REGIONAL UTVECKLINGSPLAN FÖR VUXENPSYKIATRI, 2014 2018

REGIONAL UTVECKLINGSPLAN FÖR VUXENPSYKIATRI, 2014 2018 Hälso och sjukvårdsavdelningen Kunskapscentrum för psykisk hälsa i VGR Diarienummer: RS 875 2013 Antagen av regionfullmäktige 2014 05 13

Förord Arbetet med den Regionala utvecklingsplanen för psykiatri (RUP) 2014-2018 har skett multidisciplinärt i tolv arbetsgrupper utgående från både diagnosbaserade undergrupper och kompetensområden med representation från de specialistpsykiatriska klinikerna, primärvård, hälsooch sjukvårdskanslierna samt patient- och brukarorganisationer. Arbetsgruppernas arbete har utgjort stommen, men är inte identiskt med de skrivningar som återfinns i detta dokument. Alla ordföranden i de tolv arbetsgrupperna har utsetts i vuxenpsykiatrins sektorsråd och i några av arbetsgrupperna har ett flertal representanter deltagit som utsetts i sektorsråd allmänmedicin. RUP syftar till att ge ett underlag med ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser för önskvärd framtida utveckling av vård och stöd till personer med psykisk ohälsa med behov av specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen (VGR). RUP presenterar också olika behovsgrupper och angelägna utvecklingsområden för att säkerställa att ny kunskap och metoder kommer behövande tillgodo samt ett antal förslag till åtgärder som är nödvändiga, för att förverkliga visionen "En psykiatri i framkant". Visionen ska vara en plattform för arbetet att stärka VGR som en attraktiv region att både bo och verka i. Arbetet med RUP har engagerat många med olika uppgifter inom i regionen och denna aktiva medverkan i arbets-, referens- och styrgrupper har redan medverkat till förbättrad samverkan och strävanden att förbättra vården för människor med psykisk ohälsa och sjukdom. Under arbetets gång med RUP har också avstämningar skett och synpunkter tagits in från regionens fackliga grupp. Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) vill varmt tacka samtliga medverkande i arbetet. Jag vill tacka Mia Harty, utvecklingsledare vid KPH, som tålmodigt och engagerat fört arbetet framåt och varit skrivare i sammanställningen. Lise-Lotte Risö Bergerlind Enhetschef Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) 1 (76)

Innehållsförteckning Sammanfattning... 5 Bakgrund/uppdrag... 5 Mål och syfte... 5 Avgränsningar... 6 Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR... 6 Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer... 7 Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom... 8 Vårdkonsumtion - heldygnsvård (HDV)... 10 Öppen vård... 11 Öppen och heldygnsvård... 11 Öppen och heldygnsvård/hsn... 11 Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling... 12 Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri... 13 Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård... 13 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 14 Önskat läge i VGR... 15 GAP-analys... 16 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 16 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 17 ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 18 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 19 Önskat läge i VGR... 22 GAP-analys... 22 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 23 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 24 Beroende/missbruk/riskbruk basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 25 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 25 Önskat läge i VGR... 26 GAP-analys... 27 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 28 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 29 Förstämningssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 31 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 33 2 (76)

Önskat läge i VGR... 34 GAP-analys... 34 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 35 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 35 Personlighetsstörning och självskadebeteende basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 37 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 38 Önskat läge i VGR... 38 GAP-analys... 39 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 40 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 40 Psykostillstånd basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 41 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 42 Önskat läge i VGR/GAP-analys... 44 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 45 Förslag på uppföljningsindikatorer... 46 Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer - basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 47 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 48 Önskat läge i VGR... 49 GAP-analys... 49 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 49 Förslag på uppföljningsindikatorer... 50 Suicidalitet basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 51 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 52 Önskat läge i VGR... 53 GAP-analys... 54 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 54 Förslag på uppföljningsindikatorer... 54 Ångest- och tvångssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 56 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 56 Önskat läge i VGR... 57 GAP-analys... 57 3 (76)

Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 58 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 58 Äldrepsykiatri basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 59 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 59 Önskat läge i VGR... 60 GAP-analys... 60 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 61 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 61 Ätstörningar basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi... 62 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 63 Önskat läge i VGR... 64 GAP-analys... 64 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 65 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system)... 65 Nya områden att utveckla vidare... 66 Sexualmedicin... 66 Samsjuklighet - stress och psykisk sjukdom... 66 Andra angelägna utvecklingsområden... 66 Patientsäkerhetsarbete... 67 Brukar- och närståendemedverkan... 67 Forskning... 68 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna... 68 Önskat läge i VGR... 69 GAP-analys... 69 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan... 69 Förslag på uppföljningsindikatorer... 70 Uppföljning och framtida kunskapsutveckling inom området psykisk ohälsa och sjukdom... 70 Projektorganisation... 71 Styrgrupp... 71 Referensgrupp... 71 Arbetsgruppernas sammansättning (utifrån diagnos och kompetensområde):... 71 Referenser... 74 Bilagor... 76 4 (76)

Sammanfattning Personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet. Idag uppfylls inte dessa krav inom regionen. Personal- och kompetensbehoven i psykiatrin är stora. I Socialstyrelsens utvärdering framkommer dessutom oroväckande skillnader i hälsa, dödlighet och levnadsförhållanden för personer med psykisk ohälsa. För att tillgodose befolkningens behov avseende insatser från specialistpsykiatrin behöver området kontinuerligt utvecklas för att ge fullgod kvalitet och kvantitet. Följande åtgärder krävs: - Utveckla omhändertagandet efter olika diagnosgruppers behov - Säkra kunskapsinhämtning så att personal på alla nivåer arbetar utifrån den mest aktuella kunskapen och tillämpar de lämpligaste behandlingsmetoderna - där nationella riktlinjer och regionala vårdprogram/rmr är vägledande i arbetet - Förändra heldygnsvården för en bättre evidens, kompetens, bemötande, större inflytande för patienter och närstående samt vårdmiljö. Nutida psykiatri förutsätter också rätt kompetens bland personalen. Därför behövs det, utöver en generellt högre kompetensnivå med till exempel specialistsjuksköterskor bland annat fler arbetsterapeuter och psykologer inom heldygnsvården - Främja den kroppsliga hälsan inom specialistpsykiatri, för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Av vikt att bedöma patientens totala sjukdomsbild och vårdbehov - Utveckla samverkan med patienter och närstående på olika organisatoriska nivåer - Kraftfull och långsiktig satsning på kompetensförsörjning av flera personalgrupper inom psykiatrin I RUP presenteras önskvärd framtida utveckling inom specialistpsykiatrin utifrån dels olika psykiatriska diagnoser/kompetensområden och dels mer specifika områden att utveckla vidare. Bakgrund/uppdrag Regionfullmäktige beslutade 2005 om en Regional utvecklingsplan för psykiatri (RUP). Planen innehöll en målbild för utvecklingen som sammanfattades i en vision för år 2010. 24 februari 2010 beslutade hälso- och sjukvårdsutskottet att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att följa upp planen och göra en omvärldsanalys över vad som har hänt inom psykiatrin sedan 2005 såväl regionalt som nationellt. Ett utkast till RUP 2011 togs fram som dock inte bifölls och uppdraget skrevs således om, se bifogad uppdragshandling (bilaga 1). Mål och syfte VGR:s specialiserade psykiatri ska bedrivas i enlighet och motsvara förväntningarna på God vård, dvs. att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt ges inom rimlig tid. Uppdragets mål och syfte är att utifrån hälso- och sjukvårdsutskottets uppdrag, regionfullmäktiges budget 2012 och pågående nationell och regional utveckling följa upp och revidera RUP 2005 utifrån "best practice" och patientperspektiv med fokus på jämlik vård och hälsa inom VGR. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR), regionala riktlinjer och andra nationella kunskapsdokument ger stöd och vägledning om vilka behandlingar/metoder som vi bör kunna erbjuda. 5 (76)

Förslag ska lämnas som beskriver önskvärd framtida utveckling, kommande utmaningar, vad som behöver göras för att möta dessa och en handlingsplan sammanställs för dessa med utgångspunkt i RUP 2005. Pågående relevanta utvecklingsprojekt, rapporter och utredningar ska redovisas. Ett samarbete ska också finnas med VG primärvårdskontor, Läkemedelskommittén och i övrigt ska samverkan ske med angränsande projekt i regionen. Avgränsningar Uppdraget omfattar endast vård/behandling av vuxna individer och ungdomar som har behov av vuxenpsykiatriska insatser. Uppdraget inkluderar således inte den vård som bedrivs inom kommunens ansvar, primärvården, rättspsykiatrin eller barn- och ungdomspsykiatrin. Uppdraget omfattar inte heller vård och behandling av barn och ungdomar där vårdbehoven bättre tillgodoses hos vårdgrannar. Dock omfattar uppdraget i förekommande fall samverkan mellan allmänmedicin och specialistpsykiatrin utifrån den regionala medicinska riktlinjen (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri; fastställd av hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 25-2012). Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR Vision - En psykiatri i framkant Psykiatrin i VGR vill vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant. Värdegrund/kärnvärden Våra insatser bygger på respekt för individen, medmänsklighet, patienters och närståendes delaktighet i behandlingen och skapande av framtidstro. Vi bemöter patienter och närstående med respekt och empati, och vi ska verka för god tillgänglighet och professionellt omhändertagande. Den vård vi ger ska skapa trygghet och vara säker. Vår verksamhet ska präglas av delaktighet. Vi respekterar patienter och närståendes upplevelser och känslor. Vår kunskap och vår professionalitet ska ge våra patienter de bästa möjligheterna till psykisk hälsa genom hela livet. Vi uttrycker oss så att patienter och närstående, studenter, medborgarna och andra kan ta till sig den information vi lämnar och den kunskap vi vill förmedla. Alla arbetsplatser präglas av delaktighet, öppenhet och tillåtande klimat. Vi visar respekt, lyssnar och väger in ståndpunkter. Vi bortser inte från någon. Verksamhetsidé Vi erbjuder alla medborgare i VGR, med behov av specialistpsykiatrins resurser, god psykiatrisk vård med hög medicinsk kvalitet utan onödiga väntetider. Vi samverkar med vårdgrannar och brukarorganisationer för bästa möjliga vård. Arbetssätt Vi tar till oss ny kunskap och bidrar till att ny kunskap skapas. Vi ska skapa optimala förutsättningar för att integrera kliniskt arbete, forskning och utbildning inom psykiatrin. Vi är en del av regionen och använder dess samlade kompetens och resurser så att olika delar drar fördel av varandra. 6 (76)

Vi stimulerar och tar tillvara medarbetares initiativ, engagemang och kreativitet för att förbättra kvalitet och effektivitet. Vi utvecklar det vardagliga arbetets processer vilket är grundläggande för att nå en högre kvalitet i verksamheten. Den verksamhet vi bedriver är ekonomiskt och miljömässigt ansvarsfull och långsiktig. De resurser som invånarna genom skatter ställer till vårt förfogande använder vi på ett genomtänkt sätt. Psykiatrin i VGR ska vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant. Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer Människor med avvikande beteende har fängslat mänskligheten i alla tider. I Sverige var vården av psykiskt sjuka länge en statlig angelägenhet och de äldsta vårdanstalterna kallades hospital. Hospitalen tjänade främst som asyler, en fristad, och i mindre grad som en sjukvårdsinrättning. Sinnessjukvård var fram till 1959 den officiella termen för omhändertagandet av psykiskt sjuka människor. Byggandet av nya sinnessjukhus, senare mentalsjukhus (bättre klang än sinnessjukhus) och utbyggnad av den slutna vården fortsatte in på 1960-talet. Termen ersattes sedan av mentalvård, som slopades 1966, och sedan dess heter det psykiatrisk vård. Utveckling av psykiatrin var liktydigt med ökat antal sängplatser på sjukhusen och enligt vissa forskare fick Sverige världsrekord i att kunna erbjuda psykiatriska vårdplatser. 1967 övertar landstingen huvudmannaskapet för den psykiatriska vården i landet (23 mentalsjukhus med cirka 36 000 slutenvårdsplatser). Under 1960-talet började det talas om att avveckla mentalsjukhusen, men tyngdpunkten fortsatte att vara en storsatsning på sluten vård med mål att varje somatiskt sjukhus skulle ha psykiatrisk klinik. Under 1970-talet ökade kritiken och ifrågasättandet av den anstaltsbundna psykiatriska vården och den vårdform som praktiserats i mer än hundra år kom nu att förkastas. Inriktningen mot reduktion av slutenvårdsplatser till förmån för mer öppen vård startade. Under 1980-talet börjar landets mentalsjukhus läggas ner och ersätts av mer öppna vårdformer och decentraliserad vård. 1995 genomförs den s k Psykiatrireformen som samtliga politiska partier ställde sig bakom. Ett stort ansvar och ekonomiska medel fördes över från psykiatrin till socialtjänsten inom kommunerna. Begreppet mentalsjukdom ersattes av psykiskt funktionshinder och i med reformen skulle kommunernas ansvar för de psykiskt funktionshindrade förtydligas. Kommunerna fick ansvar för boende, meningsfull sysselsättning/dagverksamhet, omvårdnad samt sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå, medan landstingen svarar för diagnostik, behandling och medicinsk rehabilitering. De lagar som i huvudsak reglerar ansvarsfördelningen är hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, lag om stöd och service till vissa funktionshindrade och betalningsansvarslagen. I samband med denna förändring genomfördes en skatteväxling som innebar att i genomsnitt 15 procent av psykiatrins resurser och verksamheter fördes över till kommunerna. Psykiatrin har använt metoder som idag anses kontroversiella, exempelvis; svänggungor, långbad, sömnkurer, diverse chockbehandlingar (insulinchocker, isbad, falluckor under promenad) och lobotomi. 1952 kom det stora genombrottet för psykiatrin som genererade förutsättningar till förändringar inom den slutna vården. Klorpromazinets eller neuroleptikans introduktion i psykiatrin brukar jämföras med penicillinets betydelse för behandlingen av infektioner. Det som hände var inget mindre än en revolution eftersom de s.k. stormavdelningarna blev överflödiga. Flertalet personer, som närstående trodde skulle få leva resten av sitt liv på mentalsjukhuset, kunde (faktiskt) skrivas ut. Ett andra genombrott kan den nya generationen antidepressiva läkemedel anses vara, som introducerades i slutet av 1980-talet och som anses ha räddat ett stort antal liv genom att antalet självmord minskat. 7 (76)

Även om psykosvården efter "revolutionen" inte sett någon lika genomgripande förbättring har den utvecklats på många sätt. Behandlingen av schizofreni och bipolär sjukdom är föremål för intensiv forskning. Bättre läkemedel har kommit. Andra behandlingar; psykoterapeutiska, pedagogiska och sociala metoder liksom praktiska hjälpmedel (mot till exempel kognitiva svårigheter) har utvecklats. Liksom inom övrig sjukvård innebär behandling i allt högre utsträckning en kombination av olika åtgärder som optimerar behandlingsresultatet. Patientens ställning har stärkts. Synen på patienten har succesivt ändrats från passiv åtlydnad av ordination, till samarbete och aktivt deltagande i behandlingen där expert, patient och närstående samverkar på ett helt nytt sätt. Begreppet medskapande patienter används idag för att beskriva detta. Under psykiatrins utveckling har olika förklaringsmodeller (skolor) varit mer eller mindre framträdande. De senaste decennierna har psykiatrins samtliga vetenskapsområden genomgått en snabb kunskapsutveckling som driver mot integrering och ett fruktbart utbyte mellan de olika skolorna. Idag är de medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsvetenskaperna accepterade som grund i en psykiatrisk verksamhet som kännetecknas av en helhetssyn på patienten. Psykiatrin befinner sig i en kunskapsexplosion med möjlighet till en mer exakt diagnostisering och behandling av psykiska tillstånd/sjukdomar, samt utvärdering av gjorda insatser. Den psykiatriska vården ska vila på evidensbaserade metoder samt beprövad erfarenhet. Utmaningen är att finna former för att omsätta och tillämpa den nya kunskapen inom psykiatrin med ett specialiserat omhändertagande och fördjupad kompetens. Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom Flertalet rapporter visar att den psykiska ohälsan ökar och utgör idag ett av de stora hälsoproblemen. Psykisk ohälsa är ett mångfacetterat begrepp. Det innefattar allt från att uppleva psykiska besvär som mer eller mindre stör det psykiska välbefinnandet och som påverkar ens dagliga liv, till allvarlig psykisk störning och psykisk sjukdom. Nedsatt psykiskt välbefinnande Psykiska funktionshinder Psykiska störningar eller sjukdomar Psykisk ohälsa kan innebära ett stort lidande och är den enskilt vanligaste orsaken till sjukskrivning bland svenska arbetstagare. Antalet långvariga sjukskrivningar (pågått i mer än 90 dagar) till följd av psykisk ohälsa ökar sedan 2009. Kvinnor är mest utsatta. Ökningen avser inte endast självrapporterad psykisk ohälsa utan antalet akutsökande och vårdtillfällen pga depression, ångest, oro och sömnbesvär som återspeglas i ökad föreskrivning av antidepressiva och lugnande läkemedel. Däremot ligger de allvarligare psykiska sjukdomarna, till exempel schizofreni, på en relativt konstant nivå över tid och någon reell ökning de senaste åren kan inte fastställas. 8 (76)

I början av 00-talet utmärkte Sverige sig som ett land med stor ohälsa. Mellan åren 1998 och 2002 nästan fördubblades sjukdagarna. Idag ligger antalet sjukskrivna under 140 000 personer. Antal personer 350000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 * Siffran för 2012 avser sista oktober. Källa: Försäkringskassan Antal sjukskrivna, pågående sjukfall (samtliga diagnoser) 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 Hämtat: 2014-01-13 Av de nya sjukfall som godkändes 2010 och 2011 hade 30 procent av kvinnorna och 16 procent av männen en psykisk diagnos. Det är vanligare med stressdiagnoser hos kvinnor än hos män, som istället oftare får diagnoserna depression och ångest. De tre vanligaste diagnoserna för båda könen är förstämningssyndrom, reaktion på svår stress och ångestsyndrom. De yrkesgrupper där andelen med långvarig sjukfrånvaro med psykiska diagnos är som högst återfinns inom områdena: vård, skola och omsorg. Risken att drabbas av långvarig psykisk ohälsa är lägst i Stockholm och högst i Västra Götaland och Blekinge visar en ny rapport från AFA Försäkring. I denna rapport är nedanstående graf hämtad, som visar andel av psykiska diagnoser av alla diagnosticerade långa sjukfall i Sverige fördelat på kön och insjuknande år inom avtalsgruppsförsäkring (AGS) och avtalsgruppsförsäkring kommun/landsting (AGS-KL). Andel psykiska diagnoser av alla diagnosticerade långa sjukfall i Sverige Källa: AFA försäkring 9 (76)

Vårdkonsumtion - heldygnsvård (HDV) Den psykiatriska heldygnsvårdens förutsättningar påverkas mycket av tillgången på och kvaliteten i den öppna vården och vice versa. Följande grafer visar på dels vårdtid för alla diagnosgrupper och dels på vårdtid för några av de ofta förekommande diagnosgrupperna inom specialistpsykiatrin i VGR. Vårdtid, alla diagnoser inom specialistpsykiatri, ålder >17år. Permissioner ingår i vårdtiden. 2010 KS NU SkaS SU SÄS VGR total Vårdtillfälle 1005 2701 1608 6611 1655 13580 Vårdtid i dagar 18829 45809 27203 121500 24635 237976 Medelvårdtid 19 17 17 18 15 18 2011 Vårdtillfälle 997 2710 1584 7083 1876 14250 Vårdtid i dagar 19773 45359 24700 119230 23208 232270 Medelvårdtid 20 17 16 17 12 16 2012 Vårdtillfälle 1008 2851 1673 6981 1841 14354 Vårdtid i dagar 15747 41161 25397 112368 22284 216957 Medelvårdtid 16 14 15 16 12 15 Källa: VEGA Vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum och med vårdtillfälle menas vårdkontakt i heldygnsvård. Antalet vårdtillfällen kan dels påverkas av antalet sjuka i regionen, men även av hur väl den psykiatriska öppna vården och den kommunala psykiatriska vården/stödet fungerar. Medelvårdtiden har, trots att permissioner ingår i ovanstående tabell, blivit kortare. 10 i Topp-registrerade huvuddiagnoser vid vårdtillfällena inom specialistpsykiatri, ålder >18 år Diagnoser Antal vårdtillfällen Antal personer F10 - Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol 2773 1706 F32 - Depressiv episod 1462 1207 F31 - Bipolär sjukdom 1152 708 F19 - Psykiska störningar och 1116 711 beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F41 - Andra ångestsyndrom 972 727 F43 - Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress 853 700 F60 - Specifika personlighetsstörningar 853 358 F33 - Recidiverande depressioner 787 606 F20 - Schizofreni 755 391 F25 Schizo-affektiva syndrom 461 240 Källa: VEGA 10 (76)

Öppen vård 10 i Topp-registrerade huvuddiagnoser vid besök inom specialistpsykiatri, ålder >18 år Diagnoser Antal besök Antal personer F11 - Psykiska störningar och beteendestörningar 46625 776 orsakade av opiater F10 - Psykiska störningar och beteendestörningar 39828 3416 orsakade av alkohol F31 - Bipolär sjukdom 38350 4496 F41 - Andra ångestsyndrom 37248 5943 Z00 - Allmän undersökning och utredning av personer 36601 8994 utan besvär eller utan att diagnos registrerats F20 - Schizofreni 34623 2356 F33 - Recidiverande depressioner 31601 4333 F60 - Specifika personlighetsstörningar 31485 2230 F90 - Hyperaktivitetsstörningar 30808 4248 F32 - Depressiv episod 28072 4837 Källa: VEGA Öppen och heldygnsvård Befolkning Besök Vårdtillfälle Besök per tusen invånare VTF* per tusen invånare Ålder Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man 18-24 75299 79152 47451 28419 1153 996 630.2 359.0 15.3 12.6 25-44 206926 216597 123537 114263 2491 2854 597.0 527.5 12.0 13.2 45-64 201570 204883 79403 83406 2113 2879 393.9 407.1 10.5 14.1 65-79 110374 103342 16110 11491 776 760 146.0 111.2 7.0 7.4 80+ 51187 31303 4063 1473 391 223 79.4 47.1 7.6 7.1 VGR 645356 635277 270564 239052 6924 7712 419.2 376.3 10.7 12.1 *VTF är förkortning för vårdtillfälle Öppen och heldygnsvård/hsn Befolkning Besök Vårdtillfälle Besök per tusen invånare VTF per tusen invånare HSN Kvinnor Män Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man 1 29871 30285 7863 5496 246 305 263 181 8 10 2 17112 17465 6366 5756 148 215 372 330 9 12 3 63307 62206 36319 28455 821 991 574 457 13 16 4 47677 47615 17409 13556 501 538 365 285 11 11 5 98260 92323 39519 42030 1079 1168 402 455 11 13 6 38256 37333 12093 9504 246 280 316 255 6 8 7 51342 49853 23694 19613 501 509 461 393 10 10 8 77207 75614 35208 25860 711 649 456 342 9 9 9 51499 51164 13874 9179 435 457 269 179 8 9 10 52417 52364 15500 9623 414 422 296 184 8 8 11 57126 57036 27466 30469 654 781 481 534 11 14 12 60942 59297 30951 32772 895 961 508 553 15 16 Okänd 332 927 738 2629 66 129 2223 2836 199 139 Gbg VGR 645348 633482 270564 239052 6924 7712 419 377 11 12 11 (76)

Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling Hälsoekonomiska studier om depression, bipolär sjukdom och schizofreni baserat på svenska data publicerades 2013. I denna framkommer att den årliga samhällskostnaden för exempelvis en depressionspatient i psykiatrin var 153 000 kr, men hela 88 procent kunde tillskrivas så kallade indirekta kostnader som orsakas av att de drabbade inte kan delta i arbetslivet. Samhällskostnaden under ett år för exempelvis en person med bipolärt syndrom var 250 000 kr och även här kunde 75 procent hänföras till indirekta kostnader. Läkemedelskostnaden svarade för 2 procent, öppen vård för 8 procent och heldygnsvård för 13 procent av den totala samhällskostnaden för bipolär sjukdom. Dessa studier visar att även små förbättringar av patienternas funktionsnivå och därmed högre deltagande i arbetslivet kan få betydande positiva samhällsekonomiska effekter. Olika psykiatriöverenskommelser mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) som slutits för åren 2007-2011, har varit strategiska långsiktiga satsningar för att uppmuntra, stärka och intensifiera landstingens och kommunernas utvecklingsarbete för personer med psykisk ohälsa. Aktiviteterna som påbörjats måste fortsätta och intensifieras till de grupper som särskilt riskerar att drabbas av psykisk ohälsa samt insatser för att förbättra situationen och bidra till återhämtning för personer med psykisk ohälsa. Regeringen beslutade därför den 25 maj 2012 om en plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa (PRIO), som gäller fram till 2016 och ingick med SKL en överenskommelse med stimulansmedel om riktade insatser inom ovannämnda område. Avtalet syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera utvecklingsarbetet i landstingen och kommunerna. Inriktningen på de insatser som görs inom PRIO är att långsiktigt förstärka och utveckla ordinarie strukturer och inte bedrivas som tillfälliga. Merparten av medlen fördelas genom en prestationsbaserad modell där förvaltningarna erhåller medel direkt till sin verksamhet om grundoch prestationskraven uppfylls. Förutsättningarna för att de statliga medlen ska kunna användas effektivt påverkas naturligtvis av hur den resursfördelning görs som gäller för summan av landstingens och statens medel till hälsooch sjukvården, varav psykiatrin är en del. Psykiatrin tycks ha svårigheter att konkurrera om de ekonomiska resurserna med andra medicinska specialiteter. Trots att psykiatrin varit både nationellt och regionalt ett prioriterat område, har resursutvecklingen varit starkare inom både primärvård och somatisk vård. Detta har fördröjt den utveckling som har varit efterfrågad. Nedan visas graf med jämförelse mellan landstingen och inom VGR (källa: SKL). 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Procentuell förändring av nettokostnader 2005-2010 Primärvård Somatik Psykiatri 12 (76)

Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård Antalet vårdplatser i förhållande till befolkningsmängd varierar kraftigt med Kungälvs sjukhus (KS) som högst och Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) som lägst. Det finns ett flertal faktorer som påverkar antalet vårdplatser. Det speglar delvis en ojämnt utbyggd öppenvård. Vårdmiljö och personaltätheten varierar och hur avdelningarna är bemannade. Det finns en stor brist på specialistutbildade sjuksköterskor och tillgången till s k paramedicinsk kompetens; psykologer, kuratorer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter är i stort sett obefintlig. Detta gör att vårdtiden i heldygnsvården inte kan utnyttjas optimalt. Inom flertalet kliniker har personalen en hög medelålder vilket kräver att nyrekryteringar kommer att behöva göras inom de närmaste åren. I en del verksamheter finns ett strategiskt tänkande kring personalbemanningen, men det saknas på alltför många platser. Kompetensen hos befintlig personal är givetvis också av största vikt. Hur välutvecklad och konsekvent kompetensutveckling som finns, varierar stort i regionen. Således behov av ett regionstrategiskt tänkande kring vårdmiljö, bemanningsstruktur och kompetens. Psykiatrisk heldygnsvård (ofta kallad slutenvård) innebär att patienten är inlagd inom specialistpsykiatrin. Antalet vårdplatser (vpl) inom psykiatrisk heldygnsvård (HDV) har succesivt minskat under de senaste 15 åren. Däremot har inte antalet patienter som vårdas i HDV eller antalet vårdtillfällen inte minskat i samma takt, utan det är vårdtiderna som blivit kortare. Tidigare fanns vpl med uppdrag av vård under längre tid med ett rehabiliterande inslag. Numera är alla vpl inom VGR att beteckna som specialistpsykiatrisk akutsjukvård med medelvårdtid 15 dagar (i denna summa ingår permissioner). I januari 2010 enligt nationell kartläggning i VGR, fanns inom allmänpsykiatrin totalt 685 vpl = 0,44 vpl per 1000 invånare om man räknar på hela befolkningen. KS (46 vpl), NU-sjukvården (128 vpl), SkaS (102 vpl), SU (343 vpl) och SÄS (66 vpl). I januari 2013 finns inom allmänpsykiatrin i VGR totalt 622 vpl: KS (46 vpl), NU-sjukvården (104 vpl), SkaS (90 vpl), SU (316 vpl) och SÄS 66 vpl). SÄS har haft en mycket ansträngd vårdplatssituation som präglat kliniken de senaste åren och en om- och tillbyggnad av psykiatrihuset med ett utökat antal vpl, som det fattats beslut om är efterlängtad. Till januari 2013 har en reduktion med 63 vpl skett i regionen jämfört med 2010. I och med det minskade antalet vpl är nu de som vårdas i HDV mycket allvarligt sjuka och har ett stort psykiatriskt omvårdnads- eller skyddsbehov under dygnets alla timmar. Tvångsvård sker med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsvård är i vissa lägen nödvändig för så väl patienten själv som för omgivningen och ska kunna användas när det behövs. Samtidigt måste alla åtgärder som är möjliga göras för att behovet av tvångsvård ska vara så litet som möjligt. Den vård som ges mot någons vilja måste vara av högsta kvalitet. Varje patient ska ha en vårdplan som grund för behandlingen. Andelen tvångsvård inom HDV varierar från 10 procent på KS till 30 procent på SÄS. Exempel på stora målgrupper som vårdas inom psykiatrisk HDV är depressioner med självmordsrisk, akut psykotiska patienter, maniska patienter, patienter med svår självskadeproblematik samt patienter med behov av sjukhusbunden abstinensbehandling/avgiftning, se tabell nedan. 13 (76)

Andel vårddagar efter huvuddiagnos och kön fördelat/förvaltning från oktober 2012 september 2013 KS NU SkaS SU SÄS Diagnos kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man F31 - Bipolär sjukdom 11,3% 16,5% 10,7% 10,7% 11,1% 10,1% 18,6% 12,0% 13,6% 11,6 % F32 - Depressiv episod 20,1% 12,2% 9,3 % 10,4% 15,8 % 11,6% 10,7% 12,3% 14,5% 15,3 % F33 - Recidiverande 16,3% 11,5% 11,4% 5 % 8,2 % 4,1 % 7,5 % 5,8 % 7,9 % 4,6 % depressioner F20 - Schizofreni 3,5 % 4,8 % 6,9 % 11,1% 8,7 % 11,7% 10,5% 23,4% 7,9 % 16,4 % F25 - Schizo-affektiva 4,1 % 2,1 % 7,9 % 4,2 % 10,1% 5,6 % 11,1% 9,5 % 7,6 % 7 % syndrom F10 - Psykiska störningar och 4,7 % 15,1% 5,2 % 10,8% 5,0 % 16,2% 0,4 % 1,7 % 1,7 % 8,5 % beteendestörningar orsakade av alkohol F60 - Specifika personlighetsstörningar 1,7 % 0,0 % 5,9 % 3,9 % 7,7 % 1,8 % 6,5 % 0,8 % 18,1% 2,6 % Källa: VEGA Kommentar till variation/differenser; oftast är det en samlad bild av tillgång till specialistläkare, vårdplatser, behandlingstradition och gränssnitt till kommun som har betydelse för medelvårdtider och nyttjande av vårdperioden. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna På vårdavdelningarna består bemanningen främst av sjuksköterskor och skötare. Det medicinska ledningsansvaret har en läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Till avdelningarna är också knutna kuratorer, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och psykologer men svårt att få en klar bild över hur många som arbetar i HDV. Detta beror till viss del på att de är anställda i psykiatrisk öppenvård med uppdrag att även till viss del arbeta i HDV och hur ofta detta sker går inte att få fram uppgifter om. Dock finns det skäl att tro att det är mycket sällan. Det finns i nuläget också kompetensskillnader i regionen avseende tillgången till specialistläkare och specialistsjuksköterskor i psykiatri. Forskningen när det gäller psykiatrisk vårdmiljö inom HDV är begränsad. Vårdmiljön har dock betydelse dels för hur patienter upplever vården och dels för personalen i egenskap av arbetsmiljö. Väl utformad vårdarkitektur bidrar också till att stress- och aggressionsnivå reduceras och minskar antalet hot- och våldsincidenter inom HDV. Dock är vårdavdelningar inom regionen av varierande grad anpassade till modern psykiatrisk HDV. Det finns fortfarande avdelningar med 4-salar och brist på samtalsrum. Inom allmänpsykiatrin ges LPT-vård på alla avdelningar inom VGR och därför är avdelningarna mestadels låsta och säkerhetsklassade enligt säkerhetsklass 3 enligt Socialstyrelsens anvisningar. Tvångsvården ska bedrivas med stor hänsyn till patientens integritet och av personal med mycket goda psykiatriska kunskaper samt rörande tvångsvård och tvångsåtgärder. En procentuellt stor del av de vårddagar som produceras i VGR sker i form av tvångsvård. 14 (76)

Andel vårddagar inom HDV okt 2012 t.o.m sept 2013 (exkl LRV) 100 80 60 40 20 0 KS NU SkaS SU SÄS Frivillig psykiatrisk vård Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT Källa: VEGA Kommentar: När det gäller fördelningen mellan vård enligt HSL respektive LPT i diagram ovan, så har SU över 60 procent av vårddagarna inte angivet detta på ett sätt som återspeglas i vårddatabasen VEGA. Det finns heller inga enkla samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och pressad platssituation eller andel tvångsvård utan verkar mer samspela med hur välutvecklad den öppna psykiatriska vården och kommunens insatser är. Den samordnade vårdplaneringen (SVPL) är av stor vikt för att många patienter inom HDV ska kunna skrivas ut på ett patientsäkert sätt. Den samordnade vårdplanen ska säkerställa ett individuellt anpassat stöd till patienten för ett så självständigt liv som möjligt utanför heldygnsvården. Den behandlande läkaren i HDV ansvarar för bedömningen om en patient efter utskrivningen kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst/hälso- och sjukvård och från primärvård, psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård. Den samordnade vårdplanens betydelse och vikten av att den genomförs enligt gällande regelverk och i god anda med vårdgrannar kan inte nog betonas. Det är inte helt enkelt att visa på antalet SVPL som genomförts fullt ut då skälen till avbruten SVPL kan vara flera. Däremot kan antalet påbörjade vårdplaneringar av alla SVPL-ärenden vara en mer rättvisande siffra då denna visar att vårdgivarna har kontaktat varandra. Av det totala antalet SVPL per förvaltning i procent ger detta: KS 55 procent, NU-sjukvården 78 procent, SkaS 73 procent, SU 39 procent och SÄS 31 procent. Med hänsyn till dessa siffror finns det anledning till att poängtera vår skyldighet att bidra med följsamhet till gällande regelverk och bygga upp en god organisation för detta. Önskat läge i VGR Det ska finnas tillräckligt med vpl för att täcka befolkningens behov av psykiatrisk heldygnsvård. Här finns inte några nationella eller regionala riktlinjer om vilket antal vpl som bedöms som lämpligt kopplat till befolkningsunderlag. Detta är en komplex fråga där tillgång till psykiatriska öppenvårdsinsatser, kommunens förmåga att erbjuda insatser till psykiskt funktionshindrade m.m. i allra högst grad påverkar vårdplatsbehovet. På vårdavdelningarna ska finnas personal med en hög psykiatrisk kompetens att vårda personer med ett behov av akutpsykiatrisk vård, tvångsvård och användandet av tvångsåtgärder. Beträffande tvång har det skett en kompetenshöjning i regionen genom att flera avdelningar under de senaste åren deltagit i Bättre vård mindre tvång, regeringens och SKL:s 3-årssatsning från 2010 för att minska tvångsåtgärder inom HDV. Detta arbete kan användas som en bas i en regiongemensam mall för kompetenshöjning inom området tvångsvård och tvångsvårdsinsatser. 15 (76)

Det ska vara både en hög andel av sjuksköterskor med specialistkompetens inom psykiatri och även skötare med hög kompetens inom området akutpsykiatrisk vård. Behovet av övriga professionella kompetenser in i HDV kan variera i storleksgrad beroende på diagnos. Exempelvis behövs fler arbetsterapeuter på en psykosavdelning och lite mindre av psykolog och tvärtom på affektiva vårdavdelningar. Generellt: 1 psykolog + 1 arbetsterapeut + 1 socionom + 1 fysioterapeut på två avdelningar. Målet med dessa kompetenser är ett förändrat arbetssätt till ett standardiserat och strukturerat omhändertagande från första dag med de olika yrkeskategorierna som ett team. GAP-analys De senaste decenniernas fokus på öppenvård har gått ut över resurser i HDV. Innehåll och vårdmiljö i heldygnsvården varierar stort inom regionen. Det gäller såväl de insatser som patienter erbjuds under vårdtiden som den fysiska miljön på avdelningen och personalens kompetens. Visserligen finns det avdelningar med väl genomtänkta strategier kring såväl omvårdnad som medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Då många patienter är svårt sjuka vid inläggning är det naturligt att omvårdnad och läkemedelsbehandling står i fokus initialt. Samtidigt finns det allt för många exempel på att den tid patienterna är inlagda inte utnyttjas optimalt och uppfattas som väntan på att läkemedel ska få effekt. Tiden i HDV skulle kunna utnyttjas till såväl noggranna medicinska, psykologiska och sociala utredningar som patientutbildning och miljöterapeutiska åtgärder. Därav vikten av tillgång till psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut, pedagog, dietist med flera yrkeskategorier som kan berika utbudet av både behandlings-, rehabiliterings- och livskvalitetshöjande insatser i specialistpsykiatrisk HDV. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Framtagande av kompetensutvecklingsplan i HDV då det finns mycket ny kunskap som ännu inte implementerats. Ett differentierat utbud av insatser med tydlig knytning till aktuell kunskap och som tar till vara patienterna och deras närståendes egna resurser behöver utvecklas generellt inom HDV i regionen. Alla avdelningar förstärks med för patientgruppen lämpad personal såsom psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut, specialpedagog, dietist med flera. Tillgång till kompetent personal är en nyckelfråga för en välfungerande HDV. Genomföra ett pilotprojekt inom HDV på två av regionens förvaltningar där, för psykiatrin nya personalkategorier tillförs, exempelvis specialpedagog En regiongemensam policy avseende personalmix såsom andel sjuksköterskor i förhållande till skötare på en vårdavdelning, andel sjuksköterskor med specialistbehörighet kontra allmänutbildade sjuksköterskor på en vårdavdelning och krav på att anställd grundutbildad sjuksköterska ska inom 2-3 år genomgå specialistutbildning. Att ha en tydlig gemensam policy är främjande för kompetensförsörjning på sikt och ökar kraftfullt attraktionskraften. Alla läkare som är lämpade att arbeta inom psykiatrin, ska erbjudas ST-tjänst tills långsiktig balans avseende läkarförsörjningen har uppnåtts Regiongemensam standard för att säkra den fysiska vårdmiljön inom specialistpsykiatrisk HDV till exempel enkelrum, samtalsrum, tillgång till hälsofrämjande aktiviteter, läkande utemiljöer. Viktigt att psykiatrin inte hamnar i bakvattnet pga andra byggplaner. Kartläggning av patienter med hög konsumtion av HDV bör ske per förvaltning. Detta kan vara patienter med långa vårdtider alternativt patienter med en stor mängd vårdtillfällen. Begreppet undvikbar HDV finns i dagsläget inte beskrivet för psykiatrin. 16 (76)

Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) - Mediantid för diagnosgrupp per förvaltning - Beläggningstal för diagnosgrupp per förvaltning - Antal SVPL per förvaltning - Antal avvikelser per förvaltning i MedControl PRO rörande SVPL - Andelen grundutbildade sjuksköterskor jämfört med sjuksköterskor med specialistkompetens inom HDV per förvaltning - Regelbunden uppföljning av antalet genomförda tvångsåtgärder per förvaltning ned till avdelnings/enhetsnivå 17 (76)

ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi 3-4 procent av den vuxna befolkningen och 5 procent av barn och ungdomar beräknas ha ADHD. För autismspektrumstörningar är motsvarande siffra för både vuxna och barn knappt 1 procent. Båda tillstånden ger i varierande grad svårigheter att hantera det dagliga livet och att kunna arbeta. Behovet av utredningar har ökat oerhört och andelen individer i VGR som besökt specialistpsykiatrin har ökat 2,5 respektive 2 ggr mellan 2008 2012. Antalet utredningar som görs i förhållande till befolkningsmängden variera kraftigt och samsyn kring utredningsindikationer måste nås i kommande revidering av regionalt vårdprogram. Förskrivningen av farmaka till målgruppen ökar kraftigt och kommer troligen att fortsätta att öka framåt. Tillgången till icke-farmakologisk behandling och hjälpmedel behöver förbättras. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) - Prevalensen för ADHD hos vuxna beräknas till 3-4 procent och bland svenska barn uppskattas prevalensen till 5 procent (SBU). Kärnsymtom vid ADHD är genomgripande koncentrations- och uppmärksamhetsproblem. De flesta har också en överaktivitet och impulsivitet. Symtomen ger funktionsnedsättning i flera vardagssammanhang. Svårigheter med exekutiva funktioner innebär problem med att planera, organisera och styra beteendet mot uppställda mål. Det ger svårigheter att planera, passa tider, sköta hem och ekonomi i vardagen. Den nedsatta förmågan till känsloreglering leder ofta till en försenad eller nedsatt mognad när det gäller att hantera och uttrycka känslor. Vanliga konsekvenser är sviktande förmåga att upprätthålla stabila relationer privat och i arbetslivet samt ett ologiskt beslutsfattande. Det finns en mycket hög grad av samsjuklighet i gruppen med ADHD. Ungefär 80 procent av vuxna med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos. Förutom psykiatrisk samsjuklighet är risken för kriminalitet och missbruk avsevärt förhöjd. Det Regionala vårdprogrammet ADHD, som skrevs 2010 kommer efter att RUP fastställts att revideras. De nedan föreslagna åtgärderna innefattas av revideringen. Autismspektrumtillstånd (AST) - innefattar autistiskt syndrom, Aspergers syndrom och atypisk autism (eller autismliknande tillstånd). Prevalensstudier i Europa och Nordamerika visar att 0,6-1,0 procent av befolkningen har AST. AST finns i nästan samma omfattning bland vuxna som bland barn. AST är en samlad benämning för tillstånd med begränsad förmåga till socialt samspel och ömsesidig kommunikation samt med repetitiva och stereotypa beteendemönster och begränsade intressen. Ofta finns också avvikelser i hur sinnesintryck upplevs och bearbetas. Problemen innebär en betydande funktionsnedsättning. De finns ofta med från barndomen men kan vid Aspergers syndrom bli tydliga först i tonåren. AST hos vuxna är ett tillstånd som inte är behandlingsbart, varken farmakologiskt eller psykoterapeutiskt. Behandling riktar sig mot psykiatrisk samsjuklighet som ångest, depression, tvångssyndrom, bipolärt syndrom, psykotiska symtom mm. AST är en komplicerande faktor vid behandling av dessa tillstånd och kräver vanligtvis specialistpsykiatrins insatser. Behandling vid AST måste ges med samtidig hänsyn till det bestående funktionshindret för att nå effekt. Psykopedagogiska och arbetsterapeutiska insatser ger personen med AST bättre möjlighet att tillämpa vardagsstrategier som minskar de negativa effekterna av funktionshindret. Anpassning av miljön kan påtagligt minska psykiska symtom och väsentligt förbättra vardagsfunktionen. 18 (76)

Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Utredning - En stor del av de neuropsykiatriska utredningarna görs på sedvanliga öppenvårdsmottagningar, där det ofta finns särskilda utredningsteam, men det finns också i alla förvaltningar team där särskild utredningskompetens samlats kring neuropsykiatriska frågeställningar, som stöttar övriga enheter i komplicerade fall och också till stor del samlar utredning av AST. Oavsett frågeställning används samma KVÅ-koder för att markera neuropsykiatrisk utredning. En fördubbling av registrerade utredningar har skett mellan 2009 och 2012. Utifrån registrerade KVÅ-koder har KS mött flest personer för utredning per invånare, mer än tre gånger så många som SU. NU har kodat mer än dubbelt så många utredningar per invånare som SU. Det finns skäl att tro att registreringen inte är helt tillförlitlig. Andelen personer som påbörjar neuropsykiatrisk utredning inom 90 dagar efter beslut om utredning varierar mellan 47-67 procent under 2013. KS klarar vårdgarantin alla månader och SU nästan alla månader. SkaS, SÄS och NU ligger lägre i måluppfyllelse samtliga månader. SkaS har haft svårast att klara vårdgarantin. Ser vi på antal personer per tusen invånare med besök med ADHD som huvuddiagnos, finns även här väsentliga skillnader. KS har högsta andelen med 6.3 per tusen invånare, NU 5,4, SkaS 5,1 och SÄS samt SU 3,9 personer per tusen invånare. Om man ser till antal personer per HSN ligger HSN 2,3 och 4 högst och HSN 5 lägst. Det finns ännu ingen tendens att den ökade efterfrågan och behovet av utredning skulle plana ut. ADHD - Under den senaste femårsperioden har antalet personer som besökt specialistpsykiatrin i VGR med ADHD som huvuddiagnos har ökat med ca tusen personer per år från 2008. 8000 Antal unika individer med ADHD som besökt specialistpsykiatri i VGR, 2008-2012 6000 4000 2000 2221 2929 3835 4909 5823 Antal unika individer 0 2008 2009 2010 2011 2012 Källa: VEGA 2500 2000 1500 1000 500 0 2026 900 Antal individer med diagnos ADHD per förvaltning, 2012 1181 980 601 SU SÄS NU SkaS KS Antal individer Källa: VEGA 19 (76)

AST - Kompetensen kring diagnostik av AST har ökat i VGR de senaste åren. Antalet personer med AST som haft kontakt med specialistpsykiatrin har fördubblats mellan 2008 2012. Ökningen var störst mellan 2011-2012, 325 personer. 2000 1500 1000 500 0 896 Antal unika individer med AST som besökt specialistpsykiatrin i VGR, 2008-2012 1051 1267 1468 2008 2009 2010 2011 2012 1793 Antal unika individer Källa: VEGA 800 600 400 200 645 Antal unika individer med AST som besökt specialistpsykiatri per förvaltning, 2008-2012 285 322 341 171 Unika individer med diagnos AST 0 SU SÄS NU SkaS KS Källa: VEGA Det finns en spridning mellan förvaltningarna i antal personer med AST som huvuddiagnos under 2012. KS har mött flest, 1,79 per tusen invånare och SU lägst antal 1,22 per tusen invånare, SkaS, NU och SÄS jämt fördelade däremellan. Det är inte självklart så att förvaltningar med högt antal har en större tillgänglighet och det är inte klarlagt vilket flöde som är optimalt och detta kan också variera med omvärldsfaktorer. Om övriga stödinsatser finns lätt tillgängliga och miljöanpassning kan ske genom samverkan på ett effektivt sätt borde en del patienter snabbare kunna lämna specialistpsykiatrin och därigenom ge ett lägre värde. Personer med AST har ofta behov av habiliterande insatser. Idag finns samarbete med Habilitering och Hälsa i olika grad i regionen, men området habiliterande insatser för gruppen är otillräckligt utvecklat. Läkemedel - Läkemedelsförskrivningen inom vuxenpsykiatrin har ökat under åren 2009 2012 vilket gett en kostnadsökning från 20 824 tkr 2009 till 50 466 tkr 2012. Vuxenpsykiatrin förskriver från 2009 en större mängd läkemedel än BUP, men BUP förskriver mer per invånare i aktuell åldersgrupp. Ökningen av antalet dygnsdoser är parallell mellan BUP och vuxenpsykiatri. I vuxenpsykiatrin ses också en ökad överremittering från BUP av patienter med läkemedelsbehandling av ADHD. 20 (76)

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Definierad dygnsdos (DDD)/tusen invånare (TIN) i VGR 2009 2010 2011 2012 DDD / TIN DDD / TIN DDD / TIN DDD / TIN VUP BUP Källa: VEGA 1500 000 1000 000 500 000 - Läkemedel vid ADHD, DDD per förvaltning och år utifrån fördelning per HSN 2009 2010 2011 2012 SU 5 7 11 12 SÄS 6 8 NU 1 2 3 SkaS 9 10 KS 4 Källa: VEGA En jämförelse av kostnader för läkemedelsbehandling per invånare visar en ganska jämn kostnad mellan förvaltningarna förutom för SÄS som har en lägre kostnad än övriga. I jämförelsen mellan HSN ses att kostnader för HSN 5 ligger betydligt högre än övriga. HSN 5 har samtidigt minst antal personer med ADHD som besökt vuxenpsykiatrin vilket leder till frågeställning om förskrivning sker av annan vårdgivare än VGR. I en nordisk studie som jämförde användningen av ADHD-läkemedel i norden sågs en utplaning av läkemedelsanvändning på Island på en betydligt högre nivå än den förskrivningsnivå som uppnåtts i VGR. I de siffror som tagits fram i samband med utvecklingsplanen ses ingen utplaning vare sig när det gäller utredning, läkemedelsförskrivning eller antal individer som besökt psykiatrin med diagnos ADHD. Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling samt hjälpmedel: Olika behandlingsformer i både grupp och individuellt prövas och får en allt större evidensgrund för samtliga dessa diagnoser. Exempelvis gavs för några år sedan en engångsutbildning i KBT vid ADHD, som byggde på att personal hade tidigare KBT-kompetens. Då flera av de som utbildades har slutat skulle ytterligare en utbildningsomgång behövas. Denna typ av utbildningar, ihop med anpassning av patientens miljö, borde alltid vara ett erbjudande att pröva innan patienten föreslås medicinering. För människor med neuropsykiatriska funktionshinder finns i dag ett stort utbud av hjälpmedel. Dessa kan underlätta det dagliga livet, leda till höjd funktionsnivå och ibland möjliggöra en plats i arbetslivet. Kunskapen om hjälpmedlen finns framför allt hos arbetsterapeuter, men kunskapen sprids inte inom psykiatrin i takt med vad som är rimligt, varför alltför få patienter får tillgång till dessa. Utveckling - Den starka kunskapsutvecklingen kring neuropsykiatriska tillstånd tillsammans med intresset i samhället kring neuropsykiatriska funktionshinder har lett till att både professionella och allmänheten i högre grad uppmärksammar behov av utredning. Psykiatrin har haft och har svårigheter att hantera den ökade efterfrågan framför allt på utredningssidan men även när det 21 (76)

gäller uppföljning av insatta läkemedel som kräver resurser inom befintliga ramar. Detta har bland annat lett till olikheter i tolkningen av begreppet signifikant funktionsnedsättning. Önskat läge i VGR Alla som upplever besvär som inger misstanke om ADHD/AST får en första bedömning inom Primärvården. Efter bedömning av remiss från primärvården får alla med misstanke om neuropsykiatriskt tillstånd tillgång till en fördjupad bedömning inom specialistvården (nivå 1 enligt regional riktlinje för utredning). Ansvaret för neuropsykiatrisk utredning ligger fortsatt helt inom specialistpsykiatrin. Ställningstagande till utredning grundas på symtom och besvärsbild av avgörande betydelse för den enskilda individen. Tillgängligheten begränsas inte av att personen har en hög funktion inom ett avgränsat livsområde, till exempel klarar av att behålla ett arbete. Efter beslut om utredning påbörjas denna inom 3 månader. En fortsatt utveckling mot att utredningar ska vara sammanhållna i tid vilket leder till att 70 procent av påbörjade utredningar slutförs inom 3 månader. Alla med ADHD-diagnos erbjuds behandling i enlighet med vårdprogrammet inom 3 mån efter diagnos. Vårdprogram för behandling av psykiatrisk samsjuklighet vid AST finns och alla med AST och psykiatrisk samsjuklighet erbjuds behandling för detta inom 3 mån. Kompetensutveckling kring behandling av samsjuklighet vid AST sker kontinuerligt. Vårdprogram AST - habilitering för vuxna finns gemensamt för Habilitering & Hälsa och specialistpsykiatri, alternativt samordnade separata vårdprogram. Utvecklade IT-stöd som medger uppföljning av tid från remiss till diagnostiskt ställningstagande och av följsamhet till regionalt vårdprogram. GAP-analys Tillgänglighet till bedömning i Primärvården bedöms som god, men kompetensutveckling kring förstabedömning och värdering av utfall av screening behövs kontinuerligt. Begreppet kliniskt signifikant funktionsnedsättning behöver utvecklas mot högre grad av tydlighet och samstämmighet för att ge en mer jämlik tillgång till neuropsykiatrisk utredning och behandling inom regionen och inom förvaltningarna. Variationen i tillgänglighet till neuropsykiatrisk utredning utifrån det material som tagits fram är stor i VGR. Väntetider till första utredningsbesök efter beslut om utredning är för lång vid SÄS, NU och SkaS. Det ökade söktrycket har i de psykiatriska verksamheterna hanterats utifrån olika svårigheter. Samtidigt som efterfrågan på utredning ökat har utfasning av hyrläkare skett vilket inneburit ökade behov av prioritering. Bara KS klarar att hålla vårdgarantin utan att dra åt gränsen för graden av besvär för att tas emot. Tillräcklig tillgång på både läkare och psykologer är avgörande för tillgänglighet till utredning. Här finns också andra konsekvenser. När en allt större del av psykologresurserna går till neuropsykiatrisk utredning innebär det en undanträngning av andra patientgrupper med behov av utredning eller samtalsbehandling hos psykolog. Det finns ingen möjlighet till uppföljning av hur sammanhållna utredningarna är i tid. En utredning som är alltför utdragen innebär oftast en klar kvalitetssänkning och blir otydlig för patienten. Dessutom dröjer behandlingsinsatser. Det finns generellt en farhåga att en del av utredningarna idag inte färdigställs inom rimlig tid. 22 (76)

En utveckling av behandlingsinsatser för patienter med ADHD har skett utifrån det regionala vårdprogrammet. Alla insatser är dock inte tillgängliga i tillräcklig omfattning för att motsvara vårdprogrammet och en fortsatt kompetensutveckling behövs. Personer med AST behöver ofta habiliterande insatser. Ofta blir behoven tydliga under den neuropsykiatriska utredningen. För god patientnytta är en ändamålsenlig rollfördelning och samarbete mellan specialistpsykiatri, vuxenhabilitering och kommun av största vikt. Harmoniserade eller gemensamt vårdprogram för AST saknas. Vid psykiatrisk samsjuklighet behöver habiliterande moment integreras i behandlingen för att göra den tillgänglig för personer med AST. Här behövs kompetensutveckling inom specialistpsykiatrin. Psykologutredningen är grundläggande i den neuropsykiatriska utredningen. Idag styr behandlingsgarantin psykologresurser till dessa utredningar och effekten är idag på många håll en undanträngning av andra patientgrupper från behandling och utredning hos psykologer. Risken för detta är störst i de områden där det är svårast att rekrytera psykologer, till exempel i delar av SkaS och i norra Bohuslän där det finns en konkurrenssituation mot Norge. En farhåga finns att ökad rekrytering av psykologer till primärvården kommer att innebära ytterligare svårigheter att bemanna med psykologer i specialistpsykiatrin. 2010 kom ett regionalt vårdprogram för ADHD. Vårdprogrammet beskriver en rad insatser. Med befintliga IT-system skulle det innebära en ökad mängd administration för att följa graden av följsamhet till vårdprogrammet om det ens vore möjligt. Det kvalitetsregister som är aktuellt, BUSA, erbjuder i nuläget inte heller möjlighet till utvärdering av vårdprogrammet för VGR som helhet. Däremot finns lokal uppföljning av valda delar i vårdprogrammet utifrån lokal verksamhetsutveckling. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Uppdatera RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri för dessa diagnosgrupper. Uppdatera Regional riktlinje för neuropsykiatrisk utredning. Uppdatera Regionalt vårdprogram ADHD. Utveckla regionalt vårdprogram, eller vårdprocess för patienter med AST. Utforma modell för uppföljning av tid från vårdåtagande för utredning till diagnostiskt ställningstagande, dvs. slut på diagnostisk utredning. Åtgärder riktade mot förbättrade möjligheter till rekrytering av psykologer och läkare, framför allt där det är stora brister. Begreppet kliniskt signifikant funktionsnedsättning, som är ett av kriterierna för att påbörja en neuropsykiatrisk utredning enligt VGR:s riktlinjer, behöver förtydligas och utvecklas. Utvecklat IT-stöd för ökade möjligheter att följa upp vårdprocesser och väntetider utan ökad resursåtgång för administration och med större motståndskraft mot avvikelser. Fortsatt samarbete och samverkan med kommuner för att utveckla kompetens kring miljöanpassning. Krav på fortsatt utveckling av innehåll och återrapportering av utdata ur kvalitetsregister. Nya metoder för effektivare utredning eller behandling bevakas och prövas via forskning eller verksamhetsutveckling (FoU) när det bedöms lämpligt. Inventering av vilka icke-farmakologiska behandlingsmetoder som vilar på bäst evidens samt utbildning/implementering av dessa vid samtliga psykiatriska förvaltningar. 23 (76)

Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Ur kvalitetsregister BUSA - Färre symtom i symtomskattning - Förbättring i behandlarskattning Ur VEGA eller andra IT-system - Tid från accepterad vårdbegäran/beslut om utredning till avslutad utredning/diagnostiskt ställningstagande - Tid från diagnos till påbörjad behandling, oavsett val av behandling Fortsatt uppföljning av ökning av antal individer, både AST och ADHD utifrån resursperspektiv. Uppföljning gentemot vårdprogram, kräver utveckling av IT-stöd. 24 (76)

Beroende/missbruk/riskbruk basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Beroende/missbruk är ett problem som ger stora konsekvenser för hela samhället och för att arbeta med detta krävs samverkan mellan landsting, kommuner och frivilligorganisationer samt folkhälsoinsatser. Sjukvården i form av primärvård och specialistsjukvård har olika viktiga roller i detta; prevention, tidig upptäckt och behandling. Dessa roller och samverkansytor kommer att tydliggöras när två av Socialstyrelsens NR; för sjukdomsförebyggande metoder och för missbruks- och beroendevård omsätts i regionsuppdrag med start 2014. Det kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av de nationella riktlinjerna för missbruk och beroendevård under 2014. I VGR finns ca 170 000 personer med olika former av riskabel alkoholkonsumtion, från lättare tillstånd till svårt beroende. Av dessa kan de med uttalat missbruk/beroende av alkohol uppskattas till 56 000 personer, varav 14 000 kvinnor och 42 000 män (baserat på regionala data). Det finns dock en stor skillnad mellan storstad och övriga i VGR där konsumtionen av alkohol är ca 50 procent högre i Göteborg. Alkoholkonsumtionen har sjunkit från en mycket hög nivå hos ungdomar sedan början av 2000-talet, och hos vuxna sedan ungefär 2005. Det gäller båda könen. Även alkoholrelaterad död har minskat. Trots detta är alkohol den tredje främsta orsaken till sjukdom och död för män och den sjunde för kvinnor. Antalet tunga narkomaner i regionen beräknas vara ca 5 000, (8 000 i värsta scenariot). Personer som vårdas inom sjukvården för skadligt bruk eller beroende av hypnotika, sedativa och analgetika uppgår till totalt 13 000 i landet. För VGR blir det drygt 2 000 personer; men totala antalet personer med sådana problem antas vara minst 6 000. Många av dessa är liksom flertalet med alkoholproblem, socialt etablerade personer som inte alltid nås av, eller vill söka hjälp i den ordinarie beroendevården. En, till antalet, mindre grupp med svåra beroendeproblem, nås av vården till ca 50 procent, medan endast ca 10 procent av den större gruppen, med begränsade problem (oftast alkoholproblem), gör det. Psykisk ohälsa är ofta kopplad till missbruk och beroende i bägge grupperna, dels som en följd av missbruket, dels som en bakomliggande riskfaktor. Hög grad av somatisk samsjuklighet föreligger vid allt missbruk/beroende. Laboratoriemedicin - En stor del av sjukvårdens provtagning av missbruksmedel i urin och alkoholmarkörer sker på de olika klinikernas enheter och avdelningar. Provtagning sker även hos primärvård och privatläkare. Kommunal omsorg använder sig främst av sjukvårdens provtagningscentraler. Användning av snabbstickor har ett större mått av osäkerhet än analyser utförda av laboratorier. Laboratoriemedicin inom SÄS, NÄL, SU och Unilabs är ackrediterade för missbruksanalyser. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Primärvården - Delar av det arbete som beskrivs här kommer att bli en integrerad del av primärvårdens omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens nationella riktlinjer sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss t.o.m. mitten av januari 2014. Vårdcentralerna i VGR har en stor spridning i aktivitet, inklusive användning av AUDIT-formulär och MI-liknande arbetssätt. Riskbruksarbetet har till växlande del integrerats med andra livsstilsfaktorer. Alkohol- och drogfrågor är viktiga i primärvården för tidig upptäckt och intervention samt behandling av patienter med missbruk och beroende enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Mödra- och barnhälsovården utgör en särskilt viktig del av primärvården när det gäller sjukdomsförebyggande insatser för gravida, nyblivna föräldrar och barn. SkaS - har en specialiserad avdelning för beroendepatienter med 16 vpl, som ofta överbeläggs. Huvuduppdraget är abstinensbehandling och samsjuklighet. Enheten samverkar med socialtjänsten i 25 (76)

samtliga kommuner som hör till upptagningsområdet. Psykiatriska insatser för samsjukliga sköts inom allmänpsykiatrisk öppenvård i samverkan med socialtjänsten. SkaS har en substitutionsmottagning för opiatmissbruk i anslutning till beroendeavdelningen där det arbetar två sjuksköterskor. Enheten arbetar än så länge som en satellitmottagning till substitutionsverksamheten i Göteborg. NU-sjukvården - har en beroendeavdelning med 14 vpl, som ofta överbeläggs. Avdelningen är inriktad på abstinensbehandling vid huvudsakligen alkoholberoende men även narkotika- och tablettberoende. I öppenvården finns personal specialiserad mot beroende vid de flesta mottagningarna. Personalen arbetar främst med narkomaner inom substitutionsbehandling (för närvarande 30 patienter), men också med en del nedtrappningar av bensodiazepiner. Alkoholprevention/behandling när ingen psykiatrisk komorbiditet finns, hänvisas till primärvården och/eller till socialtjänsten. SÄS - har en beroendeavdelning med 16 vpl för abstinensbehandling och vård av patienter med psykiatrisk samsjuklighet. Det finns också en beroendemottagning med ansvar för dubbeldiagnoser med uppdrag för Borås/Bollebygd. Den s k LARO-mottagningen (Läkemedels-assisterad rehabilitering vid opiatberoende), en del av beroendemottagningen och startade 2006. Den har nu cirka 65 patienter. Basuppdraget rörande beroendesjukdomar och dubbeldiagnoser har den lokala psykiatrin som är representerade i de flesta kommunerna, totalt 10 styck. Kungälv - finns en avdelning med 10 vpl, med inriktning mot psykiatrisk beroendevård. Psykiatriska beroendeteamet (PBT) är en specialiserad poliklinisk utredningsenhet som utreder psykiatrisk samsjuklighet vid beroendetillstånd,(enheten bedriver inte behandling). Öppenvårdsbehandling av missbruk/beroende sker inom respektive kommun i samverkan mellan psykiatrisk öppenvård. Inom de flesta av kommunerna finns socialmedicinska mottagningar där medicinsk kompetens (såsom till exempel sjuksköterska, konsultläkare) tidigare funnits att tillgå från primärvården. Där har tidigare viss poliklinisk alkoholabstinensbehandling genomförts. SU - Beroende, är ett eget psykiatriskt verksamhetsområde som har tillgång till olika samordnade vårdkedjor med öppen och sluten differentierad vård för olika behovsgrupper och i nära samverkan med socialtjänst, kriminalvård och primärvård (barn och mödrahälsovård för personer med missbruksproblem). Många enheter är samverksamheter med framför allt socialtjänstens behandlingsverksamheter. Vården är organiserad efter komplexiteten i beroendeproblematiken, där en nivå är beroende utan framträdande psykiatrisk problematik (vanligen mer socialt fungerande personer med alkoholberoende), och en annan för de med omfattande psykiatrisk samsjuklighet. Beroendekliniken har också en ungdomsvårdkedja och en vårdkedja för substitutionsbehandling. Båda med visst regionalt ansvar. Inom heldygnsvården finns åtta regionala platser. De senaste åren har kliniken sett en mycket stor ökning (upp till ca 50 procent) av sökande, främst till klinikens psykiatriska öppenvårdsenheter. Sprutbytesverksamhet, vilket visat sig minska förtida död, saknas i VGR. Önskat läge i VGR Av avgörande betydelse för hur utvecklingen kommer att ske inom detta område, är två av Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR); dels NR för sjukdomsförebyggande metoder där ett förslag till regionuppdrag nu är ute på remiss samt revideringen av NR för missbruk och beroende där en preliminär version beräknas vara klar april 2014. Dessa två NR kommer att påverka hela hälso- och sjukvårdens arbete med dessa frågor samt den kommunala sektorn. De flesta åtgärder kommer att kräva ett väl utvecklat samarbete mellan dessa organisationer. De förslag som ställs nedan får läsas med det förbehåll att de kan komma att påverkas av detta. 26 (76)

Primärvården - tar ansvaret enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Psykiatrins beroendevård tar ansvar för akut behandling av abstinens och psykisk sjukdom samt utredning och långsiktig behandling av personer med beroende och psykiatrisk samsjuklighet i samverkan med socialtjänst. Mobila specialiserade öppenvårdsteam utanför SU för utredning och behandling alternativt subspecialisering av särskild personal inom varje allmänpsykiatrisk mottagning Förstärkta behandlingsinsatser för patienter med läkemedelsassisterad behandling. Från några sjukhus uttrycks långsiktig önskan att ta över vård av de metadonpatienter, som nu sköts av SU:s regionala enhet. Regional heldygnsvårdsenhet för analgetikaberoende patienter med komplicerad abstinensbehandling och nedtrappning samt samverkan med smärtenheter vid okomplicerad nedtrappning. Förbättrat omhändertagande för patienter med spelmissbruk. Alla enheter deltar i kvalitetsregistren Svenskt beroenderegister (SBR) och LAROS där 2018 minst 80 procent av de vid enheterna aktuella patienterna med identifierad beroendeproblematik är registrerade. Vård för patientgrupper med särskilda behov Mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för blivande föräldrar med missbruks- och beroendeproblem. Barnhälsovården erbjuder frivillig uppföljning av barnet för nyblivna föräldrar med missbruk/beroende. Uppföljning sker i samverkan med beroendepsykiatri och socialtjänst. Regionala specialiserade öppenvårdsenheter/team för kvinnor utanför SU (samarbete med kommunerna). Regionövergripande elektiv heldygnsvårdenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov Ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen. Brukar- och närståendemedverkan Patienter och närstående deltar aktivt i planering och utformning av vård. Alla patienter ska ha en individuell vårdplan som de medverkat i att ta fram och godkänt (undantag tvångsvård), om flera vårdgivare i form av en samordnad individuell vårdplan s k SIP eller SVPL. Patienters upplevelse av vården och eventuella resultat, följs regelbundet. Närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem, erbjuds alltid stöd. Brukarråd med medverkan av organisationer inbjuds att delta i utvecklingsarbete och diskussioner kring strategiska frågor inom beroendevården, på central och lokal nivå. Brukarrevisioner sker vid beroendeverksamheter. GAP-analys Primärvården - är av särskild betydelse när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention eftersom det är en verksamhet som har bred kontaktyta gentemot den vuxna befolkningen i allmänhet. Det är också i den generella befolkningen som flertalet personer med riskbruk, missbruk eller beroende finns, vilka i dag inte nås av vården och där de största hälsomässiga vinsterna kan göras genom adekvata insatser. Gruppen med missbruk/beroende har stor komorbiditet även med den del och med de sjukdomar som kommer att dyka upp och behöva hanteras i primärvården. Arbetet med riskbruk/missbruk varierar stort mellan de enskilda vårdcentralerna. Då målsättningen med arbetet kring RUP har varit den specialiserade psykiatrins utbud till befolkningen har fördjupning i primärvårdens arbetssätt inte skett men kommer att aktualiseras i samband med arbetet med regionuppdrag kring tidigare nämnd revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. 27 (76)

Psykiatrisk beroendevård - SU kan genom sin volym, subspecialisera och differentiera utbudet samt har lättare att skapa egna vårdkedjor inom en subspecialiserad beroendepsykiatrisk klinik/verksamhetsområde. Mindre sjukhus i regionen har subspecialisering av slutenvård för beroende, akutvård, utredning etc. men den psykiatriska öppenvården för beroendepatienter sker oftast vid lokala allmänpsykiatriska enheter i samverkan med socialtjänst. Viss subspecialisering finns även, på några håll, vad gäller utredningsteam, eller särskilt specialiserad personal vid allmänpsykiatriska enheter. Substitutionsbehandling bedrivs i öppna former vid alla sjukhus. SkaS enhet är dock en satellitmottagning till SU:s substitutionsverksamhet. Eftersom beroendevården har en annan avgränsning gentemot socialtjänsten än annan psykiatri behövs en tät samverkan och gemensam utveckling av insatser och samverkande enheter med kommunernas specialiserade vård. Diskussionen om den framtida missbruks- och beroendevården måste ske gemensamt. Detta kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende under 2014. Laboratoriemedicin - vad gäller provtagning och laboratorieanalyser av missbruksmedel saknas idag tydliga gemensamma riktlinjer och gemensamt utbildningsupplägg gentemot sjukvården inom regionen. Endast ackrediterade laboratorier ska användas. Klinisk kemi inom SU har en koppling till Center for Education and Research on Addiction (CERA). Brukar och närståendemedverkan - Det återstår mycket vad gäller att utveckla samverkan med de brukarorganisationer som finns inom detta område t.ex. Länkarna, AA och NA, ALANON, RFMH. Dels brukarråd/fokusgrupper etc. som kan hjälpa till med utveckling och förändring av vårdens innehåll och organisation. Dels involvering av enskilda brukare och deras närstående i behandlings- och stödupplägg. Vad gäller barn, behövs fortsatt fokus på deras situation och tillskapande/länkning till stödverksamheter och socialtjänst. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan För att driva utvecklingen vidare mot en mer enhetlig och jämlik vård kan en samordnad planering av beroendevården vara av värde. Diskussionen kring detta bör kunna ske inom ramen av vuxenpsykiatriskt sektorsråd och med stöd av framtida kunskapsmatris (se avsnitt längre fram i RUP). Primärvård - Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens NR för sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring tidig upptäckt kring alkohol och droger och motiverande samtal vid riskbruk. - Utreda behov av regional mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för mödrar/föräldrar med missbruks- och beroendeproblem. Psykiatrisk beroendevård - Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens NR för sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring tidig upptäckt kring alkohol, droger och motiverande samtal vid riskbruk. - Skapa/förstärka, specialiserade öppenvårdsenheter för beroendepsykiatrisk vård alternativt ha specialiserad personal vid allmänpsykiatriska mottagningar. - Förstärkt substitutionsbehandling regionalt. - Utveckla regionövergripande slutenvårdsmottagning för analgetikaberoende, i samspel med smärtmottagningar/centra. - Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i arbetet med SVPL. 28 (76)

- Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i metoder att erbjuda närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem stöd. - Framtagande av regionsgemensam enkät för att mäta patienters upplevelse av vården och dess resultat. - Utreda behovet av: 1. en regional mottagning/enhet för patienter med spelberoende 2. specialiserade öppenvårdsenheter för kvinnor utanför SU 3. regionövergripande elektiv slutenvårdsenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov 4. enhet ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen 5. öppenvårdsenheter (Mini-Maria) i regionen utanför Göteborg 6. eventuell sprutbytesverksamhet och hur detta skulle organiseras - Utökad och förstärkt samverkan inom regionen och mellan vårdgivare diskuteras som en följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. Den preliminära versionen är att vänta under våren 2014 (prel. april) och kommer att tas hand om inom VGR på sedvanligt sätt och i samverkan med kommunerna. Laboratoriemedicin - Tillskapande av en regiongemensam policy för screenings- och verifieringsanalyser av droger. Utbildningsinsatser för utveckling av goda, gemensamma laboratorierutiner och laboratoriesvar. - Endast ackrediterade laboratorier ska användas. - Stöd till forskning av nya analysmetoder i samspel med de psykiatriska förvaltningarna och CERA Kompetensförsörjning - Etablering av specialisttjänster för psykologer med inriktning mot beroende inom psykiatrin - Ökat antal PTP-tjänster för psykologer inom psykiatrisk beroendevård - Fler ST-läkartjänster i regionen inriktade mot beroende - Förstärkt samverkan med CERA för regiongemensam kompetensutveckling, rådgivning, riktlinjer och forskning (se bilaga 2) Brukar- och närståendemedverkan - Pilotprojekt med brukarråd vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar. - Pilotprojekt med brukarrevision vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) I Socialstyrelsens kommande NR för missbruk och beroende kommer ett kapitel att finnas som inbegriper de utarbetade indikatorer som ska användas för att utvärdera vårdens innehåll. Det kommer att finnas generella indikatorer (till exempel dödlighet bland vårdade för missbruk/beroende), indikatorer som berör farmakologi (till exempel medicinering vid abstinensbehandling), behandling (till exempel andel med KBT, 12-stegsbehandling, psykodynamisk behandling) och användning av bedömnings-instrument (till exempel AUDIT/DUDIT). I första hand bör dessa indikatorer användas för att utvärdera vårdens innehåll, med tillägg av några egna utarbetade regionala indikatorer: Täckningsgrad i Kvalitetsregister SBR samt LAROS. Mål 2018 minst 80 procent Användning av screeninginstrument AUDIT vid allmänpsykiatriska mottagningar och psykiatriska akutmottagningar vid nybesök - mål 2018 minst 80 procent 29 (76)

Andel genomförda samordnade vårdplaner/antal patienter hos patienter med huvuddiagnos beroende/missbruk med målsättningen att de ska öka Personalsammansättning: Finns fulltaliga psykiatriska team som de definieras inom övrig psykiatrisk öppenvård? Har de adekvat utbildning för arbete med riskbruk, missbruk och beroende (enkät till verksamhetschef)? 30 (76)

Förstämningssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Depression är ett vanligt tillstånd, upp till 30 procent av kvinnor och drygt 20 procent av män beräknas komma att någon gång drabbas under sin livstid. Svårighetsgraden varierar mycket från lindriga, med livskvalitetsnedsättande symtom, till total oförmåga att klara sin egen ADL. De lindriga till medelsvåra tillstånden sköts inom primärvården med behov av konsultationer från specialistpsykiatrin. Dock är möjlighet till konsultation ännu inte tillräckligt tillgodosedd. Bipolär sjukdom drabbar mellan 1-2,5 procent av befolkningen med debut efter tonåren och med ett livslångt förlopp i skov. Dessa sjukdomar förorsakar stort lidande och stora samhällskostnader i form av sjukskrivningar. Behandlingen är en kombination av olika åtgärder; farmaka, ECT, psykoterapi, psykopedagogiska insatser och fysisk aktivitet. Tillgången till och kvaliteten i dessa behandlingar är ojämnt fördelad i regionen. Således behöver utbudet både utvecklas och systematiseras. Socialstyrelsens NR ångest och depression (utkom 2010), har lett till ett regionuppdrag som antogs 2013. Många, men inte alla, av de påtalade bristerna omhändertas i den handlingsplan som är framtagen i detta. Förstämningssyndrom kallas även affektiva syndrom. De kännetecknas av sjukliga och funktionsbegränsande förändringar av stämningsläget i depressiv eller manisk riktning. Till denna grupp psykiatriska diagnoser hör depressionssjukdomen (unipolära depressioner) och manodepressiv sjukdom (bipolära syndrom). Skälet att skilja på unipolära och bipolära syndrom är främst att behandlingen skiljer sig åt. Depressionssjukdomen är brett definierad och därför vanlig. Exakt hur vanlig beror på vilken definition som använts. I den svenska Lundbystudien beräknas den teoretiska livstidsrisken upp till 99 års ålder att någon gång insjukna i depression vara 30,7 procent för kvinnor och 22,5 procent för män. Cirka 11 000 personer hade under 2012 kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR pga en depressionssjukdom. Depressionsdiagnosen är vid och rymmer såväl milda och övergående som kraftigt funktionshindrande och kroniska tillstånd. Tillstånd med mild/måttlig nedstämdhet drabbar personer med sårbarhet men kan också ofta kopplas till individens psykosociala miljö. Dessa fall hanteras i primärvården och det finns effektiv behandling i form av läkemedel och/eller psykologisk behandling. Depressionsdiagnosen innefattar även djupa återkommande depressioner som kräver specialistpsykiatri och ibland psykiatrisk heldygnsvård. För dessa fall används en bredare arsenal av läkemedel och även elbehandling (ECT); psykologisk behandling används som komplement. När en person inte bara insjuknar i depressioner utan också i skov med manier talar man om manodepressiv sjukdom eller bipolära syndrom. Vid bipolärt syndrom typ 1 har individen någon gång insjuknat i en mani som är ett allvarligt sjukdomstillstånd som oftast behöver sjukhusvård. Vid bipolär sjukdom typ 2 har individen förutom depressioner även drabbats av hypomanier med vilket avses en period med klart förhöjt stämningsläge men som varken har krävt sjukhusvård eller medfört psykotiska symtom. Livstidsprevalensen av bipolära syndrom har internationellt beräknats till 1 procent för typ 1 och 2 sammantaget. Om även subsyndromala (dvs. perioder med alltför få eller alltför lindrigt uttalade symtom för att de sammantaget uppfyller kriterier för affektiva sjukdoms- eller syndromepisoder enligt DSM-IV) bipolära tillstånd inkluderas stiger siffran till 2,4 procent. Behandling - av depressionssjukdomar var föremål för en SBU-rapport som publicerades 2004. Slutsatserna var att det finns psykologisk behandling och läkemedelsbehandling som är effektiv vid milda och måttliga depressioner. Läkemedel och ECT har bäst effekt vid svåra depressioner. Under 2012 har totalt 545 personer erhållit ECT enligt nedanstående tabell. 31 (76)

ECT, utifrån KVÅ-koderna DA006, DA024, DA025, >17år (vårdkontakter avser detsamma som besök eller vårdtillfälle) HSN KS NU SkaS SU SÄS VGR Personer Personer Personer Personer Personer Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter 1 1 1 38 17 39 18 2 26 16 26 16 3 1 1 333 87 334 88 4 135 38 2 1 2 2 139 41 5 9 1 23 1 201 86 233 88 6 2 1 48 16 50 17 7 75 37 75 37 8 13 1 270 58 283 59 9 7 3 309 45 7 1 323 49 10 395 45 395 45 11 23 5 52 33 75 38 12 2 1 97 45 99 46 60 2 1 2 1 Okänd Gbg 1 1 1 1 2 2 Personer VGR 169 46 432 127 704 90 445 207 325 75 2075 545 Vidare framhålls att såväl fortsatt läkemedelsbehandling och/eller fortsatt gles psykoterapeutisk kontakt efter tillfrisknande minskar risken för återinsjuknande. Behandlingen av bipolär sjukdom har varit föremål för ett flertal internationella riktlinjer. Under 2014 kommer Svenska psykiatriska föreningen (SPF) att ge ut kliniska riktlinjer. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom och Litium prioriterades i denna NR (revidering av dessa riktlinjer påbörjas 2014). Även i Socialstyrelsens Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni har litium en särställning vid profylax av bipolära syndrom. Det har dessutom en betydande suicidpreventiv effekt som andra förebyggande läkemedel saknar. Det är därför ett mål att så många bipolära patienter som möjligt erbjuds litium. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom (revidering av dessa påbörjas 2014). I riktlinjerna rankades psykologisk behandling med KBT vid lindriga och medelsvåra tillstånd av depression/ångestsyndrom högt och huvudparten av dessa patienter behandlas inom primärvården. Organisation - Det är av yttersta vikt att behandlingen av förstämningssyndrom är optimalt organiserad eftersom det finns effektiv behandling. Vården av bipolära syndrom kräver speciell kompetens eftersom i) tillståndet är livslångt och kräver kontinuitet, ii) läkemedelsbehandlingen är komplicerad, iii) det krävs ett särskilt omhändertagande med hög tillgänglighet, iv) det finns särskilda psykologiska och pedagogiska program framtagna för patientgruppen och v) det är vanligt med samsjuklighet. Patientgruppen löper större risk än normalbefolkningen att drabbas av olika somatiska sjukdomar. Dessutom är prognosen att tillfriskna från en somatisk sjukdom ofta sämre om personen samtidigt har en depression. På flera håll i landet har därför specialiserade affektiva mottagningar inrättats som ofta ingår i en vårdkedja för bipolära syndrom. Till fördelarna med en subspecialiserad vård för bipolära syndrom hör: - expertkompetens både vad gäller läkemedel och psykologisk behandling - kvalitetsarbete och tillämpning av vårdprocesser underlättas - kontinuiteten förbättras - det finns resurser och underlag för att starta olika former av psykoedukativa insatser - möjliggör forskning 32 (76)

