LÄKEMEDEL OCH MILJÖ Anteckningar från konferens 21 april 2004 i Göteborg

LÄKEMEDEL OCH MILJÖ Anteckningar från konferens 21 april 2004 i Göteborg Moderator: Olle Larkö, professor Sahlgrenska Universitetssjukhuset

INNEHÅLL: LÄKEMEDELSANVÄNDNING I VÄSTRA GÖTALAND - VAR TAR LÄKEMEDLEN VÄGEN? Bo Gunnarsson, miljöansvarig Apoteket AB 3 HORMONELLA EFFEKTER AV LÄKEMEDEL Lars Förlin, ekotoxikolog Göteborgs universitet 5 LÄKEMEDLENS SPRIDNING I VÅRA VATTEN Nicklas Paxéus, miljökemist Gryaab 6 ARBETE MED LÄKEMEDEL OCH MILJÖ INOM NORDVÄSTRA LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Thomas Ericson, ordförande Nordvästra läkemedelskommittén 8 MILJÖMEDVETNA LÄKEMEDELSFÖRETAG HUR MÄRKS DET I FASS? Inger Näsman, Läkemedelsindustriföreningen 9 MILJÖARBETE NU OCH I FRAMTIDEN ETT EXEMPEL FRÅN ASTRAZENECA Birgitta Thorsin, AstraZeneca 10 HUR GÖR MAN FÖR ATT MINSKA MILJÖPÅVERKAN FRÅN LÄKEMEDEL INOM EU OCH I STOCKHOLM? Åke Wennmalm, miljödirektör Stockholms läns landsting 10 LÄKEMEDELSGENOMGÅNG MINSKAD MILJÖPÅVERKAN SOM BONUS Ellen Beran, distriktsläkare Uddevalla nya vårdcentral Maj-Britt Elmvik, apotekare, Apoteket AB 12 PROVFÖRPACKNINGAR ETT SÄTT ATT MINSKA KASSATIONEN? ANDRA FORMER AV PROVFÖRPACKNINGAR? Björn Johnsson och Anders Bauer, Apoteket AB 13 LÄKEMEDELSRESTER RÅ SJUKHUSEN EXEMPEL FRÅN EN OPERATIONSAVDELNING Lisa Lundberg, miljöchef Södra Älvsborgs sjukhus 14 2

LÄKEMEDELSANVÄNDNING I VÄSTRA GÖTALAND - VAR TAR LÄKEMEDLEN VÄGEN? Bo Gunnarsson, miljöansvarig Apoteket AB Läkemedel har en oerhörd betydelse för många människor och de gör mycket gott. För en säker läkemedelshantering är det dock viktigt att ha avigsidorna under kontroll. Hittills har fokus legat på att ha kostnader, bieffekter m. m. under kontroll men det är lika viktigt att tänka på vad som händer när läkemedlen kommer ut i miljön. Ett av Sveriges femton nationella miljökvalitetsmål är en giftfri miljö. Inom en generation ska halterna av naturfrämmande ämnen i miljön vara noll. Varför ska vi bry oss? Läkemedel är med flit gjorda för att vara biologiskt aktiva på nästan all levande materia. Det finns inte så många andra ämnen som avsiktligt är designade så. Läkemedel är ofta toxiska och svårnedbrytbara, bl. a. för att klara den kritiska passagen genom mag- tarmkanalen. Det råder stor kunskapsbrist när det gäller läkemedels påverkan på miljön. Läkemedel är ett av sjukvårdens viktigaste verktyg. Läkemedel finns i stor mängd. Några siffror från Västra Götaland Under 2003 använde vi 6678 st. olika läkemedel. Antalet läkemedel har under senare år vuxit, men de är ofta varianter på kända substanser. Viktmässigt använde vi dryga 200 ton aktiva substanser under 2003. Detta motsvarar 909 miljoner definierade dygnsdoser (DDD) per år eller 606 DDD per invånare och år. Hjärt-kärlläkemedel (bl. a. kolesterolsänkare, s k statiner) är den största gruppen läkemedel som används, ca 90 miljoner DDD per år. Vad som händer i djurriket när dessa läkemedel kommer ut i naturen är okänt. Nervsystemets läkemedel ökar och resterna återfinns i mark och vatten. Även hudläkemedlen ökar. Användningen av könshormoner minskar, det användes ca 20 miljoner DDD 2003. Sammanfattningsvis kan sägas att läkemedelsanvändningen i Västra Götaland inte skiljer sig från övriga riket. De faktorer som är viktiga att beakta när det gäller läkemedels miljöpåverkan är: Ekotoxicitet Persistens (halveringstid i naturen) Bioackumulation (fettlöslighet) Hjälpsubstanser, d v s substanser utöver den aktiva substansen Dispenser (undantag från förordningar m. m.) Olämplig formulering/ förpackning För att göra en lämplig klassificering av läkemedel bör man beakta persistensen, bioackumulerbarheten och toxiciteten hos läkemedlen. 3

