SKRIFTLIG TENTAMEN 5 juni 2006 T10 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Sarah, 28 år 15 p 2+1+1+1+2+3+2+1+2 Per, nyfödd & 9 mån. 19 p 2+2+2+2+2+1+2+2+2+2 Adam, 14 år 19 p 2+2+2+3+10 Elin, 22 år 17 p 2+3+1+2+2+2+3+2 Totalt 70 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Göran Berg Urban Forsum Malin Karlsson Terminsansvarig Bitr. terminsansvarig Terminssekreterare 1
Sarah, 28 år (max 15 poäng) Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Fråga 1. (2 poäng): Nämn minst 4 relevanta frågor att ställa till Sarah i samband med besöket. 2
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Du tar en smärtanamnes med smärtlokalisation. Tidigare blödningar under graviditeten? Runnit vatten? Sammandragning smärtsamma, frekvens? Utlösande faktor samlag? Fosteraktivitet? Tidigare gynekologisk sjukdomare? Nuvarande sjukdomar? Tidigare övriga sjukdomar? Flytningsanamnes? Tidigare celltagningar? Medicinering? Rökning? Urinvägsinfektion med makroskopisk hematuri? Fråga 2. (1 poäng): Vilka undersökningar bör göras vid besöket? 3
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Du tar en smärtanamnes med smärtlokalisation. Tidigare blödningar under graviditeten? Runnit vatten? Sammandragning smärtsamma, frekvens? Utlösande faktor samlag? Fosteraktivitet? Tidigare gynekologisk sjukdomare? Nuvarande sjukdomar? Tidigare övriga sjukdomar? Flytningsanamnes? Tidigare celltagningar? Medicinering? Rökning? Urinvägsinfektion med makroskopisk hematuri? Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Fråga 3. (1 poäng): Vilken diagnos är mest trolig och vilka övriga kan vara möjliga? 4
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Du tar en smärtanamnes med smärtlokalisation. Tidigare blödningar under graviditeten? Runnit vatten? Sammandragning smärtsamma, frekvens? Utlösande faktor samlag? Fosteraktivitet? Tidigare gynekologisk sjukdomare? Nuvarande sjukdomar? Tidigare övriga sjukdomar? Flytningsanamnes? Tidigare celltagningar? Medicinering? Rökning? Urinvägsinfektion med makroskopisk hematuri? Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Du bedömer att hon blött från portio och att det utlösts av samlag. Du informerar henne om att återkomma akut om hon skulle få en ny blödning. Vid kontroll på mödravården 5 veckor senare, i vecka 36, finner barnmorskan att SF måttet inte har ökat på 4 veckor och blodtrycket (ingångstryck 110/70) har varit över 140/90 vid ett par tillfällen. Fråga 4. (1 poäng): Nämn minst 2 förklaringar till varför SF måttet inte har ökat. 5
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Vid kontroll på mödravården i vecka 36 finner barnmorskan att SF måttet inte har ökat på 4 veckor och blodtrycket (ingångstryck 110/70) har varit över 140/90 vid ett par tillfällen. Ultraljudsundersökning visar normal mänga fostervatten och normalt blodflöde i navelsträngen men en skattad fostervikt som är 24% lägre än förväntad vikt (-24%) för den aktuella graviditetslängden. BT = 145/95 och spår av protein i urinen. Fråga 5. (2 poäng): Vilka maternella diagnoser är möjliga i nuläget? 6
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Vid kontroll på mödravården i vecka 36 finner barnmorskan att SF måttet inte har ökat på 4 veckor och blodtrycket (ingångstryck 110/70) har varit över 140/90 vid ett par tillfällen. Ultraljudsundersökning visar normal mänga fostervatten och normalt blodflöde i navelsträngen men en skattad fostervikt som är 24% lägre än förväntad vik (-24%) för den aktuella graviditetslängden. BT = 145/95 och spår av protein i urinen. Du bedömer att Sarah har en graviditetsbetingad hypertoni och uppsätts för en förnyad bedömning 10 dagar senare med blodtryck, urinsticka och ultraljud. Sarah berättar att hon inte har några subjektiva besvär och att fostret är aktivt. Hon har tidigare haft förhöjt blodtryck vid p-pillermedicinering. Sarah vägde 2800 gram när hon själv föddes i fullgången tid (mamman rökare). Fråga 6. (3 poäng): Beskriv de patofysiologiska mekanismerna bakom preeklampsi, inklusive mekanismerna bakom de maternella symtom man då ser. 7
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Vid kontroll på mödravården i vecka 36 finner barnmorskan att SF måttet inte har ökat på 4 veckor och blodtrycket (ingångstryck 110/70) har varit över 140/90 vid ett par tillfällen. Ultraljudsundersökning visar normal mänga fostervatten och normalt blodflöde i navelsträngen men en skattad fostervikt som är 24% lägre än förväntad vik (-24%) för den aktuella graviditetslängden. BT = 145/95 och spår av protein i urinen. Sarah berättar att hon inte har några subjektiva besvär och att fostret är aktivt. Hon har tidigare haft förhöjt blodtryck vid p-pillermedicinering. Sarah vägde 2800 gram när hon själv föddes i fullgången tid (mamman rökare). Du bedömer att Sarah har en graviditetsbetingad hypertoni och uppsätts för en förnyad bedömning 10 dagar senare med blodtryck, urinsticka och fetalt ultraljud. Vid återbesöket finner man att fostervikten nu skattas till -30% och man har även en viss försämring av blodflödet i navelsträngsartären. CTG är normalt men Sarah upplever att barnet rör sig mindre jämfört med tidigare. Sarah har dragit ned rökningen till 5 cigaretter per dag. Under misstanke om tillväxthämning beslutas om induktion följande dag i graviditetslängd 37+5. Fråga 7. (2 poäng): Nämn minst 2 metoder för igångsättning av förlossning (induktionsmetoder) och hur dessa fungerar? 8
