Prioriteringar i Hälso- och sjukvården

Prioriteringar i Hälso- och sjukvården Revisionsrapport framtagen på uppdrag av förtroendevalda revisorer i Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg Andreas Endrédi Anders Axelsson Ernst & Young AB

Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg har beslutat att granska arbetet med att skapa, fastställa och genomföra prioriteringar. Eftersom det inte är sannolikt att landstingen klarar ekonomin för hälso- och sjukvården enbart genom effektiviseringar och/eller skattehöjningen är det viktigt att granska om arbetet med prioriteringar bedrivs ändamålsenligt. Sjukvårdens anställda har en lång erfarenhet av prioriteringar. Hittillsvarande prioriteringar har dock varken varit öppna för allmän insyn eller enhetliga inom respektive landsting Både Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg har en lång väg kvar i arbetet med att skapa öppna prioriteringar för olika behovsgrupper. Det saknas idag en övergripande strategi och en handlingsplan för hur prioriteringsarbetet ska bedrivas. Det samlade kunskapsläget är idag svagt för att fullt ut kunna göra genomtänkta och systematiska horisontella prioriteringar. Idén om behovsgrupper har dock slagit rot och ingår nu i planeringsmodellen. Behovsgrupper är centrala och kunskap om dessa krävs för att horisontella prioriteringar ska kunna göras. Öppna horisontella prioriteringar baserade på behovsgrupper görs inte idag. Indirekt sker prioriteringar genom landstingets resursfördelningsprocess mellan förvaltningar. Dessutom förskjuts de horisontella prioriteringarna i stor utsträckning till framför allt sjukhusen, genom deras omfattande interna resursfördelning. På kliniknivå sker som tidigare vertikala prioriteringar av remisser och av behandlingsinsatser. Prioriteringslagstiftningen tycks ha förstärkt detta arbete. Det sker dock endast en begränsad samordning inom varje specialitet över det egna landstinget. Det kan i praktiken innebära att prioriteringen skiljer sig åt mellan olika kliniker för samma patientgrupp. Risken för detta är större i Kronoberg där det finns två oberoende sjukhus, än i Blekinge där Blekingesjukhuset är en organisatorisk enhet. I budget lyfter politikerna fram prioriterade grupper, de prioriterar inte bort. Om merparten av patienterna anses som högprioriterade töms prioriteringsbegreppet på mening och riskerar att förlora sitt värde. De diagnoser som prioriteras i kökortningssatsningarna, anses av många sjukhusföreträdare mest handla om patienter i prioriteringsgrupp III. Den kraftiga ekonomistyrningen som förknippas med kökortningen kritiseras av intervjuade utförare och de hävdar att detta går ut över vården för patienter med högre prioritering. För primärvården kretsar svårigheterna kring att få en begreppsmässig och praktisk harmoni mellan begreppen tillgänglighet, valfrihet och prioriteringar. Det finns en aktiv prioriteringsdiskussion, som uppfattas som viktig men svår. Nationella och regionala tillgänglighetsmål är tillsammans med valfriheten en väsentlig del i styrsignalerna till vårdcentralerna. Här upplever flera verksamhetsföreträdare en målkollision. Det är nödvändigt att diskussionen om öppna prioriteringar tar fart och drivs av både av de förtroendevalda och av de professionella inom landstingen. För att åstadkomma detta krävs en strategi som knyter samman arbetet med vertikala och horisontella prioriteringar, samt hur intressenterna politikerna, patienterna/befolkningen och de professionella ska kunna medverka i denna utveckling. Om det offentliga åtagandet inte avgränsas på ett mer strukturerat sätt finns risk att riksdagens prioriteringsbeslut sätts ur spel och att de som skriker högst, eller som har de bäst organiserade lobbyisterna, får sin vilja igenom. Landstingsstyrelsen har det yttersta ansvaret för att prioriteringsarbetet sker i enlighet med riksdagsbeslutet. Styrelsen har också ansvaret för att landstinget klarar sina åtaganden inom den ekonomiska ram som står till förfogande. Prioriteringarnas roll för att klara de framtida utgiftsökningarna bör därför snarast klarläggas. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 2

Rekommendationer Landstinget Kronoberg och Landstinget Blekinge behöver utveckla sitt arbete för att åstadkomma öppna prioriteringar. I detta arbete behöver flera olika komponenter finnas: En sammanhållande strategi, med vidhängande handlingsplan, som knyter ihop arbetet med vertikala och horisontella prioriteringar och som ger förvaltningarna tydliga uppdrag att genomföra arbetet En kommunikationsstrategi som syftar till att förankra framtida nödvändiga prioriteringar bland samtliga intressenter patienter/befolkning, profession och förtroendevalda En tydligare avvägning mellan de olika medlen att klara en balanserad ekonomi: Effektiviseringar Prioriteringar Skattehöjningar/avgiftshöjningar Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 3

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...2 PRIORITERINGAR I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN...5 1 Inledning... 5 1.1 Bakgrund...5 1.2 Mål och syfte... 5 1.3 Granskningens inriktning... 6 2 Vad är prioriteringar?... 6 2.1 Prioriteringsbeslutet... 7 2.2 Behovsbegreppet... 8 3 Nationell styrning av prioriteringsarbetet... 9 3.1 Särskilda satsningar... 9 4 Landstingens styrning av prioriteringsarbetet... 10 4.1 Landstinget Kronoberg... 10 4.2 Landstinget Blekinge... 11 4.3 Underlag för prioriteringar... 12 4.4 Pågående utvecklingsarbete... 13 5 Utförarnas roll i prioriteringsarbetet... 14 5.1 Hur arbetar utförarna med prioriteringar... 14 6 Sammanfattande jämförelse av prioriteringsarbetet... 17 7 Prioriteringar Analys och rekommendationer... 18 7.1 Bilaga 1: Användning av tillgänglighetsmedel i Landstinget Kronoberg enl. Budget 2002 Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 4

"Ett prioriteringstänkande i hälso- och sjukvården är en ständigt pågående process där det hela tiden måste finnas beredskap att ompröva, finna nya vägar och former för arbetet." Regeringens proposition till riksdagen 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prioriteringar i hälso- och sjukvården 1 Inledning 1.1 Bakgrund Hälso- och sjukvården har under slutet av 1900-talet tagit i anspråk en allt större del av den totala samhällsekonomin. Detta har sin grund bland annat i att andelen äldre blir allt större och att nya medicinska metoder leder till att allt fler sjukdomstillstånd kan identifieras, behandlas och botas. Samtidigt som efterfrågan på sjukvård ökar har resurserna för sjukvården inte kunnat öka i motsvarande grad, vilket leder till att prioriteringar måste göras. Även internationellt brottas hälso- och sjukvården med hur prioriteringar ska genomföras och på vilka grunder de ska göras. Under 1990-talet har prioriteringar genomförts först utifrån en vårdgaranti och så småningom genom att sjukvårdshuvudmännen beslutat om kökortningsinsatser samtidigt som prioriteringsutredningen påbörjade sitt arbete. Sjukvårdens prioriteringar har utretts av Prioriteringsutredningen som lade fram sitt slutbetänkande under 1995. (SOU 1995:5 Vårdens svåra val ). Utredningen diskuterar hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfter fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prioriteringar i vården bör ske. Riksdagen fattade sitt prioriteringsbeslut 1997 1 och gjorde samtidigt en förändring av 2 i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Regeringen beslutade samma år att tillkalla en delegation, Prioriteringsdelegationen, med uppdrag att sprida information och kunskap om de av riksdagen beslutade riktlinjerna för prioriteringar i vården. Prioriteringsdelegationen lade fram sitt slutbetänkande i januari 2001 (SOU 2001:8). 1.2 Mål och syfte Denna granskning genomförs parallellt i Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg. Revisionen granskar i föreliggande studie de båda landstingens arbete med att skapa, fastställa och genomföra prioriteringar, samt att förtydliga politikens och professionens ansvar för horisontella respektive vertikala prioriteringar. För revisionen är det viktigt att granska att styrprocessen är ändamålsenlig. Att prioritering av hälso- och sjukvårdens resurser sker på ett genomtänkt sätt är grundläggande för att uppnå HSL:s krav. Prioriteringsarbetet har ett nära samband med rollen att företräda medborgarna. Det är därför viktigt att revisionen följer den politiska processen och aktiviteterna i förvaltningarna för att skapa fungerande prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 1 Regeringens prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 5