De mest kända effekterna i miljön av läkemedel är antibiotikaresistens, hormonella effekter, cytotoxiska effekter samt subterapeutiska effekter, d v s från små doser under lång tid (t. ex. från dricksvattnet). Eftersom kunskaperna om läkemedlens miljöeffekter är dåligt utredda finns en stor osäkerhet kring vilka effekter övriga läkemedel har i miljön. Var tar våra läkemedel vägen? Ingenting försvinner och allting sprids. Var hamnar då våra läkemedel? Förr eller senare hamnar läkemedlen i vattenrecipienten, se skiss nedan. Distribution/försäljning Hushåll (90%) Vårdinrättningar (10%) Oanvända läkemedel Medicinerin Utsöndring via urin och fekalier Oanvända läkemedel Medicinerin Utsöndring via urin och fekalier Avloppsreningsverk Reningsverksslam Deponi/förbränning Jordbruksmark Vattenrecipient Använder vi våra läkemedel rätt? Vid medicinering sker upptag via mag-tarmkanalen. Ofta innehåller läkemedlen betydligt mer aktiv substans än vad kroppen tar upp. Det som kroppen inte tar upp utsöndras med urin och fekalier. Vissa substanser går oförändrade genom kroppen, andra metaboliseras, d v s omvandlas. En del substanser designas för att vara vattenlösliga, exempelvis med hjälp av s. k. konjugat. De kan dock omvandlas i reningsverken och bli fettlösliga och därmed bioackumulerande. Halveringstiden i naturen anses vara den viktigaste faktorn att beakta när man ska bedöma hur miljöfarliga läkemedlen är. Är halveringstiden kort innebär det en kort bromssträcka om läkemedlet skulle visa sig vara toxiskt och det är då lättare att stänga av tillförseln. Halveringstiden beror på en mängd faktorer, som mikrobiell miljö, temperatur, ljus, syrehalt och ph. Vad gör vi med våra överblivna läkemedel? En SIFO-undersökning som gjordes under 2004 visar att ca 60% av Sveriges befolkning får läkemedel över. 40% av dessa anger att de lämnar tillbaka dem till Apoteket, 50% låter dem stå kvar hemma i badrumsskåpet. Av dessa uppger i sin tur hälften att de återlämnar läkemedlen till Apoteket när de gått ut (se vidare i Inger Näsmans presentation). 4

Men undersökningen visade att fler tycker att det är viktigt att lämna in läkemedlen till Apoteket än som faktiskt gör det. Bland skälen till att man tycker det är viktigt att lämna in överblivna läkemedel har miljöskälet ökat i betydelse. De läkemedel som lämnas in bränns under kontrollerade former vid höga temperaturer. För att öka återlämningen av överblivna läkemedel har man inom Apoteket diskuterat frågan om man skulle kunna införa ett pantsystem på läkemedel. Ett pantsystem skulle kunna leda till felanvändning, kostnaderna kan drabba tredje part m. m. och det har därför inte ansetts aktuellt på ett generellt plan. Däremot kan det vara aktuellt för vissa typer av läkemedel, exempelvis hormonplåster. HORMONELLA EFFEKTER AV LÄKEMEDEL Lars Förlin, ekotoxikolog, Göteborgs universitet Vi använder hejdlöst många kemikalier. Vissa av dessa innehåller hormonstörande ämnen, vilket bl. a. leder till fortplantningsstörningar hos fisk. Exempelvis har man funnit sterila lakar i Bottenhavet, intersex hos fisk m. m. Hormonstörande ämnen Hormonstörande ämnen är tillverkade eller naturliga ämnen som stör organismers olika hormonsystem. Exempel på ämnen som är hormonstörande är industrikemikalier (PCB, mjukgörare) biprodukter (klordioxiner, PAH) bekämpningsmedel (DDT, DDE) naturliga ämnen (växtsterosoler) läkemedel (p-piller) Dessa hormonstörande ämnen leder till effekter i miljön. Exemplen är många. Exempelvis har användning av PCB och DDT lett till feminisering hos måsfåglar och alligatorer samt fortplantningsstörningar hos säl, havsörn och isbjörn. Användning av TBT (en organisk tennförening som bl. a. används i båtbottenfärg) påverkar marina snäckor så att honorna får hanliga könskaraktärer. Diclofenac (ett antiinflammatoriskt läkemedel) har lett till att gamar blivit utrotningshotade p. g. a. njurproblem. Steroider och läkemedel leder till feminisering respektive maskulinisering hos fisk Hos fiskar i närheten av reningsverk har man bl. a. funnit etinylöstradiol (ett syntetiskt östrogen som bl. a. finns i p-piller), naturligt östrogen och mjukgörare. Östrogener bioackumulerar c:a 1 miljon gånger mer hos vattenandande organismer än luftandande. Hur farligt är då etinylöstradiol? Det beror på mängd, nedbrytbarhet och hur det sprids i miljön. I Sverige är relativt små områden påverkade, mest i närheten av reningsverk. I utlandet är dock effekterna större, skillnaderna beror på större befolkningstäthet samt mindre vattenmängd. Användningen kommer troligtvis att öka. 5

Vad vet vi? Utanför reningsverk, som skiljer sig från rena miljöer, är det svårt att skilja ut vilka effekter som beror på läkemedel. Etinyöstradiol feminiserar fisk. Det finns stora kunskapsluckor när det gäller miljöeffekter av läkemedel. Kunskaperna är sporadiska och vi saknar tidstrender för haltmätningar av läkemedel. Sammanfattningsvis kan sägas att vi behöver mer kunskap om effekterna av läkemedel i miljön! I ett nystartat forskningsprojekt vid Sahlgrenska Akademin ska man försöka ta fram metoder för att identifiera biologiska effekter av läkemedel, s. k. biologiska fingeravtryck. LÄKEMEDLENS SPRIDNING I VÅRA VATTEN Nicklas Paxéus, miljökemist, Gryaab Repharmawater är ett EU-projekt med uppgift att kartlägga förekomsten av läkemedelsrester i avloppsvatten, att studera effekterna av detta samt att hitta ett sätt att efterbehandla avloppsvatten. I projektet har man utgått från de läkemedelsgrupper som säljs i stora volymer: Kolesterolsänkare Antileptika Antiinflammatoriska läkemedel Betablockerare Antibiotika I alla deltagande länder i projektet (Italien, Frankrike, Grekland och Sverige) har man funnit att vissa läkemedel går rakt igenom reningsverket. Det rör sig om ett tjugotal substanser, t. ex. karbamazepin, gemfibrozil, ibuprofen, naproxen, diclofenac, metoprolol, ofloxacin, ciprofloxacin. En del läkemedel går dock att avlägsna i reningsverken. Ca 60% av antibiotika renas, 90% av de kolesterolsänkande läkemedlen och upp till 95% av de antiinflammatoriska läkemedlen renas. Diclofenac, som är ett antiinflammatoriskt läkemedel renas dock till max 40%. Vilka är de optimala betingelserna för rening? Till viss del är möjligheterna till rening säsongsbundna. På sommaren, när flödena är normala, fungerar reningsprocessen bättre. På vintern däremot, när flödena är lägre, avlägsnas en mindre del läkemedel. På vintern är vi dessutom oftare sjuka och användningen av läkemedel är högre. De läkemedel som passerar genom reningsverket bryts i recipienten till största delen ner med hjälp av solljuset, inte biologiskt som man kanske skulle kunna tro. Ofloxin t. ex. bryts ned på sex dagar under sommaren men först efter 40 dagar på vintern. I reningsverken avlägsnas en del läkemedel genom adsorption till slam, t. ex. sulfametoxasol och fluorkinoloner (antibiotika). Andra avlägsnas troligen genom 6

