PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 8, 1998 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING PSYKODYNAMISK COUNSELLING TERAPEUTISKT ARBETE INOM EN SNÄV TIDSRAM PRESENTATION AV EN METOD FÖR PROBLEMORIENTERANDE SAMTAL Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Sektionen för psykoterapi vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, och av Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. I rapportseriens redaktionsråd ingår docent Johan Schubert och docent Andrzej Werbart. Tillförordnad sektionschef vid Sektionen för psykoterapi är fil dr Gerd Sundblad. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är docent Andrzej Werbart. Redaktionssekreterare är Annikka Haraldsson. Nyupplaga 2005 Sektionen för psykoterapi Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska Institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-578 397 00 fax 08-641 93 88 www.ki.se/cns/psychotherapy Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 397 00 fax 08-578 397 06 www.sll.se/pi

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 8, 1998 PSYKODYNAMISK COUNSELLING TERAPEUTISKT ARBETE INOM EN SNÄV TIDSRAM PRESENTATION AV EN METOD FÖR PROBLEMORIENTERANDE SAMTAL Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth 1 Problemorienterande samtal har utvecklats som en avgränsad psykoterapeutisk insats bestående av fyra samtal med en psykoterapeut. Det utmärkande för metoden är den tydliga tidsramen, inom vilken terapeuten fångar upp patientens aktuella situation och svårigheter. Samtalen är frikopplade från ställningstagande till fortsatt behandling. Terapeuten vänder sig till den reflekterande sidan hos patienten och söker väcka dennes nyfikenhet om sig själv för ett utforskande av inre samband kring centrala problem. Problemorienterande samtal erbjuds i den initiala telefonkontakten till den som vill förstå mer om sin egen delaktighet i sina svårigheter och som redan i telefon kan påbörja en utforskande dialog kring dessa. De problemorienterande samtalen präglas starkt av det korta tidsperspektivet; intensiteten höjs och uppmärksamheten skärps. I sin hållning avväger terapeuten ett ickevärderande, empatiskt och bekräftande lyssnande mot verklighetsanknytning och tilltro till patientens resurser och förmåga att bibehålla ett eget ansvar i sitt liv. Handledningen är ett viktigt och nödvändigt inslag, där terapeuten får hjälp till ökad förståelse av det som utspelar sig under samtalen och av den egna motöverföringen. Denna förståelse ligger till grund för terapeutens tentativa formulering av vad som är centralt i patientens problematik. Vid Stockholms läns landstings Psykoterapiinstitut (PI) inleds samtalskontakter i regel med två till fyra orienterande samtal, där målsättningen är att ta ställning till den sökandes behov av och möjlighet att tillgodogöra sig psykodynamisk psykote- 1 Karin Fyrö är med. dr, socionom och leg. psykoterapeut. Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth är leg. psykoterapeuter. Samtliga arbetar som psykoterapeuter vid Psykoterapiinstitutet och som lärare och handledare vid Institutionen för psykoterapi, Karolinska Institutet. I utvecklingsarbetet med psykodynamisk counselling har förutom de tre författarna deltagit: Gudrun Igra, Suzanne Kaplan, Lisbeth Kvarby, Ulla Westanmo- Parland, Mirjam Wolff, Franziska Ylander och Stina Åsell. Yvonne Hällerstam har varit vår trogna sekreterare. Vi har haft ett stimulerande tankeutbyte med Anna Dartington, Helene Dubinsky, Elizabeth Oliver-Bellasis och Paul Upson vid Young People s Counselling Service vid Tavistock Clinic i London.

rapi. Successivt har ett intresse växt fram att utveckla de orienterande samtalen till en avgränsad psykoterapeutisk insats. En grundläggande fråga är vad som kan uträttas terapeutiskt inom en så begränsad tidsram som fyra samtal. I början av det aktuella projektet tog en grupp terapeuter vid PI kontakt med Tavistock Clinic i London och besökte Young People s Counselling Service (YPCS). Där har utvecklats en metod, psykodynamisk counselling, som framgångsrikt tilllämpas som en avgränsad psykoterapeutisk insats. Counsellingsamtalen, högst fyra till antalet, riktar sig mot yngre patienter i åldersgruppen 16-30 år. Samtalen inriktas mot att i dialog förtydliga och fördjupa förståelsen av problematiken hos patienten och är frikopplade från fortsatta behandlingsalternativ. Counselling beskrivs som en metod för the cautious and the curious, de försiktiga och nyfikna (Dartington, 1995). Man tillämpar ett synsätt med tonvikt på utvecklingsaspekter och använder psykodynamiska kris- och konfliktmodeller för förståelsen. Inom projektet tillämpar vi samma synsätt som vid YPCS, dock utan övre åldersgräns, då vi tänker oss att alla livets övergångar kan ses utifrån ett utvecklings- och problemorienterat perspektiv. Våra initiala frågeställningar var: Vad kan uträttas terapeutiskt under så kort tid som fyra samtal? Hur kan den terapeutiska hållningen avpassas så att den korta tiden används optimalt? Vilka patienter kan erbjudas counsellingsamtal? Vi har valt att kalla metoden problemorienterande samtal och vår erfarenhet omfattar nu tolv års kliniskt arbete. Vi har arbetat dels i egna kontakter dels tagit del av varandras arbete via handledning. Vi har funnit att våra erfarenheter av psykoanalytiskt orienterade långtidsterapier utgör en viktig och nödvändig kunskaps- och erfarenhetsbakgrund för arbetet. Under flera år har vi i kurser och seminarier även utbildat kliniskt verksamma psykoterapeuter i denna metod. Beskrivning av metoden Problemorienterande samtal innebär fyra samtal med en psykoterapeut. Det utmärkande för metoden är: lättillgänglighet för den som söker; en klart avgränsad tidsram; att terapeuten fokuserar patientens aktuella situation och svårigheter; att terapeuten aktiverar den reflekterande sidan hos patienten; att terapeuten söker väcka patientens nyfikenhet på sig själv; att terapeuten söker begränsa regressionen via verklighetsanknytning; att terapeuten söker fånga upp en central problematik som den avspeglas i patientens sätt att förhålla sig till terapeuten och till samtalskontakten; att överföringen används för förståelsen av patienten utan att den tolkas explicit; 2

att inget ställningstagande till fortsatt behandling görs; att terapeuten arbetar med sin motöverföring i handledning mellan samtalen. Problemorienterande samtal erbjuds sökande som: är aktivt hjälpsökande; har en beredvillighet att förstå mer om sin egen delaktighet i sina aktuella svårigheter; redan i det inledande telefonsamtalet kan påbörja en utforskande dialog kring dessa svårigheter; är beredd att gå in i en kort avgränsad kontakt och kan acceptera en avgränsning till fyra samtal. De problemorienterande samtalen utgår från och söker ta vara på möjligheterna till självreflektion och förmåga att uppleva sammanhang och mening hos den hjälpsökande. Tanken är att detta leder till att den hjälpsökande kan uppfatta sig mer delaktig i sitt liv med ökade möjligheter att påverka livsomständigheterna och att mindre uppleva sig som ett offer för dem. Första mötet i telefon Arbetet börjar i ett telefonsamtal, där en hjälpsökande ringer till Psykoterapiinstitutet och får tala med en psykoterapeut, som lyssnar uppmärksamt på hur vederbörande beskriver sig själv och sina svårigheter. Den som ringer har ett lidande som aktualiserats och lett till att hjälp söks just vid detta tillfälle. Att den sökande själv tagit initiativ att ringa ger förutsättningar för att en dialog om den sökandes situation och hjälpbehov ska kunna utvecklas. Som terapeut i telefonmottagningen försöker man göra sig en bild av situationen och frågar efter relevanta omständigheter kring problemet. Syftet är att kunna ta ställning till vad som ska kunna erbjudas eller rekommenderas. Det är således viktigt att lyssna efter hur den som ringer uttrycker sig om sig själv och sin situation och hur han svarar på de interventioner som terapeuten gör. Den sökande kan uttrycka villrådighet om vad svårigheterna handlar om och vara osäker på vad för hjälp han efterfrågar. Terapeutens lyssnande styrs inte explicit av diagnostiska ställningstaganden, utan det avgörande för ett erbjudande om problemorienterande samtal är att terapeuten finner att en meningsfull dialog kan utvecklas om den sökandes inre svårigheter. Problemorienterande samtal erbjuds med fördel till dem som är trevande i sitt hjälpsökande men nyfikna på att försöka förstå mer om sig själva. Erbjudandet formuleras som något för den sökande att själv ta ställning till. Ett exempel på en sådan formulering är: Du kan komma hit fyra gånger och tala med en psykoterapeut. Det kan ge dig en möjlighet att bättre förstå ditt problem så att det blir tydli- 3

gare för dig hur du vill förhålla dig till det framöver. Vill du använda dig av den möjligheten? Erbjudandet om problemorienterande samtal sker således både utifrån den sökandes önskan om att få hjälp att reda ut i sitt problem och terapeutens bedömning av att det går att utveckla en meningsfull dialog som kan leda till en fördjupad förståelse. Formuleringen av erbjudandet markerar att samtalen inte syftar till att ta ställning till behovet av psykoterapi eller annan form av behandling. Det är viktigt att motverka den initiala benägenheten till regression hos den sökande, d v s önskan om att bli mer passivt omhändertagen av en expert, som förväntas formulera någon avgörande sanning. När den sökande är mer bestämd i sin önskan om att påbörja en regelrätt psykoterapi, d v s en samtalskontakt över en längre tidsrymd, bedömer vi inte counselling vara ett alternativ. Problemorienterande samtal erbjuds inte heller om vederbörande har en pågående samtalskontakt. Om den sökande uttrycker sig huvudsakligen i termer av att vara drabbad av yttre omständigheter, klagar över att aldrig ha fått någon hjälp eller lägger orsaken till det som drabbat honom helt utanför sig själv, uppfattar vi heller inte att problemorienterande samtal är lämpligt att erbjuda. Detta gäller också om den som söker befinner sig i en akut kris eller verkar vara i eller närma sig ett psykotiskt tillstånd. Det första samtalet Den sökande får ett brev med kallelse till det första samtalet inom en till två veckor. Det kan vara till den terapeut, som vederbörande talade med i telefon, men oftare till en annan terapeut i teamet, som snabbare kunnat erbjuda en tid. Liksom i andra psykoterapeutiska kontakter fäster vi stort avseende vid det första intrycket som terapeuten får av den sökande; under de första ögonblicken av ett möte formas många av våra intryck och föreställningar om varandra. Terapeutens medvetenhet om den snäva tidsramen skapar särskilda förutsättningar för ökad lyhördhet. Terapeuten noterar detaljer kring hur patienten handskas med den nya situationen, d v s hur han bemöter terapeuten, beter sig i rummet, yttre karakteristika och hur han anslår tonen kring sig själv, t.ex. om han är osäker, misstänksam eller visar hjälplöshet. Dessutom gör sig terapeuten medveten om sina spontana reaktioner på de icke-verbala signalerna från patienten. Tanken är att det som väcks hos terapeuten, d v s motöverföringsreaktionerna, kan användas för att förstå vad patienten brottas med. I början av det första samtalet behöver terapeuten klargöra ramen för och målsättningen med kontakten och få bekräftat att patienten är hyggligt införstådd med detta. Därefter lämnas fältet fritt för patienten att själv presentera sig och sina svårigheter. Här skiljer sig inte samtalet från andra terapeutiska förstagångssamtal; pati- 4

enten berättar, terapeuten lyssnar, kommenterar och försöker begränsa alltför långa berättelser. Terapeutens beredskap att leva sig in i och känslomässigt bekräfta patientens lidande kombineras med ett vakande öga på regressionsbenägenheten genom att terapeuten i sina interventioner vänder sig till patientens reflekterande och själviakttagande sidor. Det andra och det tredje samtalet Terapeutens uppgift är att väcka och bibehålla patientens nyfikenhet kring sina problem och hans beredskap att pröva nya infallsvinklar. Dialogen kan utvecklas vidare på detta sätt och fördjupas under de återstående samtalen. Att formulera ett avgränsat problemområde som patienten kan känna igen, ta till sig och känna sig bekräftad av är också en uppgift för terapeuten. Ambitionen är dock inte att hitta en bestämd formulering, en sanning om patienten, utan snarare att utveckla det dynamiska i dialogen; en fråga väcker en tanke, som föder en ny fråga och därefter en ny tanke osv. Terapeuten kan förmedla att patientens sätt att hantera sitt problem mer beror på hur han själv uppfattar och tänker kring det, än hur problemet gestaltar sig i yttervärlden. Genom att terapeuten visar intresse och acceptans för patientens egna upplevelser och genuint kan förmedla inställningen att problem hör till livet, kan en plattform skapas, från vilken patientens tilltro till sig själv och sin förmåga ökar. På så vis befrämjas också modet och lusten att gå vidare på egen hand. Det fjärde samtalet Patienten kan lätt glömma eller vilja bortse från att det finns en yttersta gräns för samtalsserien och ge uttryck för en önskan eller fantasi om att samtalen ska kunna bli fler. Om patienten inte nämner tidsgränsen, är det terapeutens ansvar att påminna om den. När patienten undrar vad som ska ske när samtalsserien är slut, undersöks innehållet i denna fråga på samma sätt som övriga frågor. Om patienten frågar efter information om psykoterapi kan sådan ges, dock alltid på ett sätt som markerar att det är patienten som själv fattar sitt beslut om hur han vill gå vidare, då de nya tankarna och synpunkterna, som samtalen har givit upphov till, har övervägts. I det avslutande samtalet har terapeuten ingen ambition att knyta samman innehållet i samtalen, utan snarare att lyfta fram det problemområde som gestaltat sig i dialogen med en bibehållen hållning av ett intresserat utforskande. På så vis stimuleras patienten att reflektera vidare på egen hand. Handledningen Terapeuten presenterar samtalsreferat i handledningen, helst efter varje samtal, vid tidsnöd prioriteras det första och det tredje samtalet. Terapeuten beskriver vad pati- 5

enten har förmedlat, verbalt och icke-verbalt, vilka känslor som väckts och hur dialogen gestaltat sig. Tillsammans med kollegerna kan terapeuten reflektera över och associera kring allt som utspelat sig i samtalet. Tankar och reflektioner kan flöda fritt, både vad gäller kliniska iakttagelser och teoretiska överväganden. Där de olika tankarna och associationerna korsar varandra går det att spåra det problemområde, som är centralt för patienten. Terapeuten får på detta vis en möjlighet att vidga sin förståelse, granska sin motöverföring och upptäcka på vilket sätt den också kan vara hindrande. För terapeuten sker arbetet i ett växelspel; samtalen med patienten interfolieras av diskussionerna i handledningsgruppen. Detta kan hjälpa terapeuten att med patienten närma sig och formulera något av det som kan vara en central problematik. Inför det avslutande samtalet är det av vikt att terapeuten bereds möjlighet att av sina kolleger få hjälp att tänka kring hur den aktuella kontakten ska kunna avslutas på bästa möjliga sätt och vilka svårigheter som kan finnas implicita i avslutningen med den aktuella patienten. Handledningsgruppen är således en referensgrupp i vars hägn terapeuten kan arbeta med alla sina intryck under samtalen. Handledningen utgör därmed en form av kvalitetssäkring. En fallbeskrivning För att illustrera de olika stegen i metoden återges förloppet i ett kliniskt fall: A, en 28-årig kvinna presenterar i telefonmottagningen att hon av och till känner sig deprimerad, hon tycker inte att hon räcker till för andra och tappar då lusten till allt. Hon beskriver att många stödjer sig på henne, men själv har hon ingen att stödja sig på. Det är inte svårt för terapeuten att i telefon utveckla en dialog med henne om detta. A är själv osäker om vad för slags hjälp hon behöver, och hon tar emot erbjudandet om fyra samtal med en kommentar om att det kan hjälpa henne att sortera lite. Tio dagar senare står A utanför terapeutens dörr några minuter före den tid hon blivit kallad. Hon är mjuk och lite vädjande i kontakten, hon ser snarare något yngre ut än sin verkliga ålder. Under större delen av det första samtalet gråter hon, tar upp näsduk efter näsduk och snyter sig, ser av och till vilsen och övergiven ut. Hon berättar att det ända sedan hon var liten har varit så att alla stödjer sig på henne, hon har ingen att stödja sig på, och hon vet inte om man kan göra något åt det. Det är framför allt systrarna hon behöver vara stöttepelare till. Modern var sjuklig, föräldrarna skildes, och när A var 18 år gammal dog modern. A har varit moderns förtrogna. Vid dödsfallet blev A mest arg på sin pappa, som blev handlingsförlamad, och på systrarna som bara grät, fast så mycket behövde ordnas. 6

Terapeuten får också veta att A bor med sin några år yngre pojkvän. Han är arbetslös och har varit sjuklig, vi har det inte så bra med varandra, och A kan i vissa för henne själv obegripliga situationer bli så oresonligt arg. Detta tycks skrämma henne. Hon arbetar på ett kontor och tycker att det fungerar bra. A:s livshistoria växer naturligt fram i samtalet, terapeuten känner deltagande med henne och tänker efter första samtalet att det inte är konstigt att A bär på många oförlösta känslor av sorg, besvikelse och vrede. Hon verkar kämpa för att få balans i sitt liv mellan att klara sig själv och att be om hjälp. Hon har länge behövt klara av mycket och vara stark i sig själv. Terapeuten känner en lätt vanmakt inför att försöka bistå patienten under en så kort kontakt och upplever en risk att den snäva tidsramen ska förstärka patientens livshållning av att behöva klara av allt själv ; terapeuten önsketänker kring möjligheten att erbjuda en längre psykoterapi... I handledningen får terapeuten hjälp att se att A är rädd för sina starka känslor, att hon har svårt att själv närma sig sin besvikelse och ilska och inte kan forma en ny, mer utvecklingsbar livssituation. Terapeuten uttrycker också sin oro inför att den korta kontakten blir otillräcklig och kanske är kontraindicerad. Genom diskussionen i handledningen släpper den del av terapeutens identifikation med patienten, som inducerade otillräcklighets- och vanmaktskänslan. Terapeuten blir varse att ett erbjudande om en längre terapeutisk kontakt skulle innebära att bryta den ram som de båda, patienten och terapeuten, bejakat som utgångspunkt för kontakten. Vid det andra samtalet beskriver A att hon inte känner sig lika ledsen idag, hon nämner i samma andetag att hon har tagit upp med pojkvännen att hon vill att han flyttar tillbaka till sin lägenhet och att de nog är överens om det. A vill tala med honom om varför, men han vill inte höra och inte tala om det alls. Hon uttrycker lättnad. Hon berättar också att hon målat under helgen och därmed återupptagit ett gammalt intresse, hon gick en målarkurs för något år sedan. Terapeuten konstaterar skillnaden mellan A i dag och förra gången, undrar om dessa två sidor har svårt att mötas inne i henne. A menar att hon sedan förra gången tänkt mycket på varför hon var så ledsen och kommit fram till att hon aldrig känt att hon fått någon uppmärksamhet av sina anhöriga. Hon närmar sig också att formulera ilska mot sina systrar, som hon tycker använder henne för mycket. Hon kan på terapeutens förslag pröva tanken att hon är delaktig genom att själv i något avseende låta dem göra detta; hon låter sig styras av deras förväntningar utan att ge uttryck åt någon egen reaktion. Med kollegernas hjälp formulerar terapeuten en hypotes om A:s centrala problematik; hon har svårt att skapa utrymme, både yttre och inre, för egna behov och egen kreativitet, hon har svårt att be om hjälp och försöker i stället vara klok och förståndig. Hennes känslor av besvikelse och vrede blossar ofta upp och skrämmer henne, men hon skjuter undan dem. 7

Under de två avslutande samtalen går det lätt att vidareutveckla den undersökande dialogen utifrån terapeutens tankar om A:s centrala problematik. Hon är ju så klok och förståndig (på gott och ont!) och kan resonera. Samtidigt talar hon om att hon behöver bli starkare i sig själv. Hon tror att hon kan bli det genom att våga sätta gränser för andras anspråk och förväntningar på henne. Hon menar att det nu blivit tydligare för henne vad hon vill och hur hon ska komma vidare. Hennes förståndighet är en tillgång för henne, men hon kan riskera att glömma andra viktiga inre behov, som hon behöver beakta själv, eller kanske vända sig till andra om hjälp för. Under det sista samtalet ser A mer hoppfull och glad ut än tidigare. Hon berättar om hur hon starkt lever sig in i de barns situation, som finns i hennes närhet. I dialogen utvecklas tankar om att denna känslighet är en tillgång för henne, som hon också kan behöva rikta mot sig själv för att kännas vid egna behov och ta dem på allvar. Utmaningen för henne ligger i att hon nu efter samtalskontaktens slut lämnas att klara av att komma vidare själv utifrån det problemområde som formulerats, och att just detta att behöva klara så mycket själv ju varit det som låst henne i en vanmakt, som samtalen försökt påverka. Vid en enkät sex månader senare beskriver A att hon med hjälp av samtalen kommit till insikt om att jag får säga nej, utan att jag behöver ha dåligt samvete. Utifrån det har jag kommit långt på min väg mot ett självständigare och mer harmoniskt inre. Hon tycker dock att hon kanske hade velat ha fler kommentarer, mer frågor. Hon upplever att hon fått bekräftelse på mitt eget värde. Hon menar att det räckte med fyra samtal, hon hade pratat klart. 2 Erfarenheter och reflektioner Våra kunskaper och erfarenheter utgår från en psykodynamisk referensram. På ett existentiellt plan ser vi problem som en del av livet och att problemen gestaltas utifrån den personlighet som patienten har. Vi har i arbetet erfarit att människor har möjligheter att finna flera aspekter på viktiga frågor i sina liv än vad kanske vare sig de själva eller vi från början anat. Detta kräver dock inte bara att patienterna är nyfikna och aktiva utan också att terapeuterna är det! Vår grundtanke är, att när människor kan se den roll de själva har i uppkomsten av beteende- och relationsmönster, ökar den inre rörelsefriheten. När man inte längre accepterar att vara offer för omständigheterna utan försöker förstå sin delaktighet i 2 Vi vill framföra vårt tack till A som låtit oss berätta om de samtal en av oss haft med henne. 8

olika livssituationer och de möjligheter som finns där, uppstår en frihet som gör förändring möjlig. Counselling är ett ord, som varken vi eller terapeuterna vid YPCS är helt nöjda med. Det antyder att terapeuten förväntas mer tala än lyssna, komma med synpunkter och råd mer än att vara en dialogpartner i försök att tydliggöra problem och livssituation. Vi har därför under senare år övergått till att benämna vår metod problemorienterande samtal. Problemorienterande samtal är ett erbjudande till människor som upplever sig ha kört fast och inte kan se några möjligheter till förändring. Denna tanke om en fastlåst inre konflikt kan beskrivas utifrån modellen om den mentala aktiviteten som uttryck för kompromisser mellan olika inre krafter. Generellt kan sägas att det inom oss ständigt pågår ett omedvetet, och ibland medvetet, laborerande med olika önskningar, känslor, erfarenheter, liksom med samvete och med omgivningens realiteter för att hitta den lösning, som kan vara en godtagbar kompromiss (Brenner, 1988, kap. 7). Problemet hos den som söker hjälp, kan ses som en otillräcklig kompromissbildning, oavsett hur den uppkommit (Freud, 1916-17, kap. 23). Vi tänker oss att det man kan åstadkomma under fyra samtal är att ge patienten tillfälle att närma sig en upplevelse av att det finns en möjlighet att pröva en annan, mer funktionsduglig kompromissbildning i sitt liv. Förhoppningen är att en rörelse initieras mot något som kan ge patienten en upplevelse av att ha en viss frihet och därigenom nya möjligheter i sitt liv. Det finns en dynamisk potential i att söka hjälp; situationen innebär en minikris. I denna finns en ambivalens, som härrör från konflikter kring beroende, auktoritet och autonomi (Ylander, 1993). Där finns också en drivkraft till förändring, som är viktig att ta vara på. Att understödja autonomin genom att återföra problemen till personen själv aktiverar en progressiv kraft, som vederbörande kan behöva för att komma vidare i livet, kanske också för att kunna söka och ta emot den ytterligare hjälp, som ibland är nödvändig. Det terapeutiska förhållningssättet Det terapeutiska förhållningssättet under samtalen är inte artskilt från det psykoanalytiskt psykoterapeutiska, men innefattar viktiga tyngdpunktsförskjutningar på grund av den korta tiden, som finns till förfogande. I medvetenheten om den snäva tidsramen finns mycket av den dynamiska kraften i metoden; intensiteten i samtalen höjs och uppmärksamheten skärps. Handledningen, där terapeuten efter samtalet till sina kolleger förmedlar det omedelbara och specifika i mötet med patienten, bidrar också till denna förhöjda intensitet och är en oundgänglig del av metoden. Terapeuten får på så vis en stark tilltro till metoden och möjligheterna att göra ett terapeutiskt meningsfullt arbete inom den snäva tidsramen. 9

I den första telefonkontakten utgår vi från att patienten redan har en föreställning om att det finns en psykologisk sida av problemet. Detta innebär att patienten redan är en bit på väg mot mötet med terapeuten och den gemensamma uppgiften att förstå och formulera problemet. Patienten kan vara ambivalent eller vacklande i sin motivation. Terapeuten å sin sida har en insikt om den kluvenhet, som alltid finns såväl kring att söka hjälp som att ta emot hjälp. Denna ambivalens hindrar patienten från att se att det kan vara nödvändigt med en förändring av det egna förhållningssättet. Uttrycket de försiktiga och nyfikna fångar in just denna ambivalens. Då vi i telefon erbjuder problemorienterande samtal betonar vi tidsramen och målsättningen. Detta ger en annan utgångspunkt för den dynamiska processen, jämfört med diagnostiska samtal. Dessa kan i antal motsvara problemorienterande samtal och kan hjälpa patienten att orientera sig kring sina problem, men har ytterligare en målsättning: ställningstagande till psykoterapi. Detta innebär att de diagnostiska samtalen kan utgöra inledningen till en kontakt med ett helt annat tidsperspektiv och att den sökande förväntar sig att terapeuten ska kunna formulera något slags sammanfattande omdöme eller rekommendation för eller emot psykoterapi. Vi behöver ofta markera att denna möjlighet till bedömning och en längre kontakt inte ingår i erbjudandet om problemorienterande samtal. Genom att tydliggöra ramen och målsättningen, då vi presenterar erbjudandet i telefon, vill vi återföra initiativ och aktivitet till den som ringer, och därmed minska risken för magiska förväntningar hos såväl denne som hos terapeuten själv. Inriktningen är vad kan jag höra? mer än vad kan jag göra?, d v s man tar som terapeut inte ansvar för att bedöma patientens situation, utan räknar med och uppmuntrar patienten att behålla ansvaret för sin väg vidare i livet. Detta motsvaras av att patienten får hjälp att ta steget från vad kan jag få? till hur kan jag förstå? (Ylander, 1993). Ställningstagande till psykoterapi eller annan form av behandling kan diskuteras under samtalen, men alltid med inriktning på att ytterligare belysa problemområdet och med betoning på att ett beslut om fortsatt behandling inte ligger inom ramen för de problemorienterande samtalen. Tanken är att patienten via de problemformuleringar och tydliggöranden som gjorts under samtalen är bättre skickad än tidigare till detta ställningstagande. Dessutom vet patienten nu mer vad en psykoterapeutisk kontakt innebär. Det utforskande och klarläggande arbetet kan således för vissa patienter utgöra en tillräcklig hjälp, medan det för andra kan tydliggöra ett behov av mer omfattande psykoterapeutiska insatser. För att lyckas med att avgränsa en terapeutisk kontakt till fyra samtal behöver terapeuten ha en skärpt uppmärksamhet på hela skeendet. Terapeuten möter patienten med öppenhet, emotionell närvaro och lyhördhet. Patienten förmedlar också budskap mellan raderna, som terapeuten gör sig medveten om genom att fånga upp 10

de egna reaktionerna. Dessa kan ge en inriktning av dialogen mot det aktuella konfliktområdet. Vi lägger således stor vikt vid den interaktiva kommunikationen mellan patient och terapeut (Casement, 1986, kap. 4). Den avspeglar viktiga aspekter av patientens problem och sätt att relatera, som kan behöva belysas. Terapeuten behöver snabbt finna ett anslag för den terapeutiska kontakten, så att det mellanområde etableras, där ett gemensamt utforskandet av patientens inre möjligheter och begränsningar äger rum. Schafer (1992, kap. 17) har beskrivit att en tidig anknytning gynnas av att terapeuten är mer aktiv och använder mer direkta och personliga reaktioner i samtalen. Han menar att man i tidsbegränsade kontakter kan behöva använda pedagogiska och personliga inslag för att underlätta ett gemensamt utforskande och förbättra den ömsesidiga förståelsen av patienten; terapeuten kan vid lämpliga tillfällen behöva förmedla både en generell och en specifik kunskap om människor och psykologiska skeenden. Terapeuten klarifierar och konfronterar i samtalen utifrån den förståelse som växer fram och söker på så vis en dialogpartner med den vuxna, reflekterande delen av patienten. Terapeuten visar på att man kan se olika sidor av en konflikt och förmedlar att man kan behöva stå ut med att livet är en ständig balansgång mellan olika önskningar. Även om terapeutens aktivitet under samtalen är större än under ordinära psykoterapisamtal, där terapin sträcker sig över längre tid, behöver den naturligtvis balanseras mot patientens behov av ett eget utrymme. I dialogen kan man närma sig en för patienten relevant problemformulering, som fångar det lidande patienten upplever och sätter in detta i patientens livssammanhang. Den terapeutiska hållningen under de problemorienterande samtalen präglas av att balansera empatisk inlevelse och erkänsla för patientens upplevelser mot tilltro till patientens egna resurser och förmåga att själv våga ta ett steg vidare i sitt liv. Genom att terapeuten förhåller sig icke-värderande och empatisk i dialogen med patienten förmedlas i gensvaret ett moderligt förhållningssätt av förståelse och bekräftande. Genom att svara för ramarna, sätta punkt efter 45 minuter och en definitiv punkt efter fyra samtal, förmedlas ett faderligt förhållningssätt, d v s avgränsning, verklighetsanknytning och tilltro till patientens egna resurser (Chasseguet- Smirgel, 1984, s. 56-73; Crafoord, 1997, kap. 7). Detta understryker nödvändigheten av kompromisser i tillvaron; önskan att få allt på mitt sätt möter tidens och realitetens begränsningar. Överföring och motöverföring är viktiga begrepp i allt psykodynamiskt arbete. Överföringen, d v s patientens sätt att upprepa och på terapeuten överföra förhållningssätt och känslor kring de tidiga och viktiga objekten i sitt liv, innehåller budskap som i alla långsiktiga bearbetande kontakter behöver tolkas och bearbetas. I korta och avgränsade kontakter är det svårt att göra relevanta överföringstolkningar. Terapeuten inriktar sig mer på att vara mottaglig för den roll, som patienten 11

tilldelar henne (Sandler, 1976) och kan pröva att förstå den egna känslan eller föreställningen, t.ex. om att vara avvisande eller snål, som en svarsreaktion på en fantasi hos patienten. Dessa motöverföringsreaktioner kan tas till utgångspunkt för explorerande interventioner, t.ex. för en kommentar om hur osäker man kan känna sig i första mötet med en terapeut och hur mycket man vill hinna få ut av detta, eller för att finna riktningen för det klarifierande arbetet kring patientens historia och svårigheter. Med detta förhållningssätt kan patientens överföring länkas från terapeuten som person till själva metoden av välvilligt utforskande av svårigheterna. Den terapeutiska hållningen präglas således av att terapeuten visar respekt för patientens autonomi och egna resurser och avstår från att ge omdömen eller rekommendationer. Patienten kan via arbetet i samtalen uppnå en högre grad av individuation, d v s kan se sig själv tydligare i relation till andra och uppleva sig mer som subjekt i sitt liv. Vi har ofta överraskats av de inre resurser som aktiveras, då problem och ansvar återförs till patienten själv efter att gemensamt ha granskats ur olika synvinklar. Fallgropar I telefonmottagningen kan terapeuten frestas att erbjuda problemorienterande samtal till dem som söker regelrätt psykoterapi, när sådan inte kan erbjudas. Erbjudandet kan då av den sökande accepteras i brist på något bättre, och patienten kan under samtalen nära ett hemligt hopp om att kunna blidka terapeuten till att erbjuda en förlängning av samtalsserien. Under sådana omständigheter kan en upplevelse av besvikelse komma att prägla avslutningen för både patienten och terapeuten. Det finns en risk att terapeuten under samtalen blir så upptagen av att se samband mellan patientens uppväxtförhållanden och hans svårigheter i nutid, att man när samtalsserien är slut befinner sig mer i dåtid än i nutid. Om detta sker, kan gränsen, som avslutningen innebär, bli förvirrande för patienten, som kan ha fått alltför många nya tanketrådar för att på ett meningsfullt sätt kunna väva ihop dem till något att kunna använda vidare för eget konstruktivt tänkande. Om patienten känner sig mer drabbad av livets svårigheter än delaktig i dem och/eller hans förmåga är bristfällig att med tillit gå in i en relation, innebär detta att det blir svårt att få en fördjupande dialog till stånd. Patienten kan vara påverkad av att få en bestämd livshållning bekräftad. Också för de patienter, som ser en kapabel, självtillräcklig livsstil som sin, finns risker att problemorienterande samtal förstärker försvar, som handlar om isolering av känslor, och patienten kan uppleva sig ha fått bekräftelse på riktigheten av denna livshållning. Vissa patienter kan behöva lägga över outhärdliga känslor på terapeuten, vilket sätter terapeuten och handledningen på hårda prov. Det kan vara svårt att härbärgera dessa känslor och empatiskt återlämna dem på ett sätt som gör att patienten förstår något nytt om 12

sig själv. Detta gäller patienter med en grav borderline- eller narcissistisk problematik, som i kontakten med terapeuten via projektiva identifikationer kan behöva deponera känslor av mindervärde och maktlöshet alternativt omnipotens och grandiositet. De motreaktioner, som kan ligga nära till hands för terapeuten, kan bli för svåra att på kort tid handskas terapeutiskt med. Man riskerar att patientens känslor av övergivenhet eller överlägsenhet bekräftas, vilket förstärker en stel försvarshållning och försvårar avslutningen av de problemorienterande samtalen. I arbetet med problemorienterande samtal behöver terapeuten ha en trygg klinisk förankring i psykoanalytiskt psykoterapeutiskt arbete. Det korta tidsperspektivet medför att många terapeutiska frågor ställs på sin spets. Terapeuten behöver i sin medvetenhet om avgränsningen inte bara använda tiden optimalt utan också kunna avstå från interventioner som leder till att problem kommer upp, som inte kan hanteras inom tidsramen. För detta krävs betydande kompetens och erfarenhet hos terapeuten. Den snäva tidsramen Problemorienterande samtal har vissa likheter med de inledande samtalen inför en korttidsterapi, där man söker ett centralt tema som fokus för det kommande terapeutiska arbetet (Flegenheimer, 1985). Korttidsterapin syftar till genomarbetning av det centrala temat och av separationen från terapeuten. I vår metod är tidsperspektivet mycket kortare och patienten lämnas att själv arbeta vidare utifrån den problemformulering, som vuxit fram i dialogen och på egen hand pröva dess dynamiska potential. Inte heller den frigörelsekamp, som genomarbetningen av överföringen i en längre terapeutisk kontakt utgör, finns någon tid för. Problemorienterande samtal är inte en ersättning för en längre tids samtalskontakt och ska således inte ses som ett alternativ till psykoterapi. Man kan ana en risk för att problemorienterande samtal blir ett lockande alternativ i ekonomiskt kärva tider genom att ses som ersättning för kostsammare behandlingsformer. Problemorienterande samtal är emellertid en psykoterapeutisk metod med sina egna förutsättningar och målsättningar. Den kan vara till hjälp för dem, som har hopp om att med mer avgränsade insatser kunna komma vidare i livet. Fördelen är att dessa personer ges möjlighet att utan lång väntan få kontakt med en psykoterapeut. Men för de patienter, där problemorienterande samtal genomförts, trots att en bearbetande terapi efterfrågats, kan samtalen leda till besvikelse. För patienter som länge tvekat att söka hjälp, som är rädda för att möta sin plåga och formulera sig kring den, kan samtalsseriens yttersta gräns av fyra samtal tyckas vara negativt begränsande. Patienten kanske i denna kontakt för första gången vågat benämna sitt problem och har hunnit uppfatta att detta gick inom ramen för en förstående och accepterande relation. När samtalskontakten är slut är det kanske 13

tveksamt om patienten vågar lita på att en liknande erfarenhet kan göras på nytt. Terapeuten behöver bevaka denna risk, problematisera den med patienten, d v s sätta ord på den och med patienten fundera kring det faktum att han accepterat erbjudandet om fyra samtal trots ett stort behov av en längre kontakt. Men det kan vara så att just den patient, som domineras av sin stora försiktighet och tvekan, kanske inte vågat söka hjälp över huvud taget om inte avgränsningen av kontakten varit så tydligt formulerad från början. Tiden som avgränsning utgör en utmaning både för patienten och för terapeuten. Den tvingar in en medvetenhet om livets begränsningar redan från första stund i kontakten. Samtidigt skärps att vår tid är nu, d v s den klara och tydliga ramen intensifierar nu- och närvarokänslan. Då kan ett möte bli möjligt där de existentiella villkoren finns som ett outtalat grundackord för mening och sammanhang. Detta öppnar upp för den paradoxala upplevelsen att i en tydlig avgränsning kan det gränslösa rymmas; upplevelsen av tidlöshet i det omedvetna kan så bryta igenom. Referenser Brenner, C. (1988). Psykiska konflikter. Stockholm: Natur och Kultur. Casement, P. (1986). Att lära av patienten. Stockholm: Wahlström och Widstrand. Chasseguet-Smirgel, J. (1991). De två träden i trädgården. Stockholm: Svenska föreningen för psykisk hälsovård. Crafoord, C. (1997). Platser för vårt liv. Stockholm: Natur och Kultur. Dartington, A. (1995). Very brief psychodynamic counselling with young people. Psychodynamic Counselling, 1, 253-261. Flegenheimer, W. (1985). Psykodynamisk korttidsterapi. Stockholm: Natur och Kultur. Freud, S. (1916-17). Föreläsningar: Orientering i psykoanalysen. Samlade skrifter av Sigmund Freud, band 1. Stockholm 1996: Natur och Kultur. Sandler, J. (1976). Countertransference and role-responsiveness. International Review of Psychoanalysis, 3, 43-47. Schafer, R. (1992). Retelling a life. Basic Books. Ylander, F. (1993). Counselling. Föredrag vid Svenska Psykiatriska Föreningens möte, Stockholm, 23 september 1993 (manuskript). Rekommenderad litteratur Coren, A. (1996). Brief therapy: base metal or pure gold? Psychodynamic Counselling, 2, 22-38. 14

Hardell, C. (1992). Ramarna i psykoterapi och handledning: hinder och möjligheter. Psykisk Hälsa, 33, 271-283. Igra, L. (1996). Inre värld och förändring. Stockholm: Natur och Kultur. Killingmo, B. (1989). Conflict and deficit: implications for technique. International Journal of Psychoanalysis, 70, 65-79. Mann, J. (1980). Tidsbegränsad terapi. Stockholm: Wahlström och Widstrand. (Ursprungligen publicerad 1973) McLeod, J. (1993). An introduction to counselling. Buckingham: Open University Press. Molnos, A. (1995). A question of time: On brief dynamic therapy. London: Karnac Books. Searles, H. S. (1955). The informational value of the supervisor s emotional experiences. In Collected papers on schizophrenia and related subjects, pp. 157-176. New York 1965: International University Press. 15

Tidigare utgivna nummer i rapportserien Psykoterapi: forskning och utveckling (se även sammanfattningar på www.sll.se/pi) Nr 1, 1995 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi en statistisk analys Nr 2, 1996 Gerd Sundblad och David Titelman. Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod Nr 3, 1996 Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Långsiktiga effekter av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys Nr 4, 1996 Eva Aronowitsch. Utvärdering av Psykoterapiinstitutets psykoterapiutbildning efter införande av problembaserad inlärning Nr 5, 1996 Gerd Sundblad, Eva Aronowitsch, Suzanne Kaplan, Lena Norman, Gunilla Wiklander och Mirjam Wolff. Unga vuxna söker psykoterapi Nr 6, 1998 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Johan Schubert. Självskattad förändring under och efter psykoanalys och psykoanalytisk långtidsterapi Nr 7, 1998 Inga Britt Grill. Tidsbegränsad gruppterapi med kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen: Erfarenheter från ett kliniskt projekt Nr 8, 1998 Karin Fyrö, Caroline Hardell och Kerstin Westlund Cederroth. Psykodynamisk counselling terapeutiskt arbete inom en snäv tidsram: Presentation av en metod för problemorienterande samtal Nr 9, 1999 Forskningsprojekt och publikationer: Katalog 1990 1998 Nr 10, 1999 James R. Samec. Skam, skuld och trauma: Att underkänna en psykoterapeutkandidat Nr 11, 1999 Karin Fyrö. Räcker fyra samtal? Patienters och terapeuters erfarenheter av problemorienterande samtal Nr 12, 2000 Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg. Svenska psykoterapeuter I: Utbildning, erfarenhet och teoretisk orientering Nr 13, 2000 Jan Carlsson, Johan Schubert, Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar och Jeanette Broberg. Svenska psykoterapeuter II: Ideal, stil och värderingar Nr 14, 2000 Rolf Sandell, Johan Blomberg, Jan Carlsson, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert. Hur terapeutens utbildning och yrkeserfarenhet påverkar behandlingsresultatet

Nr 15, 2000 Nr 16, 2001 Nr 17, 2001 Nr 18, 2001 Hans Lindén. Mellan terapeut och forskare: Utprövning av en konsultfunktion Hans Karlsson. Två Rorschachperspektiv på personlighetsförändringar Cecilia Svanborg och Johan Schubert. Bedömning, prioritering och handläggning av psykoterapiärenden Ulla Grebo och Rolf Sandell. Språk och kön i förhållande till psykoterapi Nr 19, 2001 Hanna Ginner, Andrzej Werbart, Sonja Levander och Björn Sahlberg. Tillförlitlighet i studier av subjektiva förklaringssystem: Ett kodningssystem för privata teorier om patogenes och kur Nr 20, 2001 Ylva Hjälmdahl, Malin Claesson, Andrzej Werbart och Sonja Levander. Bedömning av differentiering relaterande i själv- och objektrepresentationer I: En validitetsstudie Nr 21, 2001 Diana Diamond, Sidney J. Blatt, David Stayner och Nadine Kaslow. Bedömning av differentiering relaterande i själv- och objektrepresentationer II: Manualen. Svensk översättning och bearbetning: Gisela Blomquist i samarbete med Andrzej Werbart, Sonja Levander och Ylva Hjälmdahl Nr 22, 2002 Malin Claesson och Andrzej Werbart. Unga vuxna i psykoterapi I: Vilka är de? Nr 23, 2002 Mats Wiman och Andrzej Werbart. Unga vuxna i psykoterapi II: Hur uppfattar de själva sina problem? Nr 24, 2003 Gunnar Nilsson. Två tonåringars syn på sina psykiska problem jämförda med deras föräldrars och behandlares syn Nr 25, 2003 Gunnel Jacobsson. På tröskeln till vuxenvärlden: Unga vuxna berättar om påfrestningar och svårigheter i livet Nr 26, 2004 Anna Bengtsson. Unga vuxnas förväntningar på psykoterapi Nr 27, 2004 Gunnel Jacobsson, Annika Lindgren, Andrzej Werbart och Siv Boalt Boëthius. Unga vuxnas förhållningssätt vid påfrestningar i livet: En enkätundersökning Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Sektionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 397 00, fax 08-578 397 06, e-post psykoterapi.fou@spo.sll.se

ISSN 1401-1921 Nr 8, 1998