30 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel 19 Tobaksavvänjning. terapiråd Rekommenderad fysisk aktivitet vid hjärta-kärlsjukdom HJÄRTA-KÄRL Livstilsråd angående rökstopp, kostval och ökad fysisk aktivitet är angeläget vid all form av prevention av hjärt-kärlsjukdom. Fysisk aktivitet doseras individuellt vid etablerad sjukdom och specifikt för varje diagnos för största effekt. Vid flera samtidiga diagnoser får man försöka göra en lämplig syntes utifrån givna rekommendationer. Generella råd för några diagnoser anges här. Stabil angina pectoris 30 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 4-5 gånger/vecka. Utgå ifrån patientens prestationsförmåga vid t. ex. arbetsprov och ordinera individuellt utefter självupplevd ansträngning, på nivå under angina-tröskeln (symtomfritt). Hypertoni 30-45 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 5-7 dagar/ vecka. Effekten är troligen likvärdig om aktiviteten delas upp på 10 min x 3-4. Styrketräning bör vara av låg intensitet med många repetitioner. Maximal effekt uppnås efter 4-6 månader. Den blodtryckssänkning man kan erhålla ligger i storleksordningen 5-10/5 mm Hg för konditionsfrämjande fysisk aktivitet samt 2-4 mm Hg syst/diast för lågintensiv styrketräning. Lipider 30 min medel- till högintensiv konditionsfrämjande fysisk aktivitet (t.ex. 24 till 32 km rask promenad per vecka). Bättre effekt ses vid högre intensitet, ordinerat individuellt med hänsyn till kontraindikationer. Ren styrketräning har mindre evidens. Den effekt man kan erhålla är främst en förbättrad lipidprofil med högre HDL och lägre TG. Kombination med kostråd ger ytterligare effekt. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6.
R SUBSTANS REKLISTAN 2010 31 UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderade läkemedel 1 Hypertoni Tiazid R hydroklortiazid Esidrex ACE-hämmare R enalapril Kalciumantagonist R amlodipin terapiråd Hypertoni Behandlingsmålet är </90 mm Hg. Vid diabetes är målblodtrycket <130/80 mm Hg. Ofta måste flera preparat användas i kombination. Betablockerare rekommenderas inte som förstahandsläkemedel. Om behov av betablockerare föreligger kan atenolol användas. Angiotensinreceptorblockerare, ARB, är väldokumenterade men dyra och bör endast väljas om patienten inte tål ACE-hämmare. När indikation för ARB föreligger bör om möjligt generiskt losartan väljas. TLV har beslutat att ARB endast ska subventioneras till patienter som provat men inte kan använda ACE-hämmare, eller som tillägg till ACE-hämmare. Måttligt förhöjt blodtryck. Lipidrubbningar Statin R simvastatin Lipidrubbningar Behandlingsmål är totalkolesterol <5,0 mmol/l och LDL-kolesterol <3,0 mmol/l. Vid mycket hög risk (riskgrupp 1) är målvärdet för totalkolesterol <4,5 mmol/l och för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. För unga patienter med etablerad kärlsjukdom bör en målnivå för LDL-kolesterol på <2,0 mmol/l övervägas. Vid otillräcklig effekt av simvastatin kan atorvastatin (Lipitor) 20-80 mg väljas. Riskgrupp 1 omfattar patienter med: - etablerad kranskärlssjukdom - annan aterosklerotisk sjukdom - diabetes mellitus - S-kolesterol >8,0 mmol/l eller LDL-kolesterol >6,0 mmol/l - familjär hyperkolesterolemi Lipider. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
32 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod rekommenderade läkemedel Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande medel R acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl Betablockerare R atenolol Kortverkande nitrater R glyceryltrinitrat, sublingualspray Statin R simvastatin se terapiråd Lipidrubbningar ACE-hämmare R ramipril se terapiråd Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom terapiråd Trombocythämmande medel Klopidogrel rekommenderas som tillägg till ASA under begränsad tid vid akuta koronara syndrom. Tänkt behandlingstid anges i journal och på recept. Till patienter som fått symtom på astma, rinit eller urtikaria vid intag av ASA kan klopidogrel ges som alternativ. Klopidogrel är ej ett alternativ till ASA vid ökad risk för blödning från mag-tarm kanalen. Trombocythämmande läkemedel. Symtomgivande angina pectoris Vid otillräcklig symtomlindring med betablockerare, kan långverkande nitrat, isosorbidmononitrat, depottablett, alternativt kärlselektiv kalciumantagonist, amlodipin, läggas till. Metoprolol rekommenderas endast som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt. Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya händelser av största betydelse för gott långtidsresultat. Förutom rökstopp har flera läkemedel additivt gynnsam effekt. Om inte kontraindikationer föreligger ska patienterna ha följande långtidsbehandling: acetylsalicylsyra 75 mg generiskt statin vid LDLkolesterol 2,5 mmol/l. betablockerare ska ges som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt och kan ges som symtomlindring vid angina. ACE-hämmare ska också övervägas till alla patienter. Indikationen ökar vid recidiverande sjukdom, andra tecken till ateroskleros, hypertoni, njursjukdom eller diabetes. Har patienten uppvisat tecken till hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion ska ACEhämmare ges.