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Vid kontroll på mödravården i vecka 36 finner barnmorskan att SF måttet inte har ökat på 4 veckor och blodtrycket (ingångstryck 110/70) har varit över 140/90 vid ett par tillfällen. Ultraljudsundersökning visar normal mänga fostervatten och normalt blodflöde i navelsträngen men en skattad fostervikt som är 24% lägre än förväntad vik (-24%) för den aktuella graviditetslängden. BT = 145/95 och spår av protein i urinen. Sarah berättar att hon inte har några subjektiva besvär och att fostret är aktivt. Hon har tidigare haft förhöjt blodtryck vid p-pillermedicinering. Sarah vägde 2800 gram när hon själv föddes i fullgången tid (mamman rökare). Du bedömer att Sarah har en graviditetsbetingad hypertoni och uppsätts för en förnyad bedömning 10 dagar senare med blodtryck, urinsticka och fetalt ultraljud. Vid återbesöket finner man att fostervikten nu skattas till -30% och man har även en viss försämring av blodflödet i navelsträngensartären. CTG är normalt men Sarah upplever att barnet rör sig mindre jämfört med tidigare. Sarah har dragit ned rökningen till 5 cigaretter per dag. Under misstanke om tillväxthämning beslutas om induktion följande dag i graviditetslängd 37+5. Då cervix är förhållandevis mogen (öppen 2 cm, 1 cm lång och mediummjuk) beslutas om induktion med oxytocininfusion (syntocinondropp). CTG är normalt. Efter ca 6 timmar har Sarah ett etablerat värkarbete med regelbundna smärtsamma sammandragningar och cervix är nu öppen 4 cm och utplånad. Efter 7 timmar får Sarah en plötslig, mycket riklig vaginal blödning och får samtidigt intensivt ont i buken med ihållande smärta som inte viker efter värk. CTG uppvisar nu en bradykardi ned mot 70 som ligger kvar i minst 5 minuter. Fråga 8. (1 poäng): Vilken är den mest sannolika diagnosen? 9
Sarah, 28 år, väntar sitt första barn och graviditeten har förlöpt väsentligt normalt fram till vecka 31 då hon vaknar på natten och noterar en blödning med en röd fläck cirka 5 cm i diameter på lakanet. Hon ringer sin barnmorska på MVC på morgonen vilken ber henne kontakta förlossningen för undersökning där du arbetar som underläkare. Sarah berättar att hon inte haft ont, inga vattniga eller avvikande flytningar och nästan inga sammandragningar. Hon har haft förstoppningsbesvär sedan början av andra trimestern och är ofta tvungen att krysta ut avföringen. Hade samlag med sin partner vid midnatt. Tidigare gynfrisk. Sarah har rökt i många år, fn 10 cig/dag. Ultraljudsundersökning visar en lågt sittande placenta, men ej föreliggande. Vid spekulumundersökning ser man portio med en utbredd ektopi vilken är lättblödande vid provtagning, i övrigt opåverkad. Inga tecken till fostervattenavgång. Vid kontroll på mödravården i vecka 36 finner barnmorskan att SF måttet inte har ökat på 4 veckor och blodtrycket (ingångstryck 110/70) har varit över 140/90 vid ett par tillfällen. Ultraljudsundersökning visar normal mänga fostervatten och normalt blodflöde i navelsträngen men en skattad fostervikt som är 24% lägre än förväntad vik (-24%) för den aktuella graviditetslängden. BT = 145/95 och spår av protein i urinen. Sarah berättar att hon inte har några subjektiva besvär och att fostret är aktivt. Hon har tidigare haft förhöjt blodtryck vid p-pillermedicinering. Sarah vägde 2800 gram när hon själv föddes i fullgången tid (mamman rökare). Du bedömer att Sarah har en graviditetsbetingad hypertoni och uppsätts för en förnyad bedömning 10 dagar senare med blodtryck, urinsticka och fetalt ultraljud. Vid återbesöket finner man att fostervikten nu skattas till -30% och man har även en viss försämring av blodflödet i navelsträngensartären. CTG är normalt men Sarah upplever att barnet rör sig mindre jämfört med tidigare. Sarah har dragit ned rökningen till 5 cigaretter per dag. Under misstanke om tillväxthämning beslutas om induktion följande dag i graviditetslängd 37+5. Då cervix är förhållandevis mogen (öppen 2 cm, 1 cm lång och mediummjuk) beslutas om induktion med oxytocininfusion (syntocinondropp). CTG är normalt. Efter ca 6 timmar har Sarah ett etablerat värkarbete med regelbundna smärtsamma sammadragningar och cervix är nu öppen 4 cm och utplånad. Efter 7 timmar får Sarah en plötslig, mycket riklig vaginal blödning och får samtidigt intensivt ont i buken med ihållande smärta som inte viker efter värk. CTG uppvisar nu