- underlättad rekrytering av personal, framför allt läkare - bättre förutsättningar att strukturera utredning och behandling Till nackdelarna med subspecialisering hör: - gränsdragningsproblem vid osäkerhet kring vilken diagnos som är kliniskt dominant - eventuellt fördröjt vårderbjudande till patienten eller en känsla av att patienter hamnar fel eller faller mellan stolarna - närhetsprincipen går förlorad och patienten behöver lämna sin bostadsort för att ta sig till mottagningen - arbete mot vårdgrannar blir en större utmaning eftersom man får fler kontaktytor De geografiska förutsättningarna gör att organisationen ser olika ut, men även vid de icke subspecialiserade mottagningarna måste personal med expertkompetens inom området finnas för denna målgrupp. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Under 2012 hade 4 800 personer med bipolär diagnos kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR. VGR:s befolkning över 18 år var 2012: 1 278 860 personer (SCB) vilket gör att punktprevalensen för personer som har kontakt med vuxenpsykiatrin för bipolärt syndrom var 0,38 procent i VGR år 2012. Detta är något lägre än vad som kan förväntas från epidemiologiska studier och kan tyda på att det fortfarande föreligger en underdiagnostik av bipolära syndrom. Behandling - Inom ramen för specialistpsykiatrin är läkemedels-, psykologisk- och psykopedagogisk behandling högt prioriterade insatser. Huvuddragen i riktlinjer och vilken behandling som är effektiv är kända inom förvaltningarna. Kunskapen inom det medicinska fältet utvecklas dock snabbt och det är nödvändigt med mer kontinuerlig vidareutbildning för läkare än vad idag är fallet. Läkemedelsbehandling och uppföljning kräver dock tillgång till psykiatriker och ett betydande hinder för att överhuvudtaget få tillgång till vård för depression är att flera av psykiatertjänsterna är vakanta inom regionen. Förutsättningarna att kunna erbjuda alla de rekommenderade insatserna dvs. psykopedagogiska och psykoterapeutiska (beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi eller psykodynamisk terapi), patient- och närståendeutbildning (som med fördel ges i gruppform), varierar i regionen. En kartläggning kring detta har inte varit möjlig inom ramen av arbetet med RUP. Enligt Socialstyrelsens NR utgör primärvården första linjens psykiatri och detta innebär fortsatt utveckling av ökad tillgänglighet och god kontinuitet för patienter med depression. Om patienten inte blir återställd efter relevant utredning/behandling ska samverkan ske med specialistpsykiatrin utifrån den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri (Dnr RS 2687-2012). Riktlinjen är under implementering och ännu inte fullt ut etablerad i alla upptagningsområden. Inom allmänpsykiatrin i VGR förekommer subspecialisering för vård till personer med förstämningssyndrom men utbudet är varierande och olika organiserat. I Borås (men inte i de andra kommunerna i SÄS upptagningsområde) finns en affektiv öppenvårdsmottagning som riktar sig till människor med bipolära syndrom och recidiverande depressioner samt heldygnsvård med 16 vpl. NU-sjukvården har en avdelning inriktad mot affektiva sjukdomar men ingen subspecialisering i öppenvården. SU har subspecialiserad vård för bipolära syndrom inom både öppen- och heldygnsvård. Bipolärmottagningen svarar för all öppenvård till personer med bipolära syndrom typ 1 och 2. Heldygnsvården sker på två avdelningar med totalt 28 vpl. SkaS och Kungälv har inte någon subspecialiserad vård för förstämningssyndrom. 33 (76)

Önskat läge i VGR Tillgänglighet - Regionens största utmaning för patienter med depression är tillgänglighet. Det är oacceptabelt svårt att få tid till bedömning hos behandlare i VGR:s öppenvårdspsykiatri. Vid förstagångsinsjuknande i depression finns motstånd att söka hjälp och om inte primärvården och psykiatrin välkomnar patienter får det svåra konsekvenser. Viktigt att optimera de resurser som redan finns. Det måste bli lättare att få ny- och återbesök till framför allt läkare men även till andra behandlare i psykiatrin. Det behövs fler psykiatrer och ansträngningar för att tillsätta vakanta tjänster är viktiga. Antalet patienter som blir bedömda i specialistpsykiatrin efter remiss från primärvården bör bli högre. Den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri som är under implementering måste både följas upp kontinuerligt och revideras vid behov. Förslag till åtgärder för effektivt omhändertagande i första linjens vård finns i ett regionuppdrag från 2013. Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni pekade på vikten av kontakt med öppenvården efter utskrivning från heldygnsvården. Målet är att minska antalet återinskrivningar genom snar kontakt i öppenvården efter utskrivning. Behandling - Behandlingen ska styras av evidensläget och som kunskapsstöd finns bland annat SBUrapporter och Socialstyrelsens NR. Behandlingen individanpassas i dialog mellan behandlare och patient. Vården av depressionssjukdomar i VGR bör inte skilja sig från övriga landet och det finns inte skäl att lägga tid och resurser på ett regionalt vårdprogram. Regionstyrelsen beslutade 2013-10-04 att godkänna Regionuppdrag - NR för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. Regionuppdraget innehåller en rad åtgärder för att införa och tillämpa de förslag som gavs i Socialstyrelsens NR för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. I regionuppdraget beskrivs "önskat läge" såväl vad gäller behandlingar som behöver spridas och öka i användning som behandlingar som bör utmönstras med anledning av Socialstyrelsens rapport. I tillägg till de åtgärder som finns beskrivna i regionuppdraget bör: behandlingar följas upp bättre genom återbesök hos läkare. Frågor som bör ställas är om diagnosen är korrekt, om behandlingen är effektiv eller om det finns skäl att byta litiumbehandlingen inte minska i användning sekundärprevention genom psykoedukativa program öka, framför allt vid bipolära syndrom rutiner skapas för tidig upptäckt av somatisk ohälsa med syfte att minska den somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa (se särskilt avsnitt i RUP) Subspecialisering - För att nå målet jämlik vård bör alla patienter med bipolära syndrom ha kontakt med subspecialiserad affektiv enhet alternativt med subspecialiserad personal vid sin hemmottagning. GAP-analys Tillgänglighet - Tillgången till specialistutbildad hälso- och sjukvårdspersonal varierar stort inom regionen. Det råder framför allt en brist på specialiserade psykiatrisjuksköterskor inom heldygnsvården och många specialistläkartjänster är vakanta. Det sistnämnda medför brister i läkarkontakten efter utskrivning/behandlingsuppföljning. Antalet psykologer i primärvården är begränsat. Tillgängligheten för psykopedagogiska och psykoterapeutiska behandlingar varierar också stort inom regionen. Psykologer/psykoterapeuter finns men kan behöva kompletterande utbildning. I dagsläget är det också oklart vilka moment som ingår i patient- och närståendeutbildning, ångestskola, sömnskola med flera psykoedukativa insatser. Personalen behöver härvidlag kompetensutveckling. I regionuppdraget finns en kompetensoch finansieringsplan för att öka tillgången till psykologisk behandling i form av KBT, IPT, KBT i grupp, 34 (76)

Text- och internetbaserad KBT, EMDR samt patient- och närståendeutbildning samt att ta fram koncept för gruppbehandling kring sömn, ångest och stress. Subspecialisering - Vården av patienter med bipolära syndrom är i VGR subspecialiserad på vissa kliniker men inte på andra. Detta är inte förenligt med jämlik vård. Subspecialiserad kompetens bör finnas inom hela regionen i en omfattning som möjliggör att alla patienter kan erbjudas en subspecialiserad vård. Å andra sidan råder olika förutsättningar i storstaden och på landsbygden. Befolkningsunderlaget medför att det är mer naturligt att subspecialisera verksamheter i storstäder men inte i övrigt. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan En åtgärd, för att öka tillgängligheten och förbättra vården för patienter med förstämningssyndrom, är framtagandet av en regional processmodell/standardiserat arbetssätt med målet att öka effektiviteten, höja den medicinska kvaliteten samt öka patientnöjdheten. Kompetens och kunskap - det behövs en konkret åtgärdersplan för att säkerställa kompetensförsörjningen vad gäller psykiatrer och psykiatrisjuksköterskor. Industrin har inte längre någon roll i fortbildningen av läkare. Det behövs därför en konkret plan för hur kontinuerlig fortbildning av läkare säkerställs i VGR. Ansvarig att leda det arbetet bör psykiatrins studierektor inom ramen av VG:s medicinska utvecklingsråd (MUR) vara. Subspecialisering - storstadens och landsortens olika förutsättningar för subspecialisering kan överbryggas i regionalt samarbete genom konsultativa insatser. Förslag på hur detta skulle kunna ske bör utredas inom vuxenpsykiatrins sektorsråd. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Tillgänglighet MÅL: Öka antalet patienter som bedöms i specialistpsykiatrin på remiss från Primärvården - Mått: Antal remisser som returneras tillbaka till PV utan att patienten är bedömd personligen, genom totalt antal inkommande remisser från PV per sjukhusförvaltning/per område. Måltal: För 2014 tas mått/förvaltning fram i samråd mellan vuxenpsykiatrins- och allmänmedicins sektorsråd. Lika mål för alla förvaltningar fastställs för 2015-2018. MÅL: Säkerställa läkarkontakt efter utskrivning - Mått: Andel patienter som erhåller tid till läkare inom 4/8 veckor efter ett vårdtillfälle. Måltal: 90 procent - Mått: Andel patienter som erhåller tid till öppenvårdsmottagningen inom 4 veckor efter avslutat vårdtillfälle. Måltal: 90 procent - Mått: andel patienter med förstämningssyndrom som återinskrivits i heldygnsvård inom 12 veckor. Måltal: För 2014 tas måltal/förvaltning fram och för 2015-2018 tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. Behandling MÅL: Uppmärksamma den förhöjda somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa, skapa rutiner för tidig upptäckt av somatisk ohälsa (se även eget avsnitt i RUP) - Mått: För bipolära patienter, genomsnittligt BMI från kvalitetsregistret BipoläR samt andel som ökat mer än 7 procent i vikt sedan föregående mättillfälle. Måltal: Nulägesdata från kvalitetsregistret, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. MÅL: Säkerställa att bipolära patienter erbjuds litium. 35 (76)

- Mått: Andel patienter med bipolär sjukdom som behandlas med litium. Källa kvalitetsregistret BipoläR. Måltal: 70 procent. Kvalitetssäkring MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera. - Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret för ECT, måltal: 80 procent Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret BipoläR, måltal: 80 procent 36 (76)

Personlighetsstörning och självskadebeteende basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Ungefär 10 procent av befolkningen beräknas ha en personlighetsstörning. Den vanligaste inom psykiatrin och mest problemskapande personlighetsstörningen är emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) även kallat borderline. Dubbelt så många kvinnor som män har diagnosen. Självskadebeteende förekommer som ett av flera symtom. Suicidrisken i denna patientgrupp är 50 gånger högre än i resten av befolkningen. VGR har sedan 2011 deltagit i ett nationellt projekt med medel från SKL och som kommer att fortgå även under 2014. En regional kartläggning visar på både ojämn diagnostisering och ojämnt fördelad möjlighet till evidensbaserad behandling. Dagvård har visat sig mycket effektivt för en del av patienterna, men finns i dagsläget bara inom en av de fem förvaltningarna. Utbildningsinsatser har påbörjats, men fleråriga fortsatta insatser behövs för en ökad möjlighet till behandling inom regionen. Tillgången till utbildare och handledare måste säkras. Personlighetsstörningar är vanliga och epidemiologiska undersökningar visar på en prevalens kring ca 10 procent i den vuxna befolkningen, men är högre inom psykiatrisk vård. Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) eller borderline personlighetsstörning är den vanligast förekommande personlighetsstörning bland allmänpsykiatriska öppen- och heldygnsvårdspatienter med en prevalens på ca 10 procent i öppen vård och 25 procent i heldygnsvård. Dubbelt så många kvinnor som män uppskattas vara drabbade. Svårighetsgraden varierar. Historiskt sett har dessa patienter med personlighetsstörning ofta betraktats som en svårbehandlad grupp då interaktionen med omgivningen ofta blir problematisk och konfliktfylld. Personlighetsstörningsproblematiken leder många gånger till funktionella svårigheter i livet, känsla av utanförskap och subjektivt lidande. Inte minst gäller det patienter med EIPS, där även risken för självskadebeteende och suicid är hög, vilket varit ytterligare en faktor till fokusering på denna personlighetsstörning. Diagnosen EIPS är ett försök att beskriva ett beteendemönster. Det handlar om mönster av påtaglig impulsivitet och självdestruktivitet, instabilitet i sättet att förhålla sig till framför allt närstående, osäkerhet kring identitet och värderingar, kraftiga pendlingar mellan olika känslolägen och ofta mycket starka känsloupplevelser samt ofta en tendens att skada sig själv som ett sätt att handskas med dessa känslor. Tillståndet ger upphov till stort lidande och funktionsstörning inte bara för den enskilde patienten utan även för dess närstående och nätverk. Självskada kan ses som ett symtom inom EIPS, eller som en "diagnos" och kan förekomma inom alla psykiatriska diagnoser. Diagnostisering i regionen är ojämn både mellan och inom förvaltningarna och det kan dels kopplas till graden av specialiserade bedömningsteam och dels tillgång till behandling. Idag finns självskadebeteende enbart med som ett delsymtom i en enda psykiatrisk diagnos i DSM IV; borderline personlighetsstörning, varför prevalens är svår att säkerställa när det gäller självskadebeteende. Dessutom förekommer självskadebeteende utan att diagnoskriterierna för EIPS är uppfyllda. Störningen karakteriseras av hög samsjuklighet, svår funktionsnedsättning och hög sjukvårdskonsumtion både inom psykiatrisk och somatisk specialistsjukvård. Tvångsvård och tvångsåtgärder inom psykiatrisk heldygnsvård hos framför allt kvinnor mellan 18 och 25 år med diagnos EIPS är vanligt förekommande. Självskadehandlingar är vanliga och risken att dö i suicid är upp till 50 gånger högre än för övriga befolkningen. Var femte kvinna som avlidit till följd av suicid har vårdats för personlighetsstörning inom en femårsperiod. Vid en nationell konferens i Stockholm hösten 2012 redovisade professor Lars-Gunnar Lund evidensläget. Mest studier finns kring framför allt DBT men även om MBT, varför dessa metoder rekommenderas som behandlingsformer. Båda behandlingarna baseras på att behandlaren ingår i ett team för att säkerställa metodtrohet och säkerställa stöd till behandlaren, då utbrändhet är vanligt vid behandling av patienter med denna problematik. Båda metoderna innefattar individualterapi och gruppbehandling utifrån given manual. 37 (76)

Vid studie och jämförelse av medelvårdtider (3 år) synes att ett väl utbyggt arbetssätt med dialektisk beteendeterapi (DBT) eller mentaliseringsbaserad terapi (MBT) medför kortare medelvårdtider. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Då EIPS är vanligare i yngre åldrar samt att vissa behandlingsenheter idag har ett samarbete mellan Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatri kring de äldre tonåringarna, har BUP tagits med i nedanstående nulägesbeskrivning för beprövade metoder för människor med EIPS och/eller självskadebeteende enligt ovan. KS NU SkaS SU SÄS Befolkningsunderlag ca 130 000 inv ca 260 000 inv ca 260 000 inv ca 630 000 inv ca 280 000 inv DBT 5 behandlare 20 behandlare som arbetar ca 20-40 procent 10 behandlare som arbetar ca 40 procent 2 behandlare på heltid 14 behandlare som arbetar ca 50 procent i tre team 5 behandlare på heltid, i DBTbaserad dagvård MBT 0 2 behandlare 0 5 behandlare på heltid 11 behandlare som arbetar ca 50 procent i två team DBT/MBT inom BUP 1 DBT-behandlare som arbetar ca 45 procent 7 DBT-behandlare som arbetar heltid 0 0 6-7 behandlare som arbetar ca 50 procent i två team Öppenvårdsbehandling med DBT eller MBT är således ojämnt fördelat inom VGR. Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT finns bara tillgängligt på SÄS - det finns allt mer stöd för denna modell inom DBT-forskningen. Akutmottagnings- och heldygnsvårdspersonal på SÄS har utbildats i omgångar, vilket förbättrar bemötandet men ett specifikt behandlingsprogram har inte utarbetats. Det finns idag en enhet inom VGR (SU/Psykiatri Affektiva II) som utarbetat ett program inom heldygnsvården och som nu också börjat användas av Psykiatri Affektiva I. Inom Nationella självskadeprojektet har setts ett ökat behov av kompetens inom metoderna för att få ett mer professionellt bemötande, förbättrad vård, möjligen förkortade vårdtider och som också tros minska behov av tvångsåtgärder. I detta projekt utbildas också personal från somatisk akutsjukvård i EIPS och självskadebeteende för att förbättra bemötandet då dessa patienter söker vård efter suicidförsök eller självskada. Närståendeutbildning/behandling finns tillgängligt inom de förvaltningar som bedriver DBT, även om NU-sjukvårdens BUP-verksamhet utmärker sig genom att ha rullande familjeband med omedelbar tillgänglighet för närstående till patienter med ett allvarligt självskadebeteende. Behovet är dock större än tillgängligheten. Önskat läge i VGR Inom VGR är ett önskat läge "tillräcklig" tillgänglighet till evidensbaserad behandling i öppenvård, dagvård och heldygnsvård för att s k stepped care i fyra nivåer ska kunna ges till denna målgrupp: Nivå 1 a) Underhållstödjande insatser i form av egenvårdsstöd-, självhjälps- och livsstrategigrupper (metodutveckling). Specialistpsykiatrins roll är ett generöst och offensivt förhållningssätt för att 38 (76)

stödja och handleda dessa initiativ. Dessa insatser ligger på kommunalnivå, primärvårdsnivå och elevhälsa. b) Kontinuerlig utbildning av personal inom somatisk akutsjukvård i syfte att främja bemötande. Nivå 2 a) Emotional Regulation Group Therapy (ERGT)är en gruppbehandling med fokus på känsloreglering. Studier påbörjas under hösten 2013 kring ERGT, en ny metod från USA, och där validering av metoden pågår i Sverige. SÄS och Kungälv deltar i studien kring ERGT. b) Öppenvårdsbaserad standard DBT och MBT. c) Välutbildad personal på akutmottagningarna, som bemöter och coachar patienter att använda färdigheter samt att bedöma aktuellt skyddsbehov. Nivå 3 Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT. Specialiserat aktivt omvårdnadsarbete med bland annat suicidnära patienter (metodutveckling). Nivå 4 Kompetens- och attraktionsmässigt ny och förbättrad psykiatrispecialiserad heldygnsvård för målgruppen. Det innebär en tillräcklig tillgänglighet med hög kvalitet d.v.s. färdighetskompetent personal och ett boostande vårdinnehåll med omvårdnad, med DBT/KBT-tekniker, som kontext med fokus på fortsatt vård inom öppen vård. Personal inom heldygnsvården ska erbjudas egen färdighetsträning då denna också är personalvårdande och främjar vårdmiljön. Möjlighet till planerad och säkrad inläggning, gynna funktionell inläggning. Däremot kan vi inte heldygnsvårda "bort" patienter med långvarig suicidrisk och/eller självskadebeteende. Till dessa patienter då våra behandlingsmetoder inte är till fyllest och där patienterna blir extrema högkonsumenter av heldygnsvård, ska ett ACT-liknande arbetssätt tillsammans med kommunen tillämpas. Önskat läge inom VGR är att det finns en tillräcklig behandlingstillgänglighet d.v.s. ett DBT-team och ett MBT-team per 100 000-200 000 invånare. Ett dagvårdsteam per 250 000 invånare och ERGT (om studien faller ut positivt) tillgängligt vid samtliga psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Närståendeutbildning i form av s.k. Familjebandsutbildning ska finnas tillgängligt inom en snar tid efter att en patient med EIPS eller ett allvarligt självskadebeteende uppmärksammats. Akutmottagningar och heldygnsvård ska ha behandlingsprogram som minskar behov av psykiatrisk heldygnsvård, som undviker regression och ett eskalerat självskadebeteende. När tillräcklig behandlingskapacitet för EIPS byggts upp inom VGR måste behandlingsmodeller för patienter med andra personlighetstörningstyper skapas. I exempelvis England utvecklas modeller för patienter inom kluster C (räddhågade personer), vilket bör utprovas och erbjudas inom VGR på sikt. Generellt behöver forskning och metodutveckling inom området förstärkas. GAP-analys Kungälv och SÄS är i nivå med målen vad gäller öppenvård, dock bör Kungälv också kunna erbjuda målgruppen MBT och dagvård. Vi vill dock poängtera att även om detta sätts som mål innebär det väntetider utöver det önskvärda varför målet inte är högt satt. SU behöver öka sin DBT-kompetens så att 7 DBT-team samt 6 MBT-team arbetar med denna målgrupp plus 3-4 dagvårdsenheter. BUP bör också bygga ut med 4 DBT-team och 2-3 dagvårdsverksamheter. SkaS BUP bör bygga 2 DBT-team och VUP bör kunna erbjuda MBT och dagvårdsprogram 39 (76)

NU BUP är i nivå med målen, men VUP bör bygga 2 DBT-team och 2 MBT-team och dagvårdsprogram. All psykiatrisk akutverksamhet ska ha kompetens att möta patienter på ett professionellt sätt och bidra till att förstärka den öppna vårdens arbete. Varje klinik ska ha ett slutenvårdsprogram som förstärker öppenvårdens behandlingsprogram. Allvarlig brist på intern kompetens inom utbildning och handledning, vilket vi måste omhänderta. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Nationella självskadeprojektet d.v.s. självskadenodens utbildningsprogram genomförs och uppföljning och vidmakthållande av denna satsning sker inom ramen av virtuell kompetensnod Utbyggnad av behandlingskapacitet i DBT, MBT och ERGT enligt ovan. Strategisk kompetensutveckling på utbildnings- och handledningssidan Utveckling av metod för att följa upp antalet självtillfogade skador som inte syftar till suicid Utveckling av skattningsskala för bedömning av risk att självskada (DSHI-9, DIPQ, Core) Punktprevalensstudier då dessa ger en interventionseffekt i sig Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Antal besök/capita med behandling DBT/MBT Antal vårdtillfällen och vårdtider i heldygnsvård. Antal tvångsåtgärder per diagnos/förvaltning vid LPT-vård Antal diagnossatta/invånare 40 (76)

Psykostillstånd basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Den vanligaste och allvarligaste formen av psykos är schizofreni, som drabbar ungefär 0.8 procent av befolkningen. Det är också här kunskapen är störst om vilka åtgärder som kan förbättra sjukdomsförloppet. Sjukdomen drabbar något oftare män än kvinnor. Män insjuknar vanligen i 20-25 årsåldern och kvinnor i 25-30 årsåldern. Kvinnor har något bättre prognos på längre sikt och symtombilden domineras oftare av mer affektiva inslag medan mäns symtom karakteriseras av kognitiva störningar och s k negativa symtom med tillbakadragenhet och passivitet. Tillståndet blir oftast livslångt. Kognitiva funktionsnedsättningar påverkar både daglig livsföring och arbetsförmåga hos nästan alla patienter. Endast ca 30 procent av patienterna beräknas komma i remission med hittillsvarande metoder. 2011 kom Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och 2014 kommer NR kring farmakologisk behandling. I dessa NR rekommenderas en rad verksamma metoder som idag inte används i tillräcklig utsträckning i vården och visar på möjligheter till förbättrad farmakabehandling. Ett regionuppdrag med utgångspunkt från de NR blev fastställt januari 2014. GAP-analysen pekar på ett ojämnt vårdutbud med både kvalitativa och kvantitativa brister. Ett åtgärdsprogram för att förbättra detta finns i regionuppdraget. Benämningen schizofreni och schizofreniliknande tillstånd betecknar de psykostillstånd som inte framför allt påverkar stämningsläget. Schizofreni är en psykossjukdom som innebär en förändrad verklighetsuppfattning, nedsatt social och kognitiv förmåga, till följd därav ofta en försämrad funktionsförmåga. Schizofreniliknande tillstånd omfattar även olika blandtillstånd som schizofreniform psykos, schizo-affektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom, akuta och övergående psykotiska syndrom samt ospecificerad icke-organisk psykos. Diagnostiken av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är komplicerad och etiologin inte klarlagd. Dock är den genetiska komponenten betydande och det finns en samvariation i ärftligheten, så att personer med psykostillstånd i familjen har större sannolikhet att insjukna i en psykos oavsett vilken typ. Det finns troligen således gemensamma genetiska komponenter hos personer som drabbas av olika psykostillstånd. Mest kunskap och forskning finns kring schizofreni, som är den vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar och allvarligaste. De riktlinjer som finns kring behandling är giltiga för alla dessa tillstånd, men måste anpassas efter de symtom och psykiska funktionshinder som finns hos den enskilde patienten. Sjukdomsdebuten för schizofreni sker vanligen runt 17-25 år för män och något senare för kvinnor. Det är ovanligt att insjukna efter 45 års ålder och tillståndet förekommer i princip inte före puberteten, även om kognitiva funktionshinder kan debutera tidigt. Vanföreställningssyndrom (paranoida sjukdomar) kan debutera senare och dessa patienter har vanligen inte så uttalad social nedsättning, utan klarar oftare eget boende och arbete. Schizofreni drabbar ungefär 0,8 procent av befolkningen och ungefär 15 personer per 100 000 invånare insjuknar årligen i schizofreni. Symtom/förlopp - Symtomen är av allvarlig karaktär med en förvrängd verklighetsuppfattning. Positiva symtom som vanföreställningar och hallucinationer är ofta framträdande. Vanligt är också negativa symtom med apati, förlust av drivkraft och engagemang. Den kognitiva nedsättningen kan vara mycket uttalad och drabbar framför allt minnet och den exekutiva förmågan (förmåga att planera/organisera sitt beteende i förhållande till tid och rum i syfte att förverkliga mål och intentioner), som medför stora svårigheter att klara av ett arbete, eget boende och mellanmänskliga relationer. Många av de som drabbats av schizofreni kommer att vara beroende av sjukvårdens och socialtjänstens stöd under större delen av sina liv. Omkring 10 procent av patienterna har arbete, och många behöver stöd i sitt boende. 41 (76)

Medellivslängden för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är cirka 15 20 år kortare jämfört med befolkningen i övrigt. Orsaken till detta är bland annat att förbättringen av levnadsvanor och tillgången till god somatisk vård inte når dessa människor. Dödsfall i suicid är runt 7 procent. Remission av symtomen uppnås endast i cirka 30 procent av fallen, återfall med psykotiska symtom är vanliga och följsamhet till behandling är ofta dålig. I början av sjukdomsprocessen kan det vara svårt att ställa en korrekt diagnos då symtomen kan förväxlas med andra psykiska sjukdomar. Det finns dock en tendens att diagnostiken tar allt längre tid, även beroende på det sociala stigma som schizofreni innebär. Det är belagt att personer som får behandling tidigt i förloppet efter att de psykotiska symtomen debuterat, har en bättre prognos. Det är således av vikt att diagnostiken förbättras och eventuell stigmatisering motarbetas. Närstående till personer med schizofreni har ofta ett stort lidande och de lägger mycket av sin tid på den sjuke. Behandling - Vården av personer med schizofreni inkluderar en betydande grad av samverkan med andra myndigheter och även hjälp och stöd till närstående. I de fall patienter har egna barn, är deras situation mycket viktig att uppmärksamma. Läkemedelsbehandling av schizofreni med antipsykotiska läkemedel har varit den vanligaste behandlingsmetoden sedan 1950-talet. Nya antipsykotiska läkemedel introducerades i mitten av 1990-talet, men verkningsmekanismen bakom alla på marknaden förekommande läkemedel är idag i stort sett likadan. Läkemedlen är en viktig del av behandlingen, men måste kombineras med andra insatser såsom olika psykosociala insatser, likväl som fokus på organisationsmodeller av psykiatrin och socialtjänsten i samverkan. De modeller som aktivt arbetar med psykopedagogiska metoder för att säkerställa ett gemensamt beslutsfattande med patienten visar god effekt. I VGR finns runt 4 500 patienter med schizofreni. Vanligen används begreppet psykossjukdomar för att beteckna dels schizofreni, men även andra tillstånd som schizo-affektiv sjukdom och paranoida sjukdomar. Det totala antalet patienter med psykossjukdom är således fler när alla aktuella diagnoser räknas in. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna 2011 publicerade Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni och liknande tillstånd. En SBU-rapport utgavs 2012 om Schizofreni, läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Under 2013 kom Socialstyrelsen med en preliminär version av NR för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och även Läkemedelsverket har under hösten 2013 kommit med behandlingsrekommendationer rörande läkemedel vid schizofreni. Under hösten 2013 arbetade en grupp inom VGR fram ett förslag till ett Regionuppdrag för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med utgångspunkt från dessa nationella styrdokument. I december 2013 fattades beslut i Hälso- och sjukvårdsutskottet i enlighet med förslaget (Dnr RS 1859-2013). I de nationella rekommendationerna och regionuppdrag som beslutats i VGR, lyfts följande områden fram som centrala, i den bemärkelsen att de bedöms leda till ekonomiska och organisatoriska konsekvenser: Samordnade åtgärder - Psykospatienter har ofta insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård, varför det många gånger behövs samordning för bästa resultat. Case management (CM) rekommenderas för att stötta patienten att nå sina mål utifrån individuella förutsättningar på bästa sätt. Denna modell kan organiseras på olika sätt men har bäst resultat då CM finns i ett team som erbjuder hög tillgänglighet och arbetar aktivt uppsökande. För de allra svårast sjuka patienterna, med komplexa behov och hög vårdkonsumtion rekommenderas intensiv CM enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT), en modell som även rekommenderas för nyinsjuknade patienter. 42 (76)

Familjeinterventioner - rekommenderas till nyinsjuknade men är även av stor vikt för samtliga patienter. För patienter som har barn kan det krävas anpassat stöd i föräldraskapet. De familjeinterventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande. Psykologisk behandling - den psykoterapiform som rankas högt i NR är individuell KBT. Insatsen ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Om inte verbala metoder fungerar kan musikterapi rekommenderas. Arbetslivsinriktad rehabilitering - individanpassat stöd till arbete och studier enligt en särskild modell rekommenderas; Supported Employment (SE) enligt Individual Placement and Support - metoden (IPS-metoden). Läkemedelsbehandling - kan utifrån de nya rekommendationerna sammanfattas enligt följande: 1. Bäst effekt på psykotiska symtom har klozapin, olanzapin och risperidon 2. Olanzapin och risperidon är förstahandsval 3. För unga nyinsjuknade rekommenderas även aripiprazol med tanke på det läkemedlets mildare biverkningsmönster 4. Klozapin har bäst effekt på överlevnad och har effekt på självmordsbeteende hos patienter med schizofreni 5. Uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel är en angelägen fråga för psykiatrin. 6. Behandlingsföljsamhet är en viktig faktor, och i behandlingsupplägget måste hänsyn tas till såväl val av administrationsform av läkemedel som till psykosociala insatser för att förbättra följsamheten. I VGR finns det drygt 70 olika psykiatriska vårdavdelningar och mottagningar som har patienter från denna grupp. På flera av de större orterna finns subspecialiserad öppen vård och på mindre orter finns vanligen utvalda personer i de ordinarie teamen med specialkunskaper om tillståndet. Inom psykiatrisk HDV är det betydelsefullt med subspecialisering, då personer med schizofrenidiagnos står för en hög andel av beläggningen, cirka 50 procent. På SU finns all psykosvård samlad inom ett verksamhetsområde, inom övriga förvaltningar har man organiserat psykosvården inom ett allmänpsykiatriskt verksamhetsområde. Arbetet i förvaltningarna med moderna behandlingsmetoder En statlig satsning startades under 2012, Bättre psykosvård. I regionen har en processledare för detta projekt haft som mål att kartlägga hur verksamheterna arbetar med NR och att hjälpa till med implementeringssatsningar. En enkät har distribuerats ut till samtliga förvaltningar i VGR. Inom ramen av det statliga projektet Bättre vård-mindre tvång har ett flertal förbättringsförslag genomförts med syfte att minska tvångsåtgärder inom HDV. En del av de insatser som rekommenderas i de NR har direkt koppling till HDV, exempelvis åtgärden att personlig kontakt mellan öppenvård och HDV sker innan patienten skrivs ut. I stort sett alla enheterna i regionen uppger att de genomför detta för att säkerställa att uppföljning och behandling sker med kontinuitet. Samtliga förvaltningar har ett underlag för hur vårdprocessen för patientgruppen ska se ut och vad den ska innehålla, men graden av implementering av NR varierar. Dubbelt så många av de subspecialiserade enheterna, jämfört med övriga enheter anger att psykospatienterna erbjuds de insatser som är högprioriterade i NR, även om flera om enheterna anger att tillgång till metoderna finns. 43 (76)

Modeller som erbjuder samverkan med socialtjänsten i strukturerad form har implementerats på flera ställen, och delregionala avtal finns som närmare definierar samverkan. Av verksamheterna i regionen anger cirka 54 procent att de erbjuder CM enligt resursmodellen, som är den prioriterade CM modellen i riktlinjerna. 26 procent av enheterna i regionen uppger att de kan erbjuda intensiv CM enligt ACT helt eller delvis. En klar majoritet (72 procent) anger att de gör krisinterventioner i hemmet vid behov. I VGR är det cirka 31 procent som säger sig erbjuda insatsen ACT för nyinsjuknade. En klar majoritet av dem är subspecialiserade öppenvårdsmottagningar, men även i något fall i HDV. Familjeinterventioner erbjuds av endast hälften av regionens enheter (54 procent) och en klar majoritet av dessa är öppenvårdsmottagningar. Anpassat stöd i föräldraskapet erbjuds av 46 procent av enheterna. Ett annat viktigt område är utbildning om sjukdomen och i första hand är det utbildning till patienten tillsammans med närstående som visat sig ge bäst resultat. En stor andel av verksamheterna, oavsett inriktning på enheten (64 procent) säger sig erbjuda detta. Ett stort fokus i dagens sjukvård ligger på patientens delaktighet och en metod för det finns beskriven i schizofreniriktlinjerna. I regionen anger endast 36 procent av enheterna att de arbetar utifrån metoden delat beslutsfattande helt eller delvis. För att ökad livskvalitet och befrämja återhämtning är social färdighetsträning en rekommenderad insats. En klar majoritet (74 procent) i VGR anger att de använder metoden ett självständigt liv (ESL), medan den strukturerade manualbaserade modellen IMR (Illness Management and Recovery, med fokus på återhämtning) i stort sett inte alls används. Modellen Integrerad Psykiatri har däremot implementerats på flera enheter i regionen och är mycket lik IMR. Patienter med schizofreni har kognitiva funktionshinder och den högst prioriterade metoden i NR för att förbättra den kognitiva förmågan är; IPT-k (Integrerad Psykologiskt Terapi kognitiv träning), erbjuds endast i mycket låg utsträckning (18 procent) i regionen. 74 procent av enheterna anger att de erbjuder KBT, men endast 10 procent anger att de kan erbjuda musikterapi. I NR lyfts individanpassat stöd till arbete och studier fram enligt en särskild modell; ES enligt IPSmetoden (Individual Placement and Support). Endast 21 procent av enheterna i regionen, som svarat på enkät rörande vilka insatser som erbjuds, uppger att psykospatienterna får stöd enligt denna modell. Önskat läge i VGR/GAP-analys I princip alla insatser som är högt prioriterade finns i viss utsträckning tillgängliga inom samtliga förvaltningar, men implementeringen till alla verksamheters enheter har inte genomförts. Alla förvaltningar kommer under våren 2014 att ha genomfört GAP-analyser. Av de hitintills inkomna tycks det gemensamma vara ett ökat behov av personal som kan utföra insatserna och det behovet inskränker sig inte enbart till utbildning. Personal finns inom alla förvaltningar med både kunskap och som kan utbilda andra. Dock kring de insatser som är mindre kända behövs ytterligare utbildning och även här finns utbildare inom regionen. Att höja ambitionsnivån för behandling av patientgruppen kräver en ökad resurs av personal, framför allt i ett inledande skede när utbildningar och förändrade arbetssätt ska startas. För att kunna erbjuda insatserna såsom KBT-individuellt och SE till en större grupp patienter krävs en ökad psykolog- och arbetsterapeutresurs. Många anger att de erbjuder utbildning till patient tillsammans med närstående. I en mer ingående gapanalys på enhetsnivå visar att det är vanligare med individuell utbildning till enbart patienten. Det mest sannolika är att det finns en förbättringspotential, att alltid rutinmässigt erbjuda utbildning till patient och närstående tillsammans. Delat beslutsfattande och Case Management fler behöver använda dessa metoder. 44 (76)

ACT är en arbetsmodell som rekommenderas för två grupper av patienter; för nyinsjuknade och för patienter med komplexa och sammansatta behov. Ett ACT team arbetar aktivt uppsökande med få patienter per case manager, är tillgängligt dygnet runt och håller i all behandling och all samverkan som en enskild patient har behov av så länge det behovet finns. Att rakt av implementera ACT modeller från USA eller UK, där den mesta forskningen har gjorts, direkt till Sverige har inte visat sig vara framgångsrikt. Anpassade ACT- modeller som tar hänsyn hur det svenska samhälls- och sjukvårdssystemet ser utbehöver tas fram inom regionen Vården av allvarligt sjuka patienter med komplexa behov är viktig, naturligtvis för att det mänskliga lidandet är stort i denna grupp men även då en förbättring av funktionsnivå även av måttlig grad hos dessa ofta svårt handikappade människor är en samhällsekonomisk vinst. Särskilda modeller behöver tillskapas för att se till denna grupps behov i större omfattning än vad som görs idag. Familjeinterventioner ges i allt för liten utsträckning. Vanligt att stöd och krishjälp erbjuds men strukturerade metoder för till exempel problemlösning och kommunikationsträning ges inte. De interventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande, och insatser behöver göras framöver för att sprida dessa metoder. Arbetsinriktad rehabilitering saknas i stort sett helt inom ramen för sjukvården, trots att IPSmodellens ursprungligen används inom just sjukvården (inte kommunen i första hand) Social färdighetsträning används i hög utsträckning men inte alltid enligt manual. Här bör verksamheterna granska arbetssättet och även undersöka möjligheten att i större utsträckning ge denna insats i samverkan med socialtjänsten KBT erbjuds men det är oklart hur många behandlare som har korrekt handledning att tillgå och om insatsen ges på rätt indikation och till rätt patientgrupp. Insatsen rekommenderas som högt prioriterad i NR och ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Observera att en del åtgärder som är markerade med * nedan återfinns i det regionuppdrag som beslutats i VGR och där medel är avsatta. Ett regionalt vårdprogram behöver tas fram som kombinerar rekommendationerna från NR för psykosociala insatser med NR för läkemedelsbehandling. Detta bör uppmärksamma den somatiska ohälsan och hänvisa till separat riktlinje kring insatser för somatisk hälsa. Anpassade ACT modeller behöver införas för de med svårast sjukdom och för de som är nyinsjuknade.* En plan behöver göras för att tillförsäkra regionen fortsatta utbildningar kring CM och Integrerad psykiatri, samt hur handledning ska säkras kring dessa metoder.* Aktivt arbete med metoder för delat beslutsfattande (shared decision making). Detta kräver utbildningsinsatser och handledning.* Familjeinterventioner behöver införas överallt. Detta kräver utbildningsinsatser och handledning. Förmodligen behöver särskilda personer anställas med riktat ansvar för att familj och närståendeperspektivet beaktas. Barnperspektivet behöver uppmärksammas än tydligare.* Utbildningar i SE enligt IPS metoden. Framför allt arbetsterapeuter behöver utbildas och förmodligen behöver fler arbetsterapeuter anställas.* Förbättringsarbeten bör genomföras lokalt på verksamhetsområden för att tillförsäkra programtrohet för de metoder som används i hög utsträckning men kanske inte alltid enligt manual. 45 (76)

KBT ska kunna erbjudas alla patienter med kvarstående symtom (vilket kan beräknas röra cirka 70 procent av alla patienter). Här behövs utbildning, handledning och nyrekrytering av legitimerade terapeuter i KBT.* Många enheter i regionen har inte möjlighet att erbjuda alla insatser, varje förvaltning bör se över organisationens möjligheter att samarbete kring vissa insatser för att möjliggöra jämlik vård. Olika insatser behöver göras för att förbättra den kroppsliga hälsan inom patientgruppen. Här krävs en satsning på olika forsknings- och utvecklingsprojekt då kunskapen om vad som är mest effektivt att göra inte är klarlagd. Däremot är det klarlagt att patientgruppen har en försämrad tillgång till vanlig kroppssjukvård och detta bör kunna förbättras genom årliga hälsosamtal och åtgärder kring hälsokontroller och ett förbättrat samarbete med somatiken. Läs mer om detta problem under egen rubrik i detta dokument. Läkemedelsbehandlingen behöver förbättras och rutiner tas fram. Inom framför allt följande områden behöver regionens olika förvaltningar göra insatser: - För nyinsjuknade och för patienter med långvarig sjukdom bör en högre andel av de läkemedel som används vara de som är högst rekommenderade i NR. - Användningen av klozapin bör öka för patienter med svårbehandlade symtom och framför allt för patienter med suicidalt beteende. - Nästan 1 av 5 patienter har behandlats med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar; detta behöver minska. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera. Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret PsykosR, måltal: 80 procent MÅL: Öka läkemedelsbehandling med klozapin för personer med diagnosen schizofreni och suicidalt beteende och/eller svårbehandlade symtom Mått: : Andel personer med svårbehandlade symtom som behandlats med klozapin, Måltal: Nulägesdata från område läkemedel/hsa, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. MÅL: Öka uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel, då viktuppgång är vanliga och viktökning kan i sin tur leda till ökad risk för diabetes och förhöjda blodfetter (metabola syndromet). Det är därför viktigt att även det allmänna hälsotillståndet följs upp regelbundet. Mått: Andel enheter inom psykiatrin som följer upp patienter minst 1 gång/år med ett förebyggande hälsosamtal enligt RMR för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Samma resultatmått som i nästkommande avsnitt. 46 (76)

Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer - basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Socialstyrelsen visade i en rad rapporter 2011 att personer med psykisk sjukdom och samtidig somatisk ohälsa (allt från metabola syndrom till cancer), underbehandlas och inte får lika god somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta resulterar i en förkortad medellivslängd på 15 20 år samt ett stort lidande. Arbetssättet inom specialistpsykiatrin respektive primärvård varierar kraftigt. I VGR ska detta förbättras, för att på sikt jämnas ut, genom ett standardiserat omhändertagande i psykiatrin kring de kroniska patienterna med syfte att förebygga och tidigt upptäcka somatiska varningssignaler. Dessa patienter måste sedan genom ett anpassat omhändertagande få sin vård för dessa sjukdomar inom primärvård och/eller specialiserad somatisk vård. Patienter inom primärvården med långvariga psykiska besvär måste också regelbundet få sin somatiska hälsa bedömd. Socialstyrelsen konstaterar i en rad rapporter Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom cancer, diabetes och stroke 2011 att personer med psykisk sjukdom tenderar att underdiagnostiseras, underbehandlas och får inte lika god somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta får som följd en starkt förkortad medellivslängd. Rökning, övervikt, låg fysisk aktivitet och dålig kosthållning är vanligare bland personer med psykisk sjukdom. Läkemedel för behandling av psykossjukdom ger ökad risk för övervikt samt försämrad glukostolerans och försämrade blodlipider. Dessutom har dessa patienter kognitiva svårigheter, vilket gör att de har svårt att klara kontakten med vården och att fullfölja behandlingsplaner. Enligt Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. För att vården ska kunna vara på lika villkor krävs således att den anpassas efter människors olika behov och förutsättningar. Socialstyrelsens definition av jämlik vård innebär att vård och behandling ska erbjudas med gott bemötande och på lika villkor oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning etc. Ett arbete mot en förbättrad somatisk hälsa för personer som drabbats av långvarig psykisk sjukdom är därmed ett steg för en ökad jämlikhet i vården. Samtidigt ges möjlighet att extra notera och bearbeta de könsskillnader och ojämlikheter som finns konstaterad i litteraturen. I sammanställning, gjord av Kunskapscentrum för jämlik vård (KJV), av ett urval rapporter på temat ojämlikheter kopplat till metabol sjukdom och ohälsa, framgår att överdödlighet eller sämre behandling är mer uttalad hos kvinnor än män och för utrikesfödda jämfört med födda i Sverige. 47 (76)

I Socialstyrelsens öppna jämförelser uppmärksammas sjukligheten och överdödligheten i somatiska sjukdomar hos personer som vårdats för en psykiatrisk diagnos. I Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar redovisas dödligheten för personer som vårdats för depression, bipolär, ångestsyndrom och schizofreni. Ovan- och nedanstående grafer är några exempel hämtade ur denna rapport. Dödlighet i hjärtinfarkt är högre hos personer med psykos än hos övriga personer. Personer med psykisk sjukdom som får stroke hämtar i mindre utsträckning ut blodproppsförebyggande läkemedel och genomgår i mindre utsträckning halskirurgi. För människor med diagnosen diabetes och psykisk sjukdom hämtas läkemedel ut i mindre utsträckning. Rökning och övervikt är ökad och risk för amputation är större. Särskilt kvinnor med diabetes och samtidig depression har en förhöjd risk för hjärtinfarkt jämfört med enbart diabetes. Kvinnor med psykossjukdomar och cancer riskerar också en sämre hälsa och ökad dödlighet. Sannolika skäl är att de i lägre utsträckning deltar i screeningsprogram än övriga, vilket medför försenad diagnostik och väl inom somatisk vård får de inte lika tillgång till vårdåtgärder som övriga. Ekonomisk utsatthet kan också vara en försvårande omständighet pga att screeningundersökningen är förenad med en patientavgift. Även patienter med lätt till måttlig psykisk ohälsa med kontakt med Primärvården har förkortad medellivslängd. Således behövs olika strategier för att säkerställa att personer med psykisk sjukdom får lika vård på lika villkor för att minska somatisk sjuklighet och överdödlighet. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Vid tre av de fem förvaltningarna i regionen genomförs ett årligt screeningprogram bestående av hälsosamtal samt en grundläggande hälsoundersökning. Screeningen inriktas främst på riskfaktorer för utvecklande av hjärt- och kärlsjukdom samt diabetes typ 2. Hälsoarbetet sker både individuellt och i grupp med fokus på fysisk aktivitet, kost, rökning och alkohol. En klinik deltar i en studie där 48 (76)