Behandling av eksem Berndt Stenberg Hud- och STD-kliniken NUS Norrländska läkemedelsdagarna i Umeå 10-11 februari 2015 Disposition Atopiskt eksem utvärtes behandling systemisk behandling förebyggande behandling Handeksem utvärtes behandling systemisk behandling förebyggande behandling Referenser Guidelines of care for the management of atopic dermatitis Sections 1-4 J Am Acad Dermatol 2014 Riktlinjer för omhändertagande av patienter med handeksem SSDV 2013 Handeksem en sjukdom som påverkar livskvalitet och arbetsförmåga. Önskvärt med tidigare behandling och bättre uppföljning. Läkartidningen 2013; 110: 145-8 1
Atopiskt eksem Utvärtes behandling Vårda barriären Daglig användning av mjukgörande/fuktbindande kräm Normal hudbarriär Vatten, lösningsmedel, toxiska och allergena ämnen, mikrober korneocyt Lamellära granulae innehållande lipider (ceramider mm) keratinocyt vatten Barriären vid atopiskt eksem korneocyt inflammation Lamellära granulae innehållande lipider (ceramider mm) keratinocyt vatten 2
Mjukgörande kräm lipider korneocyt Vattenbindande ämnen inflammation Lamellära granulae innehållande lipider (ceramider mm) keratinocyt vatten Val av mjukgörande kräm Karbamid, propylenglykol (PG) och glycerin binder vatten Karbamid ger mera sveda än PG som ger mera sveda än glycerol på vuxna med aktivt eksem Alla kan ge irritation hos barn med aktivt eksem Då kan 2 % karbamid i Essex kräm kan fungera (APL) Atopiskt eksem Utvärtes behandling Dämpa inflammationen steroider calcineurinhämmare 3
Principer för behandling med utvärtes steroider Grupp I: 1-2 gånger dagligen Grupp II-IV: 1 gång dagligen (till natten) När inflammationstecken och klåda börjar försvinna övergår man normalt till intermittent behandling med samma styrka Avslutas när inflammationen läkt Intermittent behandling Exempel varje kväll varannan kväll två kvällar per vecka Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2005 Normalt används grupp 1-2 steroid i ansiktet och grupp 2-3 (4) på bål och extremiteter På barn som inte tidigare behandlats startar man med grupp I-II steroid Använd den styrka som ger klådfrihet inom ett par-tre dagar Använda den styrka och det smörjintervall som behövs för att kontrollera klådan Avsluta behandlingen några dagar efter att eksemet är helt läkt 4
Ocklusionsbehandling Ocklusion ökar effekten av utvärtes steroider och förhindrar rivning Zipzoc salvstrumpa DuoDerm Problem med steroidbehandling För svagt, för begränsat och för kort tid! Atrofi undviks bäst med intermittent behandling var försiktig i ansiktet och intertriginöst Kontaktallergi undviks bäst med effektiv behandling, ger kortare exponering Myter om kortison Ger snabbt tunn hud (påverkar dock barriärfunktionen vilket kan uppfattas som att huden blir övergående skör ) Får inte användas runt ögon Får inte användas i sol Okunskap och kortisonrädsla åtgärdas med INFORMATION (Se förslag till patientiformation) 5
Calcineurinhämmare Används när kortison är olämpligt, t.ex. vid långvarig användning på riskområden (ansikte, intertriginöst) kortisonallergi då lämpligt preparat är svårt att hitta dyrare än kortison teoretisk risk för hudcancer vid samtidig sol/ljusexponering Val av calcineurinhämmare Barn 2 år Elidel kräm Protopic salva 0,03 % 2 gånger dagligen Vuxna Elidel kräm Protopic salva 0,03 %, 0,1 % 2 gånger dagligen Lokal behandling mot bakterier och jästsvamp? Kaliumpermanganat -bad (kalibad) används ofta vid lättare infektionstecken Mjällschampo används ibland vid head-neck-eksem Låg evidens! 6
Ljusbehandling (UVB) Kräver 3 behandlingar per vecka, kan glesas ut mot slutet av behandlingen Ljusbehandling finns i Umeå, Skellefteå, Lycksele samt på flera hälsocentraler Systemisk immunhämmande behandling Används när lokalbehandling ev. i kombination med ljusbehandling inte räcker Hanteras i regel av pediatriker eller dermatolog Preparatval Det saknas klara riktlinjer för preparatval, dosering och monitorering Bäst evidens finns för ciklosporin azathioprin (off-license) methotrexate (off-license) systemiska steroider bör undvikas tillfällig akutbehandling och som brygga till annan systembehandling 7
Annan systembehandling Vid sekundärinfektion antibiotikum mot S aureus Vid eczema herpeticum antiviralt medel Antihistamin? sederande i avvaktan på effekt av steroider Förebyggande behandling Mjukgörande kräm dagligen Lokala steroider 1-2 gånger/v Lokala calcineurinhämmare 2-3 gånger/v Ingen eller låg evidens för fiskolja, växtoljor, vitaminer, mineraler, kinesiska naturläkemedel, Dermasilk Handeksem Typer av handeksem kontakteksem irritativt allergiskt Vesikulos Hyperkeratotiskt handeksem 8
Kontakteksem Vesikulos Hyperkeratotiskt (tylotiskt) eksem 9
Handeksem Utvärtes behandling Vårda barriären Daglig användning av mjukgörande/fuktbindande kräm Canoderm har påvisad barriärskyddande effekt Till kvällen kan fetare kräm användas, t.ex. Locobase Repair Handeksem Utvärtes behandling Dämpa inflammationen steroider calcineurinhämmare Principer för behandling med utvärtes steroider/intermittent behandling Se atopiskt eksem 10
Val av utvärtes steroider Grupp III IV Ocklusion med bomullsvantar ökar effekten av steroider Problem med steroidbehandling Påverkar barriären negativt (huden upplevs bli skör ) Denna negativa effekt anses uppvägas av den inflammationshämmande effekten Barriärpåverkan är övergående Calcineurinhämmare Se atopiskt eksem Välj Protopic salva 0,1 % (off-license) 11
Ljusbehandling (UVB) Se atopiskt eksem Handsolarier finns bara på sjukhus i Västerbotten Systemisk behandling Används när lokalbehandling ev. i kombination med ljusbehandling inte räcker Hanteras av dermatolog Preparatval Toctino (alitretinoin) 30 mg/d i 3 månader licenspreparat teratogent kan höja blodfetter och minska thyroideafunktion tillfälligt huvudvärk Bäst effekt vid hyperkeratotiskt handeksem 12
Alternativ systemisk behandling Det saknas klara riktlinjer för preparatval, dosering och monitorering Bäst evidens finns för ciklosporin (off-license) Förebyggande behandling Mjukgörande kräm Utvärtes steroider Se atopiskt eksem Råd vid handeksem Se bifogad patientinformation! 13