1(13) Dokumentationsmall demensutredning Bilaga 2 Nationella informationsmodellens aktivitetssteg Journaldokumentation begrepp ICF SOS Term bank Information till SveDem Ny Snomedterm Kommentar Diagnos ICD1 1. Uppfatta hälsofrågeställning Hälsoärende Hälsoärendet Demensutredning (ska alltid dokumenteras) Kontaktorsak 2. Bedömer behov av utredning (behov av tillståndsidentifierande Utredningsstart Avsnitt om aktuell sjukhistoria (Type:= journalhandling) 4226256 Beslutsdatum för utredningsstart Aktuellt till Hälso och sjukdomshistoria Allmäntillstånd Hjärta Lungor Lokalstatus Psykiskt status allmänt välbefinnande 36388 observabel vid undersökning av hjärtat ( observerbar 364674 observabel som rör lunga ( observerbar 364523 till Psykiskt tillstånd 3638716 Fritet Fritet Fritet Fritet 214.doc
2(13) Neurologiskt status Neurologiskt status ( observerbar 4524 Fritet Psykiska funktioner Sömn Nutrition Anhörigsamtal Kroppslängd Kroppsvikt Blodtryck Puls Urinprov Psykisk funktion 285231 Sömn 2581586 observabel som rör nutrition ( observerbar företeelse 3643931 Diskuterat med närmaste anhörig (omständighet som rör visst sammanhang) 395832 Kroppslängd 2483345 Kroppsvikt 271131 Blodtryck ( observerbar 753672 Puls 84998 urinprovtagning (åtgärd) 576172 Fritet Fritet Fritet Svar i numeriskt värde Svar i numeriskt värde Svar i numeriskt värde Svar i numeriskt värde Fritet 214.doc
3(13) Utbildning/ vägledning/ rådgivning utbildning, vägledning och rådgivning (åtgärd) 49662 Beskrivs i åtgärder Information/stöd /råd, vad har kommunen/regione n att erbjuda (anhörigstöd, stödgrupper, hemtjänst, dagverksamhet, väelvård, Särskilt boende) Socialt Social bakgrund 161335 Fritet Boendeform Ordinärt boende Särskilt boende, tillfälligt Särskilt boende, permanent Särskilt boende, permanent, anpassat för personer med demenssjukdom Boendeförhållande Sammanboende Ensamboende Yrke eller sysselsättning Arbete Yrke eller sysselsättning (social grupp eller socialt sammanhang) 146794 Anställd (kliniskt fynd) 2243637 Sjukskrivning Är sjukledig från jobbet (kliniskt fynd) 2244591 214.doc
4(13) Arbetslöshet Pensionär Arbetslös (kliniskt fynd) 734384 pensionär (kliniskt fynd)154931 Studier Studerande (kliniskt fynd) 65853 Dagverksamhet Har dagverksamhet ej specifikt anpassad för demenssjukdom Har dagverksamhet anpassad för demenssjukdom Har dagverksamhet anpassad för yngre med demenssjukdom Hemtjänst Har hemtjänst Har inte hemtjänst Hälso och sjukvårdsansvar Kommun Närsjukvård Hereditet för demens Första gradens biologiska släkting Hereditet för demens (omständighet som rör visst sammanhang) 429961 Första gradens biologiska släkting (social grupp eller socialt sammanhang) 1256781 Andra gradens biologiska 214.doc
5(13) släkting Körkort Har körkort Har körkort (kliniskt fynd) 4464975 Har inte körkort Skjutvapen Har skjutvapen Har inte skjutvapen Ekonomi Fritid Behov av utredning Ingen fortsatt utredning Basutredning Utvidgad utredning Hantering av ekonomi 36475 Fritidsbeteende 45813) till till till till Fritet T Fritet 3. Aktivitetsplan för utredande Avsnitt om planering 4231345 Språkförståelse Språkförståelse 469776 MMT-SE/SR MMSEundersökning (mini mental state eamination) (stadieindelning eller skala) 273617 Klocktest 214.doc
6(13) Neurokognitiv/ Psykogeriatrisk symptomenkät Neuropsykologiskt test Diverse diagnostiska tester Blodkemi CT hjärna Lumbalpunktion MR hjärna EEG Isotopundersökning hjärna Funktionstillstånd Aktivitetstillstånd till Snomed Neuropsykologiskt test (åtgärd) 37888 Diverse diagnostiska tester (åtgärd) 1651662 Blodkemi (åtgärd)1663127 Datortomografi (aial) av hjärnan (åtgärd) 34227 Lumbalpunktion (åtgärd) 2777625 Magnetresonanstomografi (åtgärd) 11391 elektroencefalografi (EEG) (åtgärd) 5455 Isotopundersökning av hjärnan (åtgärd) 2412847 Funktionsbedömnin g (åtgärd)128943 Undersökning av motorik (åtgärd) 341186 4. Genomför utredande diagnostisk åtgärd (åtgärd )136937 Fysiskt status enligt ovan Psykiskt status enligt ovan Neurologiskt status enligt ovan Språkförståelse Psykiskt tillstånd företeelse 3638716 Neurologiskt status företeelse 4524 Språkförståelse 469776 Fritet 214.doc
7(13) MMSE-SR/MMT MMSEundersökning (mini mental state eamination) (stadieindelning eller skala) 273617 Totalsumma /3 poäng Orientering totalt /1 Tidsorientering /5 poäng Platsorientering /5 poäng Omedelbar återgivning /3 poäng Uppmärksamhet och huvudräkning /5 poäng: Fördröjd återgivning /3 poäng Språk total /8 Språk repetition /1 poäng Språk förståelse /3 poäng Språk läsning /1 poäng Språk skrivförmåga /1 poäng Språk benämning /2 poäng Figurkopiering /1 poäng Klocktest Poäng enligt MMSEundersökning (mini mental state eamination) Klocktest utförd Klarar klocktest Klarar klocktest med er Klarar ej klocktest Neurokognitiv/ Psykogeriatrisk symptomenkät till Snomed 214.doc
8(13) Neuropsykologiskt test Neuropsykologiskt test (åtgärd) 37888 Fritet Diverse diagnostiska tester Diverse diagnostiska tester (åtgärd) 1651662 undersökningen kliniskt fynd (Inom demens t e 5 saksprov, återberättelse, kub, pussel, pengar, räknar upp antal osv) Blodkemi Blodkemi (åtgärd) 1663127 undersökningen kan standardiseras med kliniskt fynd CT hjärna Datortomografi (aial) av hjärnan (åtgärd) 34227 undersökningen kan standardiseras med kliniskt fynd Lumbalpunktion Lumbalpunktion (åtgärd) 2777625 undersökningen kan standardiseras med kliniskt fynd MR hjärna Magnetresonanstomografi (åtgärd) 11391 undersökningen kan standardiseras med kliniskt fynd EEG Elektroencefalografi (EEG) (åtgärd) 5455 undersökningen kan standardiseras med kliniskt fynd Isotopundersökni ng hjärna Isotopundersökning av hjärnan (åtgärd) 2412847 undersökningen kan standardiseras med kliniskt fynd Funktionstillstånd Funktionsbedömnin g (åtgärd)128943 Ingen anteckning Aktivitetstillstånd Undersökning av motorik (åtgärd) 341186 Ingen anteckning Allmänna uppgifter och krav. Ingen 214.doc
9(13) 1. Lätt 3. Stor 4. Total 9 Ej tillämpbart Kommunikation.Ingen 1. Lätt 3. Stor 4. Total 9. Ej tillämpbart Förflyttning. Ingen 1. Lätt 3. Stor 4. Total 9. Ej tillämpbart Personlig vård. Ingen 1. Lätt 3. Stor 214.doc
1(13) 4. Total 9. Ej tillämpbart Hemliv Ingen 1. Lätt 3. Stor 4. Total 9. Ej tillämpbart Mellanmänskliga interaktioner och relationer. Ingen 1. Lätt 3. Stor 4. Total 9. Ej tillämpbart Viktiga livsområden. Ingen 1. Lätt 3. Stor 4. Total 9. Ej tillämpbart 214.doc
11(13) 5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd Bedömning Avsnitt om bedömning (Type:= journalhandling) 424836 Diagnos Diagnos enligt ICD1 6+7. Bedömer behov av åtgärdande Fritet Inget behov av åtgärdande Har behov av åtgärdande Remissvar från minnesmottagning till närsjukvård åtgärd inte indicerad (omständighet som rör visst sammanhang) 4281191 8. Upprättar aktivitetsplan för åtgärdande Avsnitt om planering (Type:= journalhandling) 4231345 Läkemedelsordination Hjälpmedelförskrivning Läkemedelsövertag Rådgivning stödinsatser Vardagsstruktur Stöd för vardagsstruktur 9. Genomför åtgärdande Läkemedelsordination Ordination avläkemedel (åtgärd) 336335 Enligt ATC kod Läkarintyg åtgärd för utfärdande av intyg ( åtgärd) 314175 Hjälpmedelsförskrivning förskrivning av hjälpmedel (åtgärd) 313473 Miljöanpassning miljöanpassning (åtgärd) 2286235 Läkemedelsövertag Vardagstruktur Stöd för vardagsstruktur 214.doc
12(13) Utbildning /vägledning /rådgivning utbildning, vägledning och rådgivning (åtgärd) 49662 Information/stöd/råd vad har kommunen/ regionen att erbjuda (anhörigstöd, stödgrupper, hemtjänst, dagverksamhet, väelvård, Särskilt boende) 1. Utvärderar effekt av hälsoproblemet Uppföljning Uppdatera status Läkemedelsbehandling Avsnitt om resultat (Type:= journalhandling) 42319 Läkemedelsbehandling (Type:= åtgärd) 416685 MMSE-SR/MMT Hjälpmedelsbehandling Utvärdera vårdplan utvärdering av tillhandahållet hjälpmedel (åtgärd) 37874 Remissvar Fortsatt uppföljning Ingen uppföljning Enhet inom SveDem (ange vilken) Primärvårdsenhet utanför SveDem Annan vårdenhet utanför SveDem Global bedömning subjektiv global bedömning (stadieindelning eller skala) 2738493 sedan föregående registrering förbättrat patienttillstånd förbättrat patienttillstånd 268911 ( kliniskt fynd) 214.doc
13(13) oförändrat patienttillstånd försämrat patienttillstånd oförändrat patienttillstånd 3597485 ( kliniskt fynd) försämrat patienttillstånd 2712991 (kliniskt fynd) 214.doc