Smärtbehandling vid cancersjukdom Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem
Dagens föreläsning Kort om smärtfysiologi Hur man gör en smärtanalys Behandling av cancerrelaterad smärta med fokus på starka opioider Behandling vid smärtande sår.
Hur vanligt är det med smärta? 1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget smärttillstånd. 7% har ett stort vårdbehov. Smärtan kommer fr a från skelett, muskler,leder. 50 % av cancerpatienterna har smärta, 70 % vid avancerad cancersjukdom, 90 % vid livets slut. Prevalens för kronisk värk på 25 40 % i åldersgrupper över 70 år.
A-delta fibrer C-fibrer
Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta Vävnadssmärta. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känselförändringar.
Smärtanamnes När började smärtan? Lokalisation välavgränsad diffus utstrålande (nervrotsengagemang?) Tidsförlopp konstant intermittent variation under dygnet aktivitetsutlöst
Smärtanamnes Karaktär molande, dov, konstant (ofta nociceptiv) huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera) tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl) brännande/ilande/stickande (ofta neurogen) Intensitet VAS eller verbal skattning. Vad förvärrar/förbättrar smärtan?
Tecken på att psykogent inslag kan finnas Svävande lokalisation, dåligt överensstämmande med anatomin. Osäker smärtdebut, inga kända utlösande faktorer. Smärtan varierar med humöret och sinnesstämningen. Smärtintensitet och patientens beteende stämmer inte överens.
Analgetikastegen??? Från paracetamol till parenteralt Morfin. Intensitetsbaserad istället för mekanismbaserad. Skall vi använda den?
Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårlokaliserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Djup vävnad, opioider + Intervallmönster, hög intensitet, refererad Opioider + Opioider (-) Papaverin, Ytlig vävnad, NSAID, opioider (+) Dilaudid-atropin NSAID, Paracetamol Aktivitetsrelation, muskelspasm Opioider (-) Diazepam
Paracetamol och NSAID Paracetamol (Alvedon, Panodil m fl) 1 g x 4 NSAID Diklofenak/Voltaren 50 mg x 3 Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande prep) Sömnsvårigheter Glömska Förvirring
Kodein (= metylmorfin) Citodon, Panocod 1-2 tabl upp till 4 ggr/d Svaga opioider 1 Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre) Dexofen, Doloxene 50 mg x 4 till äldre Tramadol Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol Vuxna 50-100 mg x 3-4 Äldre har förlängd eliminationstid glesare dosering.
Svaga opioider 2 CNS-biverkningar vanliga vid behandling med dextropropoxifen hos äldre. Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med tramadol. Obstipation vid behandling med kodein och dextropropoxifen. Missbruksrisk
Starka opioider 1 Morfin är alltid förstahandsval. Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion. Behåll perifert verkande analgetikum i fulldos. Sätt ut eventuell svag opioid. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen. Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30-50%. Morfin har ingen maxdos.
Starka opioider 2 Gå över till slow-release beredning, t ex T Dolcontin, när patienten är smärtfri. Första Dolcontintabletten ges 2 timmar efter sista Morfintabletten. Morfintabletterna används sedan vid behov. Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10-15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med drp Laxoberal 5-30 drp tn, ev kompletterat med Laktulos, Importal, Emulax eller Movicol. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 3. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.
Starka opioider 3 Oxykodon 60-80% biotillgänglighet, 1,5-2 gånger mer potent än morfin. Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion. Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn). Injektionsformen 10 mg/ml säljstart maj-04. Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin.
Starka opioider 4 Ketobemidon Ketogan Novum är ekvipotent med morfin. Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion. OBS! Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre kick-effekt. Oxykodon är ett bättre alternativ!
Durogesic (fentanyl) Starka opioider 5 Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga aktiva metaboliter. Ett 25 µg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po. Kan användas vid en stabil smärtsituation. Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Efter avlägsnande av plåstret har plasmakoncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar. Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär.
Actiq (fentanyl) Starka opioider 6 Sugtablett med oral applikator. Gnuggas mot insidan av kinden i 15 minuter, effekt inom 5 10 min, effektduration cirka 2 timmar. Sex olika styrkor, börja med den lägsta. Ett alternativ vid genombrottssmärtor eller såromläggning? Dyrt!
Starka opioider 7 Subkutan/intravenös dos = 1/3-1/2 av peroral dos. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.
Biverkningar vid opioidbehandling Förstoppning Illamående Trötthet Vattenkastningsbesvär Svettningar Klåda Myoklonier Kognitiv påverkan
Kortisonbehandling mot smärta Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Ge ordentlig dos (T Betapred 0,5 mg 8 12 tabl på morgonen) under 1 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer).
Behandling av neurogen smärta Upp till 40 % av cancerpatienterna har neurogena inslag i sin smärta. Kan vara svårbehandlad, ren neurogen smärta är ej opioidkänslig. Kan finnas en nociceptiv komponent! Antidepressiva - Tryptizol Antiepileptika - Tegretol och Neurontin Kortikosteroider TENS Nervblockader, kordotomi Spinal smärtbehandling
Smärta vid sår 50 90% av patienterna med bensår har ont av sina sår. Många upplever smärtan som det största problemet. Smärta särskilt vanligt vid arteriell insufficiens och vaskulit. Smärta kan vara tecken på en sårinfektion. Underrapportering av smärta från patienterna: Smärtan hör till, måste uthärdas Vill inte oroa vårdpersonalen, ta doktorns tid Det går ändå inte att göra något åt smärtan Rädsla för smärtbehandlingen
Nociceptiv sårsmärta Kontinuerlig Vid omläggning Smärta från andra delar av kroppen? Extrados av paracetamol/ NSAID? Ja Adekvat behandlad? Nej Paracetamol NSAID Systemisk opioid? Morfingel? Extrados opioid?
Behandling av kontinuerlig sårsmärta Går det att behandla grundorsaken till såret? Adekvat dos av perifert verkande analgetika? Paracetamol 1g x 4 NSAID, t ex diklofenak 50 mg x 3 Behov av systemisk opioidbehandling? Tillräcklig effekt av svaga opioider? Kodein, Tramadol, Dextropropoxifen? Dags för starka opioider? Samråd med smärtkunnig läkare. Inslag av neurogen smärta? Tryptizol, Neurontin, kortison
Lokalbehandling av sårsmärta TENS, bandagematerial? Lokal morfinbehandling? Vid öppna sår med tecken på inflammation. Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml via apoteket. Appliceras direkt på sårytan, täckande förband. Kan blandas med Intrasite, Flagyl. Effekt upp till 12 timmar. Troligen litet systemiskt upptag. Bedövningssalva Xylocain salva EMLA kräm på smärtande sårkanter. Lokalbehandling med paracetamol, ASA?
Inför smärtande omläggning Enstaka dos 1 timme innan omläggning: Paracetamol/NSAID Svag opioid Stark opioid Fördel: Kan ges i de flesta vårdformer efter instruktion. Nackdel: Ibland otillräcklig smärtlindring, opioideffekten sitter i 4 (-5) timmar. Actiq?
Tar patienten medicinen? Felsökning Biverkningar, fördomar Absorberar patienten medicinen? Ventrikelretention, kräkningar Ileus Stort stomiflöde Otillräcklig dos? Rätt extrados? Annan smärtmekanism? Neurogen smärta (Psykogen smärta) Existentiell smärta
Att tänka på Empati och förståelse är viktiga delar i smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det totala omhändertagandet. Smärta föder smärta och skall därför förebyggas.
Information till patient och anhöriga Ofta behov av upprepad information. Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden till valet av preparat. Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga/behandla dem. Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel. Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema. Korrigera vid behov myterna kring morfin.
Patienten blir narkoman. Myter kring Morfin Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt. Morfin gör patienten så trött, passiviserad. Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier. Morfin kan lindra alla typer av smärtor.
Behandlingens mål Smärtfrihet i vila. Patienten skall kunna erbjudas en god, eller åtminstone acceptabel nattsömn. Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig smärtlindring, som inte sker på bekostnad av patientens livskvalitet genom t ex oacceptabla biverkingar.
Strategi Gör en ordentlig smärtanalys med anamnes och status inkluderande känselundersökning. Vilken/vilka smärtmekanismer är aktuella? Lägg upp en behandlingsstrategi. Informera, diskutera och förklara. Påbörja behandlingen. Utvärdera, gör en felsökning vid behov. Justera behandlingen och utvärdera på nytt.
Patientfall för diskussion (1) En 70-årig kvinna med utbredd växt i lilla bäckenet av cervixcancer har tumörprogress trots cytostatikabehandling. Smärtorna har tidigare varit under kontroll med T Dolcontin 160 mg x 2, T Panodil 500 mg 1 x 4 och T Voltaren 50 mg 1 x 2. Sedan 3 dagar har hon ihållande smärta i korsryggen. Hemma har hon tagit T Morfin 10 mg flera gånger per dygn utan att få någon lindring av detta. Tänkbara orsaker? Vad gör du?
Patientfall för diskussion (2) Olle, 67 år, bor på en liten gård i Knäckebrohult och har diabetes mellitus sedan länge. Han brukar slarva med sockret och har inte varit hos fotvårdaren på två år. Han kommer nu till dig på efterkontroll efter sin andra hjärtinfarkt och eftersom du har lite extra tid så ber du att få se hans ben och fötter. Men Olle Smetiga, illaluktande sår med nekroser på fötterna, venösa eksem med ett par ulcerationer på underbenen. Har du ont? Jo, men det hör väl liksom till Vad gör du med hans smärta??
Patientfall för diskussion (3) Astrid, 58 år, har malignt melanom sedan ett år. Primärtumören satt på höger lår och vid operationen fann man lymfkörtelmetastaser i höger ljumske. Trots utvidgad operation, cytostatika och strålbehandling har man inte fått kontroll på sjukdomen. Hon ligger nu på din avdelning med ett groteskt svullet höger ben, öppna sår och spridda kutana metastaser. Hon är trött, avmagrad och klagar hela tiden på värk. Citodon 2 x 3 är ordinerat och avdelningsläkaren funderar på om vi borde ge inj Tradolan 50 mg im. --------Varför skäller du ut den stackars doktorn??------
Summering Hur man gör en smärtanalys. Grunderna kring opioidbehandling. Behandling av smärtande sår.