ANDLIG OMVÅRDNAD - EN KVALITATIV STUDIE

ERSTA & SKÖNDAL HÖGSKOLA Institutionen för vårdvetenskap Magisteruppsats 10 p Höstterminen 2005 ANDLIG OMVÅRDNAD - EN KVALITATIV STUDIE Spiritual nursing a qualitative study Författare Mirkka Söderman Leg. Sjuksköterska Handledare Lars Andersson Högskolelektor Examinator Jennifer Bullington Högskolelektor

SAMMANFATTNING: Syftet med studien var att beskriva svenska sjuksköterskors upplevelser av den andliga omvårdnaden i deras dagliga arbete med patienter inom den palliativa hemsjukvården. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fem sjuksköterskor. Studien hade en livsvärldsansats och för analysen användes en modifierad fenomenologisk metod. I resultat framträdde sju teman med nyansskiftningar; innehållet i termen andligt enligt intervjupersonens uppfattning, uppfattningen av andligt som ord, exempel på innehåll i andlig omvårdnad, förekomsten av andlig omvårdnad, upplevd kompetens, stöd på arbetsplatsen samt resultat av omvårdnaden. Kärnan i den andliga omvårdnaden beskrevs av sjuksköterskorna som att för att bli kompetent är det erfarenheten framför utbildningen som ökar kompetensnivån. Att förhållningssättet när man utövar andlig omvårdnad handlar om att samtidigt som man är professionell, även kunna vara medmänniska. Att den andliga omvårdnaden till stor del består av samtal med patienten och anhöriga. De anhöriga ses som en viktig del i detta då man möter patienten i sitt sociala sammanhang. En tillämpning av den teoretiska ramen användes i diskussionen för att öka förståelsen av resultatet. Detta gjordes genom en beskrivning av resultatet utifrån att livet upplevs som att ha, vara och varda/tillblivelse. Det andliga på nivån ha, handlade om att ha en livsåskådning, personlig tro, inneboende kraft, okränkbar värdighet, ett inre eller själsligt liv. Vara handlade då om att ha behov av en tro, ett hopp, att bli sedd, kommunikation med någon eller något, att vara kraftlös och orkeslös. Tillblivelsen stod för den förvärvade kraften, tryggheten och ett lindrat lidande. Nyckelord: andligt, andlig omvårdnad, palliativ vård, palliativ hemsjukvård 1

Innehållsförteckning 1. INLEDNING s.4 2. BAKGRUND s.5 Palliativ vård s.5 Närliggande begrepp s.7 Patienters andliga behov ur omvårdnadsperspektiv s.8 Andlighet i vården s.11 Förutsättningar för utövandet av andlig omvårdnad s.12 3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR s.14 4. TEORETISK RAM Beskrivning av begreppet vården och det andliga s.14 5. METOD s.17 Kvalitativ ansats s.17 Tillvägagångssätt s.18 Urval s.19 Analysmetod s.19 Forskningsetiska aspekter s.21 6. RESULTAT s.21 Innehållet i termen andligt enligt intervjupersonens uppfattning s.22 Uppfattningen av andligt som ord s.24 Exempel på innehåll i andlig omvårdnad s.24 Förekomsten av andlig omvårdnad s.26 Upplevt kompetens s.28 Stöd på arbetsplatsen s.31 Resultat av omvårdnaden s.32 Sammanfattning av resultatet s.33 2

7. DISKUSSION s.34 Metoddiskussion s.34 Resultatdiskussion s.35 Tillämpning av den teoretiska ramen s.39 Fortsatt forskning s.41 8. REFERENSER s.42 Bilaga 1: Informationsbrev till chefsjuksköterska/verksamhetschef Bilaga 2: Intervjuguide Bilaga 3: Intervjumatris Bilaga 4: Analysfas 3 och 4 3

1. INLEDNING De senaste sju åren har jag arbetat med cancerpatienter i sent palliativt skede inom hemsjukvården. I arbetet med dessa patienter har jag med åren också insett att vården består till stor del av det som inte är somatiskt omvårdnad, men inte heller kan benämns som psykiskt eller psyksocialt. Efter genomgångna kurser bland annat i etik och livsåskådning har jag upptäckt att det andliga blivit mer framträdande i mina möten med patienter. Detta kom att ge mig en större förståelse för mina informanters berättelser då jag i många avseenden har själv upplevt liknande saker. I litteratur som beskriver palliativ vård poängteras vikten av att se till även patientens andliga och existentiella behov. Genom en slumpmässig genomläsning av ett 10-tal patientjournaler på min egen arbetsplats kunde jag konstatera att rubriken andligt inte hade använts en enda gång under dessa patienters vårdtid. Rubriker som användes vid enstaka tillfällen var livsstil och psykosocialt. Livsstil användes endast om patienten hade en specifik religiös tillhörighet och psykosocialt användes för alla ändamål då man skulle dokumentera det som låg på det psykiska, mentala eller i vissa fall andliga planet. I diskussioner med kollegor har det framkommit att många upplever att det är svårt att ta upp frågor kring den andliga omvårdnaden och man känner att man inte har tillräckliga kunskaper. Den många gånger pressade arbetssituationen verkar också vara en bidragande orsak, tiden finns inte för annat än det mest akuta. Samtidigt är samtalet en del av arbetet inom hemsjukvården och detta borde ge möjlighet till att inventera vilka andliga behov patienterna har. Genom mina egna arbetslivserfarenheter och diskussioner med kollegor har mitt intresse växt till att vilja närmare undersöka vilken del den andliga omvårdnaden har för sjuksköterskor i det dagliga arbetet i ett palliativt hemsjukvårdsteam. 4

2. BAKGRUND Den svenska vården styrs av hälso- och sjukvårdslagen via Socialstyrelsens föreskrifter. Omvårdnadens ska syfta till att: stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande och samt ge möjlighet till värdig död. skapa en hälsobefrämjande miljö, att undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma, funktionshinder och behandlingssituationer. (SOSFS 1993:17 (M) Vikten av att se patienten i helhetsperspektiv poängteras. Detta kan uppfyllas genom att man har tydliga mål för omvårdnadsåtgärder som riktar sig mot såväl fysisk, psykisk, social och andlig hälsa (SOSFS 1993:17 (M). Denna tanke finns även i VIPS omvårdnadsstatus. VIPS är en forskningsbaserad dokumentationsmodell som står för Välbefinnande Integritet- Prevention Säkerhet. Detta är en modell eller en grund till de olika mallar svenska sjuksköterskor arbetar med på flera håll idag. Enligt författarna till VIPS, beskrivs och utvärderas omvårdnadsbehoven fortlöpande för att upptäcka dem behov som är aktuella för stunden. Ett av sökorden heter andligt/kulturellt. Under den rubriken beskriver man andliga men även kulturella omständigheter och förhållanden i patientens samt hans närståendes liv som kan vara av vikt för omvårdnaden. Sökorden har kombinerats samman då det inte alltid är meningsfullt att separera de. Både de kulturella och religiösa föreställningarna påverkar patientens livsstil (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand 1998). Palliativ vård Appelin & Berterö (2004) skriver att palliativ vård handlar om att man uppmärksammar lika mycket patientens medicinska, omvårdnads, andliga, emotionella och sociala behov. Sandman & Woods (2003) menar att denna helhetsvård inkluderar en fysisk, psykologisk, social och existentiell dimension. Den andliga dimension är utbytt mot den existentiella då de menar att det samhälle vi lever i är allt mer sekulariserat. Begreppen palliativ vård och palliativ medicin 5

är relativt nya i den svenska hälso- och sjukvårdskontexten. Dessa begrepp är nära förknippade med filosofiska, etiska och teologiska frågor och handlar om vård i livets slutskede (a a). WHO definierar begreppet palliativ vård som: En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen, genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående. Palliativ vård skall tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den skall också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet. (Beck-Friis B & Strang P. 2000) Syftet med palliativ vård är att underlätta patienternas liv och göra det möjligt för dem att bo kvar i sina hem. Vidare att skapa en god kommunikation inom teamet, som inkluderar patienten och dess anhöriga. Detta främjar känslan av säkerhet och trygghet för både patient och anhöriga. Andlighet utgör en viktig del i det dagliga utövandet av holistisk palliativ vård (Appelin & Berterö 2004). Försoning och förlåtelse är sedan viktiga delar i döendeprocessen. Man kan anta att för att kunna uppnå detta, ska patienten befinna sig i en normal omgivning dvs ett hem eller en hemlik plats (Sandman & Woods 2003). I sin studie undersökte Appelin & Berterö (2004) hur svenska cancerpatienter upplever vården i det egna hemmet. Det framkom att alla informanter var nöjda över att få vara hemma och vikten av familjens möjlighet att vara tillsammans med varandra poängterades. De uttryckte att kunna leva kvar i hemmet var betydelsefullt. Hemmet var platsen för trygghet, närhet till anhöriga, alla minnen och privat egendom. Genom detta kunde de fortsätta leva enligt sina rutiner och upprätthålla en viss självständighet. Om möjligheten fanns, föredrog patienten att stanna hemma framtill döden. 6

Närliggande begrepp Bråkenhielm (2001) skriver att livsåskådning kan beskrivas som ett samlande namn för grundläggande livsfrågor som väcks hos människor i olika kulturer. Religioner har beskrivits som livsåskådningar men alla livsåskådningar är inte religioner. Vissa livsåskådningar innefattar inte en tro på en högre, helig, personlig makt och kan då kallas för profana eller icke-religiösa livsåskådningar. Däremot bör det finnas ett antal trossatser av generell natur om livet och människan, historien eller universum samt en bakgrund till övertygelser om rätt och fel i moralisk bemärkelse, ett värderingssystem. Förutom dessa delar kan man lägga till människans grundhållning; hur man upplever sin situation som människa i den värld man lever i. Sverige anses i nuläget vara ett mycket sekulariserat land. För den enskilda människan handlar sekulariseringen om att allt färre har en kristen tro och deltar vid gudstjänster. Sambandet mellan religiös tro och praktisk utövning behöver dock inte vara detsamma. Ett betydande antal människor kan även sägas vara privatreligiösa dvs att man utövar religion endast i det enskilda livet istället för offentligt genom deltagande i gudstjänster. Det kan även vara människor som är intresserade av religion och livsåskådning men inte har format en bestämd livsåskådning. Livsåskådningsforskningen visar att andelen människor som anger att Gud är viktig i deras liv sjunker men andelen svenskar som ofta funderar på livets mening och mål ökar. Det finns ett betydande intresse för andra livsåskådningsfrågor tex vad man kan tro och hoppas inför framtiden. De traditionella svaren i livsåskådningsundersökningar blir mindre självklara pga sekulariseringen (a a). Andligheten är således mer än bara ett uttryck för religion (Carroll 2001) och en livsåskådning behöver inte vara religiös (Bråkenhielm 2001). Det uttrycks även att andliga behov är det som skapar existentiella begär (Sivonen 2000). Andligheten kan då med rätta anses vara en del av helheten som tränger in i alla andra mänsklighetens dimensioner (Carroll 2001). Strang (2002) anser att det inte går att skilja åt innebörden av andligt, religiöst och existentiellt. Ett sätt för att ge en förklaring enligt henne, är att använda nyckelord. Andlighet kan beskrivas med orden; mening, transcendens, högre makt/källa till energi, relation, religiös dimension. Religion kan då beskrivas med; Gud, tro, ritualer, social manifestation och existentialism med; frihet, isolering, mening/meningslöshet, död. 7