1.3 Granskningens inriktning Granskningen inriktas på tre huvudområden: Landstingets styrning av prioriteringsarbetet Hur prioriteringar skapas och genomförs på sjukhus och i primärvård Hur kommunikationen fungerar mellan olika aktörer - politiker, tjänstemän och profession Revisionsprojektet är ett led i revisionens strävan att granska väsentliga delar inom hälso- och sjukvården. Ambitionen är att denna och påföljande granskningar inom området ska bidra till den nödvändiga utvecklingsprocessen. Genomförande I föreliggande revisionsprojekt har utförarnas (en avgränsning har gjorts till BLS, CLV och Primärvården i respektive landsting) och landstingsledningens syn på prioriteringar granskats samt hur dialogen mellan olika aktörer fungerar. I arbetet utgår vi från dimensionerna 1) Landstingsledning och utförare, 2) Politiker och tjänstemän/medarbetare. Granskningsarbetet innefattar: befintliga dokument, t ex styrdokument, budget och verksamhetsplaner, rutiner för prioriteringar, utredningar och övriga skriftliga underlag intervjuer har genomförts med politiker, tjänstemän vid landstingets kansli, sjukhusdirektör och verksamhetsansvariga inom BLS, CLV samt med primärvårdscheferna. 2 Vad är prioriteringar? Prioritering betyder att sätta före. Inom hälso- och sjukvården innebär prioritering att rangordna, att välja något samtidigt som något annat väljs bort, senareläggs eller inte subventioneras av skattemedel. Behovsstyrd sjukvård förutsätter medvetna val mellan behov. Prioriteringar har alltid gjorts i sjukvården. Grunderna för dessa har dock sällan varit kända eller generellt överenskomna. När en demokratiskt styrd och offentligt finansierad sjukvård använder prioriteringar måste prioriteringsarbetet ske öppet. Skälet till att prioriteringar görs är att resurserna är begränsade. Ett annat skäl är att de insatser som hälso- och sjukvården gör är mer eller mindre effektiva, d v s att de har mer eller mindre av önskvärda effekter. Öppna prioriteringar förutsätter att prioriteringen är ett resultat av ett medvetet val, att grunderna för och konsekvenser av prioriteringen är kända. Möjlighet till offentlig insyn och debatt är därför nödvändiga. Patienternas och övriga medborgares förväntningar på vården är stora, men i en situation där allas behov inte kan tillgodoses omedelbart krävs att människor förstår varför och hur ett prioriteringsbeslut kommit till. I annat fall finns risk att sjukvårdens legitimitet kommer att minska. Öppna prioriteringar kan bidra till att värna om människors lika värde, att värna om svaga grupper och att skapa en god hushållning. Prioriteringar sker på olika nivåer inom organisationen. Horisontella prioriteringar sker dels på landstingsledningsnivå genom budgetprocessen, dels på förvaltningsnivå i den interna budgetprocessen. Här handlar det om avvägningar mellan verksamhetsområden och stora sjukdomsgrupper. Vertikala prioriteringar sker ständigt av yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården genom att enskilda patienter/patientgrupper prioriteras olika. Till de vertikala prioriteringarna hör också prioriteringar mellan Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 6

resursinsatser för individinriktad prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering inom respektive område. Vanligt idag är att den prioritering som sker framförallt (och ibland uteslutande) innebär extra resurstilldelning till verksamheter, t ex primärvård. Detta är självklart en prioritering av resurser men denna typ av prioriteringar saknar egentligt stöd såvida inte en tydlig koppling finns till behov. 2.1 Prioriteringsbeslutet I proposition 1996/97:60 om Prioriteringar inom hälso- och sjukvården föreslog regeringen att riksdagen antog i propositionen framlagt förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Prioriteringsbeslutet uttrycks som att Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (HSL 2 ) 2. Vidare redovisade regeringen vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar som baserades på några grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen - alla människor har lika värde oberoende av ålder, ekonomi eller social bakgrund. behovs solidaritetsprincipen - de som har störst behov av vård har också företräde till den, och att alla andra av solidaritet accepterar det. kostnadseffektivitetsprincipen - i valet mellan olika metoder ska den användas som är mest kostnadseffektiv. Det handlar dock inte bara om pengar utan kan också gälla snabbare rehabilitering eller högre livskvalitet för patienten. Avsikten är att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner. Riktlinjerna är desamma för såväl horisontella och vertikala prioriteringar. Utöver detta gjordes en övergripande prioritering utifrån behovsgrupper: Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård och vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering. Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. 2 Lag (1997:142) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 7

Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. 2.2 Behovsbegreppet HSL 2 stadgar att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Behovsbegreppet är dock inte utan komplikationer: För det första måste behov skiljas från önskemål. Behovet kan bara avgöras av en expert. HSL anger uttryckligt att patienten har rätt till en medicinsk bedömning. Önskemål och bedömt behov kan m a o skilja sig åt. För det andra innebär läkarens eller andra legitimerade yrkesgruppers roll att både bedöma patientens sjukdomstillstånd (diagnos) och behov av lämplig behandling. Det finns m a o både ett behov att bedöma sjukdomstillstånd och att få en viss behandling. För det tredje griper nyttobegreppet (kostnadseffektivitetsprincipen) in och påverkar behovsbedömningen. Sjuka patienter har självklart en stark önskan om bot. En allvarligt sjuk patients behov av behandling kan dock vara litet i det fall effektiva terapier saknas. När behovsbegreppet används i dessa sammanhang är det viktigt att hålla sig till den begreppsvärld som den etiska plattformen ger. Att utgå från andra definitioner av behov skapar lätt förvirring. Enligt den finländske filosofen Georg Henrik von Wright är behov något man far illa av att vara utan. Denna utgångspunkt tar inte hänsyn till tillgängligheten av effektiva terapier och är därför mindre användbar. Om terapier saknas inom ett visst område, eller är verkningslösa, har inte patienten behov av dessa. Patientens önskan att bli frisk motsvaras i detta fall inte av ett behov i HSL:s mening. Prioriteringsutredningen använder begreppet behov i förhållande till hälsa och livskvalitet. Det innebär att man har större behov ju svårare sjukdom eller skada man har, som ger en sämre livskvalitet, men också att man inte har behov av åtgärder som inte förbättrar hälsan eller livskvaliteten. För att göra rimliga behovsbedömningar behöver alla terapier vara evidensbaserade. Tyvärr är detta inte fallet för majoriteten av de behandlingar som idag praktiseras inom sjukvården. Det största behovet av hälso- och sjukvård har de patienter i prioriteringsgrupp 1 som kan tillgodogöra sig de insatser som krävs för att bota, lindra eller trösta. Utifrån de förutsättningar som ges ovan är det naturligt att behov kan värderas olika av patienten och hälso- och sjukvårdens personal. Behovsbedömningar görs också på gruppnivå. En bedömning av vårdbehov i befolkningen kräver både att det finns hälsomål och att det finns en kunskap om hälsoläget i befolkningen. Behovsbedömningen består då i att fastställa om det finns ett gap mellan mål och hälsoläge. Om så är fallet krävs också en bedömning av vad som krävs för att eliminera eller minska gapet. I detta arbete identifieras olika behovsgrupper 3. I en väl utvecklad behovsstyrd sjukvård är de större behovsgrupperna kartlagda både till storlek och hälsoläge. Den svenska hälso- och sjukvården beskrivs ofta som behovsstyrd. Det innebär att resursfördelning, prioriteringar och ransoneringar sker efter befolkningens eller individens behov. Efterfrågestyrningen 3 Begreppet behovsgrupp är konstruerat för att underlätta kartläggningen av hälsoläget i befolkningen. En behovsgrupp kan bygga på gemensam diagnos/tillstånd, t ex diabetes, astma, eller ett kluster av diagnoser/tillstånd, t ex personer med funktionshinder, äldre med kroniska sjukdomar etc. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 8

är dock inte obetydlig. Vissa kökortningssatsningar är mer ett resultat av efterfrågan än av högt prioriterade behov. Efterfrågan kan beskrivas som en uttryckt önskan. Även om behov och efterfrågan är skilda till sin natur kan de i vissa avseenden sammanfalla. Efterfrågan av vård har dock svagheter som indikator på vårdbehov, då efterfrågan speglar det existerande utbudet. Varken efterfrågan eller faktiskt vårdutnyttjande ger en bild av behov som inte tillgodosetts. I en efterfrågestyrd sjukvård ökar risken för att vissa personer prioriteras före andra, som har ett större vårdbehov. 3 Nationell styrning av prioriteringsarbetet Prioriteringar sker på flera olika nivåer samtidigt: staten, landstingsförbundet och det egna landstinget. De styrsignaler som kommer från dessa övergripande nivåer förväntas omsättas i den dagliga vården. De senaste årens utveckling av hälso- och sjukvården innebär att allt fler patienter med vanliga folksjukdomar får tillgång till nya effektiva behandlingsmetoder, vilket medför högre livskvalitet för drabbade patienter. Samtidigt skapar de nya möjligheterna förväntningar på sjukvården som det idag inte finns ekonomiska möjligheter att realisera. Verksamhetsansvariga och beslutsfattare måste vara lyhörda för patienternas och övriga invånares krav på vården. Om sjukvården ska ha legitimitet hos medborgarna, och om skattebetalarna ska motiveras att delta i gemensam finansiering av vården, krävs att man kan lita på att vården håller en god kvalitet såväl medicinskt som säkerhetsmässigt samt att vården är tillgänglig när den behövs. Staten styr hälso- och sjukvården bland annat genom lagstiftning, ekonomiska incitament och olika överenskommelser. Styrsignalerna på den nationella nivån är tydliga var för sig när det gäller prioriteringar och kö-kortningssatsningar. De målkonflikter som är synliga i vården har sina rötter i de nationella styrsignalerna. 3.1 Särskilda satsningar Förutom Riksdagens prioriteringsbeslut och Prioriteringsdelegationens arbete finns andra nationella styrsignaler och initiativ. Det gäller bl a överenskommelser mellan staten och landstingsförbundet och de nationella kö-kortningsmedel som avsattes i vårpropositionen. Riksdagen har beslutat att avsätta 1,25 miljarder per år till landstingen under åren 2002-2004 för att minska köer och väntetider inom vården. Beslutet ger Landstinget Kronoberg 24,7 mkr och Landstinget Blekinge 19,2 mkr per år under denna tid. Riksdagen har fattat beslut om att förstärka det nationella stödet till kommuner och landsting med 9 mdr åren 2002-2004 genom omfördelning från försvaret. I den nationella handlingsplanen prioriteras primärvård, personer med psykisk ohälsa (barn, ungdomar och äldre) samt psykiskt funktionshindrade personer. Vidare framhålls vikten av att öka mångfalden av vårdgivare inom den öppna vården och omsorgen. Samtidigt som statliga medel tillförs landstingen i syfte att minska väntetiderna i vården har riksdagen varit tydlig med att kommunerna inte får förbruka mer resurser än intäkterna ger. Från och med år 2000 gäller det balanskrav som anges i kommunallagen (KL 8 kap 4), d v s att budgeterade intäkter ska överstiga budgeterade kostnader. De årliga Dagmaröverenskommelserna mellan staten och landstingen har de senaste åren tagit upp frågor kring åtgärder för att stärka patientens ställning i vården. Vårdgarantin från 1997 reglerar väntetid för besök och syftar till att ge patienterna möjlighet till en snabb kontakt med vården. Tillgänglighetsgarantin innebär att primärvården är ansvarig för att erbjuda hjälp (per telefon eller genom besök) samma dag som vården kontaktas, och en rätt till läkarbesök inom åtta dagar. Besök inom övrig specialistvård ska erbjudas utan dröjsmål, dock senast inom tre månader. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 9

I Dagmaröverenskommelsen 1999 aktualiserades även behovet av en behandlingsgaranti, där alla patienter skulle försäkras vård eller behandling inom tre månader. Någon sådan garanti har inte utfärdats på nationell nivå, men kravet på att förbättra tillgängligheten kvarstår. Från 9 april 2001 har subventionen av läkemedel för behandling av fetma och impotens (Xenical och Viagra) lyfts ut ur läkemedelsförmånen. Regeringen har dock möjlighet att bevilja subventionerad användning i enskilda fall. Beslutet har tagits mot bakgrund att man vill garantera att läkemedelskostnaderna inte ska tränga ut annan sjukvård. Beslutet kan också betraktas som en signal om att livsstilsmediciner inte kommer att subventioneras av allmänna medel i samma utsträckning som tidigare. Socialstyrelsen har påbörjat ett arbete med att ta fram ett beslutsstöd för prioriteringar inom ramen för de nationella riktlinjerna. Därutöver driver Socialstyrelsen ett projekt som syftar till att utveckla metoder och beslutsstöd för prioriteringar av nya medicinska metoder. 4 Landstingens styrning av prioriteringsarbetet 4.1 Landstinget Kronoberg Policys och andra styrsignaler Någon strategi eller policy för att övergripande styra prioriteringsarbetet i Landstinget Kronoberg har inte framkommit i denna granskning Landstinget Kronoberg följer till stor del de nivåer på besöksgaranti som anges i Dagmaröverenskommelsen. I Patientinformation anges att besök till specialist ska erbjudas inom tre månader. Delvis går man även längre med besöksgarantin genom att ange att patienter med oklar diagnos eller stor oro skall erbjudas besök hos specialist inom en månad. Patientens rätt att fritt välja vårdgivare är ett annat exempel på hur man vill stärka patientens ställning inom vården. Den fasta läkarkontakten i primärvård kan förutom i det egna landstinget även väljas i Skåne, Blekinge, Halland, Jönköping och Kalmar län. För öppen och sluten länssjukvård har patienterna möjlighet att söka vård i Kronoberg, Skåne, Blekinge, Halland, Jönköping och Kalmar län. Valfriheten omfattar också de privata utförare som huvudmännen har tecknat avtal med. Det är även möjligt för invånarna att söka öppen länssjukvård i hela landet. Inom Landstinget Kronoberg har under några år ekonomiska satsningar gjorts på ökad tillgänglighet genom kortare vårdköer. Under 2001 har väntetiderna för de flesta typerna av behandlingar och undersökningar kortats väsentligt. Budget Landstingsfullmäktiges budget är utgångspunkten för nämnder och styrelser. I dokumentet Budget verksamhetsplan 2002 framgår bl.a. i avsnittet Vision och strategier att vård efter behov och framsynt hushållning skall vara vägledande principer i hälso- och sjukvårdsarbetet. Några konkreta överväganden mellan behovsgrupper eller faktiska prioriteringar där begreppet prioritering har direkt relevans för riksdagens prioriteringsbeslut framgår inte. Däremot beskrivs ingående det förändringsprojekt som startats och som handlar om att införa en styrning med hälso- behovs- och länsperspektiv. Projektets syften och dess utformning visar en tydlig anknytning till Riksdagens prioriteringsbeslut. I landstingets budgetdokument görs några satsningar/prioriteringar som inte har en direkt koppling till de nationella principerna och riktlinjerna för prioriteringar. Nämnas kan bland annat framtagande av folkhälsopolitiskt program 0,1 mkr, utökad företagshälsovård 0,4 mkr, ökning av anslag för kompetensutveckling och FoU-verksamhet 2,1 mkr, inrättande av fyra AT-tjänster 1,4 mkr, samt stärkt rekryteringsarbete (framför allt utländska läkare) 2,1 mkr, Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 10

Vid sidan av ovanstående presenteras i budgeten även en lista med 16 områden till vilka de s.k. tillgänglighetsmedlen skall användas, se bilaga 1. 4.2 Landstinget Blekinge Policys och andra styrsignaler 1995 fastställde Landstinget Blekinge dokumentet, Vårdens svåra val riktlinjer för prioriteringar i vården - Blekingemodellen. Detta ska utgöra en plattform för hur prioriteringar ska hanteras inom landstinget. Mot bakgrund av ny lagstiftning och andra insatser på nationell nivå reviderades dokumentet under 2001. Dokumentet knyter an till de nationella riktlinjerna för prioriteringar och lyfter fram vikten av ett strukturerat arbete med horisontella och vertikala prioriteringar på den politiska, administrativa och kliniska nivån inom Landstinget Blekinge. Däremot anger dokumentet inte någon strategi eller handlingsplan för hur detta konkret ska gå till. Frågan om prioritering tas också upp i samband med arbetet kring den nationella handlingsplanen. Landstinget lyfter i detta sammanhang fram att den förändrade befolkningsstrukturen kräver samordning och prioritering. Vidare förs ett resonemang om att hantera konflikten mellan vad som är medicinskt/tekniskt möjligt att göra och vilka tillgängliga resurser som kan satsas på olika verksamheter. Andra beslut som på ett eller annat sätt påverkar prioriteringsarbetet är rätten att välja vårdgivare, det fria vårdvalet, liksom vård- och besöksgarantin. Dessutom har särskilda insatser för att förbättra tillgängligheten genomförts. Budget I Budget och verksamhetsplan för 2002 beskrivs vikten av att utveckla arbetet med prioriteringar. Vidare framkommer det att vården ska utgå från befolkningens behov, med fokus på vårdens resultat, och kännetecknas av ett hälsofrämjande synsätt. Vården skall också vara kostnadseffektiv, vilket innebär att hushållning och prioritering är nödvändigt för att klara åtagandet inom de ekonomiska ramarna. Däremot redovisas inga konkreta beslut som tar sin utgångspunkt i kunskapen om olika gruppers behov och som ligger till grund för beslut om prioritering och resursfördelning. De grundläggande principerna för prioriteringar som Landstinget Blekinge lyfter fram ansluter sig till de nationella besluten. Samtliga intervjuade uppfattar dessa principer och riktlinjer som relevanta och väl avvägda för att utgöra en plattform för de egna diskussionerna och övervägandena. Riktlinjerna uppfattas också som vägledande i det dagliga arbetet, framför allt vad gäller vertikala prioriteringar. Den framtida utvecklingen uppfattas ge lägre skatteintäkter till landstinget. I budget och verksamhetsplan lyfts behovet av att utnyttja befintliga resurser på rätt sätt tillsammans med en målmedveten prioritering i hela organisationen för att klara de ekonomiska målen. I Budget och verksamhetsplan lyfts bland annat följande satsningar fram: en satsning på förvaltningarna med drygt 20 miljoner kronor, varav Primärvården 9,3 miljoner kronor och Blekingesjukhuset 4,5 miljoner kronor. 19 miljoner kronor till ökad tillgänglighet, Tillfälliga satsningar på 4,5 miljoner kronor till bland annat rekrytering av utländska läkare Satsningen på förvaltningarna ska bland annat användas till privata vårdgivare, rehabpersonal, sjukvårdsrådgivning, läkare, samt personalpolitiska åtgärder. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 11

4.3 Underlag för prioriteringar Landstinget Kronoberg Landstinget saknar idag till stor del uppgifter om befolkningens behov och om vårdens resultat i medicinska termer. Även om viss information föreligger så är den inte komplett och används inte för att systematiskt styra vården och vårdens prioriteringar. Med dessa utgångspunkter, vilka i huvudsak är allmängiltiga för landets landsting, är det svårt att bedriva ett systematiskt prioriteringsarbete. Landstinget Kronoberg har i budgeten för 2002 beslutat att bedriva ett utvecklingsarbete för att bl.a. förbättra förutsättningarna för att kunna prioritera. Redan nu har man börjat arbeta strukturerat med fördelning av extraresurser, ex tillgänglighetsmedel. Arbetet med att fördela 2002-års tillgänglighetsmedel inleddes med att centralförvaltningen efterlyste äskanden från verksamheterna kring vad medlen skulle användas till. Äskandena skulle motiveras, kostnadsberäknas och en bedömning skulle göras av förväntade resultat av föreslagna insatser. Företrädare för central förvaltning gjorde därefter, i samråd med verksamhetsföreträdare, en prioritering av inkomna förslag. Förslaget bildade ett av underlagen till 2002 års budget och återfinns i bilaga 1. Landstinget använder sedan något år tillbaka s.k. balanserade styrkort. Tillämpningen av dessa anpassas i pågående budgetarbete (2003-års budget) för att tydligare fokusera sjukvårdens samhällsuppdrag. Inom Landstinget Kronoberg finns idag få underlag för att genomföra prioriteringar som baseras på behov och kostnadseffektivitet. De underlag som används i prioriteringsarbetet är främst historisk kostnad för olika verksamheter, produktions- och köstatistik samt verksamheters och politikers egna signaler från t ex allmänheten om vilka områden som behöver prioriteras. I vissa fall arrangeras möten med företrädare för olika patientgrupper. Enligt intervjuerna har både politiker och företrädare för den medicinska professionen deltagit i denna typ av möten. Initiativet till dessa tas företrädesvis av patientgrupper och inte av vårdens företrädare. Från politiskt håll framförs att det finns en risk att starka påtryckargrupper påverkar prioriteringen inom landstinget utan att det har en tydlig koppling till Riksdagens prioriteringsbeslut. Några behovsanalyser för olika grupper på landstingsnivå har inte framkommit i denna granskning. Vid sjukhusens kliniker är det idag vanligt att man deltar i olika typer av kvalitetsregister. Information ur dessa register används däremot inte som underlag för prioritering. Inom läkarkåren finns ett prioriteringstänkande (vertikala prioriteringar) inarbetat i yrkesrollen. I detta avseende anser företrädare både för Primärvården och CLV att man har underlag för prioritering. För att göra enhetliga tolkningar i vardagsarbetet krävs även en gemensam värdegrund samt enhetliga kriterier att falla tillbaka på i prioriteringsarbetet. En värdegrund som delas av de flesta anser man sig ha även om det varierar i vilken grad man för en löpande dialog om dess tillämpning. Gemensamma riktlinjer för prioritering inom Landstinget Kronoberg saknas. Landstinget Blekinge Det finns inte några genomarbetade och strukturerade kunskapsunderlag för horisontella prioriteringar som bygger på en analys av behoven i olika grupper. Den kunskap som till viss del kan finnas är ofta fragmentarisk och inte resultatet av ett långsiktigt arbete. Detta innebär att vården inte kan styras systematiskt utifrån denna kunskap. Samtidigt beskrivs just detta som väsentligt, i såväl diverse styrdokument som flera av de intervjuade. Dessa påpekar också att kunskapen om olika behovsgrupper måste vara hanterbar och kunna uppdateras för att kontinuerligt få genomslag i olika beslut om prioriteringar, horisontella som vertikala. När det gäller resursfördelning mellan förvaltningarna sker denna i princip genom en uppräkning av ram från föregående år. Inom dessa ramar kan däremot särskilda satsningar göras. Den återkommande diskussionen om att primärvården ska kunna utgöra basen i hälso- och sjukvården har inte heller fått något genomslag i resursfördelningen, i så motto att resurser har överförts från andra verksamheter inom Landstinget Blekinge. Denna prioritering finansieras av pengar från den nationella överenskom- Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 12