en bradykardi ned mot 70 som ligger kvar i minst 5 minuter. Du ställer diagnosen ablatio placentae, varför Sarah förlöses med urakut sectio. Barnet är initialt något slappt men återhämtar sig fint och får apgar 5, 8, 9. Moderkakan är till häften avlossad och det finns rikligt med koagler intrauterint. Uppskattad blödningsmängd 1500 ml inklusive koagler. Barnet väger -35% jämfört med förväntad födelsevikt. Sarah kommer på efterkontroll 4 veckor efter kejsarsnittet och barnet mår bra (har ökat mycket i vikt) men Sarah har en del besvär från operationsområdet. Sarah ammar. Fråga 9 a. (1 poäng): Nämn minst 2 betydelsefulla postoperativa komplikationer till kejsarsnitt för modern? Fråga 9 b. (1 poäng): Sarah undrar över risker vid en kommande graviditet och förlossning med tanker på de erfarenheter hon nu har. Vilken information vill du ge henne med tanke på hennes graviditetsoch förlossningskomplikationer? 10
Epilog Ytliga och djupa sårinfektioner, djup ventrombos, re-blödning, sammaväxningar i buken (senkomplikation), tunt isthmussegment (risk för uterusruptur vid nästa förlossning), spinal huvudvärk. Sarah har ökad risk för förhöjt blodtryck under en kommande graviditet. Har också ökad risk för ablatio placentae. Hon rekommenderas sluta röka vilket kan ha samband med moderkaksavlossningen samt barnets nedsatta vikt. I och med att Sarah har genomgått ett kejsarsnitt finns en viss ökad risk för uterusruptur kommande graviditet/förlossning men är dock ej ett hinder för vaginal förlossning. 11
Per, nyfödd och 9 mån (Max 19 poäng) Mamman till Per förlöstes i 32:e graviditetsveckan med akut kejsarsnitt i generell anestesi på grund av CTG-förändringar och dålig intrauterin tillväxt. Per vägde 1500 g (-2 SD) och fick Apgar score 2-5-8. Fråga 1. (2 poäng): Hur bedömer du det akuta tillståndet vid födelsen? Hur förklarar man att Apgar-poängen först bara var 2 och sedan ökade till 8 och vilken prognostisk betydelse har Apgar-poängen? 12
Mamman till Per förlöstes i 32:e graviditetsveckan med akut kejsarsnitt i generell anestesi på grund av CTGförändringar och dålig intrauterin tillväxt. Per vägde 1500 g (-2 SD) och fick Apgar score 2-5-8. Per visade sig få svårigheter att andas när han kom till nyföddhetsavdelningen. Fråga 2. (2 poäng): Förklara tänkbara orsaker till andningsbesvären! 13
Mamman till Per förlöstes i 32:e graviditetsveckan med akut kejsarsnitt i generell anestesi på grund av CTGförändringar och dålig intrauterin tillväxt. Per vägde 1500 g (-2 SD) och fick Apgar score 2-5-8. Per visade sig få svårigheter att andas när han kom till nyföddhetsavdelningen. Per behövde respiratorbehandling och CPAP i sammanlagt 2 dygn på grund av lindrig hyalin membransjukdom, IRDS (surfactantbrist), Med hjälp av ultraljudsundersökning genom stora fontanellen vid 3 dygns ålder påvisades en hjärnblödning. Fråga 3. (2 poäng): Hur uppstår vanligen en hjärnblödning hos barn liknande den som Per hade? 14
Mamman till Per förlöstes i 32:e graviditetsveckan med akut kejsarsnitt i generell anestesi på grund av CTGförändringar och dålig intrauterin tillväxt. Per vägde 1500 g (-2 SD) och fick Apgar score 2-5-8. Per visade sig få svårigheter att andas när han kom till nyföddhetsavdelningen. Per behövde respiratorbehandling och CPAP i sammanlagt 2 dygn på grund av lindrig hyalin membransjukdom, IRDS (surfactantbrist), Med hjälp av ultraljudsundersökning genom stora fontanellen vid 3 dygns ålder påvisades en hjärnblödning. Hjärnblödningen som Per hade var en mindre s.k. intraventrikulär blödning utan genombrott till hjärnparenchymet. På dag 2-3 blev Per även ikterisk med ett bilirubinvärde på max 275 mg/l Fråga 4. (2 poäng): Varför blir de flesta barn som föds för tidigt ikteriska efter födelsen och vilka är riskerna vid uttalad tidig ikterus i nyföddhetsperioden? 15
Du arbetar som läkare på BVC och möter Per i samband med planerat läkarbesök vid 9 mån ålder. Det finns ett utskrivningsmeddelande från barnkliniken i BVC-journalen och du tar också upp anamnes från båda föräldrarna. Det framkommer Per föddes efter akut kejsarsnitt på grund av CTG-förändringar i 32: a fosterveckan. Han vägde 1500 g och fick Apgar score 2-5-8. Ur epikrisen framkom följande diagnoser: Hyalin membransjukdom (IRDS), periventrikulär/intraventrikulär blödning och hyperbilirubinemi. Han var myckert skör de första dagarna och behandlades under 2 dygn med respirator/cpap och ljusbehandlades. Föräldrarna fick mycket information under vårdtiden på nyföddhetsavdelningen, där han vårdades i 8 veckor, men har ändå en hel del frågor. Per har vid 9 månaders ålder utvecklats bra enligt föräldrarna. Han har dock haft kliande hudutslag, som stört honom en hel del, särskilt nattetid. Status: Hud: generellt torr hud särskilt i ansiktet. Under hakan och på bröstet är huden diffust rodnad med enstaka krustor och papler, delvis vätskande. Bakom båda örsnibbarna finns torra rodnade förändringar med någon sprickbildning. Inga hudförändringar under blöjan. Fråga 5: (2 poäng): Vilken huddiagnos tänker du på när du ser Per? och hur skulle du vilja behandla huden? 16