Ett annat sätt att skilja åt de som olika dimensioner i livet, att dela in de i andlighet, religion och existentialism. Andlighet är en mycket bredare dimension än religionen, den ger en djup mänsklig dimension åt alla människor. Det är en uppfattning som relaterar människan till världen, ger mening i tillvaron, livet, åt sjukdom och död. Den vägleder människan i världen, en dimension som går bakom människans fysiska, sociala och psykosociala tillvaro. Religionen kan uppfattas som en institution där människor med samma uppfattningar, trosutövningar och ritualer är sammanförda. Religionen kan vara en viktig del av människans andlighet, men man kan ha en andlig dimension utan religion. Existentialism handlar om grundläggande frågor i den mänskliga naturen. Fyra grundläggande villkor som utmanar människans existens anses vara frihet, meningslöshet, isolering och död. Då existentialismen innefattar frågor om livet, dess ursprung och villkor, blir dessa fyra villkor centrala i begreppet andlig hälsa (Strang, Strang & Ternestedt 2002). Det framkommer ovan att det pågår en diskussion i Sverige om vilken terminologi som ska vara rådande; andligt, existentiellt, livsåskådning, religion. Inför studien hade jag för min egen del svårt att förstå varför ordet andligt upplevdes högtidligt, högtravande eller väldigt religiöst. Jag har själv finska som modersmål och är van att använda uttrycket andligt sedan tidig barndom. Efter att ha läst Sivonens (2002) utredning av begreppet, som det redogörs för under avsnittet teoretiska ramen, förstod jag att i svenskan fanns det enbart ett ord för andligt och traditionen var att använda det i mer kyrkliga sammanhang. I Finland används det ena ordet för andligt i vardagliga sammanhang och även inom vården pratar man om andlig hälsa istället för mental hälsa. Jag kommer att i min studie ansluta mig till Sivonens uppfattningen om vad anlighet kan stå för i vårdsammanhang. Patienters andliga behov ur omvårdnadsperspektiv Jag fann få studier där man har tittat särskilt på den andliga omvårdnaden. De flesta undersökningarna hade kopplat samman andligt med existentiellt och då lades tonvikten på de existentiella behoven. I en nederländsk studie som inkluderade mestadels sjuksköterskor, men även andra vårdgivare, framkom det att patientens andliga behov är sjuksköterskans angelägenhet (Driebergen, Tiesinga & Bouwer 2003). I en svensk studie som omfattade 141 sjuksköterskor (Strang et al 2002) frågades det om vad sjuksköterskorna anser vara andliga 8

behov hos patienter. Det framkom, vilket beskrivs av fler författare (Driebergen et al 2003), att de flesta hade svårt att definiera vad andliga behov var oberoende av under vilken specialitet de arbetade. Likaså hade dem svårt att skilja åt andliga, existentiella och psykologiska behov (Driebergen et al 2003, Strang et al 2002). Sjuksköterskorna beskrev patienternas behov som att ha en tro på något större och då inte enbart i religiös mening. Att patienten är tillfreds med sitt inre, känner frid och har en inre harmoni. Vidare att patienten har ett behov av kärlek och mening, har själsliga behov och möjlighet att utöva sin religion (Strang et al 2002). Enligt en amerikansk studie (Grant 2004) tror sjuksköterskor att andlighet ger patienten en inre ro, styrka att kämpa, fysisk avslappning och självmedvetenhet. Vidare att andligheten kan hjälpa patienten att förlåta, binda samman och samarbeta med andra. En del av sjuksköterskorna tror att man kan minska den kroppsliga smärtan, uppleva Guds förlåtelse och få en möjlighet till evigt liv samt påverka det psykiska tillfrisknandet. Sjuksköterskor anser att andliga behov bör bemötas när patienten eftersöker det samt vid känslomässigt krävande situationer. Det kan behövas även när patienten är förnekande, har tappat fattningen eller ger uttryck för psykisk smärta (Grant 2004). Av dem sjuksköterskor som ingick i den svenska studien ansåg 98 % att holistisk vård var viktigt men endast 49 % uppgav att det praktiserades på deras enhet (Strang et al 2002). Hur sjuksköterskor uppfattar andlighet kan ha att göra med deras egna filosofiska övertygelser. Andligheten som fenomen kan aldrig definieras då det handlar om personliga och individuella innersta känslor och tankar. Man måste utgå från hur varje enskild människa utrycker sin andlighet (Carroll 2001). Sjuksköterskan använder sina egna referensramar och därför är det viktigt att ändå kunna hantera detta på ett professionellt sätt (van Leeuwen R, Cusveller B. 2004) I en studie som genomfördes på ett hospice i England (Carroll 2001) använde sjuksköterskorna orden själ, innersta väsen och kärna när dem pratade om andlighet. Vidare upplevde sjuksköterskorna att andlighet handlade om att vara unik och individuell, om känslor, personliga tankar och att vara i kontakt med andra människor, Gud och något som benämndes som alltet. Religionen menade de, kan inte separeras från andligheten men andligheten är mer än bara ett uttryck för religionen; en tyst plats, tyst tid, en form av stillhet. Andligheten är med andra ord en del av helheten, den tränger in i alla andra mänsklighetens dimensioner. 9

Kellehear (2000) har i sin litteraturöversikt delat in dem andliga behoven hos patienter inom palliativ vård i tre dimensioner för att kunna förtydliga dem. Genom denna indelning, menar han, kan vi avgöra vilken dimension vi avser i våra diskussioner utan att glömma att patientens behov pendlar mellan dem olika dimensionerna och fler dimensioner kan vara involverade samtidigt. Den första dimensionen är nämnt som situationsbundna behov. Dessa uppkommer från den omedelbara sjukdomssituationen och av den fysiska och sociala omgivning inkluderande symtom, ingripanden och behandlingar. Fysiska biverkningar orsakade av dessa, påverkan av den främmande omgivningen och eventuella saknanden av den hemlika vården. Dessa nya personliga och sociala omständigheter kan skapa behov av att ställa frågor och reflektera kring lidandet och livets förändringar. Patienten kan försöka urskilja avsikten, hitta hoppet, meningen och bekräftelse i dessa erfarenheter och söka erfarenheter av ömsesidighet, samhörighet och situationrelaterad transcendens genom den reflektiva processen (a a). Moraliska och biografiska behov är nästa dimension. Dem moraliska behoven uppkommer direkt ur patientens biografiska situation dvs levnadsbeteckning. Detta åtföljs av sociala och etiska behov, tidigare sorger och missnöjen. Behov av att kämpa mot känslor av övergivenhet, sårbarhet och isolering, att nå känslan av avslut innan man kan gå vidare på det psykologiska planet. Patienten avser att finna frid och försoning, har en önskan av att återförenas, upplösning av tidigare och aktuella dilemman, identifiering och användning av olika stödmetoder. Patienten kan leta efter möjlighet för bön, förlåtande eller moraliska individuella och sociala analyser. Allt det som kan hjälpa dem till moralisk och biografisk känsla av transcendens (transcendens betyder "överskridande", ordet syftar på den verklighet som ligger bortom den empiriska sinnevärlden, Nationalencyklopedin) (a a ). Den sista dimensionen handlar om religiösa behov som i sin tur uppkommer från patientens kulturella förhållanden och dess närvaro i den tidigare socialisationen eller i allmänna personliga göromål. Detta kan innefatta tidigare religiösa instruktioner, behov att lösa olösta religiösa frågor och uppgifter eller ett behov av att skapa en känsla av hopp och förväntan för evigt liv som en del i den psykologiska utvecklingen. Patienten börjar förstå att vikten av detta genom sitt lidande och döendeprocessen. Det kan skapas ett behov av att söka religiös försoning eller gottgörelse. En önskan för gudomlig förlåtelse, nåd eller styrka från Gud, känsla av helande och användning av gamla religiösa stödfunktioner i den nya utmaningen. 10