melsen. På samma sätt hanteras de särskilda satsningar på ökad tillgänglighet, vars medel finns på ett centralt förfogandeanslag. Viss dialog förekommer också med olika patientorganisationer. Vid dessa möten diskuteras förutsättningarna och insatserna kring olika diagnosgrupper. Dialogen om prioriteringar är dock relativt outvecklad, även om frågan berörs vid träffarna. Vad gäller vertikala prioriteringar hanteras dessa av professionen. De nationella besluten kring prioriteringar och Vårdens svåra val uppfattas utgöra en plattform och värdegrund för dessa prioriteringsbeslut. Det finns däremot inga gemensamma riktlinjer för vertikala prioriteringar utarbetade inom landstinget. 4.4 Pågående utvecklingsarbete Landstinget Kronoberg Landstingets centrala förvaltning har givits i uppdrag att utveckla en resursstyrning efter behov och prioritet. Uppdraget handlar om att utveckla och integrera vårdstyrning utifrån behov och prioriteringar med ekonomin som resurs och begränsning och med hälsan i befolkningen som mål. Uppdraget har mer konkret formulerats som: Utveckla styrning, ledning och de strategiska frågor som möjliggör en långsiktig utveckling av hälsan och hälso- och sjukvården i Kronoberg i ett länsperspektiv: dess innehåll utifrån befolkningens hälsa, ohälsa och behov i olika ålders- och sjukdomsgrupper dess struktur och organisering utifrån behov, prioriteringar och tillgängliga resurser (ekonomiska och kompetensmässiga) dess metoder, kvalitetsutveckling och effekter på hälsan i befolkningen hur vården konsumeras och fördelas i ett ohälsoperspektiv hur vårdens effektivitet ytterligare kan utvecklas genom tydligare koppling mellan uppdraget till vården, vårdens åtagande och hur resurser fördelas och vården ersätts. I syfte att förtydliga roller och ansvar planeras även en ny politisk- och verksamhetsorganisation: Detta innebär att den politiska rollen behöver utvecklas mot en tydlig befolknings- och behovsföreträdarroll. I den politiska rollen ingår därför att utifrån en ökad kunskap om ohälsa, vårdbehov i olika ålders- och sjukdomsgrupper och medicinska möjligheter och resultat ansvara för horisontell prioritering finansiering resursfördelning uppdrag till / beställning av verksamhet uppföljning av hälsoresultat och ekonomi För de delar i utvecklingsarbetet som direkt berör prioritering och en utökad befolkningsdialog saknas dock konkreta handlingsplaner. Landstinget Blekinge Behovet av att prioritera mellan olika grupper framkommer på olika sätt; i styrdokument och vid intervjuer. Arbetet med att utveckla kunskap kring olika behovsgrupper är dock relativt begränsat. Landstinget har under året påbörjat ett arbete med att utveckla kunskap om gruppen patienter som drabbats av stroke. Avsikten är att detta arbete också ska kunna ligga till grund för ett fortsatt arbete med andra grupper. Flera av de intervjuade framhåller dock att kunskapsmassan om olika grupper Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 13

måste vara hanterbar och kunna uppdateras varefter förändringar sker. Respektive förvaltning har också i uppdrag att arbeta med regler för att sättas upp och prioritera patienter på väntelista, samt regler för att ge patienter på väntelista vård. Under hösten har också en tillfällig förändring gjorts i styrningen av BLS. Landstingstyrelsens arbetsutskott kommer under en övergångsperiod fungera som styrelse för sjukhuset. Avsikten är att dels kunna följa den ekonomiska utvecklingen på sjukhuset, dels att starta en uppdragsdialog som ska förtydliga uppdraget kopplat till de ekonomiska förutsättningarna. Flera av de intervjuade efterlyser också en utvecklad dialog som kan bidra till att uppdraget blir tydligare. Utifrån detta kan öppna och medvetna prioriteringar göras och samtidigt som verksamheterna behöver beskriva sina åtaganden i förhållande till uppdrag och budget. Erfarenheter från Västra Götalandregionen Arbetet med prioriteringar är på många håll relativt outvecklat. I Västra Götaland har dock ett arbete påbörjats som ska leda fram till regiongemensamma prioriteringar. Regionen har i sitt arbete förtydligat strategi, ansvarsförhållanden och gett sektorsråden 4 i uppgift att förtydliga och skapa enhetliga vertikala prioriteringar inom varje specialitet över hela regionen. De regionövergripande vertikala prioriteringarna blir sedan ett av flera viktiga underlag till förtroendevaldas och andras arbete med att skapa öppna horisontella prioriteringar. Arbetet som nu pågår bygger på ett synsätt med tydligt politiskt ansvar för behovsprioritering och samlad horisontell prioritering, medan professionen ansvarar för den vertikala prioriteringen och föreslår prioriteringar inom respektive verksamhet. Resultat från prioriteringsarbetet skall integreras i budgetarbete och budgetbeslut liksom i frågor som rör besparingar och resurstillskott. Öppenhet och information till medborgare och patientorganisationer betonas också. Detta utgör förutsättningar för att förena medborgarperspektivet och det medicinska perspektivet. 5 Utförarnas roll i prioriteringsarbetet På utförarnivå tillkommer ytterligare perspektiv än de nationella besluten för prioriteringar. Det kan till exempel handla om frågor mer inriktade på specialist- och subspecialistkompetens hos läkarna, eller andra medicinska överväganden. Nationella riktlinjer, vårdprogram, state of the art dokument, t ex för diabetesvård, som diskuteras såväl mellan olika landsting som i gemensamma grupper inom det egna landstinget har också betydelse för arbetet på utförarnivå. Det kan dessutom finnas lokala överenskommelser med betydelse för prioriteringsarbetet, till exempel tillsamman med kommunerna. Det måste också finnas en tydlighet i hur vertikala prioriteringar görs, inte minst gentemot enskilda patienter och patientföreningar. 5.1 Hur arbetar utförarna med prioriteringar Landstinget Kronoberg Samtliga intervjuade är överens om att riksdagens prioriteringsbeslut innebär ett stort stöd i prioriteringsarbetet. Det tycks finnas ett stort stöd för de principer och övergripande prioriteringar som beslutet innebär. Trots detta menar de intervjuade, både på landstingsledningsnivå och ansvariga på utförarnivå, att prioriteringsbeslutet ännu inte har fått det genomslag som det borde fått i styrsammanhang. På kliniknivå anser man att beslutet fått större genomslag. I CLV:s budget framgår följande som anknyter till prioritering: Ökad tillgänglighet inom prioritetsgrupp 1 och 2 4 Grupper bestående av specialister inom respektive medicinska områden Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 14

