2/25/16. Endokrina sjukdomar Invärtesmedicin. Fysioterapeutprogrammet. Diabetes. Klassifikation

Transkript

1 Endokrina sjukdomar Invärtesmedicin Fysioterapeutprogrammet Diabetes Klassifikation 1

2 Klassifikation Typ 1 (T1D) - absolut insulinbrist Autoimmun (nästan alltid) Idiopatisk Typ 2 (T2D) - relativ insulinbrist + insulinresistens LADA latent autoimmun diabetes (variant av typ 1 med långsammare progress) Graviditetsdiabetes MODY Maturity Onset Diabetes of the Young Epidemiologi IDF Diabetes Atlas 6 th ed Epidemiologi IDF Diabetes Atlas 6 th ed 2

3 Epidemiologi IDF Diabetes Atlas 6 th ed Epidemiologi T1D - Vanligast i Skandinavien, Skottland, USA, Sardinien. - Prevalens i Sverige ca 0,4%. - Incidens 0-14 år ca 30/ /år år ca 15 män > kvinnor 2x (fr o m pubertet) - I Sverige ökande incidens i yngre åldrar, ffa barn, men ej totalt. Tidigare debutålder. Epidemiologi T2D Vanlig i västvärlden. Ökande i 3:e världen Pima-indianer (USA) ca 50%, Nauru, Nya Guinea ca 30%. Flyttning till västland ger ökad frekvens av diabetes Sverige: Prevalens 3-4% (6%?) 50-åringar ca 3% 80-åringar ca 15%. 3

4 Patofysiologi T1D Autoimmun destruktion av betaceller - Cellulär (T-lymfocyter) - Humoral Autoantikroppar mot antigener i betaceller ofta flera år innan debut (GAD, IA-2). Vissa haplotyper inom HLA-II (DR, DQ) - predisponerande resp skyddande Bidragande faktorer - virus, stress, pubertet, graviditet, toxiner, (komjölk, kyla?) Patofysiologi T1D 100 Immun-attack Omgivningsfaktorer Mängd betaceller, % 50 0 Genetisk predisposition 15-20% Insulit Betacellsvulnerabilitet Ö-antikroppar 1:a fas insulinsekr Klinisk diabetes Tid Patofysiologi T2D Insulinresistens - genetisk resp förvärvad Betacellssvikt - genetisk resp förvärvad Förvärvade komponenter: intrauterin tillväxthämning, övervikt, fett i kosten, fysisk inaktivitet, tobak, stress, läkemedel. 4

5 Patofysiologi T2D Kombination av insulinresistens och insulinbrist Glukos Insulin Efter måltid Fastande Stadium: Normal Fetma IGT Diabetes Tabl-svikt Normal glukosmetabolism 3 Egen sockerproduktion blocker ad av in su lin 2 1 Socker från maten 4 Urin Inget socker Glukosomsättning vid T2D Diabetes Normal Insulin Gluconeogenesis ( %) * Glycogen (50%) Glycogen synthesis Glycogenolysis! (50%) - + Euglycemia Insulinkänslighet Hyperglycemia Glucose transport * Nonoxidative glucose utilisation (30-50%) Glycogen ( ) Glycogen synthesis (50%) * Rate limiting 5

6 Metabol syndrom Störd glukosmetabolism, IGT, typ 2 diabetes Bukfetma Hypertoni Lipidstörning - höga TG, små LDL, FFA - lågt HDL-kolesterol Hemostas-störning - höga PAI-1, fibrinogen, vwf, EVF Mikroalbuminuri Gikt? Rökning? Arterioskleros? Prostataca/BPH? Metabol syndrom Blodtryck Kaloriöverskott Fetma Blodfetter Hjärtkärlsjukdomar Diabetes Metabol syndrom och T2D Inblandade organ Insulinprod. Glukos- och VLDL-produktion Högt blodglukos Dyslipidemi Glukos- och lipidutnyttjande Störd mitokondriefunktion Neuroendokrin dysreglering (HPA, ANS ) Fettsyror Adipokiner 6