Patienten söker efter möjlighet till utövning av dem heliga riterna, religiöst budskap, religiös litteratur och samtalsmöjligheter för att hjälpa dem i deras frågor om religiös transcendens. Andlighet i vården Sivonen (2000) skriver att det andliga är svårt att verbalisera men man kan försöka beskriva vad det kan betyda för olika människor. Vårdandet kan ses som andligt i sig då vårdande och omsorgen av en annan människa kan betraktas som immateriellt till sin karaktär. Under den tidiga vårdvetenskapliga perioden handlade andligheten mera om vårdaren än patienten. Det andliga framträdde i människans inre hållning, värdegrund, identitet, gudsgemenskap, helighet och tjänande handlingar. I vårdvetenskapen idag ses människan som en enhet av kropp-själ-ande och den semantiska analysen som Sivonen (2000) gjorde, visade att dessa ord hör även språkligt samman. Detta understryker enligt henne vikten av att man som vårdare även är mottaglig för patientens eventuella andliga behov vid i mötet med patienten och anhöriga (a a). De sammanhang Sivonen (2000) fann andligheten beskrivas i vårdvetenskapliga artiklar är hos den äldre patienten, kvinnan, barnpatienten, den kristna patienten och vårdaren, vid sjukdom och lidande. I ett antal av de artiklar som författaren har gått igenom satt man fokus på cancersjukdomar. Hon såg att i forskning kring lidande framträder även det andliga lidandet och dess kraftkällor fram. I lidandet kan det sedan ske en andlig tillväxt som kan beskrivas med orden tacksamhet, tålamod, förståelse, flexibilitet, självdisciplin, glädje över det lilla, förlåtelse, en närmare gudsrelation, bättre kontakt med familjen och att man finner en inre kraft. Det andliga använder man i betydelsen tro, religiositet, ett transpersonellt möte, en existentiell erfarenhet och transcendens. Ofta relateras det andliga till olika dimensioner såsom människans, hälsans, lidandets, relationens och vårdandets andliga dimensioner (a a). Resultatet från Sivonens (2000) empiriska undersökning i finländsk vårdverklighet var, enligt henne, till stor del samstämmiga med den internationella litteraturen. Förutom de områden som är gemensamma; religiösa erfarenheter, ritualer och vanor, trosfrågor, existentiella frågor, meningsfrågor, människans kraftkällor, det transcendenta, medvetenhet och insikt, uppger man som kännetecknande drag även livskraft, sårbarhet och längtan. Informanterna i 11

undersökningen uttryckte det som att andligheten finns hos alla människor, att det är en djupliggande dimension, en längtan, en etisk tendens och kan relateras till djuptliggande begär. I den tidigare nämnda studien av Carroll (2001) framkom det att sjuksköterskor ansåg att andlig omvårdnad inte var en egen enhet utan en aspekt av fysisk, psykisk, religiös och social omvårdnad. För att kunna ge andlig omvårdnad behövs ett förhållningssätt genomsyrat av acceptans, värme och en äkta önskan att förstå patientens tankar, känslor och självuppskattning. Man måste inneha en känslighet och ha tid. Sjuksköterskan ska försöka fånga upp det patienten säger, hitta det viktigaste i det och leta efter styrkan eller hoppet. Likaså kan man upptäcka behovet av den andliga omvårdnaden genom att observera patienten. Det underlättar om sjuksköterskan delar patientens övertygelser (a a). Den amerikanska studien (Grant 2004) visar att specifik andlig behandling kan bestå av att hålla patientens hand, att lyssna, skratta, be och vara närvarande med patienten. En del sjuksköterskor räknar in även massage, terapeutisk beröring, musikterapi, vägledd föreställning och meditation. Ensamhet uppfattas enligt den engelska studien (Carroll 2001) vara ett uttryck på andlig nöd och därför är det inte överraskande att sjuksköterskor upplever att ofta räcker det med att bara finnas där. Andlig omvårdnad är dock ett multifacetterat fenomen och det krävs att man arbetar som ett team runt patienten för att kunna erbjuda andlig omvårdnad (Carroll 2001). Förutsättningar för utövandet av andlig omvårdnad I litteraturen uttrycks andlighet i patient-vårdare relationen i varierande områden eller teman liksom i varierande former och innebörder (Leeuwen & Cusveller 2004). Det är viktigt att visa på hur andligheten kommer fram i relation till patientens hälsa och sjukdom eftersom sjuksköterskan ansvarar för stöttande, lindrande eller förebyggande åtgärder för vissa dysfunktioner. Därmed menar van Leeuwen & Cusveller (2004) har sjuksköterskorna ett yrkesmässigt ansvar för andliga behov som har ett samband mellan patientens andlighet och deras hälsotillstånd. Sjuksköterskorna behöver förutom omvårdnadskompetensen även en 12

organisatorisk struktur som leder till adekvat andlig omvårdnad och en kompetens att kunna använda sig av det. I sin litteraturöversikt beskriver van Leeuwen & Cusveller (2004) en kompetensprofil med områden och varierande kompetens som är kärnan i utövandet av andlig omvårdnad. Första området berör sjuksköterskan sätt att relatera till patienten, öppenheten och användandet av sig själv. Det andra handlar om den andliga dimensionen, kompetensen att kunna hantera olika faserna i omvårdnadsprocessen med tanke på patientens andliga behov. Det sista området står för kompetensen att kunna sätta upp strukturer i organisationen vilka ger en förvissning av och kvalitet för expertkunskaper i andlig omvårdnad. Dem specifika kompetenserna består av att kunna hantera sina egna övertygelser på ett professionellt sätt i omvårdnadssituationer och erbjuda andlig omvårdnad till patienter med en annan kulturell bakgrund än sin egen. Det handlar om att samla information om patientens andlighet och identifiera behoven samt en diskussion med patienten och teamet runtom hur andliga omvårdnad erbjuds, planeras och dokumenteras. Att sjuksköterskan kan skapa förutsättningar för och utvärdera den andliga omvårdnaden tillsammans med patienten och teamet. Till sist att integrera detta till organisationen ( a a ). De undersökningar jag har tagit del av (Driebergen et al 2003, Carroll 2001) är gjorda på relativt få sjuksköterskor och därför efterlyses fler undersökningar inom området, speciellt när det gäller sjuksköterskans ingripanden. Vidare så skiljer sig behoven åt mellan olika palliativa patientgrupper (Kellehear 2000). Cancerpatienter i terminalt skede är en patientgrupp för vilka andliga behov spelar en viktig roll ( Strang et al 2002). Eftersom traditionen inom palliativ vård är att se patienten i sin helhet, kan man anta att sjuksköterskor som arbetar inom enheter med palliativ vård, besitter stora kunskaper i att även bemöta patienters andliga behov. Vidare kan det tänkas att den andliga omvårdnaden får större utrymme i hemsjukvård, där patienten lever i en trygg och bekant miljö, än på en avdelning. Forskningen visar också att patienterna har tydliga vinster av att få sina andliga behov bemötta (Strang et al 2002, Grant 2004). Jag känner att det därför är viktigt att föra vidare det förmodade specifika omvårdnadskunnandet till fler sjuksköterskor genom att ge insikt om och medvetandegöra vad andlig omvårdnad kan bestå av och hur detta kan komma till uttryck i den svenska vårdverkligheten. De tidigare undersökningarna är gjorda i 13

samhällen som inte är lika sekularisera som det svenska samhället och därför kan det vara intressant att få veta vad andlig kan vara för sjuksköterskor som arbetar i Sverige. Ur Strang et al (2002) undersökning framkom det att sjuksköterskorna hade svårt att beskriva vad andlighet var och att knappt hälften av sjuksköterskorna ansåg sig utöva holistiskt vård. Därmed kan det vara av intresse att även ta reda på om det på arbetsplatserna finns förutsättningar för den andliga omvårdnaden genom kompetenshöjande åtgärder och organisatoriskt stöd. 3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien är att beskriva hur sjuksköterskor kan uppleva specifika aspekter av den andliga omvårdnaden i deras dagliga arbete med patienter inom den palliativa hemsjukvården i Sverige. Frågeställningar 1. vad är andligt och andlig omvårdnad enligt dessa sjuksköterskors uppfattning? 2. upplever sjuksköterskorna att de har nödvändig kompetens för utövandet av andlig omvårdnad? 3. finns det på arbetsplatserna befrämjande faktorer för utövandet av andlig omvårdnad? 4. upplever sjuksköterskorna att de når ett resultat genom utövandet av andlig omvårdnad? 5. har hemmamiljön betydelse i utövandet av andlig omvårdnad? 4. TEORETISK RAM Beskrivning av begreppet vården och det andliga Den teoretiska begreppsbestämningen av andlighet i vården kommer att användas som teoretisk ram för att i resultatdiskussionen ge en ökad förståelse för resultatet av denna studie. 14

Sivonen (2000) har gjort en begreppsbestämning av ordet andlig ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Undersökningen är grundat på antaganden om att människan som enhet av kroppsjäl-ande anses ha en andlig dimension i vilken det ingår en religiös djupdimension och att människans gudsbegrepp eller trosinnehåll uppfattas som en given förutsättning. Syftet är inte att definiera utan att identifiera begreppet då det är mångtydigt (a a). I sin avhandling studerade Sivonen (2002) ordet med hjälp av etymologisk och semantisk analys, ide historisk innehållsanalys och även utifrån ordets kontextuella drag med en litteraturöversikt samt intervjuer. Hon skriver att i finskan finns det två ord som båda översätts till andlig i svenskan. Det ena är henkinen vilket används när man beskriver det som handlar om; immateriellt, abstrakt, andlig, intellektuellt, psykiskt, det inre, själsligt liv, lidande människor, antalet personer. Det andra ordet är hengellinen vilket används då man avser det som är andligt, religiöst, gudfruktigt, fromt. Centrala meningsbärande begrepp som framträdde i den etymologiska och semantiska undersökningen är; människans inre värld, meningsfrågor och livsförståelse, kraftkällor, det som är upplyftande, religiositet, tro, människans värdighet, andan, den etiska hållningen hos vårdarna och atmosfären i vårdkulturen (a a). I vårdteoretisk litteratur benämns människans andliga dimension inte alls i flera av modellerna. Människan definieras som kroppslig, själslig och social varelse men det andliga nämns inte. Likaså kan den andliga dimensionen vara åtskild från människobilden och då redovisas separat. Vad man avser med termen andlig är inte heller helt tydligt utan det kan knyta an till kultur, religion, existentiella upplevelser, etik, estetik och metafysik. Genomgången av vårdteoretisk litteratur visar på att den andliga dimensionen hos människan kan delas in i flera betydelsedimensioner; religion, kraftkälla, fråga om mening, transcendens, medvetenhet och relationell substans (a a). De slutledningar Sivonen (2002) drar av sin undersökning är att inom vårdvetenskap är ande/andlighet förutom att vara ett med kropp och själ, en unik enhet och att människans erfarenheter påverkar henne andligt. Hon menar att andligt ska ses ur ett humanvetenskapligt perspektiv och som meningsbärande begrepp handlar det om öppenhet och respekt inför medmänniskan, hennes åsikter, inre verkligheter, tro, livssyn samt religion. För det andliga finns det inte alltid ord men andligheten kan uppfattas på olika nivåer; ontisk, fenomenologisk 15