Att sjukhuset skall uppnå de nivåer på väntetider inom prioritetsgrupp 3 som landstingsfullmäktige angivit för 2002 med undantag för neurologi, reumatologi, cataractkirurgi (grå starr) och ortopedi. I bilaga presenteras en noggrann genomgång klinikvis av hur sjukhuset föreslår att tillgänglighetsmedlen skall användas vid CLV. Av uppställningen framgår bl.a. respektive insats, dess förväntade kostnad samt vilken effekt ( uttryckt t ex som kökortning i veckor) som är att vänta om insatsen genomförs. I Primärvårdens budget och Primärvårdsplanen framgår följande med anknytning till prioritering: Primärvården som aktör i sjukvårdsapparaten är prioriterad Kroniskt sjuka och äldre Öka tillgängligheten Trygga personalförsörjningen Ingen av verksamheterna har tydliga styrsignaler om prioriteringar som anknyter till behovsgrupper. CLV:s styrsignaler i budgeten är däremot tydligare formulerade och innehåller kopplingar till prioriteringsgrupper. Inom CLV togs för ett antal år sedan fram s.k. prioriteringslistor. Varje klinik sorterade i detta arbete sina patientgrupper enligt Riksdagens beslut om fyra prioriteringsgrupper. Arbetet syftade till att ta fram underlag för kostnadssänkningar inom sjukhuset. Tanken var att listorna skulle utgöra underlag för att kunna prioritera bort patientgrupper i prioriteringsgrupp 4 och 3 för att nå budgetbalans. En politisk accept för detta erhölls inte. Istället erhöll CLV en ökad budgettilldelning. Från sjukhuset framkommer att behovsgrupper inte regelmässigt diskuteras med landstingsledningen. Agendan består i första hand av det ordinarie uppdraget (i termer av budgetramar och förväntade vårdvolymer) och kökortningssatsningar. Flertalet av de intervjuade uttrycker en mer eller mindre stark frustration. Detta sammanhänger med vad de ser som otydliga basuppdrag och ekonomiska ersättningar som inte på ett tydligt sätt är knutna till uppdraget. Utförarna fäster stor vikt vid att basåtagandet förtydligas. Inom CLV diskuteras prioriteringar i liten utsträckning systematiskt över klinikgränserna. Inom kliniken sker dock prioriteringar systematiskt. T ex så går tumörsjukdomar före ljumskbråck, svår hjärtsvikt går före mindre allvarliga former av hjärtsjukdom som t ex förmaksflimmer etc. Inom den egna kliniken finns ofta goda samarbetsformer och gemensamma utgångspunkter för prioriteringar. Riktlinjer för lokala prioriteringar förekommer men är oftast inte dokumenterade. Det finns en brist på överblick av hur prioriteringar utfaller mellan landstingets sjukhus och även i viss mån mellan det egna sjukhusets kliniker. Rehabilitering inom gruppen hjärtsjukdom respektive neurologiska sjukdomar är eftersatt samtidigt som andra verksamheter i hög utsträckning lägger en hel del resurser på prio III-patienter. Svåra sjukdomar, som t ex cancer i bukspottkörtel och akut leversvikt, som kan behandlas kirurgiskt, är resurskrävande. Samtidigt är de medicinska resultaten inte tillfredsställande och står inte i relation till insatsen. I viss utsträckning styrs behandlingsmodellerna av behandlande läkare, som har intresse att upprätthålla sin kompetens och intresseområde. Den viktigaste styrande faktorn är dock resurserna till den enskilda kliniken. När resurserna är begränsade betyder det att varje insats tränger undan en annan insats. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 15

Det finns i primärvårdens budget och Primärvårdsplanen prioriteringar angivna. Mot bakgrund av Primärvårdens redan från början mycket vida uppdrag, uppfattas inte budgetens prioriteringar som ett tillräckligt förtydligande till verksamheten. Vidare finns i primärvårdens budget 2002 Tillämpningsanvisningar för fritt vårdsökande. Detta är en vägledning för geografisk prioritering och innebär i princip att ju mer angeläget vårdbehov som patienten har desto mindre roll spelar den geografiska tillhörigheten. En vårdcentral kan med andra ord lättare säga nej till patienter med lindriga besvär. Däremot är anvisningen endast i liten grad en allmän riktlinje för vilken prioritet olika typer av patienter, sjukdomar eller insatser skall ges. Riktlinjer för prioriteringar och faktiska prioriteringar står högt på dagordningen inom primärvården och diskuteras vid arbetsplatsmöten och planeringsdagar. Samtidigt upplever man svårigheter att hantera de målkonflikter som finns för primärvården. Primärvården skall kunna erbjuda besökstider för alla inom åtta dagar. Detta är svårt att i dagsläget leva upp till och samtidigt skall prioritet ges till vissa grupper. Landstinget Blekinge I BLS budget och verksamhetsplan poängteras vikten av att arbeta med prioriteringar. Där förs ett resonemang om att gapet mellan tillgängliga resurser och vad som är medicinskt möjligt att genomföra, gör det nödvändigt att prioritera. Vidare pekas på vikten av att kunna göra horisontella prioriteringar i dialog mellan politiker, profession och allmänhet. Ett avsnitt behandlar också begreppet behovsgrupper och hur dessa ska kunna definieras. Det konstateras dock att något strukturerat arbete med prioriteringar mellan stora patientgrupper över specialiteter och förvaltningsgränser inte skett. Ledningen på BLS uppger att det i mycket begränsad omfattning sker ett strukturerat arbete med såväl horisontella prioriteringar, även om frågan emellanåt tas upp till diskussion i såväl sjukhusets ledningsgrupp som landstingets centrala ledning. Det sker inte heller i någon större utsträckning ett arbete kring vilka gemensamma principer som skall gälla för vertikala prioriteringar, eller hur de nationella riktlinjerna ska tillämpas på sjukhuset. Dessa frågor hanteras framför allt på respektive klinik. Uppdraget uppfattas som relativt otydligt och inte alltid relaterat till budgetramarna, vilket gör det svårt att arbeta med prioriteringar. Även om behov finns att omfördela mellan verksamheter uppfattas detta som svårt då det inte finns tydliga beslut som stöd. Viss omfördelning mellan kliniker under ett budgetår kan ske genom överenskommelse i sjukhusets ledningsgrupp. Besluten är dock sällan kopplade till en medveten prioriteringsprocess. Diskussioner om hur prioriteringar ska hanteras sker i liten utsträckning mellan klinikledningarna. På klinikerna framkommer också att det finns en konflikt mellan behovet av att prioritera och enskilda satsningar på kökortning, fria vårdval och utveckling av vårdgarantier. I övrigt sker diskussioner kring prioriteringar i ledningsgrupp, arbetsplatsträffar etc. Vanligast är nog annars att professionella sinsemellan diskuterar prioriteringar i allmänhet, men framför allt hur enskilda patienter/diagnoser ska hanteras. De intervjuade klinikerchefernas uppfattning är att prioriteringarna på klinikerna i stort överensstämmer med de nationella riktlinjerna, med en tydlig övervikt på patienter inom grupp I. Uppfattningen är också att de olika besluten som styr prioriteringsarbetet är väl kända av personalen och att dessa ofta är en utgångspunkt för de prioriteringar som ska göras. På kirurgkliniken har en genomgång gjorts av riktlinjer för prioriteringar samt en avstämning av de faktiska prioriteringar som gjorts. Däremot sker ingen kontinuerlig och samlad uppföljning, vare sig centralt eller på kliniknivån av hur prioriteringarna fallit ut. Primärvården lyfter i sin budget och verksamhetsplan fram ett antal behovsgrupper, för vilka primärvården planerar att utveckla och förändra insatserna. Det rör sig bland andra om barn och ungdomar, gamla och sjuka i särskilda boenden, svårt sjuka och döende i hemsjukvården, kroniskt sjuka samt patienter i särskilt behov av rehabilitering. I planen lyfts också fram att då primärvården i dag inte klarar av sitt åtagande - till exempel vad gäller tillgänglighet - krävs ett utvecklat arbete med öppna, tydliga och adekvata prioriteringar. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 16

