STÖRNINGAR I URINBLÅSANS FUNKTION HOS BARN En sammanfattning för icke-medicinare Denna sammanställning handlar om barn som kissar på sig. Grundsyftet är att visa vad det här beror på, vad det inte beror på, vad man kan göra åt det och vad konsekvenserna blir om man inte gör något åt det. TERMINOLOGI Urininkontinens, eller kort bara inkontinens, är när man kissar på sig. Den vetenskapliga termen för nattlig urininkontinens är enures. Barn som bajsar på sig lider av enkopres. Symtomet att plötsligt och utan förvarning bli mycket kissnödig kallas för urgency. Den muskel som bekläder hela urinblåsan, och som kontraheras när man kissar, heter detrusor, medan muskeln runt urinröret, som man kniper med, heter sfinktern. Själva kissningen kallas miktion. EPIDEMIOLOGI: HUR VANLIGA ÄR PROBLEMEN? Både enures och dagtida urininkontinens är vanliga åkommor. Tittar vi på 7- åringar visar det sig att knappt 10% regelmässigt kissar i sängen och 5% kissar på sig dagtid. Överlappningen mellan dessa grupper gör att ca 12% av barnen har inkontinens för urin dag och/eller natt. I äldre barngrupper är andelen mindre, men fortfarande i högstadiet är i genomsnitt i alla fall knappt ett barn per skolklass drabbat. Enures är något vanligare hos pojkar än flickor, medan det omvända förhållandet råder för dagtida urininkontinens. Åkommorna finns i ungefär samma utsträckning i alla socialgrupper och kulturer. KOPPLINGAR TILL PSYKIATRI/PSYKOLOGI Först måste det fastslås med kraft: enures/inkontinens är inte i första hand psykiatriska åkommor. Freud, som hävdade att varje nattlig blåstömning motsvarar en sädesuttömning och beror på frustrerad sexualitet, hade fel. Barn med dessa problem har i regel kroppsliga, medfödda orsaker bakom dem och lever i välfungerande familjer. Vanföreställningar kring den påstådda psykopatologin bakom inkontinens har genom historien orsakat oerhörd skada och gör det fortfarande genom stigmatisering, skuldbeläggande och ineffektiva behandlingar.
Det finns dock tre kopplingar mellan psykiatri och blåsfunktionsrubbningar som står sig även i modern forskning: 1) Att kissa på sig ger, via kroniskt dåligt självförtroende, psykologiska problem. Detta gäller allra mest de barn som kissar på sig dagtid. Ännu större risk för psykiska problem blir det förstås om föräldrarna bestraffar eller skuldbelägger sitt barn för att det kissar på sig; sånt här förekommer tyvärr fortfarande. 2) Inkontinensproblem är vanligare bland barn med neuropsykiatriska bokstavsdiagnoser, fr a ADHD/DAMP. Dessa barn är dessutom ofta svårare att behandla. Orsaken till denna koppling är sannolikt att både blåsrubbningen och den psykiatriska störningen hos dessa barn har en gemensam neurologisk förklaring, inte att det ena orsakar det andra. 3) I enstaka fall kan ett barn som tidigare varit torrt börja kissa på sig i samband med att det händer något stort i familjen; ett syskon föds, mamma och pappa separerar etc. Dessa barn hade i regel redan innan detta en tendens till inkontinens och händelsen kan ha blivit s a s droppen som fick det att rinna över (haha). Minst lika ofta rör det sig om efterkonstruktioner och familjehändelsen hade inget med saken att göra. Behandlingen av dessa barn skiljer sig i alla fall inte från övrigas. NORMAL BLÅSFUNKTION Normal blåsfunktion förutsätter följande: 1) Hela tiden när man inte håller på att kissa så är detrusorn avslappnad och sfinktern kontraherad. På detta vis håller blåsan tätt. 2) Allteftersom mer urin fylls i blåsan ger detrusorn efter och lämnar mer plats, utan att kontrahera sig 3) Nerverna från urinblåsan ger gradvis ökande signaler till hjärnan allteftersom blåsan börjar bli full. Kissnödigheten kommer alltså inte plötsligt och oväntat. 4) Miktionen går till på så sätt att man medvetet slappnar av i sfinktern (man sänker bäckenbotten) varvid detrusorn reflexmässigt drar ihop sig. Det är bara på denna signal som detrusorn ska kontraheras. 5) När man kissar så tömmer sig hela blåsan. NATTVÄTA-ENURES Bakgrund Enures är mycket ofta ärftlig, man har till och med hittat ett antal gener som kan ge åkomman. Det är framför allt tre mekanismer som är direkt skyldiga till att barnet kissar på sig:
1) SÖMNEN: nästan alla sängvätande barn är svårare att väcka än sina jämnåriga kamrater. Detta är numera visat genom jämförande sömn-eegstudier. 2) NJURARNA: många, kanske ungefär hälften, av nattvätarna har en nattligt ökad urinproduktion. Deras njurar släpper, utan att vara skadade på något sätt, ut en onormalt stor andel av dygnets urinmängd under natten. Och när blåsan är full måste barnet endera vakna eller kissa i sängen. Orsaken till denna rubbning kan i en del fall vara att barnen har en nattlig brist på hormonet vasopressin. Vasopressin utsöndras av hypofysen och får njurarna att minska urinmängderna. 3) URINBLÅSAN: andra barn med enures har en nattligt störd funktion i urinblåsan på så sätt att den kan få för sig att dra ihop sig utan förvarning fastän den inte är full med urin. Det här är kallas detrusoröveraktivitet och är samma störning som ligger bakom de flesta fall av dagtida urininkontinens (se nedan). Det här är alltså anledningen till att många barn samtidigt har inkontinensproblem både dag och natt. En del kan dock ha en urinblåsa som bara är störd på detta sätt nattetid. Olika barn med enures lider av olika kombinationer av dessa störningar och behöver därför olika behandling för att bli torra. Förenklat kan man säga att en del kissar på sig för att de inte vaknar av att blåsan är full medan en del gör det för att de inte vaknar av att blåsan plötsligt drar ihop sig. Det finns data som talar för att dessa tre orsaksfaktorer alla kan spåras till ett litet område i hjärnstammen som direkt eller indirekt påverkar både uppvaknandemekanismerna, urinproduktionen och blåsfunktionen. Det är kanske här kopplingen till neuropsykiatrin också står att finna. Behandling Föräldrar till barn med enures försöker ofta själva hjälpa barnet att bli torrt genom olika knep. Man kanske minskar på den mängd vätska barnet får dricka på kvällen, eller så väcker man barnet på natten för att ta det till toaletten i hopp om att det därmed ska bli torrt. Dehär metoderna har oftast ingen större effekt och hjälper de så är det bara för den enskilda natten. Självfallet är det dock lämpligt att inte barnet förlägger dygnets huvudsakliga drickande till kvällen. För barn som har blivit stora nog att besväras av sin enures i regel kring 6-7 års ålder är det i stället lämpligt med aktiv behandling. Före sex års ålder rekommenderas detta inte, eftersom det för dessa barn är så stor chans att problemet ska växa bort av sig själv inom det närmaste året, och de flesta femåringar är inte särskilt störda av nattvätan. Om barnet samtidigt har besvär med natt- och dagväta så ska den senare behandlas först. Har man tur så kanske behandlingen av daginkontinensen gör det torrt även på natten.
Det finns två förstahandsbehandlingar vid enures: enureslarmet och läkemedlet desmopressin. ENURESLARMET Detta är en apparat som ger ifrån sig en kraftig ljudsignal när barnet kissar i sängen. Moderna enureslarm består av en detektor som placeras i underkläderna och som är trådlöst kopplad till en signaldosa på nattygsbordet. Principen är enkel: genom att barnet väcks varje gång blåsan tömmer sig under sömnen så kommer barnet gradvis att lära sig att reagera på kroppens egna signaler och därför vakna och gå på toaletten, alternativt knipa tills blåsan slutat dra ihop sig, i stället för att kissa i sängen. Larmbehandlingen kräver mycket arbete och motivation för att fungera. En förälder måste i regel sova i samma rum som barnet och hjälpa det att vakna när larmet går (många nattvätare sover så förskräckligt djupt att de inte själva vaknar ens av enureslarmet, som låter ungefär lika starkt som ett brandlarm!), och behandlingen måste pågå utan uppehåll i minst 6 veckor för att vara effektiv. Men om larmbehandlingen genomförs på rätt sätt botar den faktiskt 60-80% av alla barn. Detta skall jämföras med läkemedelsbehandling som ofta hjälper för stunden, men endast mycket sällan botar barnen. Enureslarmet kan därför anses vara förstahandsbehandlingen vid nattväta, förutsatt att barnet har blivit stort nog och familjen är motiverad nog att genomföra den. För den minoritet av barn som återfaller i enures efter framgångsrikt genomförd larmbehandling brukar en ny behandlingsomgång gå ännu bättre. DESMOPRESSIN Desmopressin (säljs under namnen Minirin eller Nocutil ) är en modifierad kopia av kroppens eget hormon vasopressin. Om det tas på kvällen medicinen finns som en snabbsmältande tablett att lägga under tungan ger det signaler till njurarna att minska urinproduktionen under natten. Om barnet hör till dem som har nattlig överproduktion av urin som orsak till sin nattväta så brukar desmopressin hjälpa. I det stora hela så är det ungefär en tredjedel av nattvätarna som blir helt torra, en tredjedel som får en ordentligt minskad nattväta (färre våta nätter) och en tredjedel som inte blir hjälpta alls av denna behandling. Desmopressin är en ovanligt ofarlig medicin och biverkningar är mycket sällsynta. Den påverkar heller inte kroppens egna hormoner. Det enda som är farligt med desmopressin är om det kombineras med överdrivet drickande, eftersom man då kan bli s a s vattenförgiftad. Det är alltså mycket viktigt att
barn som använder desmopressin hoppar över medicinen t ex efter kvällar när de har varit på klassfest och druckit stora mängder läsk. Medicinen hjälper om den hjälper alls bara den natt den tas. Om läkemedlet fungerar så är det upp till barnet och familjen om de vill ge desmopressin varje kväll eller bara inför viktiga nätter. ÖVRIGA RÅD Det är viktigt att barnet ska leva som andra barn och inte stanna hemma från skolresor eller övernattningar hos kamrater på grund av nattvätan. Det är ju själen, inte kroppen, som enures är farligt för. Likaså brukar vi uppmana barn med enures att berätta om problemet för sina närmaste vänner. De flesta låter nattvätan vara topphemlig, och det kan bli en mörk och tung hemlighet att bära på. Men det fåtal barn som vågar berätta om det kommer, med mycket få undantag, att finna att de inte blev retade av dem de berättade om nattvätan för och att det blev en stor lättnad att få tala om det. Många tror dessutom att de är mer eller mindre ensamma i världen om sitt problem, och/eller att det på något sätt är deras eget fel. Det här är förstås vanföreställningar som måste tas ur dem. BEHANDLING TILL DE SVÅRBEHANDLADE Kanske en fjärdedel av alla barn med enures blir inte torra på vare sig larmet eller desmopressin. För dessa finns det andra metoder, men de är mer komplicerade. En del av barnen kanske är förstoppade utan att veta om det, och blir torra när detta behandlas (om kopplingen mellan blåsa och tarm, se nedan!). Andra kanske behöver hjälp mot psykiatriska problem innan de kan medverka framgångsrikt till larmbehandlingen. Ytterligare andra kan bli torra med hjälp av olika läkemedel som påverkar urinblåsans aktivitet eller uppvaknandemekanismerna. Dessa barn behöver träffa en specialintresserad barnläkare. DAGTIDA URININKONTINENS Bakgrund Det finns många orsaker till urininkontinens. Det är bara den sista av orsakerna i listan nedan som avhandlas i denna text: 1) En mycket liten grupp barn lider av inkontinens på grund av medfödda missbildningar i urinvägarna. Hos dessa barn sipprar urinen hela tiden. 2) Barn med en del medfödda neurologiska missbildningar och handikapp, framför allt ryggmärgsbråck, kissar på sig pga att nerverna som ska kontrollera urinblåsan inte ger rätt signaler 3) En del barn kissar på sig för att de har urinvägsinfektion. De brukar samtidigt ha ont när de kissar och går bakterierna upp till njurarna blir det feber också. Besvären går över när bakterierna slås ihjäl med antibiotikum.
4) En del flickor drabbas av något som kallas vaginalreflux. Det innebär att en skvätt urin hamnar uppe i slidan när barnet kissar, och sedan, inom 10 minuter efter toalettbesöket, rinner det ner i trosorna. Det här är lätt att behandla och växer dessutom bort i puberteten. 5) Vuxna kvinnor, framför allt de som har fött barn, kan drabbas av ansträngningsinkontinens pga att bäckenbottens muskulatur har försvagats. Detta är extremt ovanligt hos barn 6) Den vanligaste formen av inkontinens hos barn beror på att urinblåsans funktion ör störd på så vis att detrusorn har en tendens att kontrahera sig utan förvarning och utan att blåsan nödvändigtvis är full med urin. Detta kallas för detrusoröveraktivitet, eller överaktiv blåsa. Urinblåsan hos de inkontinenta barnen har alltså en störd funktion och tenderar att dra ihop sig utan förvarning. Den plötsliga blåskontraktionen erfars oftast av barnet som urgency, alltså en plötslig, oväntad kissnödighet. Ibland lyckas barnet knipa så fort och kraftigt med bäckenbotten att det ändå denna gång förblir torrt, men ofta hinner det läcka en mindre eller större skvätt urin. Ibland, å andra sidan, hinner barnet inte ens känna av någon kissnödighet, utan hela portionen kommer bara plötsligt i underkläderna. Föräldrarna upplever det som att barnet inte känner att det behöver kissa och misstänker kanske att barnet är ouppmärksamt, men grundproblemet är ett annat: det är blåsan som inte talar om för barnet att den tänker kontrahera sig. I många fall måste de här barnen gå och kissa ofta, men för andra kan det vara det motsatta problemet; de blir så duktiga på att knipa att de i stället går och håller sig nästan hela dagarna. Bakgrunden till att många barn får en överaktiv blåsa är oklar, även om det också här gärna finns ärftliga faktorer. En vanlig, men ofta förbisedd, orsak är förstoppning. Mekanismen är denna: normalt ska ändtarmen vara en signalplats och inte en lagerplats, men om man är förstoppad är man tvungen att lagra avföring även här. Och ändtarmen ligger alldeles bakom urinblåsan. Om nu en fylld ändtarm mest hela tiden ligger och trycker på urinblåsan så blir dess funktion störd på många olika sätt. Och sambandet går åt andra hållet också: barn med överaktiv blåsa går ju ofta och kniper med bäckenbotten, något man gärna blir förstoppad av. Förstoppning kan i sin tur ge symtom i form av magont, glesa tarmtömningar, hård avföring eller enkopres. Men ibland kommer förstoppningens enda symtom från urinblåsan! Behandling
Grundprincipen är att barnet ska lära sig att ta befälet över sin urinblåsa. Detta innebär att barnet, med idog hjälp av sina föräldrar, måste lära sig att gå på toaletten på regelbundna tider utan att vänta på att den opålitliga blåsan ska tala om att den tycker att det är dags. Toalettbesök sex gånger per dag brukar vara lagom morgon, förmiddag, lunch, eftermiddag, till middagsmålet och vid sänggåendet. Förstoppning, om sådan finns, ska behandlas, och barnet ska inte dricka för lite. Detta innebär förstås en hel massa tjat och för vissa barn är det svårt att genomföra, inte minst de barn som samtidigt lider av neuropsykiatriska problem. Det finns trots detta ingen genväg förbi blåsträningen i behandlingen av en överaktiv blåsa. Ibland kan man behöva hjälp av en spcialutbildad sjuksköterska, en uroterapeut, för att kunna genomdriva träningen. För en minoritet av barnen behövs dessutom medicin för att lugna ner en överaktiv blåsa. Likaså kan även här i sällsynta fall psykolog-/psykiaterhjälp behövas för att göra det möjligt att genomföra behandlingen. KONSEKVENSER Inkontinens tenderar att gå över med tiden även utan behandling, men det går långsammare än många tror och det finns inget fog för den gamla attityden från läkare och sjukvårdspersonal att klappa barnet på axeln och säga att du kommer att växa ur det här i stället för att ge aktiv behandling. Det finns inget sätt att idag i förväg skilja ut det barn som kommer att bli fri från sin enures/inkontinens inom ett halvår från det som kommer att få vänta i fem år. En stor minoritet riskerar dessutom att inte bli av med problemen alls. Kanske 0,5-1% av alla vuxna är t ex nattvätare och bland kvinnor är det vanligt med olika grader av urininkontinens dagtid det är också visat att dessa kvinnor ofta har varit inkontinenta som barn. Den överaktiva blåsan, som ligger bakom det mesta av barns dagtida urininkontinens, och en del av nattvätan, är kopplad till en annan komplikation som gör den extra viktig att behandla, nämligen risken för urinvägsinfektioner. Som ovan nämnts kan barnen med denna blåsfunktionsrubbning gärna bli gleskissare, som går och håller sig under stora delar av dagarna. Urinblåsan kan därigenom bli stor, slapp och svår att tömma. Och om det ständigt står en skvätt restkiss kvar i urinblåsan mellan tömningarna så växer bakterierna gärna till sig och ger både blåskatarrer och njurbäckeninflammationer. Det är alltså viktigt att tömma blåsan. Annars är det inte kroppsligen farligt att kissa på sig. Man får inte urinvägsinfektioner av att sova i kissiga lakan eller ha våta underkläder på sig. Men alla former av inkontinens ger en negativ påverkan på självförtroendet en påverkan som oftast försvinner när barnet blivit botat. Och de negativa
konsekvenserna för ett barn att gå med kroniskt dåligt självförtroende är svåra att överskatta även om de också förstås är svåra att mäta. På sextiotalet fann man att nattvätare var överrepresenterade bland unga kriminella. De freudianska slutsatser man då drog var fel, däremot är det sannolikt att kriminaliteten hos dessa personer endera hade med kroniskt dåligt självförtroende eller med samtidiga neuropsykiatriska problem (ADHD, dyslexi) att göra. Det är likaså svårt att mäta de negativa effekterna på föräldrar och familjer som ständigt får höra att deras barns problem beror på tidiga trauman, misslyckanden i uppfostran eller frustrerad sexualitet. Uppsala 100224 Tryggve Nevéus Uppsala Akademiska Barnsjukhus