nedbrytning: ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, diclofenac (antiinflammatoriska läkemedel). Ibuprofen renas i avloppsvattnet så att bara 6% av den ursprungliga substansen är kvar i utgående avloppsvatten. Ibuprofen metaboliseras till Hydroxyibuprofen som finns kvar till 53%. Vilka effekter som denna metabolit har är okända. Av de läkemedelsrester som kommer in till reningsverket går en del med det renade vattnet direkt till recipienten, resten går med slammet till jorden. När det gäller fluorkinoloner som går med slam till jordbruksmark så är föroreningsrisken till grundvattnet liten, eftersom fluorkinolonerna inte är så mobila i jordar. Olika läkemedel påverkar olika organismer Antibiotika påverkar främst organismer på den lägsta nivån i näringskedjan (bakterier och alger). Icke antibiotiska läkemedel påverkar mest organismer på högre nivåer. Karbamazepin (ett antileptikum) t. ex påverkar alger. Diclofenac (antiinflammatorisk) påverkar evertebrater (ryggradslösa djur) och fisk. Propranolol (en betablockerare) påverkar ytterligare högre i näringskedjan. Man har inte funnit några akut toxiska effekter i recipienten, men däremot kan man förvänta sig en kronisk toxicitet. Vad gör man idag i reningsverken för att rena avloppsvattnet från läkemedel? Egentligen ingenting, men det finns ett ökat intresse för dessa frågor. I studien har man funnit två olika metoder för efterbehandling av läkemedelsrester: 1. Ozon 2. Väteperoxid och ultraviolett ljus Dessa båda metoder har olika verkningsgrad på olika typer av läkemedel och behöver optimeras. Slutsatser av Repharmawater-projektet Befintliga reningsverk klarar inte av rening från läkemedelsrester Läkemedelsrester går ut i naturen både med slam och renat vatten Läkemedelsrester är persistenta Inga akuta problem från läkemedelsrester har iakttagits, men långsiktiga effekter förväntas Kompletterande behandling med ozon eller väteperoxid tillsammans med UV-ljus visade goda resultat 7

ARBETE MED LÄKEMEDEL OCH MILJÖ INOM NORDVÄSTRA LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Thomas Ericson, ordförande Nordvästra läkemedelskommittén I Västra Götalandsregionen finns fem läkemedelskommittéer. I deras uppdrag ingår att Verka för en effektiv och säker läkemedelsanvändning till rimliga kostnader för individ, sjukvård och samhälle Påverka läkemedelsanvändningen genom kritisk värdering av nya och äldre läkemedel genom fortbildning, information och uppföljning Motverka onödiga läkemedelskostnader för att därigenom ha råd med de nya och dyrare preparaten när dessa är nödvändiga. Det står ingenting om att de ska verka för att minska miljöpåverkan från läkemedel. Fokus har i stället i första hand legat på att minska onödiga kostnader. Ofta går dock ekonomi och miljö hand i hand. Kan man spara pengar på att minska mängden läkemedel som förskrivs minskas också utsläppen till miljön. Startförpackningar Ett i första hand ekonomiskt problem med läkemedelsförskrivningen är att det skrivs ut alldeles för mycket läkemedel som inte används. Enligt beräkningar i den nordvästra länsdelen lämnas 12 ton läkemedel tillbaks till Apoteket varje år, vilket motsvarar ca 15 miljoner kronor. Till detta kommer de överblivna läkemedel som inte lämnas in. Inom Nordvästra läkemedelskommittén har man gjort försök att öka användandet av mindre, så kallade startförpackningar. Man gjorde en överrenskommelse med Apoteket om att alla patienter skulle få startförpackningar när så var möjligt, även när förskrivaren inte angivit detta i receptet. Det visade sig senare att detta var emot bestämmelserna i Receptkungörelsen och överrenskommelsen fick därför brytas. Alla läkemedel finns inte i startförpackningar. Eftersom läkemedelskommittéerna medverkar i inköpsprocessen finns en möjlighet att verka för att fler startförpackningar kommer ut på marknaden. Terapimål med miljöfokus Läkemedelskommittén sätter varje år upp så kallade terapimål. Ett av dessa mål är att öka andelen Furadantin som skrivs ut på bekostnad av Lexinor. Lexinor tillhör gruppen kinoloner, som är ett mycket potent antibiotikum som ofta skrivs ut i onödan. Tore Midtvedt, som skulle ha talat om miljöeffekter av antibiotika, fick förhinder. Den som vill veta mer om miljöeffekter från antibiotika kan läsa i Apotekets skrift Läkemedel i miljön. Den finns att ladda ner från Apotekets hemsida www.apoteket.se För vidare läsning rekommenderas även Socialstyrelsens rapport Läkemedel i miljön en hälsorisk. Rapporten finns att hämta på www.sos.se 8

MILJÖMEDVETNA LÄKEMEDELSFÖRETAG HUR MÄRKS DET I FASS? Inger Näsman, Läkemedelsindustriföreningen Läkemedelsindustriföreningen, Lif, är en branschförening för forskande läkemedelsföretag i Sverige. 60 företag är anslutna, vilka tillsammans står för c:a 90% av den totala försäljningen i Sverige. Miljökommitté inom Lif Inom Lif finns en kommitté som arbetar med miljöfrågor. I kommittén ingår förutom Lif även representanter från medlemsföretagen. Dessa har i uppdrag att bevaka vilka miljökrav medlemsföretagen berörs av, såväl lagkrav som kundkrav samt att informera medlemsföretagen om dessa. Man har inom kommittén även tagit fram en informationsbroschyr om branschens miljöarbete som finns att hämta på webbplatsen www.lif.se Där kan man hitta exempel på hur läkemedelsföretagen jobbar för att minska sin miljöpåverkan. Lif har även varit involverade i den riksomfattade kampanjen Överblivna läkemedel sökes. En projektrapport kommer inom kort. Under två dagar i januari 2004 genomfördes en SIFO-undersökning av hur benägna vi svenskar är att lämna igen överblivna läkemedel (denna nämnde även Bo Gunnarsson, ovan). Undersökningen omfattade 1000 personer från 15 år och uppåt. Resultaten från undersökningen visade bl. a. att en högre andel bland de äldre lämnar igen sina överblivna läkemedel. Detta är positivt i den bemärkelsen att de äldre ju också är de största konsumenterna som grupp räknad. I mars i år genomförde man även en konferens på temat läkemedel och miljön Pharmaceuticals in the Environment. En rapport från konferensen går att beställa på Lifs hemsida. Regeringsuppdrag att utreda miljöpåverkan från läkemedel Läkemedelsverket har fått ett regeringsuppdrag att utreda miljöpåverkan från läkemedel. Rapporten ska redovisas i juni i år. I utredningen ska ingå att bedöma miljöpåverkan, att göra en riskbedömning samt att ge förslag till åtgärder. I uppdraget ingår även att rapportera om pågående arbete inom EU, att informera om kvantiteterna av läkemedel i miljön samt se över vilka möjligheter det finns att miljöklassificera läkemedel. Miljöinformation saknas i FASS Idag finns ingen miljöinformation i FASS. I patient-fass finns dock ett allmänt kapitel om miljö. Den tryckta FASS är större än någonsin och kan inte göras större. Däremot finns möjligheter att lägga in information i webbversionen. Lifs förslag till fokusområden för minskad miljöpåverkan från läkemedel är i dagsläget att förpacka läkemedlen rätt, att ha bra rutiner för återvinning samt att förespråka en ansvarsfull användning. Det finns dock en potential för att i framtiden utveckla rätt läkemedel i rätt förpackningar 9

MILJÖARBETE NU OCH I FRAMTIDEN ETT EXEMPEL FRÅN ASTRAZENECA Birgitta Thorsin, AstraZeneca AstraZeneca har en strategi för hållbar tillväxt. I den ingår att AstraZeneca ska agera enligt sina grundvärderingar. En av dessa grundvärderingar är ett ansvarsfullt företagande. Detta innebär bl. a. att arbeta för att minska sin miljöpåverkan. Ett av AstraZenecas miljömål är att minska sina utsläpp av växthusgaser med 10% till 2005. Totalt släppte man ut 1,77 miljoner ton koldioxidekvivalenter under 2001 respektive 2002 (används som basår för klimatmålet). Det mesta kommer från aerosoler i astmasprayer. De ingående substanserna i AstraZenecas läkemedel är också i fokus i miljöarbetet. Det tar ca 10 år från idé till färdigt läkemedel. Efter att registreringsansökan är inlämnad är det oerhört kostsamt att göra förändringar. Därför är det viktigt att även ur ett ekonomiskt perspektiv göra rätt från början. AstraZeneca har utvecklat ett arbetssätt, SHE Trigger model, som går ut på att man redan på ett tidigt stadium i utvecklingen av ett nytt läkemedel tar tag i miljöfrågan. Kunskaperna om miljöeffekterna av läkemedel är större hos de nya produkterna än de gamla. Idag finns information på bipacksedeln på de flesta av AstraZenecas produkter som talar om att man ska lämna överblivna läkemedel till Apoteket. Läs mer om AstraZenecas miljöarbete på deras webbplats www.astrazeneca.se HUR GÖR MAN FÖR ATT MINSKA MILJÖPÅVERKAN FRÅN LÄKEMEDEL INOM EU OCH I STOCKHOLM? Åke Wennmalm, miljödirektör Stockholms läns landsting För tre år sedan uppmärksammades miljöpåverkan från läkemedel i Stockholm under en konferens som Apoteket anordnade. Eftersom mycket av svensk lagstiftning styrs från EU blev det aktuellt att se över hur EU hanterade miljökrav när det gällde läkemedel. Det visade sig att i det kommande EU-direktivet om läkemedelshantering inte fanns någonting om miljö med. Konsekvenserna av det den låga miljöprofilen i förslaget kan sammanfattas som följer: läkemedelsnivåerna i grundvatten och dricksvatten kommer att fortsätta att stiga fler vattenlevande organismer kommer att påverkas av läkemedelsrester resistenta bakteriestammar växer till, vilket ger sämre möjligheter att behandla svaga patienter (för tidigt födda, handikappade, äldre) folkhälsan kan försämras genom att alla individer ständigt exponeras för låga doser läkemedel 10

Därför startade man från Stockholms läns landsting och Apoteket ett intensivt lobbyingarbete gentemot EU. De krav man från svensk sida drev var: Miljöeffekter ska vara dokumenterade i alla ansökningar om marknadsföring av nya läkemedel I riskbedömningen ska risk för miljön inkluderas Följande patientinformation ska finnas på förpackningen Återlämna oanvänd medicin till apoteket. Kasta aldrig oanvänd medicin i avloppet. 