Du arbetar som läkare på BVC och möter Per i samband med planerat läkarbesök vid 6 mån ålder. Det finns ett utskrivningsmeddelande från barnkliniken i BVC-journalen och du tar också upp anamnes från båda föräldrarna. Det framkommer Per föddes efter akut kejsarsnitt på grund av CTG-förändringar i 32: a fosterveckan. Han vägde 1500 g och fick Apgar score 2-5-8. Ur epikrisen framkom följande diagnoser: Hyalin membransjukdom (IRDS), periventrikulär/intraventrikulär blödning och hyperbilirubinemi. Han var myckert skör de första dagarna och behandlades under 2 dygn med respirator/cpap och ljusbehandlades. Föräldrarna fick mycket information under vårdtiden på nyföddhetsavdelningen, där han vårdades i 8 veckor, men har ändå en hel del frågor. Per har vid 9 månaders ålder utvecklats bra enligt föräldrarna. Han har dock haft kliande hudutslag, som stört honom en hel del, särskilt nattetid. Status: Hud: generellt torr hud särskilt i ansiktet. Under hakan och på bröstet är huden diffust rodnad med enstaka krustor och papler, delvis vätskande. Bakom båda örsnibbarna finns torra rodnade förändringar med någon sprickbildning. Inga hudförändringar under blöjan. Per hade ett sekundärinfekterat atopiskt eksem som behandlades med tvätt med ljummet vatten, mjukgörande kräm och cortisonkräm. (grp I-steroid) i första hand. Alternativt: kombinationspreparat med grupp 2 steroid och antibiotika och övergång till ren grupp -1 steroid och mjukgörande efter någon vecka. Fråga 6. (1 poäng): Vilka bakteriearter sekundärinfekterar oftast atopiska eksem? 17
Du arbetar som läkare på BVC och möter Per i samband med planerat läkarbesök vid 6 mån ålder. Det finns ett utskrivningsmeddelande från barnkliniken i BVC-journalen och du tar också upp anamnes från båda föräldrarna. Det framkommer Per föddes efter akut kejsarsnitt på grund av CTG-förändringar i 32: a fosterveckan. Han vägde 1500 g och fick Apgar score 2-5-8. Ur epikrisen framkom följande diagnoser: Hyalin membransjukdom (IRDS), periventrikulär/intraventrikulär blödning och hyperbilirubinemi. Han var myckert skör de första dagarna och behandlades under 2 dygn med respirator/cpap och ljusbehandlades. Föräldrarna fick mycket information under vårdtiden på nyföddhetsavdelningen, där han vårdades i 8 veckor, men har ändå en hel del frågor. Per har vid 9 månaders ålder utvecklats bra enligt föräldrarna. Han har dock haft kliande hudutslag, som stört honom en hel del, särskilt nattetid. Status: Hud: generellt torr hud särskilt i ansiktet. Under hakan och på bröstet är huden diffust rodnad med enstaka krustor och papler, delvis vätskande. Bakom båda örsnibbarna finns torra rodnade förändringar med någon sprickbildning. Inga hudförändringar under blöjan. Per hade ett sekundärinfekterat atopiskt eksem som behandlades med tvätt med ljummet vatten, mjukgörande kräm och cortisonkräm. (grp I-steroid) i första hand. Alternativt: kombinationspreparat med grupp 2 steroid och antibiotika och övergång till ren grupp -1 steroid och mjukgörande efter någon vecka. Fråga 7. (2 poäng): Betahämolytiska streptokocker grupp a har M-protein i sin cellvägg. Vilken funktion har detta protein? 18
Du arbetar som läkare på BVC och möter Per i samband med planerat läkarbesök vid 6 mån ålder. Det finns ett utskrivningsmeddelande från barnkliniken i BVC-journalen och du tar också upp anamnes från båda föräldrarna. Det framkommer Per föddes efter akut kejsarsnitt på grund av CTG-förändringar i 32: a fosterveckan. Han vägde 1500 g och fick Apgar score 2-5-8. Ur epikrisen framkom följande diagnoser: Hyalin membransjukdom (IRDS), periventrikulär/intraventrikulär blödning och hyperbilirubinemi. Han var myckert skör de första dagarna och behandlades under 2 dygn med respirator/cpap och ljusbehandlades. Föräldrarna fick mycket information under vårdtiden på nyföddhetsavdelningen, där han vårdades i 8 veckor, men har ändå en hel del frågor. Per har vid 9 månaders ålder utvecklats bra enligt föräldrarna. Han har dock haft kliande hudutslag, som stört honom en hel del, särskilt nattetid. Status: Hud: generellt torr hud särskilt i ansiktet. Under hakan och på bröstet är huden diffust rodnad med enstaka krustor och papler, delvis vätskande. Bakom båda örsnibbarna finns torra rodnade förändringar med någon sprickbildning. Inga hudförändringar under blöjan. Per hade ett sekundärinfekterat atopiskt eksem som behandlades med tvätt med ljummet vatten, mjukgörande kräm och cortisonkräm. (grp I-steroid) i första hand. Alternativt: kombinationspreparat med grupp 2 steroid och antibiotika och övergång till ren grupp -1 steroid och mjukgörande efter någon vecka. Fråga 8. (2 poäng): Föräldrarna tyckte att Per hade en normal psykomotorisk utveckling. Hur bekräftar du detta? 19