Tillsammans med personalen har det i primärvården genomförts ett utvecklingsarbete kring prioriteringar. Det framgår av dess verksamhetsplan att uppdraget inte står i relation till resurserna, varför prioriteringar blir nödvändiga. Arbetet har tagit sin utgångspunkt i olika behovsgrupper och hur dessa kan prioriteras i förhållande till varandra. En tydlig satsning på äldre, såväl inom särskilda boenden som hemmaboende har gjorts, medan lägre prioriteringsgrupper idag får stå tillbaka, exempelvis för sjukintyg eller liknande. Primärvårdens uppdrag att i någon mening ta hand om allt har inte alltid underlättat denna process. Det efterfrågas också en utvecklad analys av hur resurserna ska fördelas mellan de olika förvaltningarna relaterat till de uppdrag som finns. 6 Sammanfattande jämförelse av prioriteringsarbetet Prioriteringsarbetet i de bägge landstingen kan sammanfattas i följande sammanställning: Utgångspunkter Kronoberg Blekinge Ledningsnivå Mål för hur prioriteringsarbetet ska bedrivas Saknas Saknas Övergripande strategi för prioriteringsarbetet Saknas, men är under utveckling Saknas Handlingsplan för prioriteringsarbetet Saknas Saknas Kommunikationsstrategi / Befolkningsdialog Mål där vissa behovsgrupper lyfts fram eller tonas ned Utförarnivå Enhetlighet avseende prioriteringar mellan olika enheter på samma vårdnivå Dialog med landstingsledningen om prioriteringar Saknas I liten omfattning I liten omfattning I liten omfattning Saknas I liten omfattning I liten omfattning I liten omfattning Mål för hur prioriteringsarbetet ska bedrivas Nej Nej Riktlinjer för lokala vertikala prioriteringar Finns ofta, inte alltid dokumenterade Finns ofta, inte alltid dokumenterade Görs vertikala prioriteringar? Ja, i stor utsträckning Ja, i stor utsträckning Vem driver prioriteringsarbetet? Utvecklingsavdelningen? Centralförvaltningen? Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 17

7 Prioriteringar Analys och rekommendationer Både Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg har en lång väg kvar i arbetet med att skapa öppna prioriteringar för olika behovsgrupper. Det samlade kunskapsläget är idag för litet för att fullt ut kunna göra genomtänkta och systematiska horisontella prioriteringar. De brister som uppmärksammats nedan är i flera stycken en konsekvens av detta. Öppna horisontella prioriteringar baserade på behovsgrupper görs inte idag. Indirekt sker prioriteringar genom landstingets resursfördelningsprocess mellan förvaltningar. Dessutom förskjuts de horisontella prioriteringarna i stor utsträckning till framför allt sjukhusen, genom den omfattande interna resursfördelningen. I budget lyfter politikerna fram prioriterade grupper, de prioriterar inte bort. Befolkningsdialogen kring prioriteringar är också mycket svagt utvecklad. Det räcker dock inte med att hänvisa till ofullständiga kunskapsunderlag. Det finns även andra - mer grundläggande förutsättningar - som gör att politiker inte gärna rangordnar och eventuellt väljer bort. Det tycks vara politiskt ohälsosamt att fundera över vilka grupper som inte ska ha tillgång till den subventionerade hälso- och sjukvårdens tjänster. För att det politiskt ska vara möjligt att begränsa utbudet på ett sådant sätt krävs dels att resursbristen uppfattas som reell och påtaglig av alla parter, dels att gjorda prioriteringar uppfattas som rättvisa och väl avvägda. Redan i den första punkten finns oklarheter. På kliniknivå sker som tidigare vertikala prioriteringar av remisser och av behandlingsinsatser. Prioriteringslagstiftningen tycks ha förstärkt detta arbete. Det sker dock endast en begränsad samordning inom varje specialitet över det egna landstinget. Det kan i praktiken innebära att prioriteringen skiljer sig åt mellan olika kliniker för samma patientgrupp. Risken för detta är större i Kronoberg där det finns två oberoende sjukhus, än i Blekinge där Blekingesjukhuset är en organisatorisk enhet. Bägge landstingen saknar en strategi för hur öppna horisontella prioriteringar ska arbetas fram och hur den nödvändiga befolkningsdialogen ska gå till. Landstinget Blekinge har i Vårdens svåra val mer sammanfattat riksdagsbeslutet än att ange en strategi för hur prioriteringsarbetet ska bedrivas. Den senaste uppdateringen av dokumentet kräver dock att förvaltningarna i sina verksamhetsberättelser ska beskriva hur prioriteringsperspektivet inordnats i den reguljära verksamheten. Kronoberg har inte heller en sammanhållen övergripande strategi för det fortsatta arbetet med att skapa öppna horisontella prioriteringar eller specialitetsgemensamma vertikala prioriteringar inom landstinget. Det utvecklingsprojekt som startats i Kronoberg och som handlar om att utveckla och integrera vårdstyrning utifrån behov och prioritering bedöms till stor del kunna fylla en sådan strategi i framtiden. För att ytterligare stärka strategin bör till prioriteringsavsnittet i uppdragsbeskrivningen föras krav på att presentera en konkret handlingsplan som beskriver hur prioriteringsarbetet skall gå till i praktiken. Exempelvis bör det klargöras hur vertikala och horisontella prioriteringar kopplas samman. Det krävs med andra ord mer än att definiera innebörden i begreppen vertikala och horisontella prioriteringar för att prioriteringsarbetet skall kunna fungera praktiskt. En positiv utveckling i bägge landstingen är att idén om behovsgrupper har slagit rot och ingår nu i den begreppsmässiga planeringsmodellen. Behovsgrupper är centrala och kunskap om dessa krävs för att horisontella prioriteringar ska kunna göras. Det finns en tendens att prioritera allt fler grupper. Om merparten av patienterna anses som högprioriterade töms prioriteringsbegreppet på mening och riskerar att förlora sitt värde. Styreffekten av dagens prioriteringar är oklar. Till detta är verktygen ännu alltför outvecklade. Det finns vare sig systematiskt uttalade aktiviteter eller öronmärkta resurser som knyts till prioriterade grupper. Till budgeten knyts en ramersättning. Detta gäller dock inte på samma sätt för de beslutade kökortningssatsningarna. Här görs en skillnad på vad som ingår i basåtagandet och ersättningen för de insatser som går utöver detta. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 18

Det är inte svårt att ha invändningar mot styrning av vården genom garantier och kökortningsinsatser, eftersom dessa inte bygger på en integrerad styrning av all vård där avvägda prioriteringar gjorts. Samtidigt går det inte att blunda för att många patienter med långa väntetider representerar ett mänskligt lidande och att det finns en stark opinion för att göra vården mer tillgänglig. Tillgänglighet och kökortningssatsningar har dominerat debatten i landstingen och i media. Detta har påverkat prioriteringsarbetet eftersom alla satsningar långt ifrån utgått från riksdagens rangordning av patientkategorier. Sjukhusen basåtagande, kökortningsinsatser och prioriteringar Kökortningssatsningar uppfattas inte självklart positivt av sjukhusen. Snarare upplevs de som provocerande av flera intervjuade. De diagnoser som prioriteras i kökortningssatsningarna, anses av flera läkare mest handla om patienter i prioriteringsgrupp III. Den kraftiga ekonomistyrningen som förknippas med kökortningen kritiseras av intervjuade utförare och de hävdar att detta går ut över vården för patienter med högre prioritering. Akutbesök och akuta inläggningar dominerar i sjukhusvården och har ökat. Prio I utgör den absolut största gruppen och prioriteringen görs huvudsakligen inom denna grupp. Sjukhusens kritik mot kökortningssatsningar ska ses mot denna bakgrund. De ökade intäkterna är naturligtvis välkomna, men de har oftast inte fördelats i en process som har präglats av riksdagens prioriteringsbeslut. Primärvården - Tillgänglighet, valfrihet och prioriteringar För primärvården kretsar svårigheterna kring att få en begreppsmässig och praktisk harmoni mellan begreppen tillgänglighet, valfrihet och prioriteringar. Det finns en aktiv prioriteringsdiskussion, som uppfattas viktig men svår. Nationella och regionala tillgänglighetsmål är tillsammans med valfriheten en väsentlig del i styrsignalerna till vårdcentralerna. Redan här upplever verksamheterna en målkollision. När sedan prioriteringar tillkommer blir denna upplevelse ännu starkare. Konflikten mellan att prioritera rätt och samtidigt vara tillgänglig för alla är ofta ett dilemma i primärvården. Många akuta/oplanerade besök riskerar att tränga ut prioriterade grupper. Många av de patienter som söker akut är förvärvsarbetande och vana att ställa höga krav. Äldre, kroniskt sjuka patienter har ofta sämre förutsättningar att nå fram i sjukvården. Diagnosgrupper, för vilka det finns nationella riktlinjer eller vårdprogram, t ex diabetes, astma, hjärtsvikt, prioriteras genom de insatser som vidtagits för att få till fungerande vårdprogram. Man utser och utbildar särskild personal, avsätter tid på mottagningen etc. En svårighet är att integrera de patienter som finns inom kommunernas äldreboenden. Även bland dessa finns diabetes, astma, hjärtsvikt men det finns organisatoriska svårigheter att säkra vård på lika villkor för denna grupp. En svårighet inom primärvården rör akuta banala åkommor. Halsfluss, lätta psykiatriska diagnoser och liknande måste tas om hand mer eller mindre akut. Det finns ingen given plats för denna grupp patienter enligt given prioriteringsordning. En annan svårighet är den stora grupp som inte har någon diagnos, men söker med symptom för utredning. Det går inte att i telefon avgöra vilken prioriteringsgrupp patienten tillhör. I många fall behövs både undersökning, provtagningar och kontroller. Det går följaktligen åt resurser innan man kommit så långt att en preliminär diagnos kan stödja ett prioriteringsbeslut. Strategi och ansvar Med tanke på landstingens brant ökade kostnader för hälso- och sjukvården är det sannolikt att effektiviseringar i verksamheterna kommer att vara otillräckliga för att klara de ökande kostnaderna. Därmed återstår skattehöjningar, höjningar av egenavgifter och/eller prioriteringar. Alldeles oavsett om skatte- respektive avgiftshöjningar är realistiska alternativ eller inte, behöver även sjukvårdens prioriteringar och dess åtagande gentemot befolkningen ses över och förtydligas. Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 19

Det är nödvändigt att diskussionen om öppna prioriteringar tar fart och drivs av både av de förtroendevalda och av de professionella inom landstingen. För att åstadkomma detta krävs en strategi som knyter samman arbetet med vertikala och horisontella prioriteringar, samt hur intressenterna politikerna, patienterna/befolkningen och de professionella ska kunna medverka i denna utveckling. Om det offentliga åtagandet inte avgränsas på ett mer strukturerat sätt finns risk att riksdagens prioriteringsbeslut sätts ur spel och att de som skriker högst, eller som har de bäst organiserade lobbyisterna, får sin vilja igenom. Landstingsstyrelsen har det yttersta ansvaret för att prioriteringsarbetet sker i enlighet med riksdagsbeslutet. Styrelsen har också ansvaret för att landstinget klarar sina åtaganden inom den ekonomiska ram som står till förfogande. Prioriteringarnas roll för att klara de framtida utgiftsökningarna bör därför snarast klarläggas. Internationella erfarenheter Sverige och en del andra länder t ex Norge och Nederländerna har formulerat universella regler den etiska plattformen. Andra har definierat behandlingslistor som angett vad som ska finansieras offentligt (t ex Oregon och Israel). Det finns svårigheter med bägge angreppssätten. I det första fallet har det visat sig svårt att översätta universella principer till en praktisk tillämpning. I det andra har det visat sig svårt att exkludera behandlingar. Det har också ökat trycket på större finansiering. Ett mer processinriktat arbetssätt har utvecklats i Storbritannien och Nya Zeeland. Även Sverige tycks vara på väg åt detta håll. Angreppssätten bygger på medicinskt programarbete och allmänhetens medverkan. Det senare kan gälla allmänna möten, fokusgrupper och medborgarråd. I den svåra process som det innebär att skapa öppna accepterade horisontella prioriteringar är det viktigt att inte från början stirra sig blind på slutresultatet. Ett första steg bör vara att skapa en prioriteringsprocess som är både ändamålsenlig och legitim. Det finns idag ingen politisk eller annan institution som har den nödvändiga legitimiteten och trovärdigheten för att driva igenom prioriteringsbeslut. På den politiska arenan kan denna legitimitet möjligtvis uppstå vid en allvarlig ekonomisk kris i samhället. Det är därför viktigt att inse att legitimiteten inte ligger hos någon speciell grupp, utan i processen. Därför är erfarenheterna från Storbritannien värda att pröva vidare. Det gäller i första hand olika typer av medborgarmedverkan. Om prioriteringarna ska vara öppna behöver de diskuteras öppet även i samhällsdebatten. Medborgarpaneler av olika slag kan stimulera denna debatt och också skapa större legitimitet för nödvändiga prioriteringar. Rekommendationer i sammanfattning Landstinget Kronoberg och Landstinget Blekinge behöver utveckla sitt arbete för att åstadkomma öppna prioriteringar. I detta arbete behöver flera olika komponenter finnas: En sammanhållande strategi, med vidhängande handlingsplan, som knyter ihop arbetet med vertikala och horisontella prioriteringar och som ger förvaltningarna tydliga uppdrag att genomföra arbetet En kommunikationsstrategi som syftar till att förankra framtida nödvändiga prioriteringar bland samtliga intressenter patienter/befolkning, profession och förtroendevalda En tydligare avvägning mellan de olika medlen att klara en balanserad ekonomi: Effektiviseringar Prioriteringar Skattehöjningar/avgiftshöjningar Revisionsrapport: Prioriteringar i hälso- och sjukvården 20