och konkret. Det är genom människans lidande som de andliga behoven framträder och det finns en andlig potential i vårdandet. I vårdverkligheten är det varje enskild patients problem, behov och begär som är grunden för alla åtgärder. De andliga behoven och begären ser man hos alla patienter oberoende av ålder, livssituation eller vårdområde. Patientens klagan vid en svår situation kan vara ett uttryck för Gudslängtan men det inre andelivet kan hamna i skymundan för olika religiösa yttringar (a a). I ett vårdteologiskt perspektiv sätts andligheten i en evighetskategori. Människan anses ha ett begär efter Gudsgemenskap och erbjuds detta genom Guds agape-kärlek. Att andligen tillhöra Gud kan av patienten uppfattas som att ha ett inre löfte, en kallelse och ett meningssammanhang. Den andliga nöden kan bottna i syndanöd med behov av rening och förlåtelse (a a). En teoretisk beskrivning är att livet upplevs som att ha, att vara och att varda/tillblivelse. Sivonen (2002) menar att det andliga går in i dem alla olika planen fast vårdaren eller forskaren inte alltid upptäcker det. Andligt kan vara inriktat mot både hälsa och lidande. Hälsan relateras till sundhet, friskhet och välbefinnande. Hälsobegreppet är mångdimensionellt och man kan både ha hälsa, vara i hälsa och varda i hälsa. Hälsa kan även innehålla ett outhärdligt lidande och därmed kan de två begreppen relateras till varandra. Lidandet i sig kan vara relaterat till sjukdom och behandling, men även handla om livslidande eller vårdlidande. Lidandet berör hela människans även hennes andliga dimension. Det är i lidandet som de andliga behoven ofta framträder. Den andliga nivån av vara består av behov dvs. tillfälliga bristtillstånd i människans upplevelse av sammanhang t ex ångest, fruktan, förtvivlan. Tillblivelsen handlar då om begär; existentiell och konfessionell längtan eller sökande efter sinnesro, livslust, glädje. Tillblivelsen sker förutom på ett kroppsligt och själsligt även på andligt plan och det är i tillblivelsen den andliga tillväxten sker som t ex mognad och utveckling (a a). Enligt Sivonen (2002) har begreppet visat sig vara innehållsrikt och fruktbart sett ur vårdvetenskaplig synvinkel. Begreppet har ansetts vara svårdefinierbart, tyst och som man saknar ord för. Genom att man ökar medvetenheten för det andliga hos den enskilda vårdaren, skapas det möjlighet till reflektion och insikter i den värld patienten lever i. 16

4. METOD Kvalitativ ansats Syftet är att beskriva upplevda erfarenheter, att det finns ett intresse för informanternas erfarenheter och en öppenhet för det. Därför faller det sig naturligt att inspireras av en fenomenologisk, livsvärldsansats för analysen av materialet. Livsvärldsteorin anses vara den ena av centrala teman i fenomenologin (Dahlberg, Drew & Nyström 2001). Livsvärlden är den verklighet vi erfar, den vi lever våra dagliga liv i. Därför menar man att vetenskapen är beroende av livsvärlden, då den har i syfte att systematiskt begreppslägga verkligheten (Bengtsson 2001). Kärnan i livsvärldsperspektivet är att fenomen kan uppfattas som objekt, en sak eller en del av världen, som det visar sig för eller upplevs av subjektet. Fenomenologin börjar i den konkreta och upplevda existensen i världen (Dahlberg et al 2001). Vetenskapen förlorar sin betydelse inför vanliga människor om den inte har kontakt med livsvärlden: All mening har sitt ursprung i livsvärlden, vetenskapens uppgift är att utforska livsvärlden och bringa den till teoretiskt uttryck, och filosofins uppgift är att slutgiltigt och fullständigt berättiga kunskapen (Bengtsson, 2001 s.48). Dahlberg et al (2001) skriver att vårdandet är i flera avseenden en abstrakt företeelse med ett interpersonellt komplex. Därför existerar vårdandet endast i livsvärlden och kan belysas genom intervjuer. Intentionalitetsteorin är den andra av centrala teman i fenomenologin. Att förstå tanken om intentionaliteten är nödvändig i forskning som är baserat på fenomenologisk filosofi. Detta berör vårt ursprungliga närmande till världen i vilket vi är spontana och karaktäriserar det grundläggande i varandet. När vi är, är vi intentionellt (Dahlberg et al 2001). Grunden i denna teori är den funktion som kallas för intuition. Med det menar man att medvetandet presenterar ett objekt för oss och bildar erfarenheten (Giorgio 1997). Medvetandet är alltid ett medvetande om något och sakerna erfars alltid som något. Den naturliga erfarenheten ska tas fasta på genom att forskaren sätter begrepp på den (Bengtsson 2001). Den moderna fenomenologin var redan från början en metod som grundar sig på att forskaren går tillbaka till sakerna själva, till början där erfarenheten anses vara stum eller outtalad, och ren. Fenomenologin har setts som en erfarenhetsfilosofi. Erfarenhetens mening ska föras fram till ett rent uttryck och det undersökta ska ges full rättvisa. Forskaren ska ta till sig sakerna på det sätt som de visar sig i erfarenheten och sätta begrepp på dem utan att förändra dem. 17

Fenomenologiska undersökningar ska inte följa principer utan det är viktigt att låta sig ledas av sakerna så som de visar sig (Bengtsson 2001). Forskningen ska göra rättvisa åt dem dagliga, levda erfarenheterna (Dahlberg et al 2001). Erfarenheterna ska snarare beskrivas än förklaras eller analyseras. Fenomenologin är ett försök till direktbeskrivning utan att man tar hänsyn till fenomens eller upplevelsens ursprung (Kvale 1997). Den kvalitativa forskningsintervjun är ett samtal mellan forskaren och informanten. Kunskapen byggs upp i samtalet kring ett ämne som intresserar båda parter. Intervjun är semistrukturerad då den inte är ett öppet samtal men inte heller styrs av ett strukturerat frågeformulär. Man använder sig av en intervjuguide som fokuserar på valda teman. Målet för intervjun är att erhålla nyanserade beskrivningar av den intervjuades livsvärld (Kvale 1997). Då man utgår från ett livsvärldsperspektiv försöker man skapa en reflektion hos informanten. Intervjuaren försöker få informanten att berätta mera, förtydliga sin berättelse, fördjupa sig och gärna ge exempel (Dahlberg 2001). Tillvägagångssätt För att få tag på informanter, kontaktades verksamhetschefer på två stora hemsjukvårdsteam i Stockholms län under maj 2005. Det team där författaren arbetar i uteslöts. Därefter skickades brev via e-post till verksamhetschefer för ytterligare information. Det valdes stora team för att på det sättet täcka in ett stort och varierande upptagningsområde. I brevet informerades det om studien och syftet med den. Tillsammans med brevet lämnades en förfrågan till chefsjuksköterskorna/verksamhetschefen om att inventera bland sina anställda i teamen och att välja ut 3 sjuksköterskor per team som var villiga att delta i studien samt uppfyllde kriterierna för urval. Vid intervjutillfället informerades informanterna som brukligt är, om att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas om de så önskade samt att alla personuppgifter kommer att behandlas konfidentiellt och endast i forskningssyfte (Pilhammar-Andersson 1996). Två provintervjuer genomfördes som ett test innan man gick vidare. Intervjuerna var semistrukturerade och en intervjuguide följdes. Dessa ägde rum på informanternas arbetsplats 18

i avskilda rum. Varje intervju tog mellan 45-55 minuter. Bandspelare användes vid intervjuerna och sedan transkriberades de ordagrant. Urval De sjuksköterskor som valdes till informanter hade arbetat inom palliativ vård av cancerpatienter i minst 3 år. Detta eftersom det krävs att man har arbetat inom samma specialitet ungefär tre till fem år för att kunna ta in en helhetsbild av situation. Verksamhetscheferna och chefsjuksköterskorna på respektive palliativa team valde ut 6 informanter som uppfyllde kriterierna. 1 av informanterna deltog inte vid intervjun pga. privat angelägenhet men resterande 5 ställde upp vid intervjuerna. Av dessa 5 informanter var 4 kvinnor och 1 man. Åldersfördelningen var 30-55 år och antal arbetade år inom palliativ vård var 5-13 år. Analysmetod Malteruds (1998) metod som grundar sig på fenomenologin, är en modifiering av Giorgios. För att kunna använda denna metod i analysprocessen krävs det inga djupare kunskaper i fenomenologin. Analysen har fyra faser enligt Giorgis rekommendation; 1)att få ett helhetsintryck, 2) att identifiera meningsbildande enheter, 3)att abstrahera innehållet i de meningsbildande enheterna och 4)att sammanfatta innebörden i detta innehåll. Arbetssättet skiljer sig från Giorgios i att man redan från första genomläsningen försöker se teman i materialet och för att kunna vara öppen för det materialet förmedlar, lägga förförståelsen samt den teoretiska referensramen åt sidan. Dessa teman används sedan som koder för att kunna organisera de meningsbärande enheterna i en matris. Nästa fas är att enbart sådan text väljs ut som på något vis innehåller kunskap om de teman man funnit i första fasen. Under den tematiska kodningen kan nya teman framträda. Vid följande fas av analysen sker meningskoncentrering av de kodade meningsbärande enheterna. Malterud skiljer sig här från Giorgio genom att arbeta med hela kodningsgruppen som en enhet. Texten 19

från varje kodgrupp ordnas under subgrupper då det under tiden visar sig att teman kan ha olika nyanser. Innehållet i subgrupperna kondenceras genom att man abstraherar de. I fjärde fasen sker en sammanfattning för att få fram nya begrepp eller beskrivningar. Då det finns ett begrepp i min undersökning som har en central betydelse, är det en nödvändighet att förtydliga relationen mellan term, objekt, mening och begrepp. Gustavsson och Andersson (2001) redogör för detta med hjälp av det som kallas Ogdens semantiska triangel. De skriver att en term är ett ord som består av ett antal bokstäver. Man kan använda olika ord för att benämna och beskriva ett objekt, men att det finns en klar koppling mellan termen och det aktuella objektet. Begrepp däremot är en tankekonstruktion som definieras utifrån bestämda kriterier och kan förstås som meningen eller innebörden av en term. Det är viktigt att kunna skilja åt term, meningen eller innebörden av termen och omfattningen av termen. Detta görs dels genom att termen definieras med hjälp av en definitionsprocedur då man fastställer kriterier för användningen av termen eller begreppet. Detta ger en semantisk klarhet och är ett viktigt kriterium för god vetenskaplig text. Det andra som behöver göras, är att definiera överensstämmelsen mellan term och begrepp så att varje gång som termen används är det samma mentala föreställning, meningsbetydelse det handlar om. Begrepp kan ses som hjälpredor för att kunna sortera fenomen i vår värld. En given uppsättning fenomen begränsar omfattningen av ett begrepp. Intervjuerna lästes först igenom för att bilda sig en ett helhetsintryck och för att få en känsla för gemensamma teman i materialet. Under denna genomläsning identifierades fem teman för koder. Därefter lästes varje intervju genom noggrant och frågor ställdes till texten utifrån de funna temana. Ytterligare två teman framträdde under läsningen. Det gjordes en markering för varje meningsbärande enhet som var relevant för studien. Under dessa 7 teman fann man 2-3 subgrupper. De gemensamma teman i materialet gav koderna i en databearbetad tabell. Meningsbärande enheterna inordnades under teman och subgrupper i denna matris för att lättare kunna organisera materialet (bilaga 3). Nästa steg i analysen var att man samlade de meningsbärande enheterna under subgrupperna och kondenserade texten (bilaga 4). Den sammanfattning man på detta sätt fick fram var det som redovisas som resultat. Mitt val av analysmetod som är väldigt strukturerat, har hjälpt till att hålla mig objektiv till det jag har analyserat. Under analysarbetets gång har jag berättat om mina tankar till min 20

handledare för att genom att benämna tankarna, tydliggöra min förförståelse för att inte styras av den i arbetet med analysen. Forskningsetiska aspekter Vid hantering av intervjumaterial har lagen om personuppgifter följts då verksamheten på högskolor går under denna lag (Vetenskapsrådet 2003). Författaren har varit ansvarig för att intervjuerna har varit kodade och enbart författaren har haft möjlighet till att genom koden identifiera de enskilda individerna. Informanterna gav sitt samtycke till att medverka och hade rätten att avsäga sig samtycket om de så önskade, vilket de fick information om innan intervjuerna genomfördes. När det gäller arkivering av material förvaras detta av författaren på ett säkert sätt i enlighet med Veteskapsrådets (2003) riktlinjer. Likaså har författaren i enlighet med dessa riktlinjer följt studieplanen och kontinuerligt rapporterat till handledaren ang studiens framskridande. Diskussion med handledare har förekommit under tiden om de problem och framgångar som framkommit vid studien. Avsikten har varit att inte på något sätt förvränga eller försköna resultaten utan att kunna se studiens begränsningar, framförallt då gäller generaliserbarheten. Tillstånd för att få genomföra intervjuerna söktes inte från Forskningsetiska kommittén. Detta eftersom studien inte föll under de tillämpningsområden som omfattas av lagen om etikprövning av forskning som avser människor (Regeringens proposition 2002/03:50). Högskolan har det yttersta ansvaret för att studentarbeten följer forskningsetiska principer. 5. RESULTAT De teman som framträdde ur materialet under analysprocessen är nära knutna till frågorna i intervjuguiden och svarar på frågeställningarna om vad som är andligt och andlig omvårdnad enligt dessa sjuksköterskors uppfattning, om sjuksköterskorna upplever att de har nödvändig kompetens för utövandet av andlig omvårdnad, om det finns befrämjande faktorer för 21

utövandet av andlig omvårdnad på arbetsplatserna, om sjuksköterskorna upplever att de når ett resultat genom utövandet av andlig omvårdnad samt om hemmamiljön har betydelse i utövandet av andlig omvårdnad. Vissa av frågorna resulterade i fler än ett tema och andra gick in i varandra. Inom teman kunde man se nyansskiftningar som i analysen benämndes som subgrupper. Resultat redovisas efter teman enligt den matris som gjordes under analysen. Innehållet i termen andligt enligt intervjupersonens uppfattning Informanterna beskrev andlighet som en del i helhetssynen. Andlighet uppfattades inte vara likställd med religion utan de menade att de flesta patienterna har en livsåskådning eller personlig tro som kan se väldigt olika ut från person till person.... när man tänker på andlig, andlighet, tänker jag mera på det här med att det tillhör en av helhetssynens delar, jag tänker inte på andlighet liksom religion eller det är inte det som, jag tror att varje människa har liksom en inneboende kraft, nånting som man tror på, skulle jag nog vilja kalla andligheten (Intervju nr1 s.1) En informant beskrev andligheten med att: dels så ser jag varje människa som helig, och att det finns en värdighet som är okränkbar i varje människa (Intervju nr3 s.1) Tron menade man, kan ge en känsla av tillförsikt och trygghet trots att patientens framtid är begränsad pga. sjukdom. Detta då man ansåg att tron hör samman med den personliga utvecklingen. Det beskrevs även att andligheten finns i vår vardag, att det är det inre livet inom patienterna och sätt att närma sig den andliga hälsan på. I det inre livet finns det som de hoppas på, gör de starka, glada, att de orkar och det de kan. Informanterna ansåg att varje människa har en inneboende kraft. Kraften är väldigt viktig för patienterna, det ger de styrka och förstärker de. Det kan även vara en tro eller ett hopp som patienten håller fast vid för at orka kämpa vidare. andlighet liksom har blivit, kanske det som förstärker individen, en tro eller ett hopp eller nånting som de hänger sig fast vid och som de har för att kämpa vidare på nåt vis, andligheten är det inre, det inre livet på något sätt inom patienter (Intervju nr5 s.1) 22

En av informanterna beskrev att patienterna har en kommunikation med något utanför sig själv t ex trädgården, naturen eller att man överlämnar sig åt Gud. jag tror att nästan alla människor har någon kommunikation med något utanför sig själv som inte är en annan människa och där jag hämtar kraft i svåra situationer och för en del kan det kanske vara naturen eller något annat (Intervju nr3 s.1) Genom denna kommunikation ansågs patienterna få en möjlighet att samla ihop, hämta kraft och få trygghet. En del av patienterna ansågs ha ett behov av att prata med någon, att bara få nämna de tankar som skrämmer eller det man hoppas på, det man bär i sitt innersta. Vissa önskade uttryckligen att få prata med en präst eller andlig ledare. Informanterna menade att andlighet inte är något man kan ta på utan att den bara finns där. Att det är väldigt privat, det inre eller själsliga livet, att man har en ande. Andligheten uppfattades som att det handlar om känslor och sinnesstämningar men det beskrevs också som något man kan vila i och en källa. i andligheten finns också den här totala vilan, vilan från det som är svårt i livet, att hitta de där bitarna där jag kan vila i något annat, det är också andlighet, att hämta från en källa, det är mycket större (Intervju nr3 s.4) Andligheten är även nära länkat till patienters existentiella behov, att ha ett behov av att diskutera livets frågor som patienterna funderar på hela tiden. andligt, dels så tänker jag på att våra patienter alltid har de här existentiella frågorna, det som det främsta kortet för våra patienter, det är där deras funderingar finns hela tiden (Intervju nr3 s.1) Frågorna kunde enligt informanterna handla om vad som händer de sista dagarna och hur döden kommer att se ut men inte så ofta om vad som kommer efter döden. det är sällan faktiskt jag tycker som patienter pratar om vad som händer efter döden, det är mera vad döden kommer, hur döden kommer att se ut, vad som händer den sista tiden, de sista dagarna, sista tiden, kommer man att få ont och vad som kommer att hända och kommer det hända nåt akut och om man inte får luft och massa såna där frågor (Intervju nr 4 s.1) 23

Uppfattningen av andligt som ord Informanterna upplevde att andlighet var ett bra ord som kan innehålla mycket. För en del stod andligt för den heliga anden, man kände att det hör till religion och kristendom. Flera ansåg att andligt kan vara även patientens existentiella behov och problem, att dessa ord går in i varandra. Vidare så menade informanterna att det kan vara svårt att se skillnaden mellan orden. jag har svårt att se vad som är skillnaden mellan existentiella frågor och andlighet egentligen, på något vis när man börjar beta upp det så blir det svårt att dra gränserna tycker jag (Intervju nr5 s.1) Andlighet kunde även uppfattas vara synonymt med kraften, vara ett uttryck för vad de inte har kraft och ork att göra. Andra ord som informanterna ansåg ligga nära andligt var psykologiska eller psykiska hälsan, psykosocialt och psykiskt välbefinnande. att kraften är synonymt med andlighet, det tycker jag om man pratar om orkeslöshet och vad de har inte kraft till att göra (Intervju nr1 s.1) Informanterna ansåg däremot att andligt eller andlig omvårdnad inte var ord man använde inför patienterna och inte heller till vardags. Ordet upplevdes både som tungt, knepigt och samtidigt speciellt. Begreppet i sig kunde vara lätt men det uppfattades även vara väldigt stort, brett och utsvävande. begreppet kan vara lätt, men i bemötandet med patienter och veta vad som är vad och vad som väger tyngst och sortera i det (Intervju nr4 s.5) Vidare så var det lite laddat, krävde att man hade bra svar. Tjusningen var ändå att det kunde stå för olika saker hos olika människor. Exempel på innehåll i andlig omvårdnad Den andliga omvårdnaden kan delas upp i två olika dimensioner enligt sjuksköterskornas beskrivning. Dels i att vara, den psykiska och fysiska närvaron, och i att göra som står för de 24