Du arbetar som läkare på BVC och möter Per i samband med planerat läkarbesök vid 6 mån ålder. Det finns ett utskrivningsmeddelande från barnkliniken i BVC-journalen och du tar också upp anamnes från båda föräldrarna. Det framkommer Per föddes efter akut kejsarsnitt på grund av CTG-förändringar i 32: a fosterveckan. Han vägde 1500 g och fick Apgar score 2-5-8. Ur epikrisen framkom följande diagnoser: Hyalin membransjukdom (IRDS), periventrikulär/intraventrikulär blödning och hyperbilirubinemi. Han var myckert skör de första dagarna och behandlades under 2 dygn med respirator/cpap och ljusbehandlades. Föräldrarna fick mycket information under vårdtiden på nyföddhetsavdelningen, där han vårdades i 8 veckor, men har ändå en hel del frågor. Per har vid 9 månaders ålder utvecklats bra enligt föräldrarna. Han har dock haft kliande hudutslag, som stört honom en hel del, särskilt nattetid. Status: Hud: generellt torr hud särskilt i ansiktet. Under hakan och på bröstet är huden diffust rodnad med enstaka krustor och papler, delvis vätskande. Bakom båda örsnibbarna finns torra rodnade förändringar med någon sprickbildning. Inga hudförändringar under blöjan. Per hade ett sekundärinfekterat atopiskt eksem som behandlades med tvätt med ljummet vatten, mjukgörande kräm och cortisonkräm. (grp I-steroid) i första hand. Alternativt: kombinationspreparat med grupp 2 steroid och antibiotika och övergång till ren grupp -1 steroid och mjukgörande efter någon vecka. Du fann att Per kunde följande: Grovmotoriskt: sitter stadigt, Finmotoriskt: griper efter föremål med oppositionsgrepp..språk:,säger ma-ma, da-da. Mentalt: leker,klappar händer, vinkar. Fråga 9. (2 poäng): Med tanke på den något komplicerade neonatalperioden, som Per hade frågade föräldrarna om riskerna för Per att utveckla framtida symtom med relation till nyföddhetsperioden. Vilken information ger du om detta? 20
Du arbetar som läkare på BVC och möter Per i samband med planerat läkarbesök vid 6 mån ålder. Det finns ett utskrivningsmeddelande från barnkliniken i BVC-journalen och du tar också upp anamnes från båda föräldrarna. Det framkommer Per föddes efter akut kejsarsnitt på grund av CTG-förändringar i 32: a fosterveckan. Han vägde 1500 g och fick Apgar score 2-5-8. Ur epikrisen framkom följande diagnoser: Hyalin membransjukdom (IRDS), periventrikulär/intraventrikulär blödning och hyperbilirubinemi. Han var myckert skör de första dagarna och behandlades under 2 dygn med respirator/cpap och ljusbehandlades. Föräldrarna fick mycket information under vårdtiden på nyföddhetsavdelningen, där han vårdades i 8 veckor, men har ändå en hel del frågor. Per har vid 9 månaders ålder utvecklats bra enligt föräldrarna. Han har dock haft kliande hudutslag, som stört honom en hel del, särskilt nattetid. Status: Hud: generellt torr hud särskilt i ansiktet. Under hakan och på bröstet är huden diffust rodnad med enstaka krustor och papler, delvis vätskande. Bakom båda örsnibbarna finns torra rodnade förändringar med någon sprickbildning. Inga hudförändringar under blöjan. Per hade ett sekundärinfekterat atopiskt eksem som behandlades med tvätt med ljummet vatten, mjukgörande kräm och cortisonkräm. (grp I-steroid) i första hand. Alternativt: kombinationspreparat med grupp 2 steroid och antibiotika och övergång till ren grupp -1 steroid och mjukgörande efter någon vecka. Fråga 10. (2 poäng): När Per och föräldrarna gått frågar sköterskan dig vilka allvarliga och för Per och föräldrarna betydelsefulla komplikationer och olika tillstånd som skulle kunna inträffa i sämsta fall när nyföddhetsperioden har varit komplicerad såsom i Pers fall. Beskriv orsaker och typer av skadetillstånd. 21
Adam, 20 månader (Max 19 poäng) Du arbetar som jourhavande barnläkare, och i kväll arbetar Du tillsammans med Lena, som är ny sjuksköterska på barnkliniken, och som ikväll har hand om joursamtalen. Hon har fått ett telefonsamtal från en orolig mamma, som är bekymrad över att hennes son, Adam, inte vill gå för det verkar göra ont att stödja på högra benet. Fråga 1. (2 poäng): Syster Lena ber Dig om råd ang. vilka frågor hon skall ställa för att få en bättre uppfattning om Adams besvär. Vad föreslår Du att hon skall fråga? 22
Du arbetar som jourhavande barnläkare, och i kväll arbetar Du tillsammans med Lena, som är ny sjuksköterska på barnkliniken, och som ikväll har hand om joursamtalen. Hon har fått ett telefonsamtal från en orolig mamma, som är bekymrad över att hennes son, Adam, inte vill gå för det verkar göra ont att stödja på högra benet. Du föreslår ett Lena frågar om Adams ålder, Adams tidigare sjukdomar och utveckling, hur länge besvären funnits, om Adam ter sig allmänpåverkad, sjuk, om han har feber, om det finns några andra symptom utöver oviljan att stödja på benet, om det finns något känt trauma. Lena återkommer med följande tilläggsinformation: Adam är 20 månader, han är född 2 månader för tidigt, men lärde sig gå vid 14 månader och har uppfattats ha en normal utveckling. Adam är allergisk mot mjölk och har ett eksem, som ibland blir infekterat. Han ramlade 2 dagar tidigare på dagis när han skulle åka rutschkana och var då ledsen en stund, men lät sig tröstas och gick normalt samma kväll. Idag verkar han lite gnällig och är småförkyld, och har kanske lite feber (mamma har inte testat). Hans ovilja att gå på högerbenet noterades under gårdagen, men det har försämrats idag. Eftersom Du har det lugnt på jouren och tycker det verkar svårt att bedöma besvären ber Du mamma komma in med Adam för bedömning. Fråga 2. (2 poäng): Hur undersöker Du Adam vid ankomsten för att bedöma hans ovilja att gå (frågan avser den undersökning Du själv kan göra, och innefattar inte undersökningar som kan beställas). 23
Du arbetar som jourhavande barnläkare, och i kväll arbetar Du tillsammans med Lena, som är ny sjuksköterska på barnkliniken, och som ikväll har hand om joursamtalen. Hon har fått ett telefonsamtal från en orolig mamma, som är bekymrad över att hennes son, Adam, inte vill gå för det verkar göra ont att stödja på högra benet. Du föreslår ett Lena frågar om Adams ålder, Adams tidigare sjukdomar och utveckling, hur länge besvären funnits, om Adam ter sig allmänpåverkad, sjuk, om han har feber, om det finns några andra symptom utöver oviljan att stödja på benet, om det finns något känt trauma. Lena återkommer med följande tilläggsinformation: Adam är 20 månader, han är född 2 månader för tidigt, men lärde sig gå vid 14 månader och har uppfattats ha en normal utveckling. Adam är allergisk mot mjölk och har ett eksem, som ibland blir infekterat. Han ramlade 2 dagar tidigare på dagis när han skulle åka rutschkana och var då ledsen en stund, men lät sig tröstas och gick normalt samma kväll. Idag verkar han lite gnällig och är småförkyld, och har kanske lite feber (mamma har inte testat). Hans ovilja att gå på högerbenet noterades under gårdagen, men det har försämrats idag. Eftersom Du har det lugnt på jouren och tycker det verkar svårt att bedöma besvären ber Du mamma komma in med Adam för bedömning. Mamma bär in Adam och det är alldeles omöjligt att locka honom till att gå över huvud taget, han vill bara sitta i mammas knä. Dina försök att närma Dig honom resulterar i ilskna skrik från Adams sida, men Du ser att han verkar småsnorig, och mamma visar att det finns några små blåmärken på underbenen, och att Adams eksem är infekterat vid höger fotled. Fråga 3. (2 poäng): Vilka olika principiella orsaker (uppkomstmekanismer) överväger Du som orsak till Adams besvär? 24
Du arbetar som jourhavande barnläkare, och i kväll arbetar Du tillsammans med Lena, som är ny sjuksköterska på barnkliniken, och som ikväll har hand om joursamtalen. Hon har fått ett telefonsamtal från en orolig mamma, som är bekymrad över att hennes son, Adam, inte vill gå för det verkar göra ont att stödja på högra benet. Du föreslår ett Lena frågar om Adams ålder, Adams tidigare sjukdomar och utveckling, hur länge besvären funnits, om Adam ter sig allmänpåverkad, sjuk, om han har feber, om det finns några andra symptom utöver oviljan att stödja på benet, om det finns något känt trauma. Lena återkommer med följande tilläggsinformation: Adam är 20 månader, han är född 2 månader för tidigt, men lärde sig gå vid 14 månader och har uppfattats ha en normal utveckling. Adam är allergisk mot mjölk och har ett eksem, som ibland blir infekterat. Han ramlade 2 dagar tidigare på dagis när han skulle åka rutschkana och var då ledsen en stund, men lät sig tröstas och gick normalt samma kväll. Idag verkar han lite gnällig och är småförkyld, och har kanske lite feber (mamma har inte testat). Hans ovilja att gå på högerbenet noterades under gårdagen, men det har försämrats idag. Eftersom Du har det lugnt på jouren och tycker det verkar svårt att bedöma besvären ber Du mamma komma in med Adam för bedömning. Mamma bär in Adam och det är alldeles omöjligt att locka honom till att gå över huvud taget, han vill bara sitta i mammas knä. Dina försök att närma Dig honom resulterar i ilskna skrik från Adams sida, men Du ser att han verkar småsnorig, och mamma visar att det finns några små blåmärken på underbenen, och att Adams eksem är infekterat vid höger fotled. Du funderar över orsakerna infektion, inflammation, trauma, malignitet med de motsvarande diagnoserna septisk artrit, aseptisk artrit (coxitis simplex), debuterande reumatisk sjukdom, malignitet, och traumatiskt orsakad skada. Du kompletterar Din anamnes med blodprover, och Du har också möjlighet att beställa kompletterande andra undersökningar (utan att just nu tänka på vad de kostar!). Fråga 4. (3 poäng): Vilka psykosociala riskfaktorer känner du till? 25
