Granskning av Rapport KPMG AB Antal sidor:17 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative
Innehåll 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund 4 3. Syfte och avgränsning 4 4. Revisionsfrågor 5 5. Revisionskriterier 5 6. Metod 6 7. Projektorganisation 6 8. Lagar, föreskrifter och riktlinjer inom området 6 9. Idéer och utvecklingsprojekt kring vägledning för patienter 9 10. Information, styrdokument och rutinbeskrivningar 10 10.1 Iakttagelser 11 10.1.1 Landstingsnivå 11 10.1.2 Sjukhusnivå 12 10.1.3 Primärvårdsnivå 13 10.2 Kommentarer 13 11. Tillämpning av fast vårdkontakt 14 11.1 Iakttagelser 14 11.1.1 Enkät kliniker och vårdcentraler 14 11.1.2 Landstingsnivå 14 11.1.3 Verksamhetsnivå 15 11.2 Kommentarer 16
1. Sammanfattning KPMG har på uppdrag av revisorerna i genomfört en granskning av landstingets hantering av rätt till inom hälso- och sjukvården. Granskningen ingår i revisionsplanen för år 2011. Den Fasta vårdkontakten behöver inte vara en läkare, eftersom kravet om Patientansvarig läkare (PAL) tagits bort genom en lagändring som trädde i kraft 1 juli 2010. En verksamhetschef kan utse en för en patient. Detta ska ske för att säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården eller om patienten begär det Syftet med granskningen var bedöma hur hälso- och sjukvården tillämpar lagstiftarens intentioner med fasta vårdkontakter på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, intervjuer och enkät. Vår bedömning är att inte har införts i på det sätt som lagstiftaren avsåg. De troligaste orsakerna till detta bedöms vara att det inte finns landstingsövergripande riktlinjer för hur ska tilllämpas och om redan införda rutiner kan anses uppfylla det lagen avser med Fast vårdkontakt. I nedanstående punkter sammanfattas svaren på granskningens revisionsfrågor: 1. I vilken omfattning utses Fasta vårdkontakter och på vems initiativ sker detta? Av intervjuer och enkätundersökning framgår att det utses fasta vårdkontakter i relativt liten omfattning. Knappt hälften av respondenterna i enkäten hade någon gång utsett fast vårdkontakt. De flesta angav att det beror på att det finns en annan rutin som uppfyller samma syfte. En annan vanlig förklaring är att patienterna inte har haft behov av det. 2. På vilket sätt har lagstiftarens bestämmelse om och intentioner om att sätta patientens behov i fokus mottagits, tolkats och implementerats i den övergripande styrningen av hälso- och sjukvården i Dalarna? Granskningen visar att verksamhetschefer och vårdpersonal inte uppfattar detta som, i praktiken, något nytt. Sedan tidigare arbetar man utifrån rutiner och riktlinjer som i stort sett uppfyller samma syfte, men kallas något annat vårdplaner/vårdprogram, teamarbete kring patienter med omfattande vårdbehov, vårdlagsindelning för hög kontinuitet, den fasta 2
läkarkontakten, distriktssköterska, specialistsköterskor, samarbetsavtal, samverkan med andra kliniker, osv. 3. Tillämpas lagstiftningens intentioner och i förekommande fall landstingscentrala styrsignaler om Fasta vårdkontakter, på ett ändamålsenligt och effektivt sätt inom hälso- och sjukvården? Vid tidpunkten för granskningen (hösten 2011) framgår det efter de kontakter vi har haft med landstingsledning, hälsovalskontor, kliniker och vårdcentraler, att information och styrning kring den nya bestämmelsen inte finns i den utsträckningen, att det har gett utslag i form av ändrade riktlinjer och rutiner inom hälso- och sjukvården i Dalarna. Ett antagande som kan göras utifrån svaren på enkäten om fast vårdkontakt är att hälso- och sjukvården anser sig redan ha likvärdiga rutiner för att säkerställa patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. 4. Säkerställer hälso- och sjukvården att utsedda Fasta vårdkontakter har tillräckliga kunskaper om innebörden av sitt uppdrag? Eftersom den nya bestämmelsen ännu inte har slagit igenom och att innebörden inte uppfattas som något nytt för vårdgivarna, har vi inte gått vidare med denna fråga. 5. Informeras patienterna om rätten till på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Primärvården informerar om rätten i mycket högre grad än sjukhusen patienterna om rätten till, drygt hälften av de svarande inom primärvård och endast några enstaka inom sluten vård. 6. Pågår det verksamhet eller finns det idéer, utvecklingsprojekt etc. inom hälso- och sjukvården som syftar till att på olika sätt, hjälpa och bistå t ex patienter med omfattande vårdbehov i deras kontakter med hälso- och sjukvården och tillvaratas sådana erfarenheter, idéer etc. från andra håll, t ex nationellt, på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? I avsnitt 9 beskrivs hur vårdcoacher har införts i ett par landsting för dem med stora vårdbehov samt hur landstinget i Dalarna har börjat arbeta med vårdprocesser i syfte att förbättra samarbetet över vårdgivargränser. Andra sätt som flera av respondenterna i enkäten nämner och som syftar till att bistå dem med stort vårdbehov, beskrivs under avsnitt 2 i rapporten. 3
2. Bakgrund KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en granskning av landstingets hantering av rätt till inom hälso- och sjukvården. Granskningen ingår i revisionsplanen för år 2010. I hälso- och sjukvårdslagen fanns fram till den 30 juni 2010 bestämmelser om Patientansvarig läkare (PAL). Lagstiftarens bedömning är dock att bestämmelsen inte tillämpades på det sätt som var tänkt. Genom en lagändring som trädde ikraft 1 juli 2010, ska numera en verksamhetschef utse en fast vårdkontakt för en patient. Detta ska ske för att säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården eller om patienten begär det. Den Fasta vårdkontakten behöver inte vara en läkare. I regeringens proposition, som låg till grund för lagändringen, fördes en diskussion om att patientens behov av trygghet i vården, är en av förutsättningarna för att uppfylla kraven på god vård. Till skillnad från kraven på kontinuitet, samordning och säkerhet i vården som kan tillgodoses på organisatorisk väg, är begreppet trygghet ett mer subjektivt begrepp som utgår från patientens upplevelse. Regeringens bedömning var också att patientens behov av trygghet måste vara styrande, om patientens behov ska sättas i fokus. I propositionen diskuterades också patientens delaktighet i valet av fasta vårdkontakter, vilka uppgifter som kan åligga den fasta vårdkontakten samt behov av samverkan i de fall en patient har flera fasta vårdkontakter etc. Den uttalade intentionen att patientens behov ska sättas i fokus, överensstämmer med det grundläggande synsätt, som kommer till uttryck i revisorernas risk- och väsentlighetsanalys. Det blir därför viktigt att granska i vilken utsträckning och på vilket sätt hälso- och sjukvården i länet följer intentionerna i lagstiftningen. I detta sammanhang är det också intressant att studera om det t ex förekommer eller finns planer på att ytterligare utveckla intentionerna om att sätta patientens behov i fokus, genom t ex vårdlotsar eller andra funktioner som, på olika sätt, kan hjälpa och bistå patienter med t ex omfattande vårdbehov. 3. Syfte och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om hälso- och sjukvården tillämpar lagstiftarens intentioner med fasta vårdkontakter på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Granskningen syftar främst till att klargöra vilken kännedom och förståelse hälso- och sjukvården, inom landstinget Dalarna, har om fast vårdkontakt samt vilka effekter lagändringen har haft på information, utbildning och styrande dokument. 4
4. Revisionsfrågor Inom ramen för granskningens övergripande syfte ska denna bl.a. ge svar på följande frågeställningar. I vilken omfattning utses fasta vårdkontakter och på vems initiativ sker detta? På vilket sätt har lagstiftarens bestämmelse om fast vårdkontakt och intentioner om att sätta patientens behov i fokus mottagits, tolkats och implementerats i den övergripande styrningen av hälso- och sjukvården i Dalarna? Tillämpas lagstiftningens intentioner och i förekommande fall landstingscentrala styrsignaler om fasta vårdkontakter på ett ändamålsenligt och effektivt sätt inom hälso- och sjukvården? Säkerställer hälso- och sjukvården att utsedda Fasta vårdkontakter har tillräckliga kunskaper om innebörden av sitt uppdrag? Informeras patienterna om rätten till på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? Pågår det verksamhet eller finns det idéer, utvecklingsprojekt etc. inom hälso- och sjukvården som syftar till att på olika sätt, hjälpa och bistå t ex patienter med omfattande vårdbehov i deras kontakter med hälso- och sjukvården och tillvaratas sådana erfarenheter, idéer etc. från andra håll nationellt på ett ändamålsenligt och effektivt sätt? 5. Revisionskriterier Vi har bedömt om rutinerna/verksamheten uppfyller kraven enligt - Hälso- och sjukvårdslagen - Landstingsplanen - Övriga centrala styrdokument och planer - Landstingets samarbetsavtal med olika vårdenheter 5
6. Metod Granskning har genomförts genom dokumentstudier, intervjuer med tjänstemän och politiker på landstings-, sjukhus- och primärvårdsnivå samt genom enkäter till samtliga verksamheter som bedriver patientverksamhet. För att få en bild av hur används i hälso- och sjukvårdens verksamheter, konstruerades en webbenkät som skickades via e-post till 100 verksamhetschefer i. Efter två påminnelser hade totalt 48 verksamhetschefer besvarat enkäten. Svaren speglade 28 sjukhusverksamheter (inklusive psykiatrisk öppenvård) och 20 vårdvalsenheter med primärvårdsuppdrag. Av de 28 sjukhusverksamheterna var det fem som beskrev sig själva som serviceenheter eller liknande t.ex. röntgen, akutmottagning, anestesi och intensivvård, där frågan om inte är relevant. 7. Projektorganisation Granskningen har utförts av två konsulter från KPMG, Örjan Garpenholt och Catarina Wester. 8. Lagar, föreskrifter och riktlinjer inom området Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Regeringens mål för att förbättra patientens ställning är att säkerställa att patienterna ges möjlighet till delaktighet och självbestämmande i kontakterna med hälso- och sjukvården. Ett antal åtgärder har genomförts för att nå det målet. Patienters rätt till en samordnare, en fast vårdkontakt, om detta behövs för patientens trygghet, säkerhet och kontinuitet i vården, är en sådan åtgärd. Vården kan utse en fast vårdkontakt, när en patient har kontakt med många yrkesgrupper inom vården, olika vårdnivåer och vårdgivare. Patienten kan även själv begära att få en fast vårdkontakt. 29 a Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Lag (2010:243). Lagändringen i Hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1 juli 2010. Förarbeten och lagtexter Regeringens proposition 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning I förslaget till att en fast vårdkontakt ska ersätta funktionen patientansvarig läkare (PAL), framgår att regeringen inte anser att en vårdgivare kan ta ansvar för 6
det som sker, efter att en vårdgivare överlämnat en patient till en annan vårdgivare, vilket också Socialstyrelsen och vissa andra remissinstanser påtalat. Det är däremot nödvändigt att vårdgivarna skapar rutiner för samverkan, t.ex. mellan fasta vårdkontakter. För de grupper som har behov av både socialtjänst och hälso- och sjukvård, kompletteras bestämmelsen om fast vårdkontakt med bestämmelsen om att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan. I planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för, vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget samt om det är kommunen eller landstinget som har huvudansvar för planen. Bestämmelsen om fast vårdkontakt tydliggör alltså bara ansvaret på verksamhetsnivå, medan bestämmelsen om individuell plan tydliggör hur ansvaret fördelas mellan huvudmännen. Patientens rätt i vården (2008:127) I direktiven till utredningen Patientens rätt i vården (2008:127) betonas att utredningen ska lämna förslag till en stärkt fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska vårda och vid behov fungera som vårdlots, framför allt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammanhållna vårdbehov. Utredningen föreslår att verksamhetschefen ges en uttrycklig skyldighet att en fast vårdkontakt utses eller att en likvärdig rutin finns för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Socialstyrelsens uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m Socialstyrelsen fick, i regleringsbrevet för år 2011, i uppdrag av regeringen att följa upp hur lagändringen om bland annat fast vårdkontakt har påverkat hälsooch sjukvården. Resultatet ska slutredovisas senast den 15 augusti 2012. I uppdraget ingår också att följa upp lagändringarna om förnyad medicinsk bedömning och utökad information till patienten. Socialstyrelsens handbok Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig (Aktuell from 1 januari 2011) Vårdgivarens ansvar för kontinuitet och Samordning I vårdprocesser där flera kompetenser, vårdnivåer, vårdgivare och såväl kommunal som landstingskommunal hälso- och sjukvård är inblandade, kan patientens ställning bli svag på grund av att patienten förväntas ta för stort samordningsansvar. Särskilt i samband med överflyttning från sjukhus till exempelvis vård i hemmet eller under rehabilitering, kan den enskilde få ett samordningsansvar som egentligen är hälso- och sjukvårdens skyldighet. (Prop. 2009/10:67 s. 60) Av förarbetena till HSL framgår också att landsting, kommuner och övriga vårdgivare ska organisera verksamheten så att vården för den enskilda patienten 7
samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I de fall en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare, bör fasta vårdkontakter eller insatser för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården samordnas. Landsting, kommuner och övriga vårdgivare måste säkerställa att det finns rutiner och modeller på en övergripande nivå, för att tillgodose patienters behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet i hälso- och sjukvården. Olika vårdgivare måste skapa rutiner för samverkan sinsemellan, till exempel mellan fasta vårdkontakter. (Prop. 2009/10:67 s. 63 och 4 kap. 4 SOSFS 2005:12). Verksamhetschefens ansvar för kontinuitet och samordning Förtroendet för vården bygger i mångt och mycket på patientens kontakter med enskilda läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal. Verksamhetschefen är ansvarig för att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt. En fast vårdkontakt ska alltid utses på patientens begäran, oavsett om det anses behövligt eller inte. När en fast vårdkontakt utses, ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möjligt (29 a HSL och prop. 2009/10:67 s. 61). Verksamhetschefen ansvarar för att det finns rutiner som gör det möjligt att upprätthålla en god kontinuitet och samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare (4 kap. 4 SOSFS 2005:12). Olika typer av lösningar kan övervägas där rutiner, team eller andra tillvägagångssätt för att uppnå syftet kan konstrueras, till exempel rutiner för när en fast vårdkontakt bör utses, vilken personal som kan ta på sig en sådan uppgift samt vilken typ av uppgifter som kan ingå i uppdraget. Rutinerna behöver också stämmas av med angränsande verksamhetsområden och vårdnivåer. Eftersom patienten kan möta många olika personer under vårdprocessen behöver det vara tydligt uttalat och finnas rutiner för vem som informerar om vad och när. Varje övergång innebär en säkerhetsrisk för patienten. Samordningsansvaret ska ligga på hälso- och sjukvården, inte på patienten själv. I den mån kontinuitet i kontakten mellan sjukvårdspersonal och patient inte kan säkerställas, ökar kraven på dokumentation av den information som getts. Tid för detta behöver avsättas i ledningen och planeringen av vården. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan i vissa fall också vara en mer administrativ funktion som samordnar patientens vård (prop. 2009/10:67 s. 61). Att patienten vet vem som är fast vårdkontakt och hur han eller hon kan nås är lika viktigt som att ha namn och kontaktuppgifter på ansvarig läkare. 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för kontinuitet och samordning En fast vårdkontakt kan till exempel hjälpa patienten att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten samt i förekommande fall med andra berörda myndigheter, till exempel Försäkringskassan (prop. 2009/2010:67 s. 62). I förarbetena står det också att vissa patienter som har kontakt med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, vårdgivare och kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård kan behöva mer än en fast vårdkontakt. De fasta vårdkontakterna ska då kunna samverka och samordna insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke. Från patienten och att bestämmelser om sekretess beaktas. Det finns också en begränsning i att det är verksamhetschefen som har ansvaret för den fasta vårdkontakten. Vårdkontaktens ansvarsområde begränsas därför av verksamhetschefens ansvarsområde. (Prop. 2009/10:67 s. 62). 9. Idéer och utvecklingsprojekt kring vägledning för patienter Stockholms läns landsting (SLL) har under 2011 haft en försöksverksamhet med något som på många sätt liknar fast vårdkontakt och dess syfte att säkerställa patientens behov av trygghet, samordning och säkerhet i vården. Under försöksperioden har tio så kallade vårdcoacher hjälpt omkring 500 patienter. Under 2012 ökar SLL omfattningen till 100 vårdcoacher som ska hjälpa 5 000 6 000 av de svårast sjuka patienterna. Inledningsvis kommer en personlig vårdcoach att erbjudas de patienter som ofta besöker vården, har flera diagnoser och behöver extra stöd. Målet är att uppnå färre vårddygn, färre akutbesök och bättre överlevnad. Vårdcoachen ska vara en specialutbildad sjuksköterska som ger stöd inom ett följande områden: Bättre förståelse för symtom, sjukdom och behandling Uppmärksamma symtom så att patienten får rätt behandling i tid Ge patienten kunskap om mediciner och hur de ska tas Hjälp till patienten att följa läkarens råd och behandlingsplaner Ge råd om när patienten bör söka hjälp med planerade besök för att undvika akutmottagningarna Förebygga försämringar genom att tidigt hänvisa till rätt vårdgivare Koordinera vårdkontakter Hjälp med andra kontakter, t.ex. kommunen 9
Landstinget i Östergötland och universitetssjukhuset i Örebro har också startat upp liknande verksamhet i syfte att vägleda patienter. Vårdcoacherna i Östergötland ska arbeta dels med patienter som av olika orsaker har besökt vården ofta under en begränsad tid och dels med dem som är kroniskt sjuka, till exempel i hjärtsvikt. Till att börja med är det en försöksverksamhet, men om det slår väl ut kan projektet permanentas. På Universitetssjukhuset i Örebro prövar man en annan form för att vägleda patienter. Där finns från i september i år något som kallas Patientforum i en av sjukhusets entréhallar. Fyra dagar i veckan finns sjuksköterskor och personal från sjukhusbiblioteket där för att svara på frågor om hälsa, sjukdom, väntetider och om patientens rättigheter. I ett inlägg i tidningen Dagens samhälle i september 2011 framfördes kritik om att vårdcoacherna riskerar att låsa sjukvården i ett dysfunktionellt tänkande och att det kommer att fungerar enbart för de riktigt gamla och svaga. De menar att potentialen istället ligger i att nå alla patienter och identifiera de med störst behov redan innan deras sjukdom spårar ur. Att det måste löna sig att jobba förebyggande och styra de sjuka till rätt vårdnivå, följa deras sjukdomar, blodprover, vikt och proaktivt sätta in behandling och styra patienters sökmönster. Landstinget i Dalarna satsar nu på patientfokus genom de projekt kring flödesanalyser av patientens väg genom vården för olika diagnoser som pågår och är på väg att startas upp, bland annat diabetesprocessen och strokeprocessen. Genom att anamma ett process- och länsperspektiv ska effektiva övergångar mellan vårdenheter och vårdgivare underlätta för patienter att få den vård de behöver oavsett vem som är huvudman. 10. Information, styrdokument och rutinbeskrivningar Socialstyrelsen har tagit fram en populärversion av bestämmelsen om fast vårdkontakt Min guide till säker vård, som har distribuerats till landstingen under hösten 2011. Den har på regeringens uppdrag tagits fram av Socialstyrelsen i nära samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdföretagarna, Famna, Inera AB (1177.se), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Patientförsäkringen LÖF, Apotekens Service AB, patientnämnder, patientorganisationer, pensionärsorganisationer, personal- och yrkesorganisationer. Informationsmaterialet Min guide till säker vård vänder sig till den som har eller kan få upprepade kontakter med vården och syftet är att den ska kunna bidra till att öka patientens delaktighet i den egna vården och därmed göra vården säkrare. Guiden ska i första hand delas ut av hälso- och sjukvårdspersonal till patienter med mer omfattande och upprepade kontakter med vården. Socialstyrelsen har 10
därför erbjudit alla landsting och regioner en första upplaga för vidare distribution till vårdcentraler, specialistmottagningar och andra vårdenheter. I avsnittet Vårdplan och fast vårdkontakt beskrivs bland annat rättigheten till fast vårdkontakt: För att din vård ska bli så säker som möjligt när du skrivs ut från sjukhus och behöver fortsatt hjälp ska en vårdplanering genomföras och en vårdplan fastställas. Du, någon närstående eller ni tillsammans bör delta i vårdplaneringen. Utöver vårdplanen ska informationen från sjukhuset bland annat innehålla uppgifter om vilka personer som ansvarat för din vård och behandling, ditt aktuella hälsotillstånd och hur du själv upplever det eventuella risker som ditt hälsotillstånd kan innebära. Det finns också andra situationer då vården är skyldig att i samråd med dig ta fram en vårdplan, till exempel vid psykiatrisk tvångsvård. Om du behöver insatser från både sjukvården och socialtjänsten kan landstinget och kommunen tillsammans med dig ta fram en individuell plan för hur dina behov ska tillgodoses. Inom tandvården har patienter som behöver mer omfattande behandling rätt till en skriftlig behandlingsplan. Den ska bland annat innehålla uppgifter om förslag på behandling, om du kan få ersättning för åtgärderna och vårdgivarens priser. Om du har många kontakter i vården kan verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt åt dig för att din vård ska bli så trygg och säker som möjligt. Den utsedda personen kan till exempel hjälpa dig att samordna olika insatser och förmedla kontakter. Du kan också själv begära att någon i personalen utses till din fasta vårdkontakt. Om du tvångsvårdas inom psykiatrin har du rätt att få en stödperson som bland annat kan hjälpa dig i personliga frågor under tvångsvården. 10.1 Iakttagelser 10.1.1 Landstingsnivå Landstingsplanen 2011-2014 samt 2012-2015 Den nya paragrafen om finns med i Landstingsplanen 2011-2014 under rubriken Patientens ställning stärks i planens inledning. Det anges också att hälso- och sjukvårdens tänkande, planering och arbete med vårdprocesser vidareutvecklas för att motsvara patientens behov och att det är särskilt viktigt för vårdprocesser som omfattar flera vårdgivare, t.ex. i hemsjukvård, cancervård och palliativ vård vilket ofta innebär vård av multisjuka äldre. I landstingsplanen 2012-2015 räknas patientgrupperna äldre, personer med kronisk sjukdom, personer med psykisk ohälsa och personer med kognitiva svårigheter upp som grupper i behov av flera vårdgivare. 11
Landstingets samarbetsavtal med primärvården I bilaga 1 Uppföljning till landstingets samarbetsavtal framgår inom vilka områden uppföljning ska göras inom primärvården. har bland annat angivit patientupplevd kvalitet med viktiga parametrar som kontinuitet, helhetssyn, trygghet och ökat förtroende som ett av de områden som är av särskild betydelse för primärvården och dess utveckling och kvalitet. Den nya bestämmelsen och rättigheten för patienter,, nämns inte. Information till vårdenheter och medborgare/patienter När lagen om trädde i kraft skickades information om detta till verksamhetschefer inom landstinget i ett nyhetsbrev. Informationen om att begreppet PAL togs bort meddelades i samma nyhetsbrev som också beskrev att dessa förändringar ingick i lagändringar som hade till avsikt att stärka patientens ställning. Den information som har gått ut till medborgare/patienter om fasta vårdkontakter var i samband med utskicket av informationsblanketten om val av vårdcentral (Hälsovalet) som gick ut till samtliga hushåll i Dalarna under 2010. Under rubriken Fast vårdteam och vårdkontakt stod följande Val av vårdteam gör du tillsammans med personal på den vårdcentral du valt. Om du har behov av fast vårdkontakt kan de också hjälpa dig med detta. Det ges dock inte någon närmare förklaring om vad detta innebär och vad syftet är. På landstingets hemsida www.ltdalarna.se finns ingen allmän information om rättigheten att få fast vårdkontakt eller att hälso- och sjukvården kan erbjuda fast vårdkontakt. Sökning på gav 20 träffar (2011-11-17). Ingen av dessa träffar var riktade till medborgare/patienter. 10.1.2 Sjukhusnivå 1 Resultatet från vår enkät visade att knappt hälften av klinikerna hade informerat sin vårdpersonal. Endast enstaka av de svarande hade informerat patienterna. Knappt en femtedel av klinikerna ansåg att de hade fått tillräckligt med information och riktlinjer från landstingsledningen. Ingen av de kliniker vi har talat med hade ändrat sina rutiner eller riktlinjer med anledning av den nya bestämmelsen om. Enligt resultaten från enkäten säger sig 14 procent ha gjort det. 1 Inklusive psykiatrisk öppenvård 12
10.1.3 Primärvårdsnivå Enkätresultatet på primärvårdsnivå visade att drygt hälften av vårdcentralerna hade informerat sina patienter om den nya rättigheten samt att 90 procent hade informerat sin vårdpersonal. Sextio procent av vårdcentralerna tyckte att de hade fått tillräckligt med information och riktlinjer från landstingsledningen. Ingen av de vårdcentraler vi har talat med hade ändrat sina rutiner eller riktlinjer med anledning av den nya bestämmelsen om. En femtedel av de vårdcentraler som svarade på enkäten svarade ja på frågan om de hade reviderat rutiner och riktlinjer. 10.2 Kommentarer Vi har fått tydliga indikationer från de intervjuer och den enkätundersökning vi har genomfört att informationen om och betydelsen av den för patienten inte har varit tillräckligt tydlig varken från landstingsledningen till vårdenheterna eller från vårdenheterna till patienterna. Den nya bestämmelsen har inte gett någon större effekt i form av nya riktlinjer och rutiner på landstings-, sjukhus- eller primärvårdsnivå. Vi bedömer att bestämmelsen om vid tidpunkten för denna granskning inte har slagit igenom fullt ut, varken informationsmässigt eller rutinmässigt hos landstingsledning, verksamhetschefer, vårdpersonal eller patienter. Vi anser att Landstinget bör följa upp vilken information och vilka riktlinjer som krävs för att säkerställa att alla patienter får information om den nya rättigheten att begära - på ett lättillgängligt sätt. 13
11. Tillämpning av fast vårdkontakt 11.1 Iakttagelser 11.1.1 Enkät kliniker och vårdcentraler hade enligt vår enkät utsetts vid 23 av 48 svarande verksamheter (13 primärvård, 10 sjukhus, inklusive öppen psykiatrisk sjukvård). Vid 12 enheter hade patienter själva begärt att få en (9 primärvård, 3 sjukhus). De 25 verksamheter som svarat att man inte utsett svarade 14 att det berodde på att annan rutin finns (4 av 7 primärvård, 10 av 18 sjukhus). Av de sju som svarade att det inte funnits något behov hos patienterna finns troligtvis de kliniker som vi nämnde i metodavsnittet, där inte är relevant på grund av verksamhetens art. Tretton av de 48 vårdenheterna (11 av 20 primärvård, 2 av 28 sjukhus) svarade att man på något sätt informerat sina patienter om den nya bestämmelsen/rättigheten och 31 av 49 vårdenheter hade informerat vårdpersonalen (18 av 20 primärvård, 13 av 28 sjukhus). Vid 17 av de 48 verksamheterna ansåg man att landstingsledningen hade gett tillräckligt med information och riktlinjer om den nya bestämmelsen. Nio av de 48 verksamheterna hade tagit fram nya eller reviderat rutiner/riktlinjer med anledning av den nya bestämmelsen. I enkäten ställdes två frågor om hur många fasta vårdkontakter som verksamheten hade utsett samt hur många patienter som efterfrågat fast vårdkontakt. I enkätens följebrev med instruktioner, förklarades att frågorna gällde den nya möjligheten att utse fast vårdkontakt. Vi bedömer dock att flera av dem som svarat att man har fast vårdkontakt, beskriver något annat än det som lagen avser en speciellt utsedd person till vilken den enskilde kan vända sig. Vidare kan nämnas att de psykiatriska verksamheterna har utsett kontaktpersoner, vilket motsvarar det som lagen avser med fast vårdkontakt. 11.1.2 Landstingsnivå Landstinget har påbörjat ett arbete med att ta fram ett ledningssystem för att säkerställa att det uppfyller de krav som ställs i den författning om ledningssystem 14
för kvalitet som kommer att gälla från 1 januari 2012 (SOFS 2011:9). De olika vårdprocesserna, exempelvis strokeprocessen och diabetesprocessen ska förtydligas och processansvariga ska utses. Där ser man det som en möjligtheta att fast vårdkontakt läggs in som en rutin i vårdprocessen. Processtyrningen planeras vara på plats 2012/13. Diskussioner förs om brist på koordinatorer för äldre och kommer att tas upp som en punkt i en konferens om kvalitativ uppföljning av äldre tillsammans med politiker och sjukhuspersonal i hela länet under hösten. Inom den onkologiska verksamheten är man på gång att lösa motsvarande uppgift som med en kontaktsköterska. Det används överhuvudtaget många andra begrepp på funktioner med samma syfte som. Hälso- och sjukvårdsledningen uppfattar samverkan mellan vårdenheter inom landstinget som en större brist än den mellan landsting och kommun. Region Dalarna (ett kommunalförbund med Dalarnas 15 kommuner och Landstinget Dalarna som medlemmar) har blivit en tydligare plattform för utvecklingsfrågor inom området. finns inte med som skallkrav i avtalen med vårdcentralerna inom primärvården och är därmed inte med som punkt vid uppföljningarna ute hos vårdenheterna. Hälsovalskontoret för en diskussion om formuleringen av bestämmelsen om inför kommande avtal. De ser att innebörden av fast vårdkontakt i stort sett är att vara listad på team. PAL försvann eftersom det inte gick att leva upp till, på grund av brist på distriktsläkare. Distriktssköterskans roll har tidigare varit en koordinator för patienten. Hälsovalskontoret anser att de flesta patienter upplever att de har en fast vårdkontakt. Det är mer ett bekymmer på administrativ nivå än ett bekymmer för patienten. De har inte hört talas om några klagomål från patienter kring detta. 11.1.3 Verksamhetsnivå Vid intervjuerna av verksamhetscheferna beskrevs att fast vårdkontakt inte hade fått någon större genomslagskraft vid sjukhusklinikerna. Även om PAL funktionen inte fungerade i full utsträckning så ansåg man att den läkare som har behandlingsansvar har en funktion som i stort sammanfaller med det gamla PALbegreppet. Man konstaterade också att specialistsjuksköterskorna vi de olika specialistmottagningarna i många stycken uppfyller begreppet men inte är formellt utsedda. Vid de besökta/intervjuade verksamheterna hade verksamhetschefen vid enstaka tillfällen utsett. Det behov man ser hos sina patienter är mer en fast vårdkontakt inom hela vårdapparaten och inte endast inom ett verksamhetsområde. inom primärvården är inte heller vanligt. I dag listar patienten sig inte till en enskild läkare utan till en vårdcentral. Vid en av vårdcentralerna 15
hade man som verksamhetsidé att patienten ska ha en egen läkare, vilket de trodde gör att patienterna uppfattar att de har en fast vårdkontakt, det vill säga i sin distriktsläkare. I den psykiatriska verksamheten har inneburit att det arbetssätt som de har sedan en längre tid tillbaka med en kontaktperson för varje patient har fått lagligt stöd. Inom psykiatrisk verksamhet är det oftast inte läkaren som är den fasta vårdkontakten. Detta är också ett uppföljningsmått i verksamhetsuppföljningen. På vårdcentralerna finns en uppfattning att patienterna upplever att läkaren på vårdcentralen är den fasta vårdkontakten. Läkarna är mer eller mindre coachande, vilket gör att det är individuellt i vilken utsträckning patienten blir lotsade av dem. En del patienter vill inte att andra blandas in av integritetsskäl. Någon av de intervjuade verksamhetscheferna tror att läkarna är medvetna om när en person behöver mer stöd och hjälp med vårdkontakterna. De ser vårdplanering som ett större problem, där det saknas kommunikation mellan kommun - sjukhus - primärvård. Distriktssköterskan är inte som förut den självklara koordinatorn. Rehabiliteringsteamen på vårdcentralerna med utsedda koordinatorer kan också ses som en form av fast vårdkontakt. 11.2 Kommentarer Enkätens svarsfrekvens (48 procent) var relativt låg. Trots detta ser vi en indikation på att inte har införts på det sätt som lagstiftaren avsåg - en möjlighet att stärka patientens rätt genom att vården ska erbjuda en utsedd person - som den enskilde kan vända sig till vid behov. En riktad enkät till patientgrupper med stort vårdbehov skulle ge en kompletterande bild av patienternas uppfattningar. En sådan enkät skulle kunna mäta om patienten upplever sig få det avsedda stödet i samordning av sina vårdkontakter och därmed en ökad upplevelse av trygghet. Värt att klargöra är att inte innebär ett ansvar för det som sker efter att en vårdgivare överlämnat en patient till annan vårdgivare. I förslaget till fast vårdkontakt står det att det däremot är nödvändigt att vårdgivarna skapar rutiner för samverkan sinsemellan, t ex mellan fasta vårdkontakter. Där har man sträckt sig längre för de grupper som har behov av både socialtjänst och hälsooch sjukvård genom en komplettering av bestämmelsen med ett krav på att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan innehållande insatser, ansvarsfördelning och huvudmannaskap. Samordningsansvaret ligger på hälso- och sjukvården, vilket framgår av förarbetena till HSL, Prop. 2009/10:67 s. 63 och 4 kap. 4 SOSFS 2005:12. Hur man 16
väljer att lösa detta på bästa sätt för patienten ser olika ut. Vår uppfattning är att mycket handlar om värdegrundsfrågor, att tänka utifrån patients behov och att utveckla samarbetet över vårdgivar- och verksamhetsgränser. och vårdcoacher är en liten men viktig del i detta utvecklingsarbete. Vissa verksamheter har redan rutiner som motsvarar lagens intentioner och har använt sig av lagen för att stärka denna rutin, medan andra är mer frågande. Vi bedömer att den viktigaste orsaken till att möjligheten inte har implementerats, är att det inte finns landstingsövergripande riktlinjer för hur den ska tillämpas och i vilka fall redan införda rutiner kan anses uppfylla det lagen avser med fast vårdkontakt. Flera verksamheter menar att begränsningen att fast vårdkontakt enbart gäller inom ett verksamhetsområde gör den tandlös. Det stora behovet av fast vårdkontakt är för de patienter som vårdas inom flera olika verksamheter. KPMG, dag som ovan Örjan Garpenholt Uppdragsansvarig Catarina Wester Seniorkonsult 17