Delrapport 1 Vårdvalens effekter inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården i Region Skåne - Analys av effekter ett år efter införande

Delrapport 1 Vårdvalens effekter inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården i Region Skåne - Analys av effekter ett år efter införande

Förord Förord Utvärdering av hälsoval i primärvården respektive vårdval inom specialistvården i Region Skåne Region Skåne har efterfrågat en bred och oberoende utvärdering av hälsoval inom primärvården respektive vårdval inom hud- och ögonsjukvård (exklusive katarakter). Rådet för Kommunalekonomisk forskning och utbildning (KEFU) har åtagit sig uppdraget som kommer att genomföras i flera steg med avrapportering i olika delar. Inom ramen för projektet används både forskare knutna till Ekonomihögskolan, Lunds universitet respektive konsulter så att den kompetens och kapacitet som krävs för genomförandet av projektets olika delar kan uppnås. Uppdraget genomförs i fyra steg med separata delrapporter. I en första delrapport (september 2015) redovisas resultat från en uppföljning av vårdval inom hudsjukvård och ögonsjukvård (exklusive karakter). I en andra delrapport (oktober 2015) redovisas utvärdering av CNIersättningens konsekvenser, särskilt inom vårdval av BVC men även avseende vårdcentraler. I en tredje delrapport (oktober 2015) analyseras ersättningsmodellen inom vårdval för LARO (Läkemedels Assisterad Rehabilitering vid Opiatberoende). I en fjärde slutrapport (april 2016) redovisas utvärdering av hälsovalet inom primärvården, särskilt vårdcentraler, med fokus på erfarenheter, evidens enligt tidigare studier och utvecklingsmöjligheter. I denna delrapport redovisas en uppföljning av effekter ett år efter införandet av vårdval inom hud- och ögonsjukvården. Uppföljningen har genomförts med stöd av Health Navigator. Lund, 23 september 2015 Anders Anell Projektansvarig KEFU 2

Innehåll Innehåll Sammanfattning och slutsatser... 4 Kapitel 1 Introduktion... 10 1.1 Inledning 10 1.2 Analysens syfte och ansats 18 Kapitel 2 Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser... 21 2.1 Idéer bakom vårdvalen 21 2.2 Tidigare genomförda empiriska analyser 23 2.3 Val av analysdimensioner 28 Kapitel 3 Analysresultat... 32 3.1 Övergripande reflektioner kring gjorda iakttagelser 32 3.2 Specifika iakttagelser per område och analysdimension 33 3.2.1 Tillgänglighet och geografisk spridning 33 3.2.2 Volymförändringar i vårdutbud 43 3.2.3 Kostnadsutveckling 62 3.2.4 Förutsättningar för forskning, utveckling & utbildning 79 3.2.5 Gränssnitt mellan vårdvalet, kvarvarande och annan vård 87 3.2.6 Information och delaktighet 94 3.2.7 Vård på lika villkor 98 Kapitel 4 Avslutande reflektioner... 106 Litteraturförteckning... 115 Sammanfattning av ackrediteringsvillkor för den specialiserade ögon- och hudsjukvården... 119 Den specialiserade ögonsjukvården 119 Den specialiserade hudsjukvården 121 3

Sammanfattning och slutsatser Sammanfattning och slutsatser Bakgrund och syfte I april 2014 införde Region Skåne vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården. Syftet var att öka tillgängligheten och mångfalden bland vårdgivare samt en ökad kvalitetssträvan. Denna rapport syftar till att identifiera och beskriva de kortsiktiga effekter som kan observeras efter införandet av vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården i Region Skåne. Den övergripande frågeställningen är: Vilka effekter av införandet av vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården kan observeras ett år efter införande? Ett antal mer specifika frågor som kompletterar den övergripande frågeställningen har också formulerats. Det ska noteras att uppföljningen baseras på effekter ett år efter införandet. Några säkra slutsatser om effekterna kan därför inte formuleras. Det finns också en osäkerhet i resultaten beroende på att jämförbara uppgifter ibland saknats eller är bristfälliga. Uppföljningen baseras på produktionsdata kompletterat med intervjuer från aktörer i vårdvalssystemen. En viktig fråga som inte kunnat studeras är hur vårdvalssystemen påverkat tillgången till vård för individer beroende på demografiska och socioekonomiska faktorer. Val av metod För att besvara de frågeställningar som ligger till grund för rapporten har en kombination av kvalitativ och kvantitativ metod använts. Den kvalitativa metoden fångar aktörers uppfattningar om vårdvalens effekter. Den kvantitativa metoden studerar faktiska förändringar sett till sådana uppgifter som är tillgängliga i olika befintliga register. Ett 30-tal intervjuer har genomförts med företrädare från berörda verksamheter. Kvantitativa uppgifter om tillgänglighet, vårdutbud och kostnader från Region Skåne respektive väntetidsdatabasen har analyserats. 4

Sammanfattning och slutsatser Vilka effekter av införandet av vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården kan observeras ett år efter införande? Sammanfattningsvis visar gjorda analyser att införandet av vårdval inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården har resulterat i positiva effekter på tillgängligheten och mångfalden på en generell nivå. Den samlade kapaciteten är i stort sett oförändrat vilket ger indikationer på att den förbättrade tillgängligheten åstadkommits genom förbättrad produktivitet. Det finns inte några enhetliga indikationer, sett till kvantitativa data, på att enkla besök trängt undan svårare, eller undanträngning mellan ny- och återbesök. Det finns uppfattningar om att antalet remisser till hud- och ögonsjukvården från primärvården med flera ökat. Någon sådan utveckling har dock inte kunnat bekräftas utifrån kvantitativa data. Flera utmaningar har identifierats. För enskilda offentliga vårdgivare har vårdvalet inneburit en förlust av kompetens. På en övergripande nivå finns långsiktiga utmaningar i att skapa bättre samverkan så att privata vårdgivare tar ett större ansvar för ST-utbildningar och medverkar i forskning. Kostnaderna för den ackrediterade sjukvården var under första året i linje med förhandsprognoserna. Utvecklingen över tid inom båda undersökta vårdvalsområden indikerar samtidigt gradvis ökade kostnader vilket motiverar en noggrann och löpande uppföljning av kostnadsutvecklingen. En viktig frågeställning som kräver nya studier med annan metod är hur den förbättrade tillgängligheten fördelats mellan individer beroende på demografiska och socioekonomiska faktorer. Med utgångspunkt i sådana studier kan t.ex. finnas anledning att förbättra informationsspridningen till vårdgivare, befolkning och patienter. Vilken påverkan har vårdvalen haft på mångfald och tillgänglighet i den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården? Antalet verksamma aktörer inom respektive vårdval har ökat sedan april 2014 vilket kan sägas innebära en större mångfald bland vårdgivare inom den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården i Region Skåne. Det totala utbudet av specialister inom respektive specialitet förefaller i stort sett oförändrat. Heltäckande och tillförlitliga data vad gäller antalet specialister 5

