Rapporten presenterar:

1

2 Rapporten presenterar: Förslag till inledande nationell standard för kvalitetsindikatorer i primärvården Indikatorernas huvudsakliga syfte är underlag för löpande lärande och förbättringsarbete lokalt, regionalt och nationellt Ett 50-tal indikatorer, samt ett antal infektionsindikatorer har i dagsläget testats och kan användas. Antalet indikatorer behöver utökas Individdata ska huvudsakligen hanteras på lokal/regional nivå Individdata sammanställs till aggregerade data som redovisas på nationell nivå samtidigt som de utgör referens/fond i den lokala redovisningen Återkoppling sker både via den nationella plattformen Vården i siffror samt med verksamhetsnära verktyg som exempelvis Medrave och Qlikview En nationell, central funktion och ett antal lokala funktioner som stöd för förbättringsarbete behöver utvecklas

3 Syfte och sammanhang 4 Bakgrund 4 Historik NPR/NPK 4 Uppdraget 7 Kvalitetsindikatorer 9 Metod 10 Generella indikatorer 10 Diagnosrelaterade indikatorer 11 Fortsatt indikatorarbete 11 Ett nationellt system för lokal uppföljning 12 Aggregerade data och nationell benchmarking 14 Insamling och distribution av data samt katalogisering av indikatorer 15 Lokala system 15 Lösningen i sin helhet 16 Lokal återkoppling av kvalitetsindikatorer 18 Förutsättningar 18 Produkten 18 Funktionella krav 18 Benchmark presentation mot landet och landsting/region 19 Icke-funktionella krav 20 Användarvänlighet 20 Kapacitet 20 Tillgänglighet 20 Referenser 21 Bilaga 1 22 Bilaga 2 25 Bilaga 3 26 Sid.

4 Primärvården har en viktig roll vid nästan alla sjukdomstillstånd. Många sjukdomar och besvär hanteras enbart i primärvården, och svårare sjukdom kräver ofta samarbete mellan primärvården, den specialiserade vården och olika typer av sociala insatser. Väl utformade och använda kvalitetsdata i primärvården är därför angelägna, både för att utveckla primärvårdens egen verksamhet och för förbättring av hela de vårdprocesser och sammanhang där primärvården har en viktig roll. I enlighet med Nationella Kvalitetsregistrens övergripande vision gäller det att bygga system som används integrerat och aktivt för löpande lärande, förbättring, forskning samt ledning och kunskapsstyrning för att tillsammans med individen skapa bästa möjliga hälsa, vård och omsorg. Uppgiften är omfattande och mångdimensionell. Sammantaget handlar det om ungefär hälften av alla öppenvårdsbesök i hela den landstings-/regionfinansierade hälso- och sjukvården. Nästan alla invånare är berörda, med små och stora vårdbehov. För patienter med omfattande vårdbehov handlar det ofta om samsjuklighet, där man har flera olika sjukdomar samtidigt, vilket gör att helhetssyn, kontinuitet och samordning är nyckelfrågor. BAKGRUND Den nationella kvalitetsregistersatsningen har sedan 2012 finansierat insatser för att utveckla verktyg för uppföljning och utveckling av den vård som bedrivs i primärvården. Omfattande arbete har utförts och olika tillvägagångssätt har prövats. Arbetet har drivits av en styrgrupp med Malin André, allmänläkare Uppsala, som ordförande Man har nu identifierat ett möjligt sätt att presentera primärvårdsdata genom att identifiera och beskriva kvalitetsindikatorer med en nationell standard, presentera möjlighet för lokala presentationsverktyg och möjliggöra en överföring till nationellt aggregerade data för visning i t-ex Vården i Siffror. Grundläggande förutsättning för att möjliggöra dessa insatser är automatisk uthämtning av data från journal och register. En gemensam projektorganisation bestående av tre olika initiativ (knutet till Svensk Förening för allmänmedicin, Västra Götalandsregionen och Jönköpings läns landsting) etablerade 2012 NPR (Nationellt PrimärvårdsRegister), som 2014 bytte namn till NPK (Nationellt system för PrimärvårdsKvalitet). Behovet av tvärprofessionalitet medförde att en distriktssköterska togs med i

