DIABETES KOMPLIKATIONER Gun Jörneskog Enheten för endokrinologi och diabetologi Danderyds sjukhus
Antalet patienter med diabeteskomplikationer förväntas öka * Ökningen av diabetessjukdomen avser spec typ 2-diabetes
Diabetes, drabbar hela kärlträdet Mikroangiopati * Retinopati * Neuropati Nefropati Makroangiopati Hjärtinfarkt Stroke * Perifer arteriell sjd (PAOD)
Diabetesretinopati Hur vanligt? Typ 1-diabetes < 5 år 10% Typ 1-diabetes >10 år 80-100% Typ 2-diabetes 25-40% (vid upptäckten av diabetes)
Makula-centrala seendet Färg och dag-seende
Neovaskularisering Kärlnybildning Hårda exsudat Lipid och proteinläckage Makula Blödningar
Diabetesretinopati Icke proliferativ rp: Mikroaneurysm, småblödningar, läckage, ischemi, färre kapillärer, arterio-venös shuntning Proliferativ rp: Kärlnybildning, blödningar, proliferationer, vaskulär fibros, glaskroppsblödningar, sammanväxningar,näthinneavlossning. Makulaförändringar: Läckage av vätska, proteiner, lipoproteiner. Vanligare vid typ 2-diabetes
Diabetesretinopati Faktorer av betydelse: * glukoskontroll * diabetesduration * blodtryck * rökning * njurskada - albuminuri * blodfetter * hormonella förändringar (graviditet) * koagulationsfaktorer (fibrinogen, von Willebrand faktor)
Behandling: Diabetesretinopati * Förbättrad (nära normaliserad) glukoskontroll 50% minskad progress av rp * Antihypertensiv 50% minskad progress av icke-prolif till prolif rp * Laser 50% minskad visual loss
Diabetesneuropati Symmetriskt sensorisk polyneuropati Ca 50 % efter 25 års diabetesduration Nedsatt känsel Kroniska fotsår, osteoartropati Amputation
Diabetesneuropati Spik i foten? Orsaker till nervskadan: långvariga metabola störningar kapillär ischemi och syrebrist
Diabetesneuropati Subjektiva tecken: Nedsatt känsel Ökad hudkänslighet (allodyni) Stickningar, domningar (parestesier) Smärtor (brännande, stickande) Objektiva tecken: Reflexbortfall Nedsatt vibrationssinne beröringssinne temperatursinne smärtsinne
Diabetesneuropati Test av tryck- och beröring med monofilament 5.07, 10g
Diabetesneuropati Test av vibrationssinne med stämgaffel (128Hz)
Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan 5 åå, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig/dag Varför läker inte såret?
Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan 5 åå, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig/dag Varför läker inte såret? * Neuropati * Perifer arteriell kärlsjukdom * Trauma - infektion
Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, 40 års diabetesduration, storrökare Varför läker inte såret? * Neuropati * Perifer arteriell kärlsjukdom * Trauma infektion Fler orsaker?
Diabetesmikroangiopati Pericyter, podocyter Ökad kärlpermeabilitet Basalmembransförtjockning Ökad extracellulär matrix Försämrat blodflöde, syresättning och vävnadsnutrition Kärlnybildning
Rökning vanlig orsak till kärlskada 4 ggr ökad risk Ökad risk för graft ocklusion
Perifer kärlsjukdom (PAOD) Kontroll av fotpulsationer
Vad är orsaken till dessa kärlskador vid diabetes?
Plasmaglukosvärden under 24 timmar vid diabetes och hos friska personer 20 Plasma glukos (mmol/l) 15 10 5 0 07.00 10.00 13.00 16.00 19.00 22.00 01.00 04.00 07.00 Adapted from Hanefeld M, ECS, 2010
Hyperglykemiinitierad vävnadsskada Hyperglykemi Upprepade akuta förändringar i cellmetabolismen Kroniska irreversibla förändringar Genetiska faktorer Individuell känslighet Andra oberoende faktorer, t ex hypertoni, hyperlipidemi Vävnadsskada
Glukos leder till reaktiva förändringar i proteiner genom bindning till fria aminogrupper
Kostens innehåll av AGE Advanced glycation end products (AGEs) Hyperglykemi insulinresistens, diabetes
AGE produkter
Koagulation Dyslipidemi Fibrinolys Hyperglycemia Insulinresistens Subklinisk kronisk inflammation Fria fettsyror Endoteldysfunktion
Endoteldysfunktion Försämrad produktion/tillgänglighet av kväveoxid (NO) försämrad blodflödesreglering obalans vasodilatation vasokonstriktion obalans fibrinolys koagulation ökad celladhesion kärlläckage - försämrat kapillärt blodflöde, syresättning och vävnadsnutrition
Förändringar i koagulation och fibrinolys * Hyperreaktiva klibbiga trombocyter
Trombocytaktivering Inaktiva trombocyter Aktiva trombocyter Trombocyt-specifik antikropp Trombocyt-specifik antikropp Tissue factor P-selektin
Förändringar i koagulation och fibrinolys * Hyperreaktiva trombocyter * Förhöjda koagulationsfaktorer Trombin Fibrinogen v Willebrand faktor
Tätare fibrin clot
Förändringar i koagulation och fibrinolys * Hyperreaktiva trombocyter * Förhöjda koagulationsfaktorer Trombin Fibrinogen v Willebrand faktor * Förändrad fibrinolys: Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) förhöjd * Funktionella förändringar t ex fibrinogen, antitrombin
Betydelsen av förbättrad glukoskontroll
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 1983-1993 1441 patienter (ålder 13-39 år) med typ 1-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom eller hyperkolesterolemi a. intensiv insulinbehandling (3-4 doser insulin/dag eller insulinpump) b. konventionell terapi (1-2 doser insulin/dag) EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) 1994- Uppföljning av de 1394 överlevande
Resultat DCCT 1993 (uppföljn 6.5 år) Mikroangiopati Retinopati 76% riskreduktion Nefropati Mikroalbuminuri 34% riskreduktion DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), N Engl J Med 1993; 329:977-86
Resultat DCCT 1993 (uppföljning 6.5 år)
HbA1c-nivåer när DCCT avslutades 1993 och därefter under 10 år n=1211 Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, Arch Ophthalmol 2008;126:1707-1715.
Arch Ophthalmol 2008;126:1707-1715
Resultat DCCT/EDIC 2005 Makroangiopati Intensiv insulin Konventionell RRR Död i hjärtkärlsjd (n) 3 9 AMI, stroke, död i CVD (n) 11 30 57% Alla hjärtkärlhändelser (n) 46 98 42%
Typ 1-diabetes Blodsockerkontroll, nästan normalisera (så tidigt som möjligt i sjd-förloppet) Blodtryckssänkning Förbättrad lipidprofil Rökstopp Kost & motion
Typ 2 diabetes Behandling: Livsstilsförändringar (kost & motion) Blodtryckssänkning Förbättrad lipidprofil Blodsockerkontroll, nästan normalisera Rökstopp
Utveckling av typ 2 diabetes och komplikationer Komplikationer Normal glukostolerans Nedsatt glukostolerans Typ 2 diabetes
Perifer kärlsjukdom (PAOD) vid diabetes Markör för generaliserad arterioskleros Distala och diffusa kärlförändringar < 25% har symtom Claudicatio intermittens Kritisk ischemi Dålig sårläkning Ökad amputationsrisk 5-10x