Sammanfattning och slutsatser i regionen saknas dock, varför det inte möjligt att dra några tydliga slutsatser i detta avseende. De nya aktörerna har nästan enbart etablerats i västra Skåne. Tillgänglighet i termer av väntetider har förbättrats sedan vårdvalen infördes, exempelvis får en större andel patienter tillgång till vård inom 90 dagar (inom vårdgarantin). Vilken påverkan har vårdvalen haft på vårdvolymen inom respektive område? Vårdvolymerna inom både den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården har ökat sedan vårdvalens införande. Utvecklingen ses både när volymen undersöks genom antalet registrerade besök samt producerade DRG-poäng. Inom ögonsjukvården är ökningen kopplad till ett ökat antal registrerade återbesök hos läkare och sjuksköterskor. Inom hudsjukvården kan förändringen härledas till ett ökat antal registrerade ny- och återbesök hos läkare. Vilken påverkan har vårdvalen haft på kostnadsutvecklingen? Kostnaderna för den ackrediterade ögonsjukvården ökar i takt med en förändrad vårdproduktion. Utvecklingen ligger i linje med Region Skånes förhandsprognoser för kostnadsutvecklingen. Inom den ackrediterade hudsjukvården har kostnaderna under första året istället varit lägre än vad som prognosticerades på förhand trots ökade volymer. Den utbetalda ersättningen till vårdvalsaktörer under första kvartalet år 2015 indikerar en tydlig kostnadsökning. Analysen motiverar noggrann och löpande uppföljning av kostnadsutvecklingen över tid. I genomförda intervjuer har det framkommit uppfattningar att ersättningsnivåerna inte är helt optimala. Det hävdas till exempel att privata ackrediterade verksamheter i högre utsträckning låter läkare ta hand om enklare patientfall som sjuksköterskor hade kunnat hantera. Kvantitativa analyser av fördelning mellan läkar- respektive sjuksköterskebesök bland offentliga och privata ackrediterade verksamheter bekräftar att andelen läkarbesök är större inom privata verksamheter inom den specialiserade hudsjukvården. 6

Sammanfattning och slutsatser Kostnaderna för klinikläkemedel och de läkemedel som valts ut för central finansiering inom ögonsjukvården ökade mellan första kvartalet år 2014 till första kvartalet år 2015. Den största läkemedelskostnadsökningen inom ögonområdet kan härledas till de utvalda rekvisitionsläkemedlen Lucentis och Eylea. Att dessa läkemedelskostnader ökar är förväntat då preparaten fått utökade indikationer på senare år, och motsvarande ökning kan även observeras i andra landsting och regioner. Även inom hudområdet ses en kostnadsökning för klinikläkemedel och de rekvisitionsläkemedel som valts ut för regional finansiering. Vad gäller klinikläkemedel kan kostnadsökningen framför allt kopplas till immunosuppresiva medel. Kostnaderna för de tre läkemedel som valts ut för regional finansiering ökade med omkring 36 procent mellan första kvartalet år 2014 till första kvartalet år 2015. En större del av kostnadsökningen för klinikläkemedel härstammar enligt analyserna från SUS. På vilket sätt har införandet av vårdval påverkat förutsättningarna att bedriva forskning, utveckling och utbildning? Inga tydliga effekter kan hittills ses vad gäller förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning. Det finns dock hos vissa intervjuade en oro för att mångfalden av vårdgivare leder till sämre förutsättningar och minskat intresse för att delta i forskning. Tillgänglig statistik visar att antalet specialister i regionen inte tycks ha minskat sedan vårdvalen infördes. Däremot har införandet av vårdval påverkat enskilda offentliga vårdgivare genom förlust av kompetens till privata vårdgivare. Sedan april 2014 har antalet ST-läkare (omräknat till heltid) inom de övergripande områdena ögonsjukdomar respektive hud-/könssjukdomar ökat. Ökningen har skett parallellt med att så kallade gråblock konverterats till ordinarie ST-tjänster och samtidigt som att antalet ST-tjänster som finansieras centralt utökats. Handledning av dessa ST-tjänster sker hittills till större delen av offentliga vårdgivare. 7

Sammanfattning och slutsatser På vilket sätt har gränssnittet mot annan vård (den ickeackrediterade vården respektive primärvården) påverkats till följd av vårdvalens införande? Gränssnittet mellan vårdvalsområdena och annan vård (hälsovalet i primärvården samt kvarvarande icke-ackrediterad specialistvård) upplevs överlag bland intervjuade företrädare som utmanande. I intervjuer beskrivs att primärvårdens benägenhet att omhänderta enklare patientfall minskat som en följd av vårdvalens ökade tillgänglighet och att mängden remisser till specialistvården har ökat. Kvantitativa uppgifter om remissflöden inom respektive vårdområde visar dock att registrerade läkarbesök med remiss inte har ökat. När det gäller gränssnittet mellan vårdvalen och kvarvarande vård inom hudsjukvården så definierades gränsnittet på olika sätt initialt. Inför 2015 tydliggjordes därför att konsultbesök och högspecialiserad vård ska betecknas som icke-ackrediterad verksamhet. Intervjuade företrädare ger överlag uttryck för att det finns vissa utmaningar då de upplever att hänsyn inte tas i tillräcklig utsträckning till sjukhusklinikernas unika förutsättningar. Vilken påverkan har vårdvalen haft på patienternas tillgång till information samt deras delaktighet i den vård som ges? När det gäller patienternas tillgång till information och delaktighet har inga tydliga kortsiktiga effekter observerats. Det finns samtidigt indikationer på att det finns vissa brister vad gäller informationsspridning till såväl befintliga som potentiella patienter. Vissa intervjurespondenter framhåller att informationen till patienterna är otillräcklig och att informationsportalen vårdguiden (1177) inte innehåller fullständigt relevant information. Vilken påverkan har vårdvalen haft med avseende på vård på lika villkor? Genomförda analyser pekar inte på ett entydigt resultat vad gäller undanträngningseffekter mellan enklare och svårare diagnoser. I intervjuer har det framkommit uppfattningar om att vårdvalen har inneburit en försämrad tillgänglighet för patienter med svårare diagnoser. 8

Sammanfattning och slutsatser Vid analys av den relativa fördelningen mellan förhållandevis enkla/tunga vårdbesök mätt utifrån DRG-poäng, framgår att andelen registrerade tyngre besök inom den specialiserade ögonsjukvården generellt är mindre i mars 2015 vid jämförelse med april 2014 (när vårdvalen infördes). Inom hudsjukvården ses till viss del ett annat mönster då andelen registrerade tyngre besök är större inom privata verksamheter i mars 2015 i jämförelse med fördelningen i april 2014. Vid två förvaltningar är istället andelen registrerade tyngre besök mindre år 2015. Analyserna visar även på variation i diagnosregistrering mellan år 2014 och 2015, något som kan påverka utfallet i analyserna. Det är därför centralt att analyserna följs upp och upprepas när mer kompletta uppgifter finns tillhanda. Vid analys av kvantitativa uppgifter från SKL syns inga tecken på att nybesök prioriteras framför återbesök, eller det omvända. Vårdvalen har inneburit en viss geografisk koncentration av verksamheter till västra Skåne, vilket kan innebära att tillgängligheten varierar beroende på var patienten är bosatt. Samtidigt är patientunderlaget större i regionens västra delar. Eftersom vårdvalen endast varit aktuella under en begränsad tidsperiod bör aktörernas geografiska spridning studeras över tid. Eventuella undanträngningseffekter mellan individer beroende på demografiska och socioekonomiska faktorer har inte kunnat studeras inom uppföljningen. Avslutande reflektioner Då analyserna baseras på vårdvalens kortsiktiga effekter, är det nödvändigt att vissa delar följs upp och studeras närmare utifrån ett längre tidsperspektiv för att säkrare slutsatser ska kunna dras. Det finns behov av att genomföra mer djuplodande analyser av faktorer som driver vårdvolymsförändringarna samt närmare följa den fortsatta kostnadsutvecklingen och hur ersättningsprinciper och -nivåer påverkar denna. Det finns behov av att genomföra ytterligare analyser av eventuella undanträngningseffekter som tar utgångspunkt i individdata. En övergripande reflektion är vikten av att etablera goda förutsättningar för sammanhållen uppföljning. En viktig del av en sådan ansträngning är att säkra tillgången till heltäckande och tillförlitlig statistik, vilket idag saknas på flera områden. 9

Introduktion Kapitel 1 Introduktion I detta avsnitt ges en kort bakgrund till införda vårdval inom specialistsjukvården i Region Skåne. Vidare presenteras de förutsättningar som råder inom ögon- och hudsjukvården. Avsnittet avslutas med en redogörelse av rapportens syfte, ansats och vald metod. 1.1 Inledning De senaste decennierna har privata aktörer fått en allt större roll när det gäller produktion av välfärdstjänster. Tendenserna kan även ses inom hälso- och sjukvården (Hartman et al. 2011, s.84; Bergman 2013, s. 16). Utvecklingen kan till stor del förklaras av politiska reformer på såväl nationell som regional och lokal nivå. Reformer som syftat till att öka konkurrensutsättningen och därmed bidra till ökad tillgänglighet, valfrihet och effektivitet (Statskontoret 2014, s. 16-17;Nilsson 2014, s. 286). I och med införandet av lagen om valfrihet (LOV) år 2008 har vårdval kommit att bli en vedertagen del av den svenska sjukvården (Bergman 2013, s. 18). Vårdvalens huvudsakliga syfte är att öka möjligheten för patienten att själv välja vårdgivare. Modellen syftar också till att bidra till ökad konkurrens som förväntas skapa förutsättningar för förbättrad tillgänglighet och kvalitet inom vården (prop. 2008/09:29, s. 18; Riksrevisionen, 2014 s. 25). Sedan år 2010 är vårdval obligatoriskt inom primärvården. I några landsting respektive regioner har vårdvalsmodeller även införts inom den specialiserade hälso- och sjukvården, men omfattningen varierar stort mellan olika delar av landet (Anell, 2013). I början av 2014 hade totalt nio landsting/regioner infört vårdval i delar av den specialiserade vården (Winblad et al. 2015, s. 8). 10

Introduktion I Region Skåne har ett flertal vårdval införts. Nedan framgår en övergripande sammanställning av införda vårdval i regionen. Typ av vårdval År Audionommottagning 2008 Vårdcentral inkl. rehab 2009 Barnavårdcentraler 2009 Multimodala smärtbehandlingar 2009 KBT och IPT 2009 Barnmorskemottagning 2011 Barn- och ungdomstandvård 2013 Kataraktoperationer 2013 Psykoterapi 2014 Beroendevård/LARO 2014 Ögonsjukvård 2014 Hudsjukvård 2014 Tabell 1: Sammanställning av införda vårdval i Region Skåne Under april år 2014 införde Region Skåne vårdval inom den specialiserade hudoch ögonsjukvården. Syftet var i första hand att öka tillgängligheten och mångfalden bland vårdgivare samt en ökad kvalitetssträvan (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2013). Denna rapport syftar till att identifiera och beskriva de effekter som kan observeras drygt ett år efter införandet av vårdval inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården. Har de önskade effekterna uppnåtts när det gäller tillgängligheten och ökad mångfald? Är det möjligt att se några andra väsentliga effekter som en följd av vårdvalet? Dessa frågor studeras baserat på ett 30-tal semistrukturerade intervjuer samt kvantitativ data när det gäller förändringar i till exempel väntetider, vårdproduktion och remissflöden. Vårdval inom ögon- och hudsjukvården införande och utformning Effekterna av införandet av vårdval påverkas av de förutsättningar som råder inom respektive område. I detta avsnitt redovisas därför i korthet några av de 11

Introduktion strukturella faktorer, omständigheter och förutsättningar inom hud- och ögonsjukvården som kan ha betydelse för utfallen. Vårdvalen i Region Skåne är breda och omfattar både offentliga och privata verksamheter De vårdval som införts i Region Skåne skiljer sig till viss del från motsvarande vårdval i andra landsting. Inom primärvården (hälsovalet) har man exempelvis valt att i relativt hög utsträckning tillämpa tilläggsuppdrag till vårdcentraler med målet att förbättra vården för en viss målgrupp, till exempel äldremottagningar. När det kommer till de vårdval som införts inom den specialiserade vården har dessa snarare motiverats av mer generella målsättningar om förbättrad tillgänglighet, kvalitet och effektivitet (Anell 2013, s. 53; vardgivare.skane.se). Det finns en allmän strävan av att tillämpa breda, osorterade vårdval inom regionen, istället för att fokusera på att införa valfrihetsmodeller inom specifika åtgärder och behandlingar (smala, sorterade vårdval). Detta innebär att vårdvalen inom Region Skåne till viss del skiljer sig från valfrihetsmodeller inom specialistvården i andra landsting och regioner, exempelvis Stockholm. Något som kännetecknar vårdvalen inom Region Skåne är även att offentliga aktörer inkluderas. Detta gäller även för vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården. I beslutsunderlag som togs fram inför införandet av vårdval inom den specialiserade ögonsjukvården gjordes bedömningen att det fanns goda förutsättningar att inkludera stora delar av den specialiserade sjukhusvården i vårdvalet. Vidare lyftes ökad konkurrens inom den offentliga vården fram som en möjlig fördel, då denna kan bidra till en utveckling av nya arbetsformer och bättre tillgänglighet (Koncernkontoret, Region Skåne 2013). Vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården motsvarar knappt en procent av regionens kostnader för hälso- och sjukvård Trots att vårdvalen inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården är förhållandevis breda, utgör de en relativt begränsad del av regionens samlade kostnader för hälso- och sjukvården. Under 2014 ersattes vårdvalsaktörerna inom 12

Introduktion ögon- och hudsjukvården med 184,6 miljoner kronor 1. Detta motsvarar cirka 0,7 procent av hela Region Skånes budget för hälso- och sjukvård som under samma år uppgick till 27,6 miljarder kronor (skane.se). En stor andel av dessa vårdvalsmedel omkring 80 procent fördelades till offentliga aktörer. De privata aktörerna inom de studerade vårdvalen stod för drygt en promille av hälsooch sjukvårdsnämndens samlade verksamhetskostnader om cirka 27,95 miljarder kronor under 2014 i Region Skåne (Region Skåne 2014). Målsättningar ökad tillgänglighet, mångfald och förbättrad kvalitet De övergripande målsättningarna för införande av vårdval inom den specialiserade ögon- och hudsjukvården var att öka tillgängligheten, men också att skapa en ökad mångfald samt en förbättrad kvalitet (Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne 2013). Motiv till införandet av vårdval inom ögonsjukvården beskrivning av kontexten Före införandet av vårdvalet 2014 fanns totalt 14 ögonmottagningar eller motsvarande i Region Skåne. Sju av dessa drevs i offentlig regi (i Lund, Malmö, Helsingborg, Landskrona, Trelleborg, Kristianstad och Ystad). Resterande drevs i enskild regi inom ramen för lagen om offentlig upphandling (Capio Citykliniken i Lund, Carema Specialistvård i Lund, Specialisthuset i Eslöv, Capio Medocular i Malmö, Aleris Ögonklinik Ängelholm, Globen Ögonklinik i Malmö samt Närsjukvården i Simrishamn) (Region Skåne, 2015). Ett antal mindre aktörer bedrev verksamhet inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning (LOL). Totalt utfördes cirka 170 000 besök år 2012 vid de offentligt drivna klinikerna samt de större privata klinikerna (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 4). Vid tidpunkten innan vårdvalet infördes fanns tillgänglighetsutmaningar inom ögonsjukvården, och väntetiderna var i regel längre än genomsnittet för riket (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 5; Väntetider.se). Historiskt har andelen patienter väntande inom 60 dagar varierat över tid, region och säsong men 1 Avser utbetald ersättning för nybesök, återbesök och kvalificerad telefonkontakt 13

Introduktion uppgick i genomsnitt vid denna period till 50 procent. Det är ungefär 15 procentenheter sämre jämfört med rikets genomsnitt. I bakgrundsunderlag från Region Skåne påtalas att väntetid till besök var ett förbättringsområde, inte minst givet bristen på specialistsjuksköterskor och specialistläkare (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 6). I beslutsunderlag från regionen framgår att man förutspådde att en stor andel av den specialiserade ögonsjukvården skulle kunna bedrivas inom ramen för vårdvalet, uppskattningsvis omkring 60 till 70 procent av samtliga besök. Vårdvolymerna bedömdes vara tillräckligt stora för att flera aktörer skulle kunna göra inträde och verka på marknaden. Vidare påtalas vissa risker med införandet, bland annat stigande kostnader, risk för ökad fragmentisering av vården samt negativ inverkan på förutsättningarna att bedriva forskning (Koncernkontoret, Region Skåne 2013, s. 7-13). Motiv till införandet av vårdval inom hudsjukvården beskrivning av kontexten Före införandet av vårdval inom den specialiserade hudsjukvården i Region Skåne år 2014 fanns sju offentligt drivna hudmedicinska mottagningar på sex olika orter (Lund, Malmö, Helsingborg, Kristianstad, Trelleborg och Ängelholm). Vidare fanns åtta privata aktörer som drev verksamhet inom ramen för Lagen om offentlig upphandling (LOU) (Capio Citykliniken i Malmö, Lund respektive Landskrona, Carema Specialistvård i Lund, Läkarhuset i Lund, Specialisthuset i Eslöv, Capio Närsjukhuset i Simrishamn samt Halmstad Hudcenter) (Region Skåne, 2015). I tillägg fanns även nio etableringar inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning (LOL) Totalt genomfördes enligt underlag från regionen uppskattningsvis drygt 180 000 besök år 2012. (Region Skåne 2015; Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 3-4). De som sökte hudsjukvård innan vårdvalet var jämnt fördelat över åldersgrupper samtidigt som fler kvinnor än män sökte vård. Fördelningen mellan ny- respektive återbesök var jämn. Mer än hälften av besöken vid sjukhusmottagningarna baserades på remisser från primärvården men andelen varierade mellan sjukhusen. Enbart ett fåtal remisser kom från privata aktörer (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 5). 14