7 Symptom vid hyperglykemi Polyuri (njurtröskel mellan 8-12 mmol/l, stiger med ålder) Ökad törst (polydipsi = dricker mycket), muntorrhet Avmagring: insulinbrist ger ökad fettnedbrytning. Intorkning bidrar. Muskelkatabolism Trötthet: energibrist i vävnader, elektrolytrubbning och intorkning Dimsyn, ögonlinsen sväller (osmotisk effekt - ej retinopati!) Hyperventilation ketoacidos (T1D) Infektioner: candida (oral, underlivet), balanit, UVI, sårinfektion Utredning Anamnes symptom Rökning Ärftlighet? Status - längd och vikt( midjeomfång!) HbA1c Blodtryck Lipider (Kolesterol/LDL/HDL/Tg,ev Apolipoproteinkvot) Ev C-peptid (måltidstimulerad)? Ev Ö-cellsantikroppar? Diagnoskriterier T1D Vanligaste typen < 35 år OBS! Kan även debutera vid högre åldrar år. Plötslig debut vanligtvis och intensiva symptom Ofta viktnedgång vid debuten, men fetma skyddar ej! Ketonbildning, ev acidosutveckling Autoimmun sjukdom, förekomst av Ö-Cellsspecifika antikroppar (GAD65, IA-2) Ofta låg C-peptid (mått på egna insulinproduktionen) Om faste C-peptid < 0,3nmol/l och måltidsstimulerad C-peptid < 0,7 nmol/l talar detta för T1D 7

8 Differentialdiagnos T1D vs T2D Talar för typ 1 Yngre (<30 år) Mager Associerad till andra autoimmuna sjukdomar Snabbt förlopp Ibland ketoacidos (=insulinbrist) Låg ärftlighet Ö-antikroppar pos (80%) C-peptid låg (=liten egen insulinproduktio n) Aldrig 100% säkerhet Äldre (>40 år) Överviktig Talar för typ 2 Ofta högt blodtryck, CVD, lipidrubbning metabola syndr Smygande Sällan ketoacidos (men förekommer!) Hög ärftlighet Ö-antikroppar saknas C-peptid ofta normal eller hög (=normal eller ökad egen insulinproduktio n). Ibland lågt värde tillfälligt. Insulin (mu/l) Insulinbehandling vid T1D Mål: efterlikna normal produktion och effekt av insulinet i kroppen 70 Normal insulinnivå 60 Måltid Basinsulin Måltidsinsulin Polonsky et al Alt: Multipla insulin-injektioner (humant, analoger). Pump. Transplantation. Behandling av insulinresistens Övervikt (framför allt bukfetma) Fysisk inaktivitet Stress/sömnproblem Rökning Alkoholöverkonsumtion 8

9 T2D läkemedel 2015 Nervsystemet -Dopamin agonist* Beta-celler -Sulfonylurea -Glitinider -GLP1 analoger -DPP4 hämmare Muskel, fett -TZD -Metformin -Insulin OBS! Progressiv sjukdom, mer behandling efter hand! Njurar -SGLT2 hämmare. Ny 2013 * US o n l y Överviktskirurgi Kan förebygga och bota diabetes. Oklart varför! Kan ge ledtrådar till nya diabetesmediciner Cance r Hjärtkärlsjukdom Överlev nad Diabetes Blodsocker Levern -Metformin -TZD -Insulin Tarmen -Alfa-glukosidas hämm are -GLP1 analoger -Gallsyra-bindar e* Överviktskirurgi Behandlingsmål vid diabetes Symptomfri patient Förhindra/fördröja utvecklingen av kroniska komplikationer Lindra kroniska komplikationer Sammanfattningsvis god livskvalitet på kort och på lång sikt Multifaktoriell intervention mot alla riskfaktorer 9

10 Behandlingsmål vid diabetes Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 (Socialstyrelsen) Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning av nytta/risk är: HbA1c <52 mmol/mol Acceptera högre HbA1c vid: frekvent svår hypoglykemi svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer annan sjukdom begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Ännu lägre målnivå (i eller nära normalområdet) nydiagnostiserad diabetes debut i lägre åldrar låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom Undvik HbA1c >70 mmol/mol stor risk för komplikationer Komplikationer - sammanfattning Akuta Ketoacidos eller Hyperosmolär syndrom Hypoglykemi Kroniska Retinopati Nefropati Neuropati Hjärt-kärl sjukdomar Sår Hypoglykemi Den viktigaste begränsande faktorn för god glukoskontroll vid diabetes Frier BM and Fisher BM(eds). Hypoglycaemia in Clinical Diabetes - Clinical and physiological aspects 10