Du arbetar som jourhavande barnläkare, och i kväll arbetar Du tillsammans med Lena, som är ny sjuksköterska på barnkliniken, och som ikväll har hand om joursamtalen. Hon har fått ett telefonsamtal från en orolig mamma, som är bekymrad över att hennes son, Adam, inte vill gå för det verkar göra ont att stödja på högra benet. Du föreslår ett Lena frågar om Adams ålder, Adams tidigare sjukdomar och utveckling, hur länge besvären funnits, om Adam ter sig allmänpåverkad, sjuk, om han har feber, om det finns några andra symptom utöver oviljan att stödja på benet, om det finns något känt trauma. Lena återkommer med följande tilläggsinformation: Adam är 20 månader, han är född 2 månader för tidigt, men lärde sig gå vid 14 månader och har uppfattats ha en normal utveckling. Adam är allergisk mot mjölk och har ett eksem, som ibland blir infekterat. Han ramlade 2 dagar tidigare på dagis när han skulle åka rutschkana och var då ledsen en stund, men lät sig tröstas och gick normalt samma kväll. Idag verkar han lite gnällig och är småförkyld, och har kanske lite feber (mamma har inte testat). Hans ovilja att gå på högerbenet noterades under gårdagen, men det har försämrats idag. Eftersom Du har det lugnt på jouren och tycker det verkar svårt att bedöma besvären ber Du mamma komma in med Adam för bedömning. Mamma bär in Adam och det är alldeles omöjligt att locka honom till att gå över huvud taget, han vill bara sitta i mammas knä. Dina försök att närma Dig honom resulterar i ilskna skrik från Adams sida, men Du ser att han verkar småsnorig, och mamma visar att det finns några små blåmärken på underbenen, och att Adams eksem är infekterat vid höger fotled. Du funderar över orsakerna infektion, inflammation, trauma, malignitet med de motsvarande diagnoserna septisk artrit, aseptisk artrit (coxitis simplex), debuterande reumatisk sjukdom, malignitet, och traumatiskt orsakad skada. Du kompletterar Din anamnes med blodprover, och Du har också möjlighet att beställa kompletterande andra undersökningar (utan att just nu tänka på vad de kostar!). Fråga 5. (10 poäng): Beskriv vilka fynd i anamnes/status resp. undersökningssvar som talar för följande diagnoser som orsak till Adams besvär: a. septisk artrit b. aseptisk artrit (coxitis simplex), c. debuterande reumatisk sjukdom, d. malignitet e. barnmisshandel 26
Elin Svensson, 22 år. (Max 17 poäng) Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Fråga 1. (2 poäng): Vad mer vill du fråga Elin om? Hur vill du komplettera anamnesen? 27
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p- piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Fråga 2. (3 poäng): Vilka prover vill du ta. Motivera!! 28
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p-piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Du kontrollerar gravtest, prolaktin, thyreoideaprover samt testosteron och SHBG. Fråga 3. (1 poäng): Vad mäter ett gravtest? 29
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p-piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Du kontrollerar gravtest, prolaktin, thyreoideaprover samt testosteron och SHBG. Ni beslutar också att Elin också skall göra ett sk gestagentest. Fråga 4. (2 poäng): Vad innebär detta? Hur skall resultatet tolkas 30
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p-piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Du kontrollerar gravtest vilket påvisar eventuell förekomst av hcg i urinen, prolaktin, thyreoideaprover samt testosteron och SHBG. Ett gestagentest innebär att man ger gestagen under 10-14 dagar. Om kvinnan härefter får en bortfallsblödning talar detta för att en basal östrogenproduktion, vilken stimulerat en viss proliferation av endometriet, finns. Elin får Medroxyprogesteronacetat (Provera 10mg/dag) under 14 dagar. Efter tre veckor har ni telefonkontakt och Elin berättar då att hon ett par dagar efter avslutad behandling fick en bortfallsblödning. Du meddelar henne följande provsvar: Prov svar Ref TSH 2.2 mu/l 0.3-4.0 mu/l Fritt T4 14.4 pmol/l 8-23 pmol/l Prolaktin 365 mu/l 85-575 mu/l Testosteron 2.8 nmol/l <3.0 nmol/l SHBG 35 nmol/l 30-90 nmol/l Testosteron/SHBG kvot 0.08 < 0.06 Fråga 5. (2 poäng): Som du ser är samtliga värden normala men SHBG i underkant och testosteron i överkant av ref områdena. Detta ger en förhöjd T/SHBG kvot. Vad kan detta ha för betydelse? 31
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p-piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Du kontrollerar gravtest vilket påvisar eventuell förekomst av hcg i urinen, prolaktin, thyreoideaprover samt testosteron och SHBG. Ett gestagentest innebär att man ger gestagen under 10-14 dagar. Om kvinnan härefter får en bortfallsblödning talar detta för att en basal östrogenproduktion, vilken stimulerat en viss proliferation av endometriet, finns. Elin får Medroxyprogesteronacetat (Provera 10mg/dag) under 14 dagar. Efter tre veckor har ni telefonkontakt och Elin berättar då att hon ett par dagar efter avslutad behandling fick en bortfallsblödning. Du meddelar henne f provsvaren. Samtliga värden utom kvoten är normala. Trots de till synes normala SHBG och Testosteronvärdena är kvoten testosteron/shbg förhöjd vilket innebär att den fria fraktionen (ej proteinbunden) testosteron är ökad. Pga en ökad negativ feed-back hämmas insöndring av gonadotropiner och härigenom får kvinnan gles/oregelbunden mens. Hyperandrogenism, oligomenorré och typisk ultraljudsbild är kriterierna för PCOS. Fråga 6. (2 poäng): Detta tillstånd är associerat med olika medicinska följder. Vilka? 32
