Aktuell behandling vid Hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt Läkemedel Guldkorn 2014, Läkemedelskommitten Katarina Palm Spec Kardiologi, Fysiologi och Internmedicin
Hjärtsvikt Definition Patofysiologiskt: Oförmåga att upprätthålla adekvat hjärtminutvolym med normala fyllnadstryck och utan neurohormoniell aktivering. Kliniskt: För hjärtsvikt typiska symptom i vila eller i ansträngning och objektiva tecken till hjärtsvikt. Vid tveksamhet gynnsamt svar på hjärtsviktsbehandling. Hjärtsvikt utgör symptom på bakomliggande hjärtsjukdom, ej sjukdom i sig.
Hjärtsvikt indelning Hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion,ef Symptom, kliniska fynd, nedsatt EF Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion Symptom, kliniska fynd, normal eller lätt nedsatt EF i en kammare som inte är dilaterad. Tecken till strukturellt påverkat hjärta i form av hypertrofi, förstorade förmak och /eller tecken till diastolisk dysfunktion
Ejektionsfraktion, EF, Slagvolym/Slutdiastolisk volym Nedsatt < 50% ( ESC Guidelines 2012) Uttalat nedsatt< 30% NYHA klasser NYHA I Nedsatt hjärtfunktion utan symptom NYHA II Lindrig begränsning av fysisk aktivitet. Mår bra i vila men fysisk aktivitet ger andfåddhet, trötthet och/eller hjärtklappning. NYHA III Markerad begränsning av fysisk aktivitet. NYHA IV Kan ej utföra fysisk aktivitet utan besvär. Ofta vilosymptom.
Hjärtsvikt Behandla etiologi Hypertoni Kranskärlssjukdom Alkoholberoende Klaffsjukdom Arytmi Kardiomyopati mm
Kan behöva bedömas av kardiolog, enligt Primärvårdens vårdriktlinjer 2012 NYHA IIIB-IV Ischemisk hjärtsjukdom där operation kan bli aktuell Måttliga eller signifikanta klaffvitier Kreatinin > 200umol/l Symptomatisk hypotension Natrium < 130 mmol/l eller hypovolemi Terapirefraktär hjärtsvikt Allvarliga arytmier Instabil hjärtsvikt Unga patienter, alltid Oklar etiologi Vänstergrenblock, se senare bild Mitt egna tillägg: misstanke om ärftliga kardiomyopatier
Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion eller högerkammardysfunktion Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion Symptom, kliniska fynd, normal eller lätt nedsatt EF i en kammare som inte är dilaterad. Tecken till strukturellt påverkat hjärta i form av hypertrofi, förstorade förmak och /eller tecken till diastolisk dysfunktion Försiktigt prova diuretika för symptomlindring. För kraftig vätskedrivande behandling kan leda till sänkning av hjärtminutvolym, hypotoni och njurpåverkan. Vid hypertrof kardiomyopati kan slagvolymen,hjärtminutvolymen, vara nedsatt trots bevarad ejektionsfraktion.
Hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion Symptom, kliniska fynd, nedsatt EF 1.Basen: ACE-hämmare ( vid intolerens ARB) och betablockad + diuretika för symptomlindring
Källa: Läkartidningen
ACE-HÄMMARE Angiotensin II binder till angiotensinreceptorer, vilket resulterar i vasokonstriktion, salt-, och vätskeretention samt frisättning av aldosteron och katekolaminer från binjuren ACE-hämmare minskar afterload. ACE-hämmare i form av enalapril och ramipril har visats förbättra kammarfunktionen, förlänga överlevnaden, minska behovet av sjukhusvård och förbättra livskvaliten. Kontraindikationer bilateral njurartärstenos, hyperkalemi, njursvikt med kreatinin ca > 222 umol/l, hemodynamisk signifikant aortastenos och ärftligt/ ideopatiskt angioödem Acceptera kreatininstegring på ca 30-50%, absolut värde ca 265 umol/l
BETABLOCKERARE Vid hjärtsvikt aktiveras Sympatiska nervsystemet. Katekolaminer utsöndras från binjuren och från nervceller via tryckreceptorer i centrala artärer. Vid långvarig aktivering av sympatiska nervsystemet ses ökad arytmibenägenhet, minskad njurgenomblödning, ökad reninfrisättning och minskad inotropi. Betareceptorblockerare hämmar sympatiska nervsystemet, ger förlångsammad hjärtrytm, hämmar sinusknuta och AV-nod, och förlänger diastole i relation till systole. Behandling med betareceptorblockerare metoprololsuccinat, bisoprolol eller carvedilol har visats förbättra kammarfunktionen, förlänga överlevnaden, minska behovet av sjukhusvård och förbättra livskvaliten. Vid insättning ses en neutral eller negativ effekt under de första veckorna eller månaderna. Detta pga initial negativ inotrop effekt mm
Hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion Symptom, kliniska fynd, nedsatt EF 1.Basen: ACE-hämmare ( vid intolerens ARB) och betablockad + diuretika för symptomlindring 2.Vid fortsatta symptom tillägg av : MRA, MineralkortikoidReceptorAntagonist
Källa: Läkartidningen
MRA, Mineralkortokoidreceptorantagonist Spironolakton Eplerenon (Inspra) Aldosteron bidrar till salt och vätskeretentionsamt stimulerar fibrosbildning och remodellering av myokardiet MRA är aldosteronreceptorantagonister Spironolakton i doser från 12,5 mg i RALES studien från 1999 visade effekt på sjuklighet och död hos patienter med systolisk hjärtsvikt och som varit i NYHA IV och vid inklusion var i NYHA III-IV. Patienterna stod på ACEhämmare, 11% hade betareceptorblockerare.