Introduktion Inför vårdvalets införande noterades utmaningar vad gäller tillgänglighet inom hudsjukvården i regionen. 62 procent av de vårdsökande fick tid för besök inom 60 dagar. Samtidigt varierade tillgängligheten mellan olika delar i regionen. Tillgängligheten var lägst i Helsingborg (nuvarande Sund 2 ) samt vid Skånes universitetssjukhus (SUS). I Kristianstad (nuvarande Kryh) genomfördes närmre 100 procent av besöken inom 60 dagar (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 5). De tillgänglighetsutmaningarna som identifierades i Region Skåne, kopplas i regionens beslutsunderlag från 2013 till bristande tillgång till specialister samt kostnadstak i vårdproduktionen (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 5). Sammantaget gjordes bedömningen att behovet av vård var större än tillgängliga resurser år 2013. I beslutsunderlaget lyftes ett antal risker som kan förknippas med införande av vårdval fram. Exempelvis påpekades risken för stigande kostnader och försämrade förutsättningar för framtida forskning, utveckling och utbildning (Koncernkontoret Region Skåne, 2013 s. 9-11). Några av riskerna har även belysts i en av hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförd översyn (Koncernkontoret, Koncernstaben ekonomistyrning, 2014). Villkor för ackreditering Lagen om valfrihet ger kommuner och landsting möjligheter att utforma förutsättningarna inom ett visst valfrihetssystem. Region Skåne har tagit fram ackrediteringsvillkor som styr och påverkar den vård som ges inom ramen för vårdvalet. Nedan ges en sammanfattning av ackrediteringsvillkoren som gäller för de undersökta områdena (Förutsättningar för Ackreditering och Avtal avseende för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne 2015; Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Skåne 2015). 2 Under perioden har omorganisering skett som påverkat indelning och beteckningar av vårdområden, beteckning inom parantes är den nuvarande. 15

Introduktion Ackrediteringsvillkor Ögonsjukvården Hudsjukvård Avtal Avtal tecknas för privata aktörer/ vårdöverenskommelse görs med offentliga aktörer Vårdvalet gäller för såväl privata som offentliga aktörer Avtal tecknas för privata aktörer/ vårdöverenskommelse görs med offentliga aktörer Vårdvalet gäller för såväl privata som offentliga aktörer Uppsägningstid 12 månader 12 månader Uppdragets omfattning Öppen ögonsjukvård (planerad och akut) 3 Vårdgivaren ansvarar för diagnostik, bedömning, behandling av ögats sjukdomar och skador inom öppen ögonsjukvård för personer från och med året de uppnår nio års ålder (ansvarar för eventuella komplikationer inom 30 dagar efter behandlingstillfället) Vårdgivaren ansvarar för diagnostik, bedömning och behandling av hudsjukdomar och sexuellt överförbara infektioner i öppenvård inom specialistområdet dermatologi och venereologi (omfattar alla förekommande sjukdomar inom specialiteten) Patienter ska enbart hänvisas till högspecialiserad/ickeackrediterad vård om sådana behov finns Avgränsning uppdraget av Vid vissa tillstånd eller sjukdomar, såsom tumörsjukdomar, muskelsjukdomar, större skador etcetera, ska patienten i regel remitteras till den ickeackrediterade ögonsjukvården Sjukdomar som är undantagna är bland annat de som kräver ickeackrediterad hudsjukvård eller regionvård Jour- och beredskapslinje, konsultinsatser till inneliggande patienter, avancerad laserverksamhet är några exempel på insatser och behandlingar som uppdraget inte omfattar 3 Enligt ackrediteringsvillkoren ingår inte jourverksamhet som en del i vårdvalet inom den specialiserade ögonsjukvården. I kontakter med företrädare från hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Skåne har det emellertid framkommit att verksamheterna i dagsläget inkluderar jourverksamheten inom den ackrediterade verksamheten. 16

Introduktion Ackrediteringsvillkor Exempel på krav inom ramen för uppdraget: Målgrupp Ersättningssystem Ögonsjukvården Fullgörande utbildningstjänstuppdrag ST-läkare av för Bedriva verksamhet som underlättar för forskning och kliniska prövningar Personer från och med året de uppnår nio års ålder folkbokförda i regionen /ickefolkbokförda DRG-baserad ersättning Ersättning per DRG-poäng uppgår till 26 547 kronor Undantag till ovanstående är exempelvis öppenvårdbesök hos annan vårdgivare än läkare eller ortoptist som ersätts med 600 kronor per besök Hudsjukvård Fullgörande av utbildningstjänstuppdrag för STläkare Bedriva verksamhet som underlättar för forskning och kliniska prövningar Folkbokförda i regionen /ickefolkbokförda Ersättningen till vårdgivaren baseras på ersättning för besök och behandlingar/åtgärder enligt fastställd prislista Till exempel 770 kronor för ett läkarbesök och 300 kronor för ett normalbesök hos övriga vårdgivare Tabell 2: Översikt av ackrediteringsvillkoren för öppen ögon- respektive hudsjukvård i Region Skåne, 2015 Trots att ackrediteringsvillkoren för den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården liknar varandra i många avseenden, finns några väsentliga skillnader. Uppdraget inom vårdval för den specialiserade ögonsjukvården är tydligt avgränsad medan vårdvalet inom hudsjukvården är vidare i sin utformning. Detta kan möjligtvis bero på att hudsjukvården rymmer en stor mängd diagnoser, och är vad som benämns för en visuell medicinsk vetenskap (Anell 2013, s. 46; Koncernkontoret, Region Skåne, 2013 s. 2). Vårdvalet inom hudsjukvården riktar sig, till skillnad från vårdvalet inom ögonsjukvården, till en potentiellt större målgrupp av patienter då även barn under nio år omfattas. Även ersättningsmodellerna varierar mellan de två vårdvalsområdena. Inom den specialiserade ögonsjukvården tillämpas en i huvudsak DRG-baserad ersättningsmodell medan ett besöks- och åtgärdsbaserat system används inom hudsjukvården. Skillnaden kan troligen kopplas till områdenas olika karaktär, det vill säga att det i många fall är lättare att diagnosticera patienter inom ögonsjukvården som dessutom har jämförelsevis få diagnoser. Vidare kan det 17

