Läkemedelsbehandling vid T2DM Hur väljer man? Hans-Erik Johansson 2015-05-21
Centrala rekommendationer 140618
Centrala rekommendationer Centrala rekommendationer är de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. Ny - betyder en helt ny rekommendation * Reviderad underlaget reviderat, ny rekommendation som är högre ( ) eller lägre ( ) jämfört med 2010 års riktlinjer. = Oförändrad underlaget och rekommendation oförändrad som 2010. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Behandling med lipidsänkande läkemedel - Ny Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner ( ) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillstånden innebär måttlig-stor svårighetsgrad och att åtgärderna har effekt på död och hjärt-kärlsjukdom. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Intensivbehandling för att sänka HbA1c* Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom ( ). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2- diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visad effekt på dödlighet och komplikationer samt HbA1c. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, sulfonureider eller repaglinid som monoterapi ( )* erbjuda personer med typ 2-diabetes sulfonureider eller repaglinid som tillägg till metformin ( )*. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att sulfonureider och repaglinid i monoterapi ger en sänkning av HbA1c som är jämförbar med metformin. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (7 ) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin ( ). Motivering: Avgörande för rekommendationen av GLP-1- analoger som tillägg till annan peroral behandling är att den ger en tilläggseffekt på HbA1c och viss viktminskning. Avgörande för rekommendationen av DPP4-hämmare i monoterapi är att den har sämre effekt på HbA1c jämfört med metformin, sulfonureider och repaglinid i monoterapi. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Munhälsa - Ny Hälso- och sjukvården bör hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en effekt på HbA1c samt är kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
Multidisciplinärt fotteam - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan till personer med allvarliga fotproblem, såsom svårläkta fotsår, infektioner och fotdeformiteter. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en stor svårighetsgrad och att åtgärden minskar risken för amputation. 140618 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
INTERHEART-studien Att identifiera modifierbara riskfaktorer för hjärtinfarkt Fall-kontrollstudie hos sammanlagt 30 000 individer 52 länder från alla världsdelar representerade NTERHEART Study Investigators. Lancet 2004; 937-52
INTERHEART - resultat 76% av allt infarktinsjuknande i världen berodde på; Rökning Hypertoni 76% Diabetes Lipidrubb ning Diabetes, OR: Kvinnor: 4,26 Män: 2,68
HbA1c; en riskfaktor för både mikro och makrovaskulära komplikationer Risknivå Mikrovaskulära komplikationer Makrovaskulära komplikationer 6,5% 11% HbA1c
SBU Glukossänkande behandling skall vara individanpassad En eventuell intensiv glukossänkande behandling bör inledas vid diagnostillfället För att minska risken för makrovaskulära komplikationer är behandling av övriga kardiovaskulära riskfaktorer viktigt
SBU Intensiv glukossänkande behandling vid nydiagnostiserad T2DM Starkt vetenskapligt stöd finns för att intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 2-diabetes minskar risken för mikrovaskulära komplikationer Preventiv effekt av intensiv glukossänkning när det gäller dödlighet i hjärtkärlsjukdom vid typ 2-diabetes har kunnat påvisas
Intensiv glukossänkande behandling av T2DM vid längre sjukdomsduration Starkt vetenskapligt stöd finns för att intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 2-diabetes minskar risken för mikrovaskulära komplikationer (njurar) Preventiv effekt av intensiv glukossänkning när det gäller dödlighet i hjärtkärlsjukdom vid typ 2-diabetes mer osäkert (otillräckligt vetenskapligt stöd)
Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm Hyperglykemi Hypertoni Dyslipedemi Livsstilsåtgärder, rökstopp Metformin Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC** Statin* SU eller insulin NPH till natten måltidsinsulin tvåfasinsulin måltids- + NPH-insulin Kombinationsbehandling Vidare utredningar *** Akarbos DPP-4-hämmare GLP-1-analog Analogt basinsulin Glitazoner Meglitinider * I första hand generiskt simvastatin **Läkemedelsvalet styrs bl.a. av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerat redan från start. *** Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står således inte i någon inbördes rangordning
Målvärden för glukoskontroll Målet med glukossänkande behandling bör ligga vid en HbA1c-nivå på < 52 mmol/mol Målet kan vara lägre eller högre i det individuella fallet och bör grunda sig på en klinisk bedömning samt den välinformerade patientens önskemål
Målvärden för glukoskontroll Lägre målvärden är aktuellt vid kort diabetesduration, avsaknad av hjärt-kärlsjukdom, ringa risk för hypoglykemier eller andra biverkningar Målvärdet kan behöva höjas vid kort återstående livslängd avancerade mikro- eller makrovaskulära komplikationer annan samsjuklighet En alltför snabb korrektion av hyperglykemi hos patienter med ovan nämnda risker bör undvikas
Målvärden för glukoskontroll Målvärdet bör anpassas hos mycket gamla patienter (HbA1c 70 mmol/mol) Nyttan kontra risken av en alltför strikt måluppfyllelse måste utvärderas hos varje enskild patient En alltför intensiv behandling kan medföra risker
Behandling av hypertoni och dyslipidemi Rökstopp Målet är rökstopp! Blodtrycksmål < 140/85 mm Hg (individuell bedömning) Målvärde för LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l (riktvärde, mycket hög eller hög risk för hjärt-kärlsjukdom, statiner) Målvärde för HbA1c < 52 mmol/mol
En behandlingsalgoritm * Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står inte i någon inbördes rangordning. Hyperglykemi Kost/motion, rökstopp Metformin SU eller insulin NPH, mixinsulin eller måltidsinsulin ±NPH *Långverkande insulinanalog, Glitazoner, Meglitinider GLP-1 receptoragonist, DPP-4-hämmare, Akarbos Ref: Läkemedelsbehandling för typ 2 diabetes- ny rekommendation 2010, Läkemedelsverket SEDBT00444
Val av diabetesbehandling? Endogen insulinproduktion? Grad av insulinresistens? Övervikt? Viktuppgång eller viktnedgång? Behandlingsmål HbA 1c? SEDBT00444
Läkemedel vid typ 2 diabetes Preparat Produktnamn (substansnamn) Metformin SU Glinider Glitazoner Glukosidas hämmare DPP-4 hämmare GLP-1 receptoragonister Glucopahge, Metformin (metformin) Amaryl, Glimepirid (glimepirid) Mindiab (glipizid) Danoil, Glibenklamid, (glibenklamid) Novonorm (repaglinid) Starlix(nateglinid) Actos (pioglitazon) Glucobay (akarbos) Januvia (sitagliptin) Galvus (vildagliptin) Onglyza (saxagliptin) Trajenta (linagliptin) Byetta (exentatid) Victoza (liraglutid) SEDBT00444
Läkemedel vid typ 2 diabetes- insuliner Preparat Produktnamn Direktverkande insulinanaloger Humalog, Apidra, NovoRapid Kortverkande humaninsulin Humulin -Regular, Actrapid NPH-insulin Långverkande insulinanaloger Humulin NPH, Insuman -Basal, Insulatard Lantus, Levemir Mixinsuliner 25/75, 30/70 Humalog Mix25, NovoMix -30 Mixinsulin 50/50 Humalog Mix50 SEDBT00444