2001 kom förslaget till nytt direktiv från EU-kommissionen. De nya direktiven beräknas bli antagna under våren 2004. Medlemsländerna ska sedan anpassa sin nationella lagstiftning efter de nya direktiven under 2005. Jämfört med nuvarande lagstiftning finns flera klara förbättringar ur miljösynpunkt. En viktig förändring är att det klart och tydligt framgår att läkemedel kan leda till miljöpåverkan. I den inledande texten till direktivet står att man ska bedöma miljöeffekterna av nya läkemedel och att åtgärder ska vidtas för att minska miljöpåverkan. Dokumentationen som ska bifogas ansökan om ett nytt läkemedel ska innehålla en utvärdering av potentiella miljörisker med läkemedlet samt bedömas. När det gäller förpackningar och överblivna läkemedel stod det i det nya förslaget att man ska vidta åtgärder för att förebygga att läkemedelsrester kommer ut i naturen. Medlemsländerna ska se till att det finns uppsamlingsanordningar för överblivna läkemedel. Stockholms läns landstings miljöklassificeringsmodell Utsläpp av läkemedelsrester är en av Stockholms läns landstings betydande miljöaspekter. Enligt landstinget strategi för läkemedelshantering ska SLL verka för att en miljöriskbedömning görs av alla läkemedel som upphandlas. Bedömningen ska användas som modell för ett enkelt klassificeringssystem för läkemedel. SLL har därför tillsammans med Apoteket och Kemikalieinspektionen tagit fram ett miljöklassificeringssystem. Systemet bygger på tre faktorer som poängsätts: Persistensen anger hur länge produkten finns kvar i naturen utan att brytas ned. Om substansen är nedbruten till 60% efter 28 dagar klassas den som lätt nedbrytbar. Lätt nedbrytbar ger 0 p, svårnedbrytbar ger 3 poäng. Bioackumulerbarheten beskriver hur mycket av produkten som lagras i organismen och mäts enligt en OECD-standard. Substanser som är potentiellt bioackumulerande ger 3 poäng, icke bioackumulerande ger 0 p. Toxiciteten, d. v. s. giftigheten, mäts avseende fisk, Daphnia (ett kräftdjur) och alger. Toxiciteten delas upp i 4 klasser, från mycket hög toxicitet (4 p) till låg toxicitet (0 p). I det första skedet bjöd man in leverantörer av läkemedel att delta i studien, nio företag deltog. Totalt 22 läkemedel i ATC-grupp J (antibiotika och virushämmare) bedömdes och poängsattes. Av dessa var 20 persistenta, 2 bioackumulerande och 12 ekotoxiska. Gränsen för om ett läkemedel skulle klassas som miljöfarligt sattes vid fyra poäng. Sju av de virushämmande fick en poängsumma om 4 eller högre. Tre antibiotika fick högre än fyra. Av dessa läkemedel var det två läkemedel som utmärkte sig som särskilt miljöskadliga, Fortum (ceftacimidin) och Rebetol (ribavirin). 11

Nu planerar man att fortsätta studien och på sikt (2006) omfatta 75% av alla försålda dygnsdoser. Detta innebär att de 48 mest sålda läkemedlen kommer att granskas (de utgör 75,1% av alla DD). Av dessa är 37 syntetiska produkter, resten är naturligt förekommande (vitaminer, askorbinsyra m. m.). Resultatet av miljöklassificeringen används av läkemedelskommittén i SLL som väger in detta tillsammans med andra aspekter som pris, biverkningar, klinisk effekt etc. när man utfärdar rekommendationer. Informationen läggs in i olika media som används av förskrivare. Andra landsting är välkomna att samarbeta kring dessa frågor! Läkemedelsrester i Stockholms vatten I en undersökning av läkemedelsrester i det vatten som reningsverken släpper ut konstateras att inga anmärkningsvärda halter av läkemedel påträffats. Generellt sett kan man säga att i Sverige har vi en god avloppsvattenrening. Vi har förutsättningar för detta som många andra länder inte har, vi har en relativt liten befolkning på en stor yta och vi har stor tillgång på vatten. Det finns all anledning att se till att bevara detta. LÄKEMEDELSGENOMGÅNG MINSKAD MILJÖPÅVERKAN SOM BONUS Ellen Beran, distriktsläkare Uddevalla nya vårdcentral Maj-Britt Elmvik, apotekare, Apoteket AB I ett projekt i Uddevalla har man arbetat med läkemedelsgenomgångar vid vissa äldreboenden. Arbetet har skett i team där patientens kontaktperson, den patientansvarige, en läkare, en apotekare och ibland även en anhörig ingått. På de särskilda boenden för äldre kan patienterna ofta inte själva beskriva hur de mår. Detta blir istället personalens uppgift. Vid sex till åtta tillfällen per år, ca 1,5-2 timmar per gång, har man gjort en läkemedelsgenomgång för att se till att patienterna har rätt läkemedel. Ofta är de äldre ordinerade en stor mängd olika läkemedel, vissa kan till och med ha en motverkande effekt. Det vanliga är att man lägger till men sällan tar bort läkemedel från patientens ordinationslista. En anledning till detta kan vara att det finns en stor respekt för sjukhusläkarna och deras ordinationer bland distriktsläkarna. I projektet fanns totalt 88 patienter. Modellen för läkemedelsgenomgången är som följer: Faktainsamling Identifiering av läkemedelsrelaterade problem Analys Åtgärdsplan Utvärdering Feed-back 12

Först samlar man in fakta om patienten (diagnoser m. m.), sen identifieras läkemedlen som patienten använder, därefter analyseras effekterna av läkemedelsanvändningen. Utifrån analysen görs en åtgärdsplan som sedan följs upp. Resultaten av projektet Mängden läkemedel per patient minskade drastiskt efter läkemedelsgenomgången, se tabellen nedan. Detta ledde till ekonomiska besparingar på nära 4000 kr per patient och år. Före genomgången Efter genomgången Antal läkemedel/patient 13,4 9,6 Antal vid behov 5,8 4,7 Årlig besparing 3780 kr per år och patient En kanske ännu viktigare aspekt av genomgången var att livskvalitén hos patienterna förbättrades. Detta mättes i form av minskat antal tillfällen av förvirring hos patienterna samt minskat antal psykofarmaka, se tabellerna nedan. Antal patienter med tre eller fler psykofarmaka Antal tillfällen av förvirring orsakade av läkemedel Före Efter 11 4 44 25 Före Efter Andel antidepressiva 47% 36% läkemedel Andel neuroleptika 53% 36% Andel sömnmedel 73% 64% Andel lugnande läkemedel 47% 36% Teamet identifierade 47 läkemedelsrelaterade problem (4,3 per patient). Totalt genomfördes 46 åtgärder. Dessa åtgärder visade oförändrat hälsotillstånd hos 73% av patienterna. Projektet har förbättrat både ekonomi och kunskap om läkemedelsanvändningen och patienternas hälsotillstånd. Viktigt är att påpeka att den som står närmast patienten, d. v. s. vårdpersonalen på boendet har en oerhört viktig roll i detta arbete. PROVFÖRPACKNINGAR ETT SÄTT ATT MINSKA KASSATIONEN? ANDRA FORMER AV PROVFÖRPACKNINGAR? Björn Johnsson och Anders Bauer, Apoteket AB I Södra Älvsborgs läkemedelskommitté har man genomfört en kampanj för att minska kassationen av läkemedel. Kampanjen vände sig till förskrivare och apotekare samt övrig vårdpersonal och allmänheten. 13

Syftet var att minska kostnaderna för läkemedel men även att minska miljöpåverkan. Ett realistiskt mål för hela Västra Götaland skulle kunna vara 20 miljoner i minskade kostnader genom en ökad användning av startförpackningar. Man valde ut läkemedelsgrupper som var lämpliga att använda startförpackningar för. