Rusmedelsrelaterade kontakter med den finska social- och hälsovården åren 1995 och 1999

ÖVERSIKT YRJÖ NUORVALA & LEENA METSO & OLAVI KAUKONEN & KARI HAAVISTO Rusmedelsrelaterade kontakter med den finska social- och hälsovården åren 1995 och 1999 Stakes (Forsknings- och utvecklingscentralen för social och hälsovården) genomförde tisdagen den 12.10.1999 en registrering av rusmedelsfall. Vid alla serviceenheter inom socialoch hälsovården, med undantag av barndagvården, insamlades under detta dygn information om de personer vars ärenden var rusmedelsrelaterade. Registreringen skulle omfatta personer med problematiskt rusmedelsbruk, dem som varit berusade då de uträttade sitt ärende och dem som sökte hjälp med anledning av skadeverkningar som kunde förknippas med engångsbruk av rusmedel, såsom exempelvis en olyckshändelse. Personalen ombads fylla i en blankett för varje ärende som kunde hänföras till någon av dessa kategorier. På blanketten registrerades uppgifter om klientens kön, ålder, civilstånd, boendeförhållanden, bruk av rusmedel samt servicekonsumtion. En del av frågorna rörde enbart öppenvård respektive institutionsvård. Registreringen var anonym och det betonades att inga sådana uppgifter fick antecknas på blanketten som kunde leda till att klientens identitet röjdes. Resultatet av registreringen gav en bild av den rusmedelsrelaterade ärendebelastningen och inte av enskilda klienter, eftersom samma person kunde ha använt sig av flera tjänster inom social- och hälsovården under det ifrågavarande dygnet. Motsvarande registreringar har genomförts tidigare, med fyra års mellanrum åren 1987, 1991 och 1995, alltid den andra tisdagen i oktober (se Nuorvala & Vertio 1989; Nuorvala & Lehto 1992; Kaukonen & Haavisto 1996). Blanketten har i stort sett haft samma innehåll samtliga dessa år. 1999 års material kan bäst jämföras med 1995 års, eftersom blankettdistributionen under dessa år var som mest täckande. Under dessa två år gavs också lika omfattande förhandsinformation om registreringen. Denna analys koncentrerar sig på dessa två registreringar, med vissa jämförelser med åren 1987 och 1991. 202

Registrering av rusmedelsfall som täckande tvärsnittsmaterial Begreppet rusmedelsfall kan inte definieras helt entydigt. Den slutgiltiga bedömningen av situationen görs av den anställde som fyller i blanketten och den görs på basen av hans eller hennes referensram och erfarenheter. Det är också uppenbart att av dessa skäl omfattar registreringen även felaktigt positiva fall. Å andra sidan kan man anta att vissa rusmedelsfall inte identifieras eller inte registreras, till exempel på grund av brådska eller andra situationsbundna omständigheter. Det är möjligt att bruk av läkemedel eller droger inte noteras lika lätt som alkoholbruk. Eftersom man talar mycket om läkemedel och narkotika kanske det å andra sidan är lättare att fästa uppmärksamhet vid dem nu än tidigare. Dessutom har användning av laboratorietester utvecklats och spritt sig snabbt under 1990-talet, vilket möjligen kan visa sig som en ökad sensibilitet för deras förekomst. Det är svårt att göra en exakt uppskattning av bortfallet. Bortfall kan uppstå på flera olika sätt: det kan ha att göra med klientspecifika faktorer eller med att en enskild anställd, en avdelning på en enhet eller en hel enhet kan ha låtit bli att svara. Vi vet inte om svarsbenägenheten på något sätt har varit selektiv. Materialets tillförlitlighet kan dock i viss mån bedömas genom att jämföra det exempelvis med vårdanmälningsregistret eller statistiken över missbrukarvårdens specialservice (Haavisto et al. 1996). Registreringen av rusmedelsfall ger inte någon direkt information om den rådande rusmedelssituationen i riket. Registreringen berättar inte heller vilka de rusmedelskonsumenter är, som inte vill eller kan använda social- och hälsovårdens tjänster, eller som inte har behov av att använda dem. Utanför granskningen hamnar också de frivilliggrupper som bygger på ömsesidig hjälp, såsom AA- och NA-grupper och A-gillen. Varje år insamlas olika uppgifter som också ansluter sig till vården av missbrukare av rusmedel (t.ex. Vårdanmälningsregistret, Socialoch hälsovårdens kommunsammandrag, A- klinikstiftelsens statistik). De olika statistiksammanställningarna täcker dock på intet sätt samtliga verksamhetsenheter inom social- och hälsovården. Utanför hamnar exempelvis den öppna vården på hälsocentralerna, mentalvårdsbyråerna, socialbyråerna, dagcenter, familjerådgivningar samt kyrkans diakoni. Från dessa instanser saknas tillsvidare statistiska uppgifter om rusmedelsrelaterade ärenden. Registreringen av rusmedelsfall ger en möjlighet att med ett tvärsnittsmaterial kunna följa utvecklingen av servicekonsumtionen, av klientgruppens sammansättning och av förekomsten av rusmedelsrelaterade ärenden också på dessa enheter. En del av den statistik som idag samlas in är diagnosbaserad, och i detta avseende ger registreringen en bredare bild av vilka slags ärenden som förekommer inom social- och hälsovården. Registreringen ger mångsidigare och exaktare information om klienternas sociala bakgrund, bruk av olika rusmedel och bruk av samhällsservice än man får med andra faktainsamlingsmetoder. Registreringen av rusmedelsfall dubblerar inte information från andra statistikkällor. Det är för närvarande det enda ekonomiska sättet att få en tvärsnittsbild av alla de rusmedelsrelaterade ärenden som förekommer inom social- och hälsovården, och av förändringar och utveckling i ärendebelastningen. Rusmedelsrelaterad servicekonsumtion och arbetsfördelningen Av tabell 1 framgår hur de rusmedelsrelaterade ärendena fördelas på de olika typerna av enheter inom social- och hälsovården åren 1995 och 1999. Där framgår dessutom andelarna öppen- respektive sluten vård, fördel- 203

Tabell 1. Fördelning av registrerade rusmedelsfall på olika typer av verksamhetsenheter åren 1995 och 1999 1995 1999 N % N % Socialvård, missbrukarvårdens specialtjänster 4 540 44,8 5 097 44,2 A-kliniker 1 181 11,7 1 278 11,1 Ungdomsstationer 46 0,5 68 0,6 Dagcenter 753 7,4 957 8,3 Avgiftningsenheter 313 3,1 293 2,5 Rehabiliteringsanstalter 664 6,6 566 4,9 Vårdhem 1 456 14,4 1 785 15,5 Skyddshärbärgen 127 1,3 150 1,3 Socialvård, övriga enheter 1 984 19.6 2 061 17,8 Hemtjänst 447 4,4 564 4,9 Barnskyddsenheter 130 1,3 205 1,8 Socialbyråer 1 320 13,0 1 164 10,1 Åldringshem 49 0,5 89 0,8 Familjerådgivning 38 0,4 39 0,3 Hälsovårdsenheter 3 480 34,3 3 943 34,2 Mentalvårdsbyråer 370 3,7 441 3,8 Psykiatriskt sjukhus, avdelning 848 8,4 1 117 9,7 Psykiatriskt sjukhus, poliklinik 123 1,2 322 2,8 Hälsocentral, öppenvård 756 7,5 742 6,4 Hälsocentral, hemsjukvård 141 1,4 140 1,2 Bäddavdelning på hälsocentral 367 3,6 491 4,3 Privat läkarstation 101 1,0 86 0,7 Privat sjukhus 10 0,1 11 0,1 Allmänsjukhus, poliklinik 247 2,4 167 1,5 Allmänsjukhus, avdelning 517 5,1 426 3,7 Övriga enheter 135 1,3 434 3,8 Kyrkans diakoniarbete 85 0,8 359 3,1 Övrig öppenvård 50 0,5 55 0,5 Övriga institutionstjänster - - 20 0,2 Sammanlagt 10 139 100 11 535 100 Öppenvård, totalt 5 658 55,8 6 382 55,3 Dygnetruntvård, totalt 4 481 44,2 5 153 44,7 ningen av ärendena mellan socialvården, hälsovården, missbrukarvårdens specialservice och andra enheter. År 1999 registrerades 11 535 rusmedelsrelaterade kontakter under ett dygn. Ökningen jämfört med 1995 var 14 procent (Nuorvala et al. 2000). Drygt hälften av ärendena år 1999 noterades inom öppenvården. Det skedde ingen förändring i relationen mellan öppen och sluten vård jämfört med år 1995. Åren 1995 och 1999 var hälsovårdens andel drygt en tredjedel, ungefär två tredjedelar av de rusmedelsrelaterade kontakterna togs inom socialvården. Trots att andelen kontakter inom hälsovården verkar ha förblivit på samma nivå mellan 204

Tabell 2. Rusmedelsklienternas sociala bakgrund åren 1995 och 1999, enligt typ av verksamhetsenhet och i hela materialet 1995 1999 N=10139 N=11535 % % Andel kvinnor Hela materialet 22 24 Socialbyråer 24 25 Hälsovården 21 23 Psykiatrin 27 32 A-kliniker och motsvarande 27 29 Dagcenter 13 17 institutionsrehabilitering 20 21 Boendevård 12 16 Under 40-åriga Hela materialet 35 33 Socialbyråer 42 41 Hälsovården 27 23 Psykiatrin 49 48 A-kliniker och motsvarande 40 39 Dagcenter 26 21 institutionsrehabilitering 45 44 Boendevård 23 26 Ensamstående Hela materialet 77 79 Socialbyråer 82 82 Hälsovården 67 66 Psykiatrin 76 78 A-kliniker och motsvarande 66 69 Dagcenter 86 84 institutionsrehabilitering 76 80 Boendevård 90 93 Arbetslösa Hela materialet 40 39 Socialbyråer 66 65 Hälsovården 28 30 Psykiatrin 23 25 A-kliniker och motsvarande 49 48 Dagcenter 56 49 1995 1999 N=10139 N=11535 % % institutionsrehabilitering 57 64 Boendevård 37 32 Pensionärer Hela materialet 39 41 Socialbyråer 23 19 Hälsovården 42 43 Psykiatrin 53 50 A-kliniker och motsvarande 19 19 Dagcenter 34 38 institutionsrehabilitering 22 17 Boendevård 55 59 Bostadslösa Hela materialet 9 9 Socialbyråer 6 6 Hälsovården 4 5 Psykiatrin 12 12 A-kliniker och motsvarande 3 2 Dagcenter 7 5 institutionsrehabilitering 23 25 Boendevård 12 13 Tjänstemän Hela materialet 5 5 Socialbyråer 4 4 Hälsovården 5 5 Psykiatrin 4 5 A-kliniker och motsvarande 14 12 Dagcenter 4 2 institutionsrehabilitering 7 6 Boendevård 3 2 1995 och 1999 har det skett förändringar i antal och andelar inom hälsovården. Den största förändringen skedde vad gällde mentalvården, där rusmedelskontakterna ökade med hela 40 procent. Detta innebär att mentalvården stod för nästan hälften av alla rusmedelsrelaterade kontakter inom hälsovårdssystemet år 1999. 205

Bland socialtjänstens icke missbrukarspecifika tjänster hade socialbyråernas andel sjunkit en aning. Ungefär 5 procent av kontakterna skedde fortfarande inom hemvården. Över 40 procent av de rusmedelsrelaterade ärendena registrerades inom specialtjänsterna för missbrukare. boendevård har sedan år 1987 varit den mest anlitade och dess andel ökar fortsättningsvis. A-klinikerna har bevarat sin andraplats, och står för ungefär vart tionde fall. Under slutet av 1980-talet inrättades flera dagcenter och utnyttjandet av denna service har ökat kraftigt. Under 1999 års registreringsdygn skedde ungefär 1 000 kontakter här. För rehabiliteringsanstalternas del skedde däremot en viss minskning. Klienternas sociala bakgrund Vid registreringen noterades klienternas kön, civilstånd, ålder, förvärvsarbete, sociala ställning och bostadssituation. De centrala resultaten i dessa avseenden, enligt typ av verksamhetsenhet, framgår i tabell 2. Med hälsovård avses här den somatiska sjukvårdens öppna och slutna vård. Med psykiatri syftas på mentalvårdsbyråer och psykiatriska sjukhusavdelningar samt polikliniker. A-klinikerna inbegriper ungdomsstationer, med missbrukarvårdens rehabiliteringstjänster menas såväl avgiftningsenheter som rehabiliteringsanstalter samt med boendevård både vårdhem och skyddshärbärgen. Kvinnornas andel av missbruksklienterna har ökat i jämn takt sedan 1970-talet och uppgick år 1991 till nästan en fjärdedel. Kvinnornas andel var störst inom psykiatrin och i den polikliniska missbrukarvården. På skyddshärbärgena var 94 procent män. På vårdhemmen, avgiftningsenheterna och i dagcentren var mer än fyra femtedelar män. Klienternas medelålder var år 1999 46 år och har legat på ungefär samma nivå. De allra yngstas andel, under 20-åringarnas, har alltid