styrgruppen och ett samarbete utvecklades också med fysioterapeuter samt arbetsterapeuter. Man bedömde att satsningen måste bygga på automatisk datafångst utan dubbelregistering och att målet var att insamlade data ska kunna användas för flera ändamål: Kvalitetsutveckling för den enskilde yrkesutövaren, ledning/styrning, forskning och dataleverans till andra kvalitetsregister. Arbetet har bedrivits inom följande huvudområden: - Kunskapsinhämtnings- och förankringsarbete genom deltagande i många nationella och några internationella professionella och vetenskapliga möten - Indikatorer utvecklades och förankrades i brett professionellt samarbete - Ett pilotprojekt för praktisk prövning genomfördes 1, för att testa genomförbarhet, validitet och reliabilitet - På gruppens uppdrag tog SBU fram en rapport om återkopplingsmöjligheter att stödja primärvårdens kvalitetsutveckling 2 - Möten med etablerade kvalitetsregister för att tillföra primärvårdskompetens och ensa indikatorer - Samarbete med Folkhälsomyndigheten för att ta fram indikatorer som belyser primärvårdens hantering av infektioner - Samarbete med kronikersatsningen Ett kvalitetsregister med bred registrering av individdata skulle ge goda möjligheter att följa upp och se samband, men mötte både etiskt/juridiska hinder och praktiska svårigheter. Kvalitetsindikatorerna har utvecklats i professionella nätverk tillsammans med de allmänmedicinska universitetsenheterna. En viktig ambition var att få en god överensstämmelse med nationella riktlinjer och med andra kvalitetsregister, samtidigt som indikatorerna måste utgå från och vara relevanta för primärvårdens förhållanden. Under 2014 uppdrogs åt konsult att avge rapport som gav förslag på inriktning 3 - att utifrån patientens perspektiv identifiera vilka indikatorer som behövs för att mäta kvalitet och med stöd av mätningarna få en återkoppling till verksamheten för att utveckla och förbättra. 5 1 Rapport pilotprojektet Nationellt primärvårdsregister (NPR) 2014-10-13 2 Effekt av återkoppling och eventuella kompletterande åtgärder på vårdkvaliteten I primärvård. SBU:s upplysningstjänst 2012 3 Mona Boström 2014-03-26

6 Med utgångspunkt från konsultens förslag beslöt beslutsgruppen 2014-04-03: - att kansliet får i uppdrag att engagera en projektledare som stöd till projektgruppens arbete, framförallt med att samordna sig med befintliga register. Satsningen på bättre vård för patienter med kronisk sjukdom har tydligt visat att data från primärvården har central betydelse i uppföljningen och utvecklingen av vården för patienter med kronisk sjukdom. Man pekar på två nyckelfaktorer för att få bra datakvalitet: - Insamlade uppgifter behöver fortlöpande återkopplas på ett användarvänligt sätt, så att uppgiftslämnarna kan identifiera och korrigera felaktiga och missvisande uppgifter - För att kunna följa patienternas hela vårdkedjor/vårdsamband är det angeläget att det öppnas juridiska och praktiska möjligheter att koppla data från olika vårdgivare och källor

7 Det grundläggande syftet med kvalitetsdata är att stödja förbättringsarbete. Detta arbete har finansierats av den nationella kvalitetsregistersatsningen som har en vision att kvalitetsregister används integrerat och aktivt för löpande lärande, förbättring, forskning samt ledning och kunskapsstyrning för att tillsammans med individen skapa bästa möjliga hälsa, vård och omsorg. Kvalitetsregistersatsningens beslutsgrupp beslöt 2015-06-04 att ge stöd till fortsatt arbete med kvalitetsdata i primärvården, med huvudinriktning att bygga ett nationellt-lokalt system, enligt de beskrivningar som fanns i underlagsrapporten 4. Fyra av primärvårdens professionsorganisationer (Svensk förening för allmänmedicin, Fysioterapeuterna, Distriktssköterskeföreningen och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter) inbjöds att forma en temporär styrgrupp och ansöka om medel för att under de närmaste månaderna vidareutveckla kvalitetsindikatorer och specifikationer som bygger på primärvårdens professionella bedömningar och är praktiskt hanterbara på nationell nivå. Uppdraget innebär att vidareutveckla och specificera de redan framtagna kvalitetsindikationerna så att de kan börja testas praktiskt mot befintliga journalsystem redan under hösten. I svaret till ansökan från de fyra professionsorganisationerna 2015 06 04 framgår att styrgruppen för Nationella kvalitetsregister är berett att finansiera ett arbete som leder till att man innan utgången av september 2015 kan presentera ett förslag till inledande nationell standard för kvalitetsindikatorer i primärvården. Individdata ska huvudsakligen hanteras på lokal/regional nivå och sammanställs till aggregerade data som redovisas på nationell nivå samtidigt som de utgör referens/fond i den lokala redovisningen: De indikatorer som ingår i standarden ska bygga på primärvårdsprofessionell kompetens och vara utvalda och specificerade för att kunna börja testas praktiskt i anslutning till de vanligaste journalsystemen. Indikatorerna ska vara avstämda med det arbete som planeras för att ta fram regionalt baserade data om vården av patienter med kronisk sjukdom. Det ska även utvecklas en plan för hur de lokalt framtagna indikatorerna ska aggregeras och kopplas till Vården i siffror. På dessa områden ligger det praktiska ansvaret utanför detta uppdrag, men det ingår i uppdraget att säkerställa koordinationen. 4 Svar på ansökan om medel för sommarperiodens arbete med kvalitetsindikatorer för primärvården. Stockholm 20150604.