Diabetes och äldre Läkemedelsbehandling
Vad är speciellt med den äldre? Förväntad överlevnad Nutrition Njurfunktion Polyfarmaci Kognitiva störningar Blodtrycksfall Fotsår
Socialstyrelsen rekommenderar kontroll minst minst en gång per år HbA1c Vikt BT Känsel i fötter (monofilament)
När skall man misstänka T2DM? Differentialdiagnos till alla sjukdomar Trötthet, viktnedgång, konfusion Svamp, fotsår, klåda, infektioner Polyneuropati, mononeuropati Synproblem, njursvikt, gikt
Övergripande behandlingsmål God livskvalitet God nutrition Säkerhet, undvika hypoglykemier Fötter
Individuell vårdplan Typ av diabetes och andra sjukdomar Mål för blodsockerläge Kontroller, HbA1c Mål för blodtrycksbehandling Riskbedömning för fotsår Ögonkontroller
Studie Östergötland Carl Johan Östgren et al, 2009 Patienter i särskilt boende med T2DM 69 % HbA1c <6 % Minst 1 hypoglykemi per 3 dygn, nätter Satt ut peroral behandling, halvera insulin HbA1c steg 5.2%-5.8% (75%) 12% Hyperglykemi
Risker/ utebliven effekt av intensiv blodsockersänkning hos kärlsjuka ACCORD (Action to control cardiovascular risk in diabetes study) 10251 patienter, snitt ålder 62 år, 20% ökad mortalitet, HbA1c 5.1% ADVANCE (Action in diabetes and vascular disease) 11140 patienter, snittålder 66 år, HbA1c 5,5% Ingen skillnad efter 5 års intensiv behandling beträffande kardiovaskulär mortalitet, minskad nefropati
Medicinsk diabetesbehandling Tillgodogöra sig maten Svält, högt socker saknas energi i celler Högt socker bryter ner fettdepåer Trötthet och andra sjukdomar
SU- preparat, insulin frisättare Effekt 5-15 år, sänker HbA1c 1-2% Med tiden stigande blodsocker och viktnedgångbyt då till insulin Stor försiktighet ju äldre och sjukare patienten, kräver kontroll av kreatinin+leverprover Risk för långdragna och svåra hypoglykemier Sätt ut vid magsjuka och bristande födointag
Metformin, insulinresistensen Viktneutral, förebygger hjärtkärlsjukdom Hypoglykemier ovanligt Olämpligt för dåligt nutrierade patienter då diareé och flatulens kan uppträda Ej lämpligt: svår hjärtsvikt, njursvikt, leversvikt, alkoholism och dåligt AT Laktatacidos Ompröva behandling GFR<60ml/min (krea 130 mmol/l) Vid akut sjukdom (infektion, hjärtinfarkt, gastroenterit) gör uppehåll Sätt ut före röntgen med kontrast Cave: Metformin+ACE-hämmare+NSAID
Insulinbehandling Typ 1 diabetes kan börja i alla åldrar Kardinalsymptom: viktnedgång+normalt födointag+ högt socker Vid pankreassvikt (alkohol,gallsten) fungerar ofta blandinsuliner Överväg insulin vid HbA1c > 70 mmol/mol
Stigande värden under dagen Börja med blandinsulin, 10E på morgon Kontroll blodsocker morgon, em och natt Öka successivt dosen Om höga kvällsvärden, ge 2 dos Höga fastevärden, ge NPH-insulin tn SU halvera eller sätt ut
Höga fastevärden Börja med NPH insulin tn 10E Överviktig? Metformin? Öka successivt Om höga värden dagtid, blandinsulin på morgonen/ måltidsinsulin
Insulinanaloger (Lantus, Levemir) Svårt att samordna födointag och insulin Svårt att få insulin mer än 1 gång per dygn Nattliga hypoglykemier?
Mål med diabetes hos äldre + Energi 20-30 kcal/kg kroppsvikt/dygn, näringsriktig mat Individuella HbA1c och blodsockermål, blodersocker <15 mmol/l, HbA1c 70 mmol/mol Minimera riskerna för hypoglykemi, undvik värden < 5 mmol/l
Mål med diabetes hos äldre + HbA1c upp emot 70mmol/mol acceptabelt SU, egfr> 45ml/min, risk hypoglykemier Undvika metformin (laktatacidos) vid nedsatt njurfunktion, egfr <45ml/min Medellångverkande NPH-insulin fungerar ofta bra i en- eller två dos/ blandinsuliner Ge inte direktverkande insulin vid tillfällig topp hos opåverkad patient
Tack för mig!