varit liten (4 % år 1999). Den klaraste ökningen, med sex procentenheter (från 16 % år 1995 till 22 % år 1999), hade skett i åldersgruppen 55-59 år. Yngre åldersgrupper, de under 40 år, förekom relativt sett mest inom mentalvården, i rehabiliteringstjänsterna och på socialbyråerna. Över 50-åringar ser man relativt sett mest av inom övrig hälsovård, på vårdhemmen och framförallt i skyddshärbärgena. Nästan fyra av fem klienter var ensamstående, vilket i stort sett motsvarar resultaten från tidigare registreringar. Rusmedelsklienterna var som helhet tagna fortfarande socialt resurssvaga år 1999. Förvärvsarbete var ovanligt. Endast cirka var tionde arbetade. Två femtedelar var arbetslösa. Av klienterna på socialbyråerna och inom rehabiliteringsvården var två tredjedelar arbetslösa. Relativt sett högst andel klienter i arbete fanns på A-klinikerna (23 %) och i den somatiska hälsovården (16 %). Pensionärernas andel var också stor (41 %) Över hälften av pensionärerna (54 %) var år 1999 under 56 år. Relativt sett flest av dessa unga pensionärer fanns inom psykiatrin (41 %), inom vårdhemmen (29 %) och i skyddshärbärgena (29 %). Relativt sett minst ofta förekom de på rehabiliteringsanstalterna (8 %) och i den polikliniska missbrukarvården (11 %). Två av tre bodde i egen ägarbostad eller på hyra såväl åren 1995 som 1999. Stödboendets omfattning har ökat något och dess andel var år 1999 sju procent. Efter rekordåret 1991 (18 %) har det skett en minskning av inackorderingshemsboendet, men det var fortfarande nio procent år 1999. Andelen som är bostadslösa har fortsatt legat på nio procent, och i 1999 års registrering hade dessa personers antal stigit till nästan exakt tusen. Relativt sett flest ärenden där klienterna var bostadslösa fanns på rehabiliteringsanstalterna (29 %) och i skyddshärbärgena (25 %) samt 206

Tabell 3. Bruk av vissa rusmedel och blandbruk i registreringen av rusmedelsfall åren 1995 och 1999 1995 1999 Rusmedel som brukats % % Alkohol 94 91 Surrogat 10 8 Lösningsmedel 3 3 Läkemedel 23 22 Cannabis 9 11 Amfetamin 6 9 Opiater 2 5 Endast alkohol 63 62 Blandbruk (minst två rusmedel) 33 33 Illegal narkotika 11 15 Narkotika (ej cannabis) 7 11 minst på A-klinikerna och ungdomsstationerna (2 %). Antalet tjänstemän var litet bland rusmedelsklienterna. Relativt sett förekom de mest som klienter i den polikliniska missbrukarvården. Som arbetare kunde man kategorisera ungefär två femtedelar av hela materialet. Blandbruk ökat På blanketten fanns också frågor om vilka rusmedel klienterna använde. Klienten kunde bruka ett eller flera rusmedel, så att summan i kolumnerna i tabell 3 blir större än hundra. Siffrorna avslöjar tveklöst alkoholens dominerande ställning bland de rusmedel som förekommer i den finska social- och hälsovården. Trots att alkoholens andel sjunkit något, var det fortfarande över 90 procent som var alkoholbrukare. Bruket av lösningsmedel eller surrogat har legat på ungefär samma nivå. Nästan var tionde var fortfarande surrogatmissbrukare. Läkemedelsbruket ökade snabbt från år 1987. Åren 1995 och 1999 har det stabiliserats så att ungefär en fjärdedel är läkemedelsbrukare. Absolut sett har läkemedelsbruket ökat. Ett flertal utredningar och studier pekar på att narkotikaproblemet i Finland har försvårats under 1990-talet (se ex.vis Päihdetilastollinen vuosikirja 1999; Partanen & Metso 1999). Detta syns också i social- och hälsovårdens praktik. Bruk av cannabis liksom amfetamin noteras i vart tionde ärende. Opiatbruk (buprenorfin och metadon inbegripet) förekom i fem procent av fallen. Illegala droger (icke inbegripet läkemedel) registrerades således år 1999 i 15 procent av fallen, och narkotika, om man inte medräknar cannabis, i 11 % av fallen. Ökningen av registreringen av illegala droger jämfört med år 1995 var fyra procentenheter. Andelen rena alkoholbrukare har minskat från år 1987. År 1999 var det bara tre femtedelar av fallen som kunde hänföras till denna kategori. Blandbruk av minst två medel var vanligt, ungefär i en tredjedel av ärenden år 1995 och 1999. I 40 procent av dessa fall hade klienterna använt minst tre olika rusmedel. Blandbruk är dock som begrepp oklart, och beskriver inte bara ett fenomen. Det kan inbegripa olika vanor och rusmedelskulturer med olikartade syftemål. Det kan betyda till exempel en strävan att förstärka ett rus, självmedicinering eller ett fullständigt slumpmässigt och kaotiskt bruk (se bl.a. Holopainen 1996; Nuorvala 1991). I tabell 4 beskrivs de ärenden där man hade brukat endast ett rusmedel: antingen alkohol, surrogat, illegala droger eller läkemedel och hur de fördelas på olika slags verksamhetsenheter. Alkoholbruk som enda rusmedel har minskat i ärendeandel på samtliga enheter. Inom boendevården, i de psykiatriska enheterna och rehabiliteringsvården utgör dessa ärenden endast ungefär hälften. Surrogat och lösningsmedel påträffades relativt sett oftast inom boendevården och i dagcenter. Bruk av narkotika och läkemedel har blivit vanligare förekommande bland ärendena i so- 207

Tabell 4. Bruk av vissa rusmedel enligt typ av verksamhetsenhet åren 1987, 1991, 1995 och 1999 Endast alkoholbruk 1987 1991 1995 1999 99-87 Hela materialet 84 76 63 62-22 Socialbyråer 82 78 66 64-18 Hälsovården 90 83 75 74-16 Psykiatrin 76 71 56 55-21 A-kliniker och motsvarande 90 82 66 64-26 Dagcenter 86 71 59 60-26 institutionsrehabilitering 76 72 58 54-22 Boendevård 83 71 53 53-30 Surrogat och lösningsmedel Hela materialet 8 9 11 9 +1 Socialbyråer 8 7 8 7-1 Hälsovården 3 4 4 4 +1 Psykiatrin 7 6 6 5-2 A-kliniker och motsvarande 4 5 9 5 +1 Dagcenter. 14 21 15. institutionsrehabilitering 13 9 12 9-4 Boendevård 12 18 24 19 +7 Bruk av illegal narkotika Hela materialet 3 5 11 15 +12 Socialbyråer 3 3 6 13 +10 Hälsovården 2 2 5 7 +5 Psykiatrin 7 7 18 21 +14 A-kliniker och motsvarande 2 5 13 19 +17 Dagcenter. 12 11 12. institutionsrehabilitering 8 7 22 28 +20 Boendevård 3 4 9 13 +10 Bruk av läkemedel i berusningssyfte Hela materialet 9 13 23 22 +13 Socialbyråer 10 14 24 22 +12 Hälsovården 8 13 16 16 +8 Psykiatrin 16 20 33 27 +11 A-kliniker och motsvarande 6 11 23 22 +16 Dagcenter. 14 21 19. institutionsrehabilitering 14 18 28 31 +17 Boendevård 6 9 23 23 +17 cial- och hälsovården. Ökningen vad gäller illegal narkotika har varit störst inom rehabiliteringsservicen, där det förekommer i en tredjedel av fallen; på A-klinikerna och i mental- 208

Tabell 5. Andel klienter som kommit till olika slags öppenvårdsenheter utan tidsbeställning åren 1987, 1991, 1995 och 1999 1987 1991 1995 1999 % % % % Socialbyråer 49 35 42 41 Mentalvårdsservice 29 15 15 12 Hälsovården 66 55 49 44 A-kliniker eller motsvarande 46 43 36 34 Tabell 6. Andel klienter som varit berusade på olika slag av öppenvårdsenheter åren 1987, 1991, 1995 och 1999 1987 1991 1995 1999 % % % % Socialbyråer 29 26 25 24 Mentalvårdsservice 24 15 14 11 Hälsovården 59 47 41 40 A-kliniker eller motsvarande 15 13 12 7 vården i en femtedel. I minst utsträckning noterades narkotikan inom övrig hälsovård. Berusningsbruk av läkemedel noterades år 1999 mest inom rehabiliteringstjänsterna och på de psykiatriska enheterna och minst i övrig hälsovård. Jämfört med år 1987 har blandbruket blivit klart vanligare och bruket av läkemedel och narkotika tydligt ökat. Ett selekterande öppenvårdssystem I det följande behandlas några frågor som rörde tidsbeställning, möjlighet att få service om man är berusad och hur lång tid som användes för betjäning inom den öppna vården åren 1987, 1991, 1995 och 1999. I lag om missbrukarvård (41/1986) betonades att det skulle vara lätt och flexibelt att få vård (Haavisto et al. 1997). Frågan om lågtröskelvård har blivit aktuell på nytt, när narkotikasituationen har försvårats och bruket av injektioner medfört en ökning av smittoriskerna. Hur flexibel tillgängligheten till vård är kan anges av möjligheterna att komma utan tidsbeställning och av att kunna få hjälp när man är påverkad av något rusmedel. Utvecklingen av dessa två faktorer, som reglerar tillgängligheten till vård, beskrivs i tabellerna 5 och 6. Möjligen med undantag för socialbyråerna är förändringarna stora. Medan år 1987 nästan hälften av A-klinikernas och ungdomsstationernas klienter kom utan tidsbeställning, hade andelen sjunkit till en tredjedel år 1999. Inom mentalvården är det bara vart tionde rusmedelsrelaterat besök som görs utan tidsbeställning. Över lag gäller att möjligheterna att komma utan tidsbeställning har inskränkts. Det är säkert inte fråga om att vissa speciella krissituationer skulle ha blivit mindre vanliga, utan snarare om en skärpning av kontrollen vid vårdkontakterna. Man påträffar också mera sällan påverkade personer på mottagningarna. Det är intressant att lägga märke till att mentalvården har tagit emot relativt sett flera påverkade klienter än de polikliniker som specialiserar sig på 209

Tabell 7. Andelen klientkontakter inom öppenvården som tagit ca en halvtimme eller längre tid, enligt klienternas kön och position på arbetsmarknaden, år 1999 Samtliga enheter 61 Män 58 Kvinnor 70 Förvärvsarbetande 71 Arbetslös 58 missbrukarvård och där år 1999 endast 7 procent kom till mottagning i påverkat tillstånd. Också i detta fall handlar det förmodligen om en förändring av verksamhetspolitiken och inte om att klientgruppen skulle ha blivit nyktrare. Den variabel som rörde mottagningstider indelades i två klasser: de ärenden som tog cirka en halvtimme och de som ledde till kortare kontakter. Vad gäller mottagningstiden har det inte egentligen skett några stora förändringar sedan 1980-talets slut. 30 minuter eller längre tid på mottagningarna fick ungefär hälften av ärendena på socialbyråerna, över fyra femtedelar inom mentalvården, knappt hälften i övrig sjukvård och två tredjedelar i den polikliniska missbrukarvården. Resultaten från år 1999 enligt kön och arbetsförhållanden presenteras i tabell 7. Hur mycket tid som användes per gång varierade tydligt beroende på klientens kön och arbetsmarknadsposition. Kvinnor fick genomsnittligt längre tid än män, och denna skillnad har inte förändrats märkbart under 1990-talet. Social ställning verkade också ha betydelse. De som var i arbete fick mera ingående hjälp. Bedömning Som helhet har antalet ärenden som är rusmedelsrelaterade inom social- och hälsovården % vuxit under hela 1990-talet. Ökningen var snabbast mellan 1991 och 1995, då alkoholkonsumtionen sjönk. Narkotikabruket gav inte upphov till en motsvarande ökning av efterfrågan på vårdtjänster. I stället har det framförallt varit fråga om förändringar i servicesystemets verksamhetsprinciper. Man måste komma ihåg att de förändringar som iakttas genom registreringen av rusmedelsfall inte direkt beskriver förändringar i bruket av rusmedel. Visserligen finns det indikationer också på detta, som att kvinnornas andel av rusmedelsklienterna har ökat i jämn takt och i samma riktning som kvinnors bruk av rusmedel (Mustonen et al. 1998). På motsvarande sätt syns narkotikabrukets ökning under 1990-talet redan tydligt i registreringen, men den andel av ärenden där enbart narkotikabruk noteras är fortfarande liten. Narkotikabrukarna har kanaliserats framförallt till de stora städernas specialservice för missbrukare och till mentalvården, medan däremot läkemedelsbruket syns i olika delar av landet och i olika serviceområden (Kaukonen 2000). Inom befolkningen är narkotikabruk klart vanligare än bruk av exempelvis surrogat, men surrogatbrukarna är i sin tur socialt resursfattiga och därmed mycket beroende av hjälpapparaten. Surrogatbruket är givetvis lättare att notera i den finska rusmedelskulturen än läkemedels- eller narkotikabruk. Man bör emellertid lägga märke till att surrogatbruket fortfarande torde generera lika mycket arbete för social- och hälsovården som narkotikan. Den bild av missbruksproblemen såsom den framträder i servicesystemet har samtidigt både blivit mera mångfasetterad och cementerats: å ena sidan har klienternas blandbruk klart blivit vanligare under 1990-talet, å andra sidan är klienterna mycket resursfattiga oberoende av vilka medel de brukar. Trots att narkotikabruket i Finland framförallt är ett stadsproblem, och blandbruket ökar redan i unga åldersgrupper (Partanen & 210

Metso 1999; Kaukonen et al. 2000), registreras fortfarande förvånande få unga missbrukare. Det finns fortfarande fler klienter över 60 år än under 30 år, och barnskyddsenheternas andel av de registrerade rusmedelsfallen var såväl relativt som absolut sett fortfarande marginell. Den största delen av rusmedelsärendena faller fortfarande på socialbyråernas och framförallt på missbrukarvårdens lott. I bruket av service ligger tyngdpunkten fortfarande på institutionerna. Utnyttjandet av öppenvården har ökat främst av den anledning att det under 1990-talet inrättats ett stort antal kontaktintensiva dagaktivitetstjänster för de resurssvagaste klienterna. Som helhet taget har öppenvården relativt sett rentav minskat, om man frånräknar det ökade utnyttjandet av dagcentralstjänster. Dygnetruntvården har inte minskat väsentligt, även om bäddplatsen snarare finns på ett sjukhus än i en rehabiliteringsanstalt för missbrukare. Arbetsfördelningen i vården av missbruksskadorna har alltså förändrats, delvis radikalt. För det första kan man fråga sig om den långsiktiga institutionsrehabiliteringen småningom förpassas till historien eller om den förändrat karaktär? Avgiftningsenheternas och rehabiliteringsanstalternas gemensamma andel av vårddygnen var bara ungefär hälften av vårddagarna i boendevården. Rehabiliteringsperioderna har minskat och förkortats ända från 1980-talet. År 1998 var två av tre vårdperioder högst sju dagar eller kortare, och antalet klienter som vårdades ungefär 10 000. Ungefär 8 procent av vårdperioderna på tillnyktringsenheterna och rehabiliteringsanstalterna var längre än en månad (Päihdetilastollinen vuosikirja 1999). Åtminstone har rehabiliteringsanstalternas plats i servicesystemet förändrats. Detta är en följd av ökningen av tjänster dagcenter och boendevård för de resurssvaga. Å andra sidan har utnyttjandet av anstalterna minskat den snabba ökningen av sjukhusens rusmedelsrelaterade vård. Detta märks speciellt i det ökade bruket av de allt färre psykiatriska sjukplatserna. De psykiatriska vårdplatserna minskade åren 1990-1998 från ca 12 300 till 6 200 (Mielenterveyden kehittämissuositukset, 2000). Den psykiatriska sjukvården har under 1990-talet gjort come-back inom missbrukarvården. Missbrukspatienternas andel av mentalvårdspatienterna var förra året lika stor som senast på 1970-talet (Mäkelä & Säilä 1986). Vården av missbrukare har ökat också på mentalvårdsbyråerna men förvånansvärt litet jämfört med sjukhusvården. Huruvida utvecklingen inom de psykiatriska tjänsterna är positiv eller negativ är en mångbottnad fråga, som kan leda till olika slags hypoteser (Nuorvala 2000). Den samtidiga minskningen av öppna och slutna rehabiliteringsinsatser och ökningen av sjukhusvården i början av 1990-talet och senare under de bättre konjunkturerna, blir något mera begriplig om man beaktar förändringarna i öppenvårdsservicens verksamhetspolitik. Tillgängligheten till öppenvård inom såväl missbrukarvården som mentalvården och annan öppenvård har tydligt försvårats under 1990-talet. De resurssvagaste missbrukarna, som inte kan reglera sitt bruk eller följa avtalade mottagningstider, hamnar med största sannolikhet också utanför den öppna vården. Detta torde i sin tur delvis förklara att bostadslösa och blandmissbrukare fanns i större utsträckning inom missbrukarvårdens rehabiliteringsanstalter än på annat håll. Alternativet till social rehabilitering har mera än tidigare blivit socialtjänsten, som erbjuder grundtrygghet, och å andra sidan särskilt den psykiatriska sjukhusvården. Översättning: Kerstin Stenius 211

LITTERATUR Haavisto, Kari & Ahtola, Raija & Kaivonurmi, Maija & Kaukonen, Olavi & Metso, Leena & Simpura, Jussi (1996): Päihdetapauslaskennat 1995 (Registreringar av rusmedelsfall 1995). Aiheita 29, Stakes Haavisto, Kari & Kaukonen, Olavi & Nuorvala, Yrjö & Niemelä, Jorma (1997): Puitteet paperista raamit rahasta (Om tillgängligheten till vård). Alkoholipolitiikka 62 (4): 292-304 Holopainen, Antti (1996): Sekakäyttö yleistyy päihdepalvelut ja huumetutkimus euroaikaan (Blandbruket ökar service inom missbrukarvården och drogforskning på europeiskt vis). Tiimi 3-4, 4-7 Kaukonen, Olavi (2000): Päihdepalvelut jakautuneessa hyvinvointivaltiossa (Service för missbrukare i en tudelad välfärdsstat). Tutkimuksia 107, Stakes Kaukonen, Olavi & Haavisto, Kari (1996): Päihdetapauslaskenta 1995 (Registreringen av rusmedelsfall 1995). Alkoholipolitiikka 61 (2): 130-139 Kaukonen, Olavi & Metso, Leena & Österberg, Esa (2000): Päihteiden käytön ja päihdepalvelujen alueellinen jakautuminen (Regional fördelning av rusmedelsbruk och service för rusmedelsmissbrukare). I: Loikkanen, Heikki A. & Saari, Juho (red.): Suomalaisen sosiaalipolitiikan rakenne. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto. (Utkommer hösten 2000) Mielenterveyspalvelujen kehittämissuositukset (Rekommendationer för utveckling av psykiatriska tjänster). Julkaisuja 4. Sosiaali- ja terveysministeriö 2000 Mustonen, Heli & Metso Leena & Paakkanen, Pirjo & Simpura, Jussi & Kaivonurmi, Maija (1998): Suomalaiset juomatavat 1968, 1976, 1984, 1992 ja 1996 (Finska dryckesvanor...). Aiheita 52, Stakes Mäkelä, Klaus & Säilä, Sirkka-Liisa (1986): Alkoholiehtoisten majoitusten jakautuminen eri viranomaisten kesken vuosina 1960-1980 (De alkoholrelaterade härbärgeringarna fördelade mellan olika instanser åren 1960-1980). Sosiaalipoliittisen yhdistyksen vuosikirja XI Nuorvala, Yrjö (1991): Päihteiden sekakäyttöä tutkittava (Blandbruket av rusmedel bör undersökas). Sosiaali- ja terveyshallitus. Dialogi 1: 15 Nuorvala, Yrjö (2000): Päihdetapauslaskenta 1999, poikkileikkaus päihde-ehtoisesta palvelujen käytöstä sosiaali- ja terveydenhuollossa (Registreringen av rusmedelsfall 1999, ett tvärsnitt av användningen av rusmedelsrelaterade tjänster i social- och hälsovården). Tiimi 3 Nuorvala, Yrjö & Lehto, Juhani (1992): Päihdetapauslaskenta vuonna 1991 (Registreringen av rusmedelsfall). Alkoholipolitiikka 57 (4): 264-269 Nuorvala, Yrjö & Metso, Leena & Haavisto, Kari (2000): Päihteisiin liittyvä asiointi lisääntynyt sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa (De rusmedelsrelaterade ärendena har ökat inom socialoch hälsovårdsservicen). Dialogi 2: 26-27 Nuorvala, Yrjö & Vertio, Harri (1989): Eikö kunnallinen päihdehuolto tavoita nuoria ja hyväosaisia? (Når inte den kommunala missbrukarvården de unga och vällottade?). Sosiaalinen aikakauskirja 2: 51-55 Partanen, Juha & Metso, Leena (1999): Suomen toinen huumeaalto (Den andra narkotikavågen i Finland). Yhteiskuntapolitiikka 64 (2): 143-149 Päihdetilastollinen vuosikirja 1999 (Rusmedelsstatistisk årsbok 1999). Stakes. SVT, Sosiaaliturva 1999: 2. 212