ERICASTIFTELSEN Mentalisering i psykiatriskt arbete med barn, ungdomar och föräldrar, 15 hp. HT2011 Examinationsuppgift - Sofie Alzén Några tankar om mentalisering i bedömningssamtal Inledning Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken på Länssjukhuset Ryhov består av en mottagning med tre öppenvårdsteam, en anorexienhet med dagvård, och en akutavdelning med slutenvård. Öppenvården är sektoriserad vilket innebär att teamen möter barn och ungdomar (0-17 år) med mycket varierande psykiska besvär, sjukdomar och funktionsnedsättningar. En del familjer kommer på remiss, andra har själva tagit kontakt. Frågeställningen eller kontaktorsaken är inte sällan otydligt formulerad. Teamet börjar med att möta familjen i ett-tre bedömningssamtal, och träffar då familjen tillsammans men också föräldrar och barn var för sig. Ibland medverkar också andra personer som känner barnet väl, till exempel från förskola/skola. Bedömningssamtalen syftar till att teamet ska förstå vilka svårigheter familjen söker hjälp för, vad de har för förväntningar, och hur deras livssituation ser ut. Vad uttrycker barnet, vad beskriver föräldrarna? Hur ser lidandet i familjen ut, vem/vilka är det som inte mår bra? Vad hoppas barnet, hur tror föräldrarna att hjälp kan se ut? Vilka risk- och skyddsfaktorer finns i omgivningen? Det handlar om att lyssna på och lära känna barnet och familjen. Bedömningssamtalen syftar också till att bedöma huruvida svårigheterna tyder på att barnet har någon psykisk sjukdom/störning som bör behandlas, och hur behandlingen kan utformas. Hur ser barnets symtom ut - hemma, i skolan, med kamrater? Diagnos? Vad har barnet för motståndskraft och sårbarhet? Vilka risk- och skyddsfaktorer finns i familjen? Det här handlar givetvis också om att lyssna på och lära känna - men även om att klassificera och sortera. Ska barnet och familjen erbjudas utredning/behandling på BUP, eller hänvisas någon annanstans och isåfall vart? Jag arbetar i ett av öppenvårdsteamen och har funderat mycket på vad det finns för svårigheter i bedömningssamtal vad som behövs för att vi ska lyckas med båda aspekterna. Jag har valt att försöka använda mig av mentaliseringsteorin för att förstå och beskriva den komplexiteten. Inte för att teorin tillför något nytt, utan för att den beskriver något grundläggande. Mentalisering som mål och medel "Den utvecklade mentaliseringsförmågan innebär en fördjupad förmåga till både självförståelse och intimitet i nära känslomässiga relationer [...] och kan betraktas som en förutsättning för självets förverkligande". 1 Mentalisering har beskrivits som "den process som gör det vi gör, tänker och känner verkligt för oss och ger oss en känsla av att finnas i världen". 2 Mentaliseringsförmåga är alltså en viktig aspekt av och förutsättning för psykisk hälsa, och mentaliseringssvårigheter utgör en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa. Mentaliseringsförmågan kan beskrivas som ett "psykiskt immunförsvar". 3 Mentalisering är den mest grundläggande gemensamma faktorn för all psykoterapeutisk behandling, och för att behandling ska vara framgångsrik behöver både behandlaren och patienten mentalisera. 4 Att tänka i termer av mentalisering, både som teori och konstform, är därför användbart för alla 1 Wennerberg (2010), s 104. 2 Rydén & Wallroth (2008), s 89. 3 Wennerberg (2010), s 104. 4 Allen, Fonagy & Bateman (2008), s 1.
behandlare, oavsett terapeutisk inriktning. Terapeutens första uppgift "är att ge patienten en trygg bas varifrån denne kan utforska de olika smärtsamma och olyckliga aspekterna av sitt liv, i det förflutna och i nuet". 5 För att kunna erbjuda en trygg bas tänker jag att behandlaren behöver vara uppmärksam på patientens ångestnivå och mentaliseringsförmåga, och anpassa sina interventioner därefter. Mentalisering handlar alltså om målet för psykoterapeutisk behandling, men också om vägen dit. Med andra ord - om psykoterapeutisk behandling ska kunna hjälpa patienten att stärka sitt psykiska immunförsvar, får behandlingen i sig inte överskrida vad immunförsvaret kan hantera. Jag tror att en av utmaningarna i bedömningssamtal, är att få en tillräckligt tydlig bild av barnet och familjens svårigheter utan att gå över gränsen för vad de orkar dela med sig av. Mentalisering i bedömningssamtal - några förutsättningar I mentaliseringsbaserad terapi (MBT) beskrivs ett interventionsspektrum som bygger på att interventioner är olika emotionellt krävande. 6 Jag tänker att de flesta bedömningssamtal innehåller Stöd och empati (vi strävar efter att erbjuda familjen en trygg bas), Klarifikation och elaborering (vi försöker få tydlig bild av familjens situation och upplevelser), Grundläggande mentalisering (vi försöksetiketterar för att få en bild av familjens mentaliseringsförmågor), samt olika Stoppinterventioner (vi hejdar familjen när kommunikationen blir otydlig). Vilka interventioner som fungerar i ett visst ögonblick beror på patientens mentaliseringsförmåga just då. Mentaliseringsteorin erbjuder alltså, som jag uppfattar det, ett sätt att tänka kring psykoterapeutisk timing. I MBT beskrivs också olika stabiliserande faktorer, till exempel öppenhet och tydlighet, pålitliga ramar och regler, konsekvent och enhetligt bemötande, samt lyhördhet. 7 Behandlingsprogrammet är utformat för patienter med borderlineproblematik, men bygger på mentaliseringsteorin som beskriver allmänmänskliga behov, och svårigheter. För de flesta familjer innebär den första kontakten med BUP en okänd och kanske skrämmande situation. Familjen har sökt hjälp för att något inte fungerar. De undrar vad det är för fel och vad som ska hända nu. De ska träffa okända människor och dela med sig av svåra upplevelser, "smärtsamma och olyckliga aspekter". Föräldrarna kan känna oro för att bli granskade och anklagade. Barnet kan känna sig utpekat och ängsligt för att få en stämpel. Jag tänker mig att bedömningssamtal innebär en särskilt otrygg situation, eftersom familjen inte har någon tidigare relation till behandlarna och inte vet om relationen kommer fortsätta. När vi känner oss oroliga och ångestfyllda sviktar vår mentaliseringsförmåga, oavsett hur god förmåga vi har när vi är lugna och trygga, och vi riskerar att backa till ett förmentaliserande förhållningssätt. Detta gäller förstås både patienter och behandlare. Om behandlarna känner sig oroliga och pressade kan alltså deras mentaliseringsförmågor svikta. Vi vet också att de kan variera från patient till patient. 8 Att möta familjer där föräldrarna har svårigheter att mentalisera kring barnet kan väcka starka känslor, såsom ilska, frustration, och hjälplöshet. Motöverföringsreaktioner är vanliga - behandlarna riskerar att identifiera sig med barnet och, mer eller mindre medvetet, betrakta föräldrarna som ansvariga för barnets lidande. 9 Jag tänker att en medveten strävan efter en mentaliserande hållning kan vara till viss hjälp, eftersom det innebär förståelse för att vi aldrig kan veta säkert vad som finns i någon annans inre, och förmåga att stå ut med den osäkerheten. Om vi inte längre är nyfikna på vad den andre tänker och känner, eller om vi känner oss tvärsäkra på att vi vet hur det ligger till, då bör vi ta ett steg tillbaks och fundera över vad som händer inom oss själva. 5 Bowlby (1994), s 171. 6 Se Rydén & Wallroth (2008), s 273-290. 7 Se Rydén & Wallroth (2008), s. 258-260. 8 Se Allen, Fonagy & Bateman (2008), s 5-6. 9 Se Slade (2008), s 322.
Vad kan det innebära fokusera på mentalisering i bedömningssamtal? För att kunna erbjuda familjen en trygg bas, tänker jag att vi först och främst måste vara medvetna om att familjens mentaliseringsförmågor ofta är i gungning. Vi behöver också se det som vår uppgift att försöka trygga dem. Jag tänker att det är bra att spana efter ledtrådar till familjens mentaliseringsförmågor redan i (egen)remissen. Hur har föräldrarna beskrivit barnet? Har familjen någon medfödd sårbarhet, till exempel svårigheter inom autismspektrum eller uppmärksamhet/koncentration? Finns det riskfaktorer i familjen, till exempel allvarlig psykisk sjukdom eller trauma? Genom att tänka i termer av mentalisering, kan vi få en liten glimt av hur familjen kommer samspela och kommunicera med oss, och vad de kan behöva för stöd. De flesta familjer vet inte hur en barnpsykiatrisk bedömning går till, och har mer eller mindre medvetna och uttalade förväntningar och farhågor. Jag tänker att familjerna inför det första samtalet bör få en kort skriftlig information om till exempel vilka som arbetar i teamet, vad bedömningssamtalen syftar till och hur långa de brukar vara. När familjen kommer till mottagningen, är det viktigt att de redan i receptionen känner sig välkomna och väntade. Helst ska behandlarna förstås hålla ramarna och vara i tid, men om de ändå är försenade behöver familjen få veta det så snart som möjligt. Ett konsekvent sätt att ropa upp patienter i väntrummet, och huruvida man hälsar och presenterar sig där eller i samtalsrummet, tror jag också kan bidra till att förutsägbarhet och struktur. Jag tänker att alla bedömningssamtal bör inledas med att försöka sänka ångestnivån och stabilisera mentaliseringsförmågorna. Familjen kan behöva få vila lite, medan vi presenterar oss och berättar hur vi har tänkt lägga upp samtalet och vad syftet är. Jag tror också att vi ska vara öppna med vad vi tror att vi redan vet, och stämma av med familjen hur vi har uppfattat beskrivningen och frågeställningen i (egen)remissen. Ibland kan det förstås vara bättre att vänta med det till det enskilda föräldrasamtalet, bland annat beroende på barnets ålder och mognadsnivå. Jag tänker att vi vill förmedla en mentaliserande hållning - att vi är nyfikna på familjen, vill försöka förstå dem bättre, och att vi vill dem väl. Innan vi går vidare till att ställa frågor till familjen, behöver vi försöka läsa av deras ångestnivåer och mentaliseringsförmågor. Det är inte säkert att familjen själv kan uttrycka ifall de känner sig oroliga och illa till mods, för när mentaliseringsförmågan sviktar kan det vara svårt att identifiera, modulera och uttrycka sina affekter. Våra frågor och interventioner behöver anpassas efter hela familjens mentaliseringsförmågor - vars och ens - samtidigt. En viktig fråga är därför om och isåfall när vi ska dela på familjen. Det kan vara bra att be familjen att tillsammans berätta fritt om sin situation, men om mentaliseringsförmågan är låg kan ostrukturerade och öppna frågor vara både svåra och ångestväckande. För att förklara varför man söker hjälp, hur svårigheterna har utvecklats, eller hur man uppfattar att problemen påverkar någons mående, behöver man ju mentalisera! 10 Vi behöver också tänka på att föräldrar som har stora svårigheter att mentalisera kring sina barn, ofta beskriver barnen i termer av beteendeproblem och negativa egenskaper. 11 Föräldrarna kan också behöva få uttrycka svåra känslor som oro, hjälplöshet, förvirring och tvivel på sina egna förmågor. Om detta äger rum inför barnet, är det rimligt att anta att barnets ångestnivå stiger - alltså tvärtemot vad vi försöker eftersträva. Men att helt resolut tysta föräldrarna är ingen bra lösning. Vi behöver lyssna på och härbärgera deras upplevelser, för om vi ska kunna hjälpa dem att mentalisera kring barnet behöver vi först mentalisera kring dem. 12 Jag tror att ett sätt att mentalisera kring hela familjen samtidigt, är att hjälpa föräldrarna att inte säga eller göra saker inför barnet som barnet far illa av - till exempel genom att ta ansvar för att dela på familjen vid rätt tillfälle. Om vi samtidigt kan förmedla att vi delar upp oss för att kunna lyssna bättre på var och en och förstå familjen som 10 Se Allen, Fonagy & Bateman (2008), s 5. 11 Se Slade (2008), s 316. 12 Se Slade (2008), s 323.
en helhet, tror jag att både barnet och föräldrarna kan känna sig tryggare. En annan aspekt är att föräldrarnas mentaliseringsförmågor kan vara på olika nivå, vilket innebär att samma intervention kan landa olika väl hos dem. Vi behöver vara observanta på hur föräldrarna medverkar i samtalet, både i förhållande till varandra och till oss. Om den ena föräldern kan mentalisera mer än den andra, tror jag att det ofta leder till att han/hon blir mer aktiv. Det är egentligen ganska logiskt, för om man kan mentalisera är det som sagt lättare att svara på många av de frågor som brukar ingå i bedömningssamtal. Vi behöver dock vara uppmärksamma på ifall vi verkar tappa kontakten med någon av föräldrarna, och försöka utforska vad som rör sig inom honom/henne - till exempel genom att be den andra föräldern att mentalisera kring sin partner. Jag tror att det kan få allvarliga konsekvenser om vi bara lyckas erbjuda den ena föräldern en trygg bas. Det kan till exempel leda till att den andra föräldern känner sig missförstådd och utanför, blir mindre engagerad och delaktig i en senare behandling, eller till och med helt motsätter sig fortsatt kontakt. Vi behöver förstås också lyssna på, förstå och härbärgera barnets upplevelser av till exempel sig själv, föräldrarna, och vilka svårigheter familjen behöver hjälp med. Hur barnet uttrycker sitt inre beror förstås på många olika saker, alltifrån ålder och kognitiv mognad, till anknytningsmönster och mentaliseringsförmåga, och oftast anpassar vi oss utan att ens tänka på det - vi mentaliserar implicit. Jag uppfattar dock att vi ofta fokuserar på barnet snarare än föräldrarna, och jag tror att det är en parallell till bristen på uttalade teorier om syftet med och ramarna för föräldraarbete i barnpsykoterapi. 13 Jag tänker också att just den bristen innebär att det finns ett ännu större behov av att vi medvetet försöker mentalisera kring föräldrarna i bedömningssamtalen. När är då rätt tillfälle att dela på familjen? Om familjen kan mentalisera väl (låg ångest), tänker jag att det egentligen inte spelar så stor roll för deras psykiska immunförsvar hjälper dem att hantera den lite stressande situationen. Familjen kan då hantera och reflektera över känslomässigt laddade frågor och förstå vad de behöver berätta för att vi ska förstå dem, vilket bidrar till att vi får en god helhetsbild och kan göra en bra bedömning. Om familjen däremot har stora svårigheter att mentalisera (hög ångest), tänker jag att vi bör fokusera på att förmedla stöd och empati och vänta med mer känslomässigt krävande frågor och interventioner. Huruvida vi då alls ska dela på familjen är tveksamt, särskilt om vi inte tror att vi kan lugna barnet. Detta kan dock innebära att bedömningen inte blir klar, att vi kan ge några besked, och den ovissheten kan vara svår för familjen att orka med. Vi behöver därför vara tydliga med hur vi tänker och när vi kan träffas igen. Om föräldrarna har låg mentaliseringsförmåga (hög ångest) tänker jag att det är en signal om att vi ganska snabbt bör dela på familjen så att föräldrarna kan berätta fritt utan att det "drabbar" barnet. Om barnet har hög ångest (låg mentaliseringsförmåga) tyder det snarare på att vi bör vänta med att dela upp oss, så att barnets anknytningssystem inte blir överbelastat. Verkligheten är förstås mycket mer komplex än det jag försökt beskriva ovan. Framförallt tänker jag på att både ångestnivå och mentaliseringsförmåga inte är statiska tillstånd utan varierar - ibland flera gånger under samma samtal. Vilket leder mig tillbaks till början. Jag menar att vår förmåga att stabilisera familjens mentaliseringsförmågor, är av avgörande betydelse både för deras upplevelse av samtalet (trygg bas) men också för våra möjligheter att göra en bra bedömning av familjens svårigheter. 13 Se Slade (2008), s 309.
Referenser Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A.W. (2008) Mentalizing in clinical practice. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc. Bowlby, J. (1994) En trygg bas. Kliniska tillämpningar av bindningsteorin. Stockholm: Natur & Kultur. Broberg, A., Almqvist, K., Tjus, T. (2003). Klinisk barnpsykologi. Utveckling på avvägar. Stockholm: Natur & Kultur. Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P. & Ivarsson, T. (2008). Anknytning i praktiken. Tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur & Kultur. Rydén, G., Wallroth, P. (2008). Mentalisering. Att leka med verkligheten. Stockholm: Natur & Kultur. Slade, A. (2008). Mentalization as a frame for working with parents in child psychotherapy. I: E. L. Jurist, A. Slade & S. Bergner (red:er), Mind to mind. Infant research, neuroscience, and psyhcoanalysis (s. 307-334). New York: Other Press. Wennerberg, T. (2010). Vi är våra relationer. Om anknytning, trauma och dissociation. Stockholm: Natur & Kultur.