REKLISTAN 2010 33 R SUBSTANS UTBYTBART LÄKEMEDEL Hjärtsvikt ACE-hämmare R enalapril Betablockerare R bisoprolol Diuretika R furosemid PERIFER KÄRLSJUKDOM Vid symtomgivande claudicatio bör kritisk ischemi uteslutas och ankeltryck utvärderas. Aktiv sekundärprevention är betydelsefull. Vid förskrivning av farmakologisk behandling på symtomatisk indikation måste utvärdering ske efter 6 veckor. Hjärtsvikt Förstahandsbehandling är ACEhämmare och betablockerare. Diuretika ges endast vid vätskeretention. Vid intolerans mot ACEhämmare kan en ARB med godkänd indikation för behandling av hjärtsvikt användas. Använd Emconcor CHF endast initialt för titrering av lämplig underhållsdos av bisoprolol. För underhållsbehandling rekommenderas generiskt bisoprolol. Spironolakton rekommenderas som tilläggsterapi vid svår hjärtsvikt eller vid behov av kaliumsparare. Förmaksflimmer Betablockerare R bisoprolol Antikoagulantia R warfarin Waran Supraventrikulär takykardi R atenolol Hjärtsvikt. Förmaksflimmer Betablockerare används för frekvensreglering och recidivprofylax. Verapamil är alternativ vid behov av frekvensreglering. Kombinera inte betablockerare och verapamil pga risk för AV-block. Digoxin har frekvensreglerande effekt framför allt i vila. Kan kombineras med betablockerare eller kalciumantagonist. Som emboliprofylax vid permanent och paroxysmalt förmaksflimmer ges warfarin (Waran). Indikation för warfarin (enligt CHADS2-score) föreligger om det finns anamnes på stroke/ TIA eller mer än en av följande riskfaktorer: hjärtsvikt, hypertoni, ålder >75 år eller diabetes. Vid förekomst av endast en av de senare riskfaktorerna är indikationen relativ. I dessa fall, liksom vid kontraindikation mot warfarin, är ASA 75-320 mg dagligen ett alternativ. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
34 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod Riskskattning vid primärprevention Kvinnor Icke-rökare 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 Män Rökare Ålder Icke-rökare Rökare 65 12 14 16 19 22 22 26 30 35 40 8 9 11 13 16 16 19 22 26 30 6 7 8 10 11 11 13 16 19 22 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 60 7 8 10 11 13 14 16 19 22 26 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 Systoliskt blodtryck, mm Hg 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 55 50 45 Kolesterol, mmol/l 4 5 6 7 8 8 10 11 13 16 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 2 3 3 4 5 5 5 7 8 9 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 15% och över 10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% <1% Risk för död i kardiovaskulär händelse under en 10-årsperiod i Sverige. För högriskindivider utan manifest kärlsjukdom Anvisningar (riskgrupp II) bör för farmakologisk SCORE-diagrammet behandling övervägas om den totala risken för kardiovaskulär död är >5%. 2003 European Society of Cardiology (ESC) Risken att dö till följd av kranskärlssjukdom förebygga hjärt- kärlsjukdom." eller Lä'kartidningen stroke 2004;101:1798-1. under Referenser: Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R & Fitzgerald T. "Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att Wilhelmsen L & Perk J. "Nya europeiska riktlinjer för kardiovaskulär prevention." Läkartidningen 2004;101:3677-3682. R.M Conroy et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 24(11):987-1003:2003. en 10-årsperiod kan uppskattas 2003 ESC. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Third Joint European Societies' Task Force on Cardiovascular Prevention in Clinical med Practice. SCORE De Backer G; Ambrosioni diagrammet. E;Borch-Johnsen K. et al. Risken European Journal of Cardiovascular relativa Prevention risken, and Rehabilitation se 2003;10(Suppl nästa 1):S1-S78. sida. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. 2003 ESC. är beroende på ålder, kön, rökning, totalkolesterolnivå och systoliskt blodtryck. Om den totala 10-års risken är >5% (högrisk men utan manifest kärlsjukdom, riskgrupp 2) bör man förutom att ge livsstilsråd även överväga farmakologisk behandling. I åldergruppen 60-65 år rekommenderas 10% som gränsen för hög risk. För yngre individer kan man med fördel använda den För patienter med diabetes bör den från diagrammet skattade risken multipliceras med 5 för kvinnor, med 3 för män. Efter genomgången hjärtinfarkt multipliceras värdet i tabellen med faktor 5 för båda könen. Kontrollera även den relativa risken. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. 2007 ESC
REKLISTAN 2010 35 R SUBSTANS UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Relativ riskskattning vid primärprevention Modell för att beräkna den relativa risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom. Det finns två tabeller, en för icke-rökare och en för rökare. Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende av ålder och kön. Exempel: Om du röker, har ett systoliskt blodtryck på mm Hg och ett totalkolesterol på 6 mmol/l har du fyra gånger större risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med en person som inte röker, har ett systoliskt blodtryck på mm Hg och ett totalkolesterol mellan 4 och 6 mmol/l. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Systoliskt blodtryck, mm Hg Systoliskt blodtryck, mm Hg Icke-rökare 3 4 4 5 6 2 3 3 4 4 1 2 2 2 3 1 1 1 2 2 4 5 6 7 8 Totalkolesterol, mmol/l Rökare 6 7 8 10 12 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 Totalkolesterol, mmol/l 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Kardiovaskulär prevention ur ett europeiskt perspektiv. Nilsson PM, Perk J, Rydén L. Läkartidningen 2008;105(14):1000-4. 29 30
36 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Furix Furix Retard Metoprolol Sandoz