11 Hypoglykemi - DCCT Samband mellan HbA 1c, hypoglykemi och komplikationer Komplikationer Hypoglykemi HbA 1c (%) DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329: Hypoglykemi - risker Kognitiv dysfunktion Minnesrubbningar Skaderisk (Trafik- och fallolyckor) Dödsorsak (4% vid typ 1 diabetes; av betydelse för mortalitet vid kort diabetesduration Dead in bed Autonoma Tremor Hunger Hypoglykemi - symtom Värmekänsla Hjärtklappning Illamående Svettning Neuroglykopeni Koncentrationssv årigheter Svårigheter att fatta rätta beslut Långsamt tal Irritation Aggressivitet Trötthet Sömnighet Nedstämdhet Okoordinerade Medvetslöshet rörelser 11

12 Hypoglycemia unawareness Oförmåga att uppfatta hypoglykemi Oförmåga att medvetet förnimma eller urskilja början av en akut hypoglykemi Detta följer av en relativ eller total frånvaro av varningssymtom och omfattar antingen minskad frekvens eller intensitet och kan inbegripa ett misslyckande att känna igen eller tolka hypoglykemiska symtom BM Frier 1994 Diabetes ketoacidos Stress, infektion, insulinbrist, alkohol, debut av sjukdomen. Insulin saknas α-celler Glukagon Glykogenolys Ketogenes Lipolys i fettväv, även pgakatekolaminer. FFA substrat för ketogenes, à acidos Komplikationer Utveckling av kroniska komplikationer vid diabetes är den viktigaste faktorn för patientens funktionsnivå, livskvalitet och livslängd Diabetes ökar risken för: hjärtkärl-sjukdom ca 2-3 ggr blindhet ca 10 ggr men numera allt mindre risk gangrän och benamputationer ca 20 ggr njursvikt diabetes idag vanligaste orsaken till uremi och dialys/transplantation 12

13 Kroniska diabeteskomplikationer MIKROVASKULÄRA = förändringar i små blodkärl (mikroangiopati) diabetesspecifika pga högt blodsocker Retinopati (ögonbotten) Simplex Proliferativ Maculao-pati Nefropati (njure) Neuropati (nerver) Perifer Autonom MAKROVASKULÄRA = förändringar i stora blodkärl (makroangiopati) accelererad ateroskleros pgahögt blodsocker, nedsatt känslighet för insulin (insulinresistens) och andra riskfaktorer (lipider, blodtryck.) Stroke(hjärnblödning eller hjärninfarkt) Hjärtinfarkt Benartärsjukdom (claudicatio, sår, gangrän) Dödlighet i kononärsjukdom % survival No diabetes, no MI Diabetes, but no MI MI, but no diabetes Diabetes + MI Years Adapted from Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339: Dödlighet i hjärtkärlsjukdom Hjärtkärl-dödli g het per person-år Ej diabetes Diabetes Ingen En Två Alla tre Riskfaktorer: S-kolesterol>200 mg/dl, rökning, SBP >120 mmhg Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:

14 Retinopati C=bomullsexudat (kärlläckage) I=IRMA (ischemisk mikroangiopati med kärlnybildning) Nefropati - epidemiologi Studier från talet har visat att ca 30% av patienter med typ 1 diabetes utvecklar nefropati efter 25 år, Efter år minskar insjuknandet Nyare studier visar att insjuknandet har minskat eller fördröjts. Mikroalbuminuri Vid typ 2 diabetes har 20-25% någon grad av albuminuri vid diagnos Ca 50% utvecklar diabetesnefropati Tecken på tidig kärlskada i njuren - ökad risk för utveckling av njursvikt Riskmarkör för aktuell/framtida hjärt-kärlsjuklighet och död (gäller även icke-diabetiker) Nefropati Mesangiell expansion Diffus Nodular Arteriolär expansion Afferent Efferent Nodulär glomeruloskleros (Kimmelstiel-Wilson) 14

15 Neuropati Olika typer/manifestationer av perifer neuropati: PERIFER POLYNEUROPATI (vanligast): symmetrisk, börjar distalt (fötter) Sensorisk: känselbortfall, ibland hyperestesi, parestesier, brännande smärta Motorisk: muskelatrofi med felställningar MONONEUROPATI (mindre vanligt) : t ex ögonmuskelpares, peroneuspares (andra orsaker måste uteslutas) AMYOTROFI (ovanligt): svaghet och smärta i bl a lårmuskulatur Diabetes fotsår - utveckling DIABETES =högt blodsocker Nervskada Skelettskada Arterioskleros Ledskada (=makroangiopati) Småkärlsskad a (=mikroangiopati) Felaktig belastning Fotsår Risk för amputation Infektion 15