Introduktion noteras att ackrediteringsvillkoren för hudsjukvård tydliggör att vissa behandlingar ska genomföras av läkare. Inom den ackrediterade ögonsjukvården är det i högre grad inte specificerat vilken vårdgivare som ska utföra olika typer av behandlingar. 1.2 Analysens syfte och ansats Denna rapport syftar till att identifiera och beskriva de kortsiktiga effekter som kan observeras efter införandet av vårdval inom den specialiserade ögonrespektive hudsjukvården. Avslutningsvis föreslås ett antal områden som fortsatt bör undersökas och analyseras närmare över tid. Frågeställningar Den övergripande frågeställningen analysen är: Vilka effekter av införandet av vårdvalen inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården kan observeras ett år efter införande? Ett antal mer specifika frågor, som kompletterar den övergripande frågeställningen, har formulerats. Dessa är: Vilken påverkan har vårdvalen haft på tillgängligheten i den specialiserade ögon- respektive hudsjukvården? Vilken påverkan har vårdvalen haft på vårdutbudet inom respektive vårdområde? Vilken påverkan har vårdvalen haft på kostnadsutvecklingen (inklusive läkemedelskostnader)? På vilket sätt har gränssnittet mot annan vård (den icke-ackrediterade vården respektive primärvården) påverkats till följd av vårdvalens införande? På vilket sätt har införandet av vårdval påverkat förutsättningarna att bedriva forskning, utveckling och utbildning (långsiktig kompetensförsörjning)? Vilken påverkan har vårdvalen haft på patienternas tillgång till information samt deras delaktighet i den vård som ges? Vilken påverkan har vårdvalen haft med avseende på vård på lika villkor? 18

Introduktion Val av metod För att besvara de frågeställningar som ligger till grund för rapporten har en kombination av kvalitativ och kvantitativ metod använts. Den kvalitativa metoden fångar aktörers uppfattningar om vårdvalens effekter. Den kvantitativa metoden studerar faktiska förändringar sett till sådana uppgifter som är tillgängliga i olika befintliga register. Ett 30-tal semistrukturerade intervjuer har genomförts med företrädare från berörda verksamheter. I korthet har ett flertal funktioner från den centrala hälso- och sjukvårdsförvaltningen intervjuats, såsom medicinska rådgivare, forskningschef, ledningsstrateger etcetera. Vidare har verksamhetschefer, sektionschefer och andra företrädare från respektive sjukvårdsförvaltning (Skånes Universitetssjukvård, Kryh och Sund) intervjuats. Ett antal intervjuer har även genomförts med företrädare från hälsovalsenheter samt vårdguiden (1177). Fyra intervjuer har genomförts med representanter från privata verksamheter inom respektive område. Genomförda intervjuer syftar till att skapa fördjupad förståelse avseende faktorer och förhållanden som bidragit till observerade utfall. Utöver intervjumaterial, har kvantitativa uppgifter från Region Skåne analyserats. Syftet med de kvantitativa analyserna var att utifrån inrapporterad data beskriva vilka mätbara konsekvenser införandet av vårdval har haft inom regionen. Detta för att ge en bild av den faktiska utvecklingen inom de studerade områdena, snarare än aktörers subjektiva upplevelse av utfallen. Kvaliteten varierar mellan de olika datakällorna. Möjligheterna till sammankoppling av datakällor har i vissa fall varit begränsad. Exempelvis saknas jämförbara uppgifter om kostnader tiden före och efter vårdvalet varför vissa uppskattningar varit nödvändiga. Vidare har inte heltäckande jämförbar data mellan privata aktörer inom samtliga avtalstyper funnits tillgänglig. Därför har uppgifter om privata vårdgivare som bedriver verksamhet inom ramen för Lagen om läkarvårdsersättning samt samverkansavtal inte inkluderats i analyserna. Avgränsningar I rapporten analyseras vårdvalens effekter enbart inom den specialiserade ögonoch hudsjukvården. Inga kompletterande analyser görs av angränsande eller andra vårdområden, såsom katarakt. Vissa lärdomar från en tidigare gjord utvärdering 19

Introduktion om vårdval inom operation av grå starr (Lundström, 2015) har dock bidragit till förförståelsen av de analyserade områdena. I rapporten görs inget anspråk på att analysera vårdens medicinska kvalitet eller utfall för patienterna. Inte heller görs en fullständig analys av möjlig överbehandling till följd av så kallad indikationsglidning. För att kunna fastställa eventuell indikationsglidning krävs en granskning av patientjournaler, något som inte varit möjligt inom ramen för denna analys. Eventuell undanträngning har enbart analyserats inom och inte mellan vårdområden. Vårdvalen infördes under april 2014 vilket innebär att denna rapport enbart baseras på kortsiktiga analyser ett år efter vårdvalens införande. Några säkra slutsatser om effekterna kan därför inte formuleras. Det finns också en osäkerhet i resultaten beroende på att jämförbara uppgifter ibland saknats eller är bristfälliga. Inom ramen för denna analys har vårdvalens genomslag med avseende på patienternas socioekonomiska status inte varit möjlig. Samtidigt är detta en viktig aspekt som belysts i tidigare studier om vårdval (se till exempel Glenngård 2015 samt Vårdanalys 2014) och som bör undersökas närmare över tid även i Region Skåne. 20

Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser Kapitel 2 Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser I detta avsnitt presenteras de teoretiska utgångspunkter som ligger till grund för genomförda analyser. Analysdimensioner som behandlas är bland annat valfrihet, konkurrens samt sorterade respektive osorterade vårdval. Utgångspunkterna är dels hämtade från generella teoribildningar angående kundvalsmodeller, dels från tidigare genomförda empiriska analyser och utredningar av vårdval i andra landsting. 2.1 Idéer bakom vårdvalen Valfrihet är en grundläggande dimension inom teori som rör konkurrensutsättning av offentliga välfärdstjänster (Hartman, 2011 s. 9-10;18). Vårdval kan ge individer och befolkning (konsumenter eller patienter) ökat inflytande. Detta genom att systemet tillåter individen/konsumenten att välja bort de aktörer eller utförare som inte lever upp till den enskildes krav om tillgänglighet, väntetider, bemötande eller information (Glenngård 2015, s. 21-22; Anell 2013, s. 14). Individens val påverkar med andra ord utförarens möjlighet till ekonomisk vinst eller förlust och de olika aktörerna konkurrerar med varandra för att möta konsumenternas krav och preferenser (Glenngård 2015, s. 22; Winblad et al 2015, s. 8). Konkurrens kan således ses som en central dimension inom kundval (Hartman, 2011 s. 12-13). Störst motiv till vårdval finns inom områden där konsumentens förutsättningar att bedöma vårdgivarens kvalitativa egenskaper är bättre än landstingets/regionens samt där det finns ett behov av mångfald bland utförare (Anell 2013, s. 14). För ett fungerande vårdval krävs olika vårdgivare och aktörer som individen kan välja mellan. Dessutom bör individerna vara välinformerade och därmed ha möjlighet att välja goda respektive välja bort mindre goda alternativ (Glenngård 2015, s. 37; Bergman 2013, s. 89-90). Huruvida vårdvalet fungerar 21

Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser ändamålsenligt beror dessutom på vilka mål kring vårdvalets effekter som formulerats. I ljuset av dessa aspekter tar landstinget/regionen fram specifika krav, utformar ersättningsprinciper och beslutar om kostnadsansvar med mera (Anell 2013, s. 14-15). Villkoren för vårdval påverkas av inom vilket område det införs. Inom till exempel primärvården skiljer sig förutsättningarna i jämförelse med den specialiserade vården. Inom den sistnämnda kategorin förekommer de medicinska behoven i regel inte lika ofta hos individen och det är därför inte nödvändigt att på förhand lista sig hos en specifik vårdgivare. Tiden som patienten har till sitt förfogande att välja utförare inom den specialiserade vården är mer begränsad. De negativa konsekvenserna av att välja fel vårdgivare kan bli högre inom den specialiserade vården i relation till primärvården. Samtidigt kan patientens incitament av att söka information om vårdgivares olika egenskaper vara högre inom den specialiserade vården (Anell 2013, s. 15). Olika typer av vårdval sorterade kontra osorterade Vårdval inom den specialiserade vården kan utformas på olika sätt och utifrån olika mål. Vissa vårdval baseras på tanken om att vårdgivare ska omhänderta patientens osorterade behov inom ett visst vårdområde (SKL, 2014 s. 16; Anell 2013, s. 8). I korthet innebär detta att vården som ges inom ramen för vårdvalet är mindre avgränsad och specifik. Den andra modellen det vill säga när vården utgår från patientens sorterade behov innebär att vården baseras på en bestämd behandling eller åtgärd. Vilken typ av vårdval det rör sig om, det vill säga osorterade eller sorterade, påverkar hur systemet bör styras och utformas. Det ställer krav på information till patienter och vårdgivare samt påverkar behovet av att definiera gränssnitt mot andra vårdgivare och vårdnivåer (Anell 2013, s. 8, 11). De två vårdområden som analyseras i denna rapport faller inom kategorin osorterade vårdval. Denna typ av vårdval ställer högre krav på samordning med primärvården. Patienter och vårdgivare måste känna till hur systemet är utformat, till exempel om patienten kan vända sig direkt till den specialiserade vården. Vårdvalens karaktär, det vill säga om det är sorterat eller osorterat, påverkar också förutsättningarna för utformningen av ersättningssystem. Där behoven är osorterade får ersättningar kopplade till enskilda besök och vissa avgränsade utredningar större betydelse. I de fall där vårdvalen baseras på sorterade behov 22

Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser kan det vara mer lämpligt med vårdepisodersättning samt utfallsbaserad ersättning (Anell 2013 s. 11). 2.2 Tidigare genomförda empiriska analyser I början av 2014 hade sammantaget nio landsting infört vårdval i delar av den specialiserade vården (Winblad et al 2015 s. 8). Ett antal översyner av vårdvalens effekter eller delar av vårdvalens effekter har genomförts i några av dessa landsting. Nedan presenteras en sammanfattning av av de slutsatser som identifierats i genomförda översyner. Stockholms läns landsting Mellan år 2009 och 2013 infördes vårdval inom åtta somatiska specialistområden i Stockholm: höft- och knäprotesoperationer, kataraktoperationer, förlossning, ögon, gynekologi, hud, öron-näsa-hals och ryggkirurgi. En av målsättningarna med införandet av vårdval inom dessa områden var att åstadkomma ett utskifte av vård inom akutsjukvården till andra vårdgivare. Avsikten var med andra ord att patienterna ska behandlas på rätt vårdnivå. Vidare syftade vårdvalen till att öka sjukvårdens tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet för patienten. (HSF SLL, 2013 s. 4). Specialistvårdvalen som införts i Stockholms läns landsting skiljer sig till viss del från hur vårdvalen utformats i Region Skåne. För det första har många fler vårdval införts i Stockholm i jämförelse med övriga landet.en väsentlig skillnad mellan utformningen av vårdvalen i Stockholms läns landsting i relation till Region Skåne är att sjukhusen i egen regi, med undantag från ett fåtal områden, inte inkluderas (Anell 2013, s. 41-42). Vårdvalen i Region Skåne kännetecknas istället av att i relativt hög utsträckning inkludera offentliga aktörer i syfte att skapa en likvärdig konkurrens mellan samtliga verksamheter inom respektive vårdområde. Att förutsättningarna för vårdvalen skiljer sig åt mellan Stockolm och Skåne är viktigt att beakta vid jämförelse av vårdvalens utfall i landstinget respektive regionen. Under 2013 genomfördes en konsekvensutredning av införandet av vårdval i Stockholms läns landsting i syfte att undersöka hur långt utskiftningen kommit, samt huruvida vårdvalen fungerat som ett verktyg för detta. Utredningen 23

Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser undersökte även ett antal analysområden: tillgänglighet, volymer och ersättning, vårdens kvalitet samt kompetensförsörjning och FOUU (HSF SLL, 2013 s. 4-6) Konsekvensutredningen visar att tillgängligheten, i form av antalet heltidsläkare (omräknat från produktionsvolymer) utanför akutsjukhusen inom de fyra vårdvalsområdena ögon, hud, öron-näsa-hals och gynekologi, har ökat med 23 procent, motsvarande 73 heltidsläkare. Utredningen visar även att väntetiderna inom de undersökta områdena minskade efter införandet av vårdval. Till exempel minskade andelen patienter som väntat mer än 90 dagar med i genomsnitt 12 procentenheter. Enligt utredningen är vården inom de fyra specialistområdena fortsatt koncentrerad till centrala Stockholm, och vårdvalens effekter vad gäller geografisk spridning har således varit begränsade (HSF SLL, 2013 s. 8-10) När det kommer till förändringar vårdvolymer visar utredningen att den producerade totala somatiska specialistvården vid akutsjukhusen var nästintill oförändrad (från 81 till 82 procent) mellan år 2007 och 2012. Ett utskifte började emellertid synas första halvåret under 2013, i synnerhet inom områdena öronnäsa-hals och hudsjukvård. Efter införandet av vårdval skedde volymökningar på totalen inom gynekologi, hud och ögon medan besöksvolymerna var nästintill oförändrade inom öron-näsa-hals (HSF SLL, 2013 s. 11-15) Även andra genomförda analyser av vårdval inom delar av den specialiserade vården i Stockholms läns landsting, bekräftar att vårdutnyttjandet har ökat påtagligt sedan vissa vårdval infördes. I Vårdanalys rapport Vårdval och vårdutnyttjande från 2014, framkommer att antalet höftoperationer, knäoperationer samt gråstarroperationer ökat betydligt sedan vårdval infördes inom respektive område (Vårdanalys, 2014 s. 37, 42, 47). Enligt konsekvensutredningen från 2013, ökade den årliga kostnaden inom de undersökta vårdvalsområdena per invånare med tre procent (i reala termer) mellan år 2011 till år 2013. Inom ögonsjukvården ökade snittersättningen i kombination med en hög volymtillväxt. Detta utan något större utskifte från akutsjukhusen. Den huvudsakliga orsaken till den ökade snittersättningen uppges vara ett fel i grupperaren som för en viss åtgärd skapat resurskrävande besök istället för normalbesök. Inom området hud blev snittersättningen lägre men detta kompenserades genom volymökning. I landstingets konsekvensutredning konstateras att akutsjukhusens ersättning har sänkts på grund av viktlistejusteringar medan övriga vårdgivare fick en högre ersättning (HSF SLL, 24

Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser 2013 s. 16-19). Det påtalas att volymerna ökade kraftigt inom vårdvalsområden av mer generell karaktär, det vill säga bland annat ögon- och hudsjukvård. Vad gäller förändringar i den medicinska samt patientupplevda vårdkvaliteten konstateras det i utredningen att det på grund av tidsperspektivet är svårt att dra tydliga slutsatser kring de breda vårdvalen, exempelvis hud och ögon. För övriga specialiteter beskrivs den patientupplevda kvaliteten som oförändrad eller något förbättrad (HSF SLL, 2013 s. 22-23). Enligt utredningen verkar inte vårdvalen generellt sett orsaka högre personalomsättning. Den långsiktiga effekten innebär emellertid att det totala utbudet av möjliga arbetsgivare ökar vilket skapar större rotation av anställda i allmänhet, vilket påtalas i utredningen. Akutsjukhusen företrädare uttrycker stark oro för förlust av nyckelkompetens, såsom högproduktiv personal, unga nydisputerade samt medarbetare med subspecialistkompetens. Inom ramen för utredningen var det inte möjligt att genom data visa ett ökat utflöde av högproduktiv personal och subspecialister som kan kopplas till införandet av vårdval. Samtidigt ger Karolinska Universitetssjukhuset i sin egen genomförda vårdvalsutredning exempel på nyckelpersoner som lämnat sjukhusen. Utflödet av nydisputerad personal från offentliga akutsjukhus tycks ha ökat inom vårdvalsområdena (HSF SLL, 2013 s. 25-27). Det slås i konsekvensutredningen fast att hela utbildningssystemet behöver ses över i takt med att vården blir alltmer decentraliserad. Utredningen fokuserar på ST-utbildningens struktur, och det framgår av utredningen att denna bör förändras så att fler vårdgivare, utöver akutsjukhusen, är delaktiga i utbildningen. Vidare lyfter man fram behovet av att säkra infrastruktur rörande forskning och att utveckla universitetssjukhusens roll för att skapa skapa nödvändig kritisk massa och de mötesplatser som behövs. Detta i takt med att systemet decentraliseras. (HSF SLL, 2013 s. 31-34). Landstinget i Uppsala län I Uppsala infördes det första vårdvalet inom den specialiserade vården år 2012. Därefter har vårdval införts inom ytterligare åtta områden. Införandet av vårdval syftade till att öka patienternas möjlighet att välja vårdgivare, stimulera ökad mångfald av såväl vårdgivare som arbetssätt, förbättra tillgängligheten, öka 25

Vårdval inom specialistvården teoretiska utgångspunkter och genomförda analyser kvaliteten genom verksamhetsutveckling och effektivisering samt att öka kostnadseffektiviteten (Health Navigator, 2015 s. 7). Vårdvalens utformning i landstinget i Uppsala län ser också till viss del annorlunda ut i jämförelse med upplägget i Region Skåne. I Skåne tillämpas en något bredare ansats, det vill säga att förhållandevis fler osorterade vårdval införts inom specialistvården. I Uppsala har till exempel vårdvalen inom ögonrespektive hudområdet i ett tidigare skede varit mer avgränsat. I dag omfattar vårdvalet inom ögonsjukvården basuppdrag i form av ögonmottagning samt tilläggsuppdrag, till exempel laserbehandling i ögats främre segment (Förfrågningsunderlag/regelbok för specialiserad ögonsjukvård i öppenvård, Landstinget i Uppsala län 2014, s. 26). Tidigare omfattade vårdvalen inom ögonsjukvården endast ögonbottenfotografering för diabetespatienter (Anell, 2013 s. 45). Vidare fanns även ett sorterat vårdval inom hudsjukvården. Detta i form av ljusbehandling för psoriasispatienter (Anell, 2013 s. 44). Sammantaget är det viktigt att beakta att förutsättningarna för vårdval i Uppsala, vid jämförelse med Skåne, varierar. Under vintern 2014-2015 genomfördes en analys av vårdvalens konsekvenser utifrån fastslagna målsättningar samt riskbedömningar som gjorts inför införandet av vårdvalen i landstinget i Uppsala län. Risker som lyftes fram inför införande av vårdvalet var volymminskningar på akutsjukhusen samt ökning av totala produktionsvolymer inom vårdområdena. Sammantaget valdes fyra områden ut inom ramen för analysen: tillgänglighet, volymer, kostnader samt FOUU och kompetensförsörjning. Analysen omfattade totalt sju vårdvalsområden som faller inom ramen för både sorterade och osorterade vårdval: ögonbottenfotografering, medicinska ljusbehandlingar, kataraktoperationer, gynekologi, höft- och knäproteser, ögonsjukvård samt öron-näsa-hals (Health Navigator 2015, s. 8). Analysen visar att tillgänglighet i termer av väntetider hade förbättrats inom fem av de sex vårdval som kan följas på åtgärdsnivå. Andelen patienter som väntat mer än 90 dagar på besök hade minskat från 22 till 13 procent, och för åtgärder från 23 till 15 procent. Patienter som väntat mellan 60 till 90 dagar hade ökat från 14 till 17 procent för besök, samtidigt som gruppen hade minskat marginellt till knappt under 15 procent för väntetid till åtgärd. Av de tjugo åtgärder som haft störst förbättring när det kommer till väntetider till åtgärd inom landstinget 26