Eplerenon ( Inspra) EPHESUS studien från 2003 har visat att tillägg av eplerenon till basbehandling jämfört med placebo reducerar sjukdom och död hos patienter med postinfarktsvikt. EMPHASIS-HF studien från 2011 har visat att eplerenon som tillägg till basbehandling vid NYHA II jämfört med placebo reducerar död och sjukhusvård pga hjärtsvikt. Eplerenon är dyrare än Spironolakton men har visat god effekt som tillägg till nutida basbehandling och data talar för att eplerenon har en biverkningsprofil som är fördelaktigare jämfört med Spironolakton. Patentutgång detta år.
Kontrollera kreatinin och kalium: Före och en vecka efter insättande av ACE-hämmare eller ARB och vid kombination av ACE-hämmare eller ARB med MRA. Efter 3-4 veckor Kontinuerligt, individuellt Vid dosökning av dessa mediciner. Patienter med nedsatt njurfunktion och diabetes bör följas mer frekvent. Patienter som står på dessa mediciner bör rekommenderas att inte ta medicinerna vid ev magsjuka, kräkningar, diarre. NSAID bör undvikas.
Hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion Symptom, kliniska fynd, nedsatt EF 1. Basen: ACE-hämmare ( vid intolerens ARB) och betablockad + diuretika för symptomlindring 2. Vid fortsatta symptom tillägg av : MRA, MineralkortikoidReceptorAntagonist 3. Vid fortsatta symptom kan man överväga tillägg av Ivabradin (Procoralan)
Ivabradin ( Procoralan) Blockerar en specifik jonkanal som finns i sinusknutans cellmembran. Reducerar hjärtfrekvensen men påverkar ej AV-noden och har ingen visad negativ inotrop effekt. Patienter som i vila har en sinusrytm med frekvens 75/min eller högre samt EF 35% eller lägre kan ha nytta av tillägg av Ivabradin SHIFT studien visade att jämfört med placebo till denna patientgrupp reducerades sammansatta effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och sjukhusvård för försämrad hjärtsvikt signifikant ( RR 18%, HR 95% CI 0,75-0,90, P < 0,0001, AR 4,2%, AR pga sjukhusvård 4,7%, AR dödsfall av hjärtsvikt 1,1%, avseende totalmortalitet ingen signifikant skillnad i grupperna)
ACE-hämmare 1A (rekommendationsgrad 1 bevisgrad A) Betablockerare 1A MRA 1A Ivabradin 2a B Digoxin 2b B Antikoagulantia till de med förmaksflimmer 1A Behandla anemi Regelbunden aerob träning för att förbättra ork och lindra symptom 1A Fysisk aktivitet vid mild till moderat hjärtsvikt har visats öka fysisk arbetsförmåga, livskvalitet och eventuellt ge en minskad risk för sjukhusvård och mortalitet vid uppföljning under 3 års tid. Multidisciplinärt omhändertagande för att förhindra sjukhusinläggningar 1A CRT, ICD, operation etc.
RALES Pitt B et al,the effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17 EPHESUS Pitt B et al, Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321. EMPHASIS-HF Zannad F et al,eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms.n Engl J Med;364:11-21 SHIFT Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebocontrolled study. Swedberg et al Lancet 2010 Sep 11;376(9744):875-85.Effect of ivabradine on recurrent hospitalization flr worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. S Borer et al. European Heart Journal 2012 Nov;33(22):2813-20 ESC GUIDELINES McMurray JJ et al:esc Committee for Practice Guidelines.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Acute and Chronic heart failure 2012.Eur Heart JO.2012;33:1787-874