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p-piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Du kontrollerar gravtest vilket påvisar eventuell förekomst av hcg i urinen, prolaktin, thyreoideaprover samt testosteron och SHBG. Ett gestagentest innebär att man ger gestagen under 10-14 dagar. Om kvinnan härefter får en bortfallsblödning talar detta för att en basal östrogenproduktion, vilken stimulerat en viss proliferation av endometriet, finns. Elin får Medroxyprogesteronacetat (Provera 10mg/dag) under 14 dagar. Efter tre veckor har ni telefonkontakt och Elin berättar då att hon ett par dagar efter avslutad behandling fick en bortfallsblödning. Du meddelar henne f provsvaren. Samtliga värden utom kvoten är normala. Trots de till synes normala SHBG och Testosteronvärdena är kvoten testosteron/shbg förhöjd vilket innebär att den fria fraktionen (ej proteinbunden) testosteron är ökad. Detta medför en ökad negativ feed-back vilket leder till hämmad insöndring av gonadotropiner och härigenom gles/oregelbunden mens. Hyperandrogenism, oligomenorré och typisk ultraljudsbild är kriterierna för PCOS. PCOS är associerat med infertilitet, hirsutism, metabola syndromet och endometriecancer. Fråga 7. (3 poäng): Vilken är den patofysiologiska bakgrunden till den ökade risken för endometriecancer? 33
Elin Svensson, en 22-årig universitetsstudent söker på Kvinnoklinikens mottagning då hon inte haft några menstruationer det senaste halvåret. Hon slutade med p-piller för sex månader sedan och har sedan dess inte haft någon menstruation. Hon har kontrollerat graviditetstester vid ett par tillfällen och dessa har varit negativa. Elin är frisk och använder inga mediciner regelbundet. Hon opererades för appendicit vid 14 års ålder. Inget anmärkningsvärt finns i släkten. Elin har en måttlig övervikt (162cm, 72 kg, BMI 27) Elin fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Hon hade därefter glesa och oregelbundna menstruationer fram till 16 års ålder då hon började med p-piller. I samband med att hon flyttade till Linköping för ett halvår sedan gjorde hon slut med sin pojkvän och slutade med p-piller (Neovletta). Härefter har hon varit utan mens. Hon har haft ett par sporadiska sexuella kontakter och då skyddat sig med kondom. Hennes vikt har varit stabil och hon går på friskis & svettis 1-2 ggr per vecka. Du går vidare med en gynekologisk undersökning som är helt normal. Vid den vaginala ultraljudsundesökningen har du svårt att få en bra bild pga mycket livlig tarmaktivitet. I samråd med Elin beslutar ni er för att kontrollera några prover. Du kontrollerar gravtest vilket påvisar eventuell förekomst av hcg i urinen, prolaktin, thyreoideaprover samt testosteron och SHBG. Ett gestagentest innebär att man ger gestagen under 10-14 dagar. Om kvinnan härefter får en bortfallsblödning talar detta för att en basal östrogenproduktion, vilken stimulerat en viss proliferation av endometriet, finns. Elin får Medroxyprogesteronacetat (Provera 10mg/dag) under 14 dagar. Efter tre veckor har ni telefonkontakt och Elin berättar då att hon ett par dagar efter avslutad behandling fick en bortfallsblödning. Du meddelar henne f provsvaren. Samtliga värden utom kvoten är normala. Trots de till synes normala SHBG och Testosteronvärdena är kvoten testosteron/shbg förhöjd vilket innebär att den fria fraktionen (ej proteinbunden) testosteron är ökad. Detta medför en ökad negativ feed-back vilket leder till hämmad insöndring av gonadotropiner och härigenom gles/oregelbunden mens. Hyperandrogenism, oligomenorré och typisk ultraljudsbild är kriterierna för PCOS. Kvinnor med PCOS har en ökad fri fraktion av androgener, huvudsakligen bildade i binjurarna.. Dessa kan i fettväven konverteras till östrogener mha aromats. Detta innebär att kvinnan får en förhöjd basalnivå av östrogener vilket hämmar insöndringen av FSH. På detta sätt hämmas follikelutmognaden och någon LH-topp kommer inte att utlösas. I och med detta kommer inte någon corpus luteum med progesteronbildning att bildas och sekretionsomvandlingen av endometriet kommer inte att ske regelbundet. Den förhöjda basalnivån av östrogener kommer då att fortsätta stimulera endometrietillväxten utan sekretionsomvandling. Detta innebär att en ohämmad proliferation kan ske vilket kan medföra en ökad risk för mutationer och canceromvandling. Fråga 8. (2 poäng): Föreslå behandling. Motivera! 34