Standarden ska också innefatta riktlinjer för hur de föreslagna indikatorerna ska presenteras för medarbetarna på den egna vårdcentralen. Dessa riktlinjer behöver inte vara färdiga vid projekttidens slut, men det ska finnas förslag till huvudlinjer. Sommarens arbete har letts av Jörgen Månsson, allmänläkare och professor Göteborg och bygger på det arbete som tidigare gjorts av NPR/NPK gruppen. 8

9 Det finns professionellt intresse för data och indikatorer som underlag för löpande lärande, lokalt förbättringsarbete, för successiv identifikation av nationella förbättringsområden och som underlag för forskning. Men indikatorer och mätmetoder måste ha professionell legitimitet, de måste återkopplas på ett snabbt och användarvänligt sätt och de måste dessutom hanteras på ett respektfullt sätt; som samtalsunderlag utan lättvindiga kopplingar till ranking eller ekonomisk ersättning. En del har hävdat att verksamheterna är så komplexa att datainsamling bara skulle bli en administrativ pålaga och även medföra stora risker för att okunniga uttolkare skulle dra förenklade och missvisande slutsatser. Andra har sett möjligheter i att professionellt framtagna data som tolkas varsamt kan stödja utvecklingsarbetet. Några har ansett att primärvården borde välja ut något eller några få specifika områden där det finns förbättringsbehov och fokusera datainsamlingen på dessa. Andra har pekat på att utvecklingsbehoven till stor del gäller vården av patienter med problem som inte kan hänföras till en enskild diagnos, och att datainsamlingen därför måste ha viss bredd för att vara meningsfull. Att fokusera på enskilda indikatorer i primärvården kan utgöra en risk för undanträngningseffekt av patienter som inte tillhör de fokuseringsområden som prioriterats. Vid de årliga återkommande större referensgruppsmöten som NPR/NPK arrangerat har företrädare från primärvården tydligt pekat på behovet av bredd i kvalitetsindikatorer, eftersom primärvårdens många vårdcentraler behöver kunna välja område för sitt förbättringsarbete som motsvarar deras behov. Samspelet med de diagnos- och åtgärdsspecifika kvalitetsregistren behöver stärkas med utgångspunkt från primärvårdens förutsättningar, bland annat så att data kan hämtas automatiskt och så att olika register använder samma definitioner för samma typ av mätvärden. Projektets syfte var att ta fram inte bara allmänmedicinska kvalitetsindikatorer utan också indikatorer för övrig primärvård. Sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har deltagit i arbetet, men de indikatorer som finns för övriga områden inom primärvården är än så länge få och då de finns är det sällan möjligt att fånga dessa med automatiskt uttag ur journalen. I primärvård omhändertas patienter som ofta har flera sjukdomar/problem samtidigt. Kvalitetsindikatorer som inte är sjukdomsspecifika som samsjuklighet, kontinuitet, läkemedelsuppföljning och arbete med levnadsvanor är centrala för primärvården. Evidensbaserade indikatorer innebär dock begränsningar. Stora patientgrupper utesluts eftersom evidens för åtgärd saknas (t. ex. många problem från

rörelseapparaten). Behov av data för forskning på icke förutbestämda frågor möts ej med nuvarande registrering. Universitetsenheterna för allmänmedicin och omvårdnad har med en representant från varje universitetsort fungerat som ett vetenskapligt råd för NPR. Kvalitetsindikatorerna har granskats och kvalitetssäkrats av vetenskapligt meriterade personer från de akademiska enheterna. 10 Kvalitetsindikatorerna bygger på evidensbaserade fakta utvalda från existerande riktlinjer och guidelines, eller för vilka det finns konsensus samt förankring inom allmänmedicin och med primärvårdsintressenter. Exempel på källor: 1. SoS nationella riktlinjer (indikatorer, tillståndsåtgärdslista) 2. SoS Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 3. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd 4. MIRA-projektet i samarbete med Folkhälsomyndigheten 5. Andra kvalitetsregister - för infektionsindikatorer 6. Egna, bestående av litteratursökningar, diskussion med kollegor, Best Practice 7. Vetenskaplig granskning från akademin En nationell standard är nu klar (för ett femtiotal indikatorer, samt ett antal infektionsindikatorer, som går att få fram i nuläge) för start, utvalda bland de cirka 150 indikatorer som tagits fram för att täcka den bredare ansats som behövs för att belysa primärvård. Indikatorerna har också hänvisning till aktuell evidens och riktlinjer. De indikatorer som är framtagna finns specificerade enligt bilaga 1. Dessa indikatorer finns beskrivna i detalj specificerat med typ av indikator, beskrivning och syfte, teknisk beskrivning, datakälla, variabler, felkällor, koppling till andra register och evidens (bilaga 2). Ytterligare teknisk specifikation och övriga indikatorer som inte tagits med vid start för att införa även dessa i ett senare skede, finns som arbetsmaterial och med kommentarer (http://www.sfam.se/npr/nationellt-primarvardsregister). Indikatorerna har bearbetats och/eller testats i de tre stora regionerna (Stockholm, VGR och Skåne) samt Jönköping. Generella indikatorer täcker flera diagnoser eller sjukdomsgrupper och går ofta på tvärs mot de vanliga diagnosspecifika kvalitetsregistren. Exempel på

11 generella indikatorer med särskilt intresse för primärvård är: - Läkemedel (äldre och läkemedel, användning av sömn-/lugnande medicinering, användning av smärtstillande medicinering) - Samsjuklighet - Kontinuitet - Levnadsvanor - Sjukskrivning - Hälsorelaterad livskvalitet För att täcka ett så brett panorama av symtom och diagnoser har vi utgått från de vanligaste sjukdomsgrupperna och räknat med att dessa sannolikt täcker cirka 50% av besöken i primärvård och som i de flesta fall också svarar upp mot behovet av att behandla de mest sjuka äldre i vården på ett optimalt sätt. Bland dessa sjukdomsgrupper har NPK-gruppen tagit fram ett stort antal indikatorer, som vi nu gjort ett urval ur, beroende på möjlighet att i dagsläget kunna extrahera dessa data ur journalen. Exempel på diagnosrelaterade indikatorer är: - Diabetes - Hjärt-/kärlsjukdom (Hypertoni, Ischemisk hjärtsjukdom, Hjärtsvikt, Stroke) - Astma/KOL - Sjukdomar i rörelseorganen (Artros, Osteoporos, Ryggvärk, Ledvärk) - Psykiatriska sjukdomstillstånd (Depression, Ångest, Sömnstörning, Demens) - Infektioner (Akut mediaotit, ÖLI, Rinosinuit, Tonsillit, Pneumoni, Akut bronkit, UVI, Hud- och mjukdelsinfektioner, CRP-användning vid infektioner) - Bensår Fortsatt indikatorarbete behövs kontinuerligt för att skapa ytterligare indikatorer och för att bredare täcka in kvalitet för primärvård. Det återstår också arbete för att möjliggöra samkörning med andra datakällor som i dagsläget är tekniskt enkelt, men där vissa landsting tolkar juridiken som att det

inte är möjligt (t.ex. uthämtade data från Läkemedelsverket, läkemedel förskrivna genom Pascal och sjukskrivningsdata). Det som inte heller är klart i dagsläget är hantering av data från t.ex. PREM/PROM, som är viktiga indikatorer att tillföra för att öka patientperspektivet i en vidareutveckling. 12 Eftersom bred nationell hantering av individdata inte är någon framkomlig väg, gäller det att bygga ett system där lokalt registrerade individdata huvudsakligen hanteras lokalt/regionalt och där den nationella registreringen fokuseras på aggregerade data. På några områden, där det finns traditionella kvalitetsregister, kan systemet även vara kopplat till individdata på nationell nivå. Så länge en sådan struktur inte kräver att individdata passerar vårdgivaregränser, behöver varken den lokala hanteringen av individdata eller den nationella hanteringen av aggregerade data möta juridiska hinder eller större praktiska svårigheter. Formellt sett handlar det då om att stärka den lagenliga löpande uppföljningen. Patientdatalagens 7:e kapitel som handlar om kvalitetsregister blir enbart tillämplig inom de områden där det redan finns, eller eventuellt etableras nya kvalitetsregister.

Fig. 1. Nationellt specificerade data och indikatorer kan hämtas från lokala journaluppgifter och presenteras som lokala individdata, mot en jämförelsefond av aggregerade data. 13

14 En lösning kommer nedan att beskrivas hur Region/landsting, stora vårdgivare, Qlikview/MedRave/Annat uttagsverktyg, eller enskilda vårdcentraler kan leverera aggregerade data 5 till nationell fond 6 och därifrån till Vården i siffror (VIS), samt återkoppling som nationell jämförelse till lokala/regionala data. Behovet kan uppdelas i två delar: 1. Distribution av data för nationella jämförelser Lokala system behöver ges tillgång till nationell data för att möjliggöra jämförelser mellan den lokala vårdenheten inom primärvården och motsvarande siffror för: a. Riket b. Landsting c. Andra vårdenheter 7 2. Distribution av nationell data till Vården i siffror Lösningen kan delas upp i följande delar: 1. Nationell fond Tjänst för nationell jämförelsedata 2. Insamling av nationell data 3. Distribution av nationell jämförelsedata 4. Katalogisering av indikatorer 5. Lokala system Förslaget är att använda befintlig infrastruktur inom domänen för kvalitetsrapportering för punkterna 2, 3 och 4 nedan. Den nationella fonden är en komponent som behöver skapas. Denna tillför följande funktionalitet: 1. Ansvar för att aggregera data för nivåerna Riket och Landstingen för att möjliggöra nationell jämförelse 2. Tillgängliggöra nationell jämförelsedata Den framväxande portalen Vården i siffror kommer att kunna hantera de presentationsytor och återkopplingsformer som kommer att behövas för aggregerade data. 5 Med aggregerad data avses aggregerad information på vårdcentralsnivå för inom projektet NPK definierade indikatorer 6 Med Nationell fond avses en sammanställning av indikatordata insamlad från anslutna källsystem. Syftet med den Nationella fonden är att kunna leverera data för att möjliggöra jämförelse 7 Aggregerad data för vårdenheter levereras av respektive lokala system

15 Figur 2. Nationell fond, tjänst för aggregering av nationell jämförelsedata För att distribuera och samla in data finns en gemensam nationell infrastruktur som kan användas. Domänen för kvalitetsrapportering (followup:groupoutcomes:qualityreporting) består av tjänster, komponenter och infrastruktur för att hantera överföring av indikatorvärden mellan producenter och konsumenter av information. Inom domänen finns även Kvalitetsindikatorkatalogen som ansvarar för att katalogisera, beskriva och tillgängliggöra beskrivningar av registrerade kvalitetsindikatorer. Domänen förvaltas av Inera/SKL. Se figur 2. Mer om nationella tjänster och den Nationella tjänsteplattformen finns att läsa på http://rivta.se/ Figur 3. Infrastruktur för kvalitetsrapportering Ansvarar för att leverera data aggregerad på vårdenhetsnivå till den Nationella fonden. De lokala systemen ansluts till lösningen via tjänster på den nationella tjänsteplattformen.

16 Figur 4. Lokala system Nedanstående figur visar lösningen i sin helhet. Lokala system o Ansluts till den nationella tjänsteplattformen och levererar indikatordata till den nationella fonden o Får återkoppling i form av nationella jämförelsedata Infrastruktur för kvalitetsrapportering o Erbjuder infrastruktur för överföring av data o Katalogisering av indikatorbeskrivningar Nationell fond för aggregering av data

Figur 5. Helhetsbild, överföring av lokala data till nationell fond 17

18 Nationellt system för PrimärvårdsKvalitet kan ge återkoppling på data (indikatorer) hämtade ur journalerna till enskilda läkare, distriktssköterskor och andra som arbetar på vårdcentralen. Syftet är att ge underlag för diskussioner för att förbättra kvaliteten för patienterna. Den lokala återkopplingen består av ett antal indikatorer som speglar kvalitet i primärvården. De egna resultaten jämförs med andras, lokalt och nationellt samt över tid. Dessutom är det möjligt att söka fram enskilda patienter/patientgrupper för det lokala förbättringsarbetet. Men forskning och erfarenhet visar att struktur och stöd i förbättringsarbetet är nödvändigt för att återkoppling av data ska leda till ökad kvalitet för patienterna. Komponenter som behövs är ledarskap som stöttar och uppmuntrar förbättringsarbete, lokala möten för reflexion och gemensamma medicinska diskussioner (regelbunden tid avsatt för just detta men också spontant), stöd till lokala opinionsledare, struktur för regelbunden intern och extern fortbildning samt facilitator i förbättringsarbetet. För att stödja detta krävs både en nationell central funktion liksom lokala funktioner. Veteskapligt underlag och hur ett strukturerat sätt att arbeta med återkopplingen finns beskrivet kortfattat i bilaga 3. För den lokala uppföljningen behövs ett verktyg som kan utnyttjas av flera användare per enhet. Verktyget måste vara enkelt att förstå och hantera. Möjligheterna för att skapa det lokala återkopplingsverktyget är starkt beroende av hur granulerat indikatorerna definieras i administrationsverktyget för kvalitetsindikatorbeskrivningar, som tillhandahålls av NPK/NKG Primärvård. Dessa beskrivningar används av tjänstekontraktet för överföring och dess definition begränsar uppdelningen som kan göras på t.ex. åldersgrupper, kön eller annan indikatorspecifik uppdelning. Produkten kan levereras av valfri leverantör eller byggas enligt kravspecifikation av landsting eller koncern. Systemet skall innehålla minst följande delar: 1. Översikt över samtliga indikatorområden 2. Översikt över respektive indikatorområde 3. Detaljerad presentation av den egna enhetens och egna vårdpersonalens prestation inom en indikator 4. Benchmark presentation mot landet och landstinget och egen enhet 5. Förklaring av varje indikators mätvärden och källa för inhämtning

Översikt över samtliga indikatorområden 1. Skall innehålla en överskådlig presentation av underliggande indikatorer för att användaren snabbt skall få en uppfattning om hur man presterar inom respektive område 2. Översikt över indikatorområde 3. Skall innehålla en överskådlig presentation av underliggande indikator för att användaren snabbt skall få en uppfattning om hur man presterat inom just detta område 4. Skall innehålla benchmark presentation för att man ska kunna se hur man presterar jämfört med andra 5. Detaljerad presentation av den egna prestationen inom en indikator 6. Skall innehålla en detaljerad presentation av den egna prestationen inom just denna indikator 7. Skall visa data ur olika perspektiv: Åldersgrupper, kön, tidsperiod (rullande 12 månader) 8. Skall gå att som t.ex. verksamhetschef borra sig ner och se patienterna som utgör underlaget för den egna prestationen 9. Skall hänvisa till kunskapsstöd (med riktlinjer, målvården, etc.), källanvisning och eventuella felkällor/statistiska variationer 10. Basdata för infektioner bör vara presenterat som a. Andelen luftvägsinfektionsdiagnoser, andelen urinvägsinfektionsdiagnoser och andelen hud- och mjukdelsinfektionsdiagnoser av alla infektionsdiagnoser lämpligen illustrerade som tårtdiagram b. Respektive diagnosgrupp per 1000 listade, lämpligen illustrerade som stapeldiagram c. Luftvägsinfektioner med andelen specifika diagnoser (akut mediaotit, övre luftvägsinfektion ÖLI, rinosinuit, faringotonsillit/peritonsillit, pneumoni, hosta, akut bronkit) av luftvägsinfektioner, samt respektive diagnos per 1000 listade d. Diagnosfördelning (akut mediaotit, övre luftvägsinfektion ÖLI, rinosinuit, faringotonsillit/peritonsillit, pneumoni, hosta, akut bronkit, akut cystit samt pyelonefrit, ingen diagnos) för alla förskrivna antibiotikarecept 19 1. Skall innehålla en benchmark presentation av den egna prestationen inom just denna indikator jämfört med landet och landstinget 2. Skall gå att visa data ur olika perspektiv, t.ex. olika åldersgrupper och kön 3. Skall kunna presentera förändringar över tid

20 För nedanstående punkter definieras laddningstid som tiden det tar för servern att svara samt tiden för presentationslagret att visa rapporten. 1. Högsta tillåtna laddningstid vid öppning av rapporten skall vara 10 sekunder 2. Högsta tillåtna laddningstid vid klick inom rapporten skall vara 5 sekunder 3. Högsta tillåtna laddningstid för att ta fram patientlista skall vara 5 sekunder Verktyget måste vara enkelt att förstå och hantera, idealiskt sett ska en normalanvändare kunna utnyttja verktyget i sin fulla funktionalitet redan efter en kortare utbildning. Systemet skall vara dimensionerat och optimerat för att klara av att samtidigt hantera minst 0.5% av de potentiella användarna med ovanstående krav på laddningstider. Högsta tillåtna eftersläpning mot journalsystemet skall vara 3 dagar. Systemet skall vara tillgängligt dygnet runt.

1. Ohlin E. Få mål nådda efter två års kvalitetsregistersatsning. Läkartidningen. 2014;111 C9PF. 2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288(14):1775-9. 3. Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation of research findings. Implement Sci. 2012;7:50. PMCID: 3462671. 4. Effekt av återkoppling och eventuella kompletterande åtgärder på vårdkvaliteten i primärvård. SBU:s Upplysningstjänst 2012. http://www.sbu.se/sv/publicerat/upplysningstjanst/vardkvalitet-primarvardeffekt-aterkoppling-kompletterande-atgarder/?printall=true 5. Basmodell för uppföljning av primärvård. SKL 2014. http://skl.se/demokratiledningstyrning/kvalitetstyrafoljaupputveckla/uppfoljning ochanalys/modelluppfoljningiprimarvard.2067.html 6. Gustafsson LL, Wettermark B, Godman B, Andersen-Karlsson E, Bergman U, Hasselstrom J, Hensjo LO, Hjemdahl P, Jagre I, Julander M, Ringertz B, Schmidt D, Sjoberg S, Sjoqvist F, Stiller CO, Tornqvist E, Tryselius R, Vitols S, von Bahr C. The 'wise list'- a comprehensive concept to select, communicate and achieve adherence to recommendations of essential drugs in ambulatory care in Stockholm. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2011;108(4):224-33. 7. Vad påverkar allmänläkare vid förskrivning av antibiotika? Folkhälsomyndigheten 2014 https://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/omfolkhalsomyndigheten/uppdrag-styrdokument/avslutade/faktorer-som-paverkarlakare-vid-forskrivning-av-antibiotika.pdf 21

22 Bilaga 1. Kortversion av indikatorlista NPK, Standardiserade kvalitetsindikatorer för primärvård Indikatorernas huvudsyfte är att utgöra en utgångspunkt för förbättringsarbete. De stimulerar till granskning av vården och till samtal. Man talar inte om ifall kvaliteten är bra eller dålig eftersom det finns så många anledningar till att värdena varierar. Det kan bero på dataregistrering och datauttag men också på att patientpopulationerna skiljer sig åt. På varje vårdcentral berör varje indikator ganska få individer och därför kan ett fåtal patienter som t. ex väljer att avstå från en viss behandling eller listar om sig påverka resultaten av indikatorerna mycket. Alltså: Indikatorerna speglar inte verkligheten, de utgör en utgångspunkt för en diskussion om verkligheten! Kort förklaring till detta dokument: I detta dokument finns bara de "prioriterade" indikatorerna. De är prioriterade för att de fungerat bra i testuttagen och de kan utgöra en bra början. Utöver dessa finns ett antal ytterligare indikatorer, se det fullständiga dokumentet. I det fullständiga dokumentet finns också detaljerade förklaringar på hur datauttagen ska göras och indikatorerna beräknas. Till sist: Denna version av indikatorerna är preliminär även om den är genomarbetad och testad. Detaljerna i indikatorerna kan ändras efterhand som vi testar dem i större skala. Dessutom kommer de att utvecklas och förändras efterhand. Förbättringsförslag mottages tacksamt! Indikator Samsjuklighet/Prioritering Andel patienter med kronisk sjukdom som fått hembesök eller varit på återbesök hos läkare eller sjuksköterska Andel patienter med 2, 3 eller 4 kroniska sjukdomar som har varit på läkarbesök de senaste 18 månaderna Antal läkarbesök det senaste året för patienter som har 1, 2, 3 eller 4 kroniska sjukdomar Artros Andel av patienter med diagnos artros där mätning av vikt/bmi gjorts Demens Andel av listad befolkning >65 år med demensdiagnos Andel patienter med Alzheimer demens eller ospecificerad demens, som förskrivits demensläkemedel Uppföljningsbesök för patienter med demens Andel patienter med demens och läkemedel som kan påverka kognitionen Samsjuklighet vid demens Depression/Ångest Andel av de patienter som vid läkarbesök fått ny diagnos depression och/eller ångest som fått återbesök/kontakt inom 2-4 veckor Uppföljning med läkarbesök efter 4-8 månader vid nyinsatt läkemedelsbehandling.

23 Andelen patienter med diagnos depression och/eller ångest behandlade med antidepressiva Bensår Prevalens av bensår Andel patienter med etiologisk diagnos. Förmaksflimmer Prevalens av patienter med diagnos förmaksflimmer Andel patienter med förmaksflimmer som har antikoagulantiabehandling TIA/Stroke Prevalens av diagnos TIA/ischemisk stroke och intracerebral blödning Andel listade patienter med diagnos TIA/ischemisk stroke som behandlas med lipidsänkare Uppföljningsbesök för patienter med TIA/ischemisk stroke och intracerebral blödning Ischemisk hjärtsjukdom Prevalens av diagnos ischemisk hjärtsjukdom Behandling med betablockerare Behandling med statin Behandling med ASA eller antikoagulantia Uppföljningsbesök för patienter med ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt Prevalens av diagnos hjärtsvikt Behandling med betablockerare vid hjärtsvikt Behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAS-hämmare) vid hjärtsvikt Uppföljningsbesök för patienter med hjärtsvikt Kontinuitet Kontinuitetsindex för patienter med kronisk somatisk sjukdom Kontinuitetsindex för patienter med psykiskt relaterade sjukdomstillstånd Kontinuitetsindex för patienter med samsjuklighet Diabetes Prevalens av diagnos diabetes Andel diabetespatienter med uppnådd målnivå för HbA1c Andel diabetespatienter med uppnått målnivå för blodtryck Andel diabetespatienter som behandlas med statiner Uppföljningsbesök för patienter med diabetes KOL Prevalens av diagnos KOL Regelbundna återbesök för patienter med KOL med underhållsbehandling Regelbundna återbesök efter exacerbation Återbesök inom 6 veckor efter exacerbation Astma Återbesök för personer med astma som har underhållsbehandling Levnadsvanor Registrering av tobaksbruk hos personer med kronisk sjukdom Icke-rökare bland personer med kronisk sjukdom Dagligrökare med kronisk sjukdom som fått rökavvänjning/erbjudits åtgärd Personer med kronisk sjukdom som efter tobaksrådgivning slutat röka Registrering av fysisk aktivitet hos personer med kronisk sjukdom Tillräcklig fysisk aktivitet hos personer med kronisk sjukdom

24 Personer med kronisk sjukdom med otillräcklig fysisk aktivitet som fått rådgivning om fysisk aktivitet/far/erbjudits åtgärd Personer med kronisk sjukdom som efter rådgivning har uppnått tillräcklig fysisk aktivitet Samverkans-indikatorer Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Primärvård (Intern consistency) Återkommande kontakter vid kronisk sjukdom - Hela vårdkedjan(extern consistency) Uppföljning efter exacerbation av KOL Infektioner Antal luftvägsinfektionsdiagnoser/1000 listade Andel luftvägsinfektionsdiagnoser som antibiotikabehandlas/1000 listade Andel akut mediaotitdiagnoser av alla luftvägsinfektionsdiagnoser Andel akut mediaotitdiagnoser /1000 listade Andel antibiotikabehandlade akut mediaotitdiagnoser Andel antibiotikabehandlade akut mediaotitdiagnoser som behandlas med förstahandsantibiotika Andel övre luftvägsinfektion (ÖLI) av all luftvägsinfektionsdiagnoser Andel övre luftvägsinfektion (ÖLI) /1000 listade Andel antibiotikabehandlade övre luftvägsinfektionsdiagnoser Andel rinosinuitdiagnoser av alla luftvägsinfektionsdiagnoser Andel rinosinuitdiagnoser/1000 listade Andel antibiotikabehandlade rinosinuitdiagnoser Andel antibiotikabehandlade rinosinuitdiagnoser som behandlas med förstahandsantibiotika Förhållande rinosinutdiagnoser och övre luftvägsinfektionsdiagnoser Andel faryngotonsillitdiagnoser av alla luftvägsinfektionsdiagnoser Andel faryngotonsillit /1000 listade Andel antibiotikabehandlade faryngotonsillitdiagnoser Andel antibiotikabehandlade faryngotonsillitdiagnoser som behandlas med förstahandsantibiotika Andel antibiotikabehandlade farnigotonsillitdiagnoser med positiv Strep-A test Andel antibiotikabehandlade tonsillitdiagnoser med negativ Strep-A Andel positiva Strep-A test Andel antibioitkabehandlade faryngotonsillitdiagnoser utan Strep-A test Andel pneumoni av alla luftvägsinfektionsdiagnoser Andel pneumonidiagnoser/1000 listade Andel antibiotikabehandlade pneumonidiagnoser Andel antibiotikabehandlade pneumonidiagnoser som behandlas med förstahandsantibiotika Förhållande diagnos penumoni och akut bronkit Andel akut bronkitdiagnoser av alla luftvägsinfektionsdiagnoser Andel patienter med akut bronkit/1000 listade Andel antibioitkabehandlade akut bronkit av alla akut bronkit

25 Bilaga 2. NPK, standardiserade kvalitetsindikatorer för primärvård Se separat bifogad bilaga

26 Bilaga 3. Ett stort antal undersökningar har pekat på de stora skillnader som finns mellan känd kunskap och vårdpraxis (1). Detta gap varierar beroende på vilket medicinskt område som studeras, vilken vårdorganisationer och vilka vårdgivare. Variationen mellan enskilda vårdgivare är ofta större än den mellan olika sjukvårdssystem eller mellan olika länder med likartad samhällsstruktur. Att beskriva gapet mellan evidens och praxis för att ge ett underlag till professionsbaserat förbättringsarbete har tidigt föreslagits vara av grundläggande betydelse (2, 3). Kvalitetsregistrens existens motiveras av detta tänkande. Det finns dock flera studier som visar att data om kvalitet i vården ensamt sällan räcker för att initiera och genomföra kvalitetsförbättring (EPOC) (3). Arbetsgruppen för NPK har tagit fram ett antal indikatorer för att underlätta förbättringsarbete i primärvården. Indikatorerna kommer att presenteras dels lokalt i landsting/region, dels nationellt för benchmarking och jämförelse men då aggregerat (utan persondata). På den lokala nivån ska man dels kunna se resultat för sina egna patienter och kunna jämföra med andra enheter, region och nationellt samt över tid och dels kunna söka fram patienter i behov av uppföljning, dvs identifiera de individer som inte varit på återbesök senaste året, som har ofullständig behandling osv för att aktivt kunna erbjuda dem vård. Det finns ett relativt omfattande vetenskapligt underlag för hur förbättring i vården kan åstadkommas. Några identifierade komponenter är: Ledningens stöd och engagemang Incitament, förbättringsarbete efterfrågas Tillgängliga och trovärdiga riktlinjer/beslutsunderlag Medvetenhet om gap mellan praxis och riktlinjer Återkoppling av resultat Diskussion inom arbetslaget Lokala oponionsledare Kontinuerlig fortbildning (2, 3) Mot bakgrund av områdets komplexitet brukar de flesta bedömare inom området sammanfatta evidensen som att ingen metod ensam kan åstadkomma den önskvärda förändringen i vårdprofessionernas arbetssätt. Snarare behövs ett multifacetterat angreppssätt som tar hänsyn till upplevda och faktiska hinder samt använder metoder anpassade till den aktuella målgruppen. Ett vetenskapligt underlag sammanställdes av SBUs upplysningstjänst 2012 på

arbetsgruppens initiativ rörande vilka åtgärder förutom återkoppling som behövs för att medarbetare i primärvården förbättrar följsamheten till riktlinjer (4).De identiferade studierna visade att granskning och återkoppling kan ha effekt på vårdkvalite n men är mest effektiv under specifika förutsättningar som t ex när vårdkvalite n är låg, personen som ansvarar för granskning och återkoppling är en handledare eller betrodd kollega, återkoppling upprepas flertalet gånger, återkoppling ges både muntligt och skriftligt och när återkopplingen inkluderar tydliga mål och en handlingsplan. 27 Arbetsgruppen för NPK bedömer att det finns behov av en nationell, central funktion och ett antal lokala funktioner för stöd för förbättringsarbete. Den centrala funktionen har till uppgift att utveckla och uppdatera indikatorerna och presentationen av dem samt att stödja ett lokalt strukturerat arbete. Ett lokalt strukturerat förbättringsarbete med kvalitetsansvariga på varje vårdcentral och lokalt sammanhållande funktion finns uppbyggt på flera håll i Sverige, Stockholm och Jönköping är några exempel. De strukturer i vården som redan idag stödjer förbättringsarbete så som Strama och Läkemedelskomittéer, måste engageras liksom beställarnas uppföljning i linje med förslagen i Basmodell för uppföljning (5). Studierektorer behöver uppmuntra ST-läkare att använda det nationella systemet i det obligatoriska kvalitetsarbetet. Av stor betydelse för uthålligheten i systemet är att de resurs- och ansvarspersoner som deltar i dessa verksamheter regelbundet får träffas och utbyta erfarenheter nationellt och lokalt. Eftersom svensk primärvård har en annan organisation än de flesta andra västländer behöver effekten av återkoppling och kompletterande åtgärder följas, utvärderas och beforskas i svensk kontext. För primärvårdens del, med ett brett uppdrag och många, ofta relativt små vårdcentraler, blir en effektiv organisation för professionsbaserat förbättringsarbete en nyckelfaktor för om kvalitetsdata ska leda till förändrat arbetssätt. Man har, bl a, i svensk primärvård, identifierat komponenter som bör finnas för att förbättringsarbete ska fungera och för ökad följsamhet till riktlinjer (6,7). Det gäller framför allt: Ledarskap som efterfrågar kvalitetsdata, stöttar och uppmuntrar förbättringsarbete Lokala möten för reflexion och gemensamma medicinska diskussioner (regelbunden tid avsatt för just detta men också spontant) Stöd till lokala opinionsledare Struktur för regelbunden intern och extern fortbildning Facilitator i förbättringsarbetet