Dok-nr 12402 Författare Version Yvonne Thornberg, Biomedicinsk analytiker, Klinisk kemi 3 Godkänd av Giltigt fr o m Tomas Lindahl, professor/överläkare, Klinisk kemi 2018-11-16 Anti-vitaminK-behandling (Waran/Warfarin) inför och efter operationer och diagnostiska ingrepp Riktlinjerna gäller främst för patienter som behandlas med warfarin. Huvudsakligen är det två AVK-läkemedel som används, Waran och Warfarin Orion. I riktlinjerna benämns läkemedlet endast warfarin. För det fåtal patienter som behandlas med något annat AVK-läkemedel (licenspreparaten Marcumar, Sintrom, Marevan) rekommenderas kontakt med AK-mottagningen. Vid akuta operationer av dessa patienter är handläggningen densamma som för patienter med warfarin. Rekommenderad PK-nivå Regional anestesi * 1,4 Större operationer 1,4 Endoskopi med biopsi högrisk** 1,5 Bronkoskopi ** 1,5 Punktion av parenkymatösa organ, tumörer eller abscesser 1,5 Lumbalpunktion 1,4 Ledpunktion 1,8 PK Dränage/punktion av bukhåla, brösthåla, subkutan vävnad, muskulatur och kärlpunktion vid angiografi 1,8 Mindre hudingrepp 2,0 Tandextraktion (kombineras med tranexamsyra lokalt, se PM) 3,0 *) Ryggbedövning ges tidigast 10 timmar efter injektion med lågmolekylärt heparin (LMH) **) Bronkoskopi och endoskopi med biopsi högrisk utförs tidigast 24 timmar efter injektion med LMH Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten
Ansvarsfördelning Remitterande enhet = enhet som ansvarar för ingreppet Skickar remiss " inför operation/ingrepp" till den AK-mottagning eller vårdcentral, som ansvarar för warfarin-behandlingen. Om möjligt skicka remiss via mall i Cosmic. Remissen ska vara fullständigt ifylld och det är särskilt viktigt att ange operationsdag. Om dagen ändras ska en ny remiss utfärdas. Anger vilken PK-nivå som önskas. PAL på avdelning/enhet som utför operation/ingrepp på inneliggande patienter Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen. Ordinerar warfarin och LMH postoperativt tills AK-mottagningen/Vårdcentralen återtar ansvaret. Förskriver recept på LMH i tillräcklig mängd för postoperativ profylax. Skriver remiss för "fortsatt warfarin-behandling" till AK-mottagningen/Vårdcentralen och ansvarar för att remissen når fram före nästa planerade kontroll av PK-värdet. PAL på mottagning/enhet som utför operation/ingrepp på polikliniska patienter Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen. Återkopplar till AK-mott/VC efter operationen/ingreppet om blödningsrisken genom att fylla i och skicka/faxa remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp" eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00. I annat fall har PAL ansvar som för inneliggande patienter. AK-mottagningen/Vårdcentralen för inneliggande patienter (där inläggning planeras) Bekräftar mottagande av remiss. (Gäller alla remisser) Doserar warfarin inför operation/ingrepp. Initierar behandling med LMH inför operation/ingrepp, om så behövs. Återtar ansvaret för fortsatt warfarin-behandling efter operationen/ingreppet, när man fått remiss för "fortsatt warfarin-behandling". AK-mottagningen/Vårdcentralen för polikliniska patienter Bekräftar mottagande av remiss. (Gäller alla remisser) Doserar warfarin inför operation/ingrepp. Initierar behandling med LMH inför operation/ingrepp, om så behövs. Ordinerar warfarin och LMH efter operationen/ingreppet, när man fått återkoppling om blödningsrisken genom remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp", eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00. I annat fall har PAL ansvar som för inneliggande patienter. Remiss för AVK-behandling finns som en mall i Cosmic med olika ärendetyper och som (reservrutin) digitala blanketter på LISA - Blanketter Remisser AVK-behandling Remisser Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten
Skicka alltid via mall i Cosmic om det är möjligt Mall i Cosmic "fortsatt behandling" efter vårdtillfälle - en typ av ärende i mallen AVK-behandling " inför operation/ingrepp" -en typ av ärende i mallen AVK-behandling "efter poliklinisk operation/ingrepp" - en typ av ärende i mallen AVK-behandling Blankett på LISA Remiss för AVK-behandling (då patienten varit inneliggande) Remiss inför operation/ingrepp på AVK-behandlad patient Remiss efter poliklinisk operation/ingrepp på AVK-behandlad patient Riskkategorier Patienter med särskilt hög risk Patient som haft venös eller arteriell tromboembolism under de senaste 3 månaderna. För sådan patient bör operation undvikas om inte en synnerlig stark indikation finns. Högriskpatienter Patient med mekanisk hjärtklaffprotes. Patient med mitralisstenos och samtidigt förmaksflimmer. Patient med förmaksflimmer och tidigare emboli < 3 månader sedan. Patient, som oavsett diagnos, har ett terapeutiskt PK-intervall 2,5-3,5. Icke högriskpatienter är övriga patienter med warfarin-behandling. Handläggning av patienter inför planerade operationer/ingrepp Före operation eller diagnostiskt ingrepp PK kontrolleras 6-9 dagar före operationen/ingreppet. Inför operation/ingrepp med önskat PK 1,4 görs i normalfallet uppehåll med warfarin under 4-5 dagar. För patienter med en låg veckodos (< 10 mg) av warfarin görs uppehåll 5 dagar. Högriskpatienter påbörjar LMH-profylax (tabell nedan) efter 2 dagars uppehåll med warfarin. Dagen innan ingreppet ges hela dygnsdosen på morgonen för bronkoskopi och endoskopi med biopsi högrisk. (Minst 24 timmar före ingrepp) Icke-högriskpatienter ges LMH-profylax (tabell nedan) endast om PK ligger under patientens terapeutiska intervall vid kontrollen 6-9 dagar innan operationen/ingreppet. LMH får senast ges 12 timmar före operationen/ingreppet. För Arixtra, 24 timmar. 24 timmar gäller även LMH före bronkoskopi samt för endoskopi med biopsi högrisk. Operationsdagen PK kontrolleras. LMH-profylax ges tidigast 4-6 timmar efter avslutad operation och i normal dosering (Fragmin 5000 E resp Innohep 4500 E) efter godkännande av operatören. Om ingen blödningsrisk föreligger kan LMH ges omgående. Warfarin kan återinsättas på kvällen efter operationen/ingreppet efter godkännande av operatören. (Se förslag på återinsättande av warfarin i tabell) Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten
Warfarin ges däremot inte till patienter med pågående epidural-anestesi. Vid polikliniskt ingrepp doseras warfarin och LMH av AK-mottagning/Vårdcentral efter att man fått återkoppling om blödningsrisk genom remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp" eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00. I annat fall ligger ansvaret på PAL. Alternativt lämnar AK-mottagningen ett förslag på dosering av warfarin och LMH för återinsättning och överlämnar åt operatören att avgöra om det är lämpligt. Efter operation/ingrepp Tilläggsbehandling med LMH till dess att PK nått terapeutiskt intervall. Gäller alla AVK-behandlade patienter om inte annat anges vid återkopplingen efter ingreppet. Vid polikliniskt ingrepp doseras warfarin och LMH av AK-mottagning/Vårdcentral efter att man fått återkoppling på hur det gått genom remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp" eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00. I annat fall ligger ansvaret på PAL. Alternativt lämnar AK-mottagningen ett förslag på dosering av warfarin och LMH för återinsättning och överlämnar åt operatören att avgöra om det är lämpligt. Dosering LMH-profylax Patient med särskilt hög risk LMH enligt särskild ordination Högriskpatient Innohep 4 500 E x 2* Fragmin 5 000 E x 2* Icke-högriskpatient Innohep 4 500 E x 1 Fragmin 5 000 E x 1 *) Om blödningsrisken är låg kan hela dygnsdosen ges vid ett och samma tillfälle eller ersättas med 10 000 E x 1 Om patientens vikt är <60 kg kan dosreduktion av LMH övervägas Om PK 1,3 i mer än 6 dygn rekommenderas LMH i fulldos (Innohep 175E/ kg och dygn eller Fragmin 200 E/ kg och dygn) uppdelat på två doser. Vid nedsatt njurfunktion kreatinin-gfr <30 bör LMH-dosen reduceras med 25 % vid behandling >1 vecka. Vid längre tids LMH-behandling av patient med nedsatt njurfunktion kan behandlingen styras med hjälp av kontroller av anti-faktor Xa. (Analyseras på Klinisk kemi, US.) Förslag på insättande av warfarin efter operation/ingrepp (inkl LMH enligt ovan) Op-dagen Ingen/liten Dagen efter op blödningsrisk Andra dagen Aktuellt PK-INR <1,5 efter op Op-dagen Normal blödningsrisk Dagen efter op Aktuellt PK-INR <1,5 Andra dagen efter op 2 x ordinarie dos 1,5 x ordinarie dos PK-prov och dosering beroende på PK-INR ordinarie dos 1,5 x ordinarie dos PK-prov och dosering beroende på PK-INR Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten
Handläggning av patienter inför akuta operationer/ingrepp Behandling inför operationer som behöver göras omedelbart och som kräver god hemostas (PK 1,4) Ge protrombinkomplex-koncentrat Ocplex/Confidex (10-30 E/kg). Den totala dosen behöver dock sällan överstiga 1500 E. Ge även Konakion 10 mg iv. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex/Confidex 500 (-1000) E. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (antingen Karolinska sjukhuset, Solna eller Universitetssjukhuset MAS, Malmö). Effekten av Ocplex/Confidex avtar sedan efter 6-8 timmar. Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar Ge Konakion 2-10 mg iv, alternativt kan man ge samma mängd av injektionslösningen på en sockerbit per oralt. Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på 12-16 timmar. (En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av warfarindosen.) Kontrollera PK, tidigast 10 tim efter injektionen. Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Ocplex/Confidex alternativt plasma efter samråd med narkosläkare. Tomas Lindahl, professor, överläkare Klinisk kemi Diagnostikcentrum Anders Bergström, överläkare Kardiologkliniken, medicinskt ansvarig för AK-mott US Universitetssjukhuset i Linköping Mathz Vastesson, överläkare Medicinkliniken, medicinskt ansvarig för AK-mott ViN Vrinnevisjukhuset i Norrköping Sara Kinert och Iakovos Prousanidis, ST-läkare Medicinska specialistkliniken, medicinskt ansvariga för AK-mott LiM Lasarettet i Motala Rolf Hässler, specialistläkare Närsjukvården i Finspång, medicinskt ansvarig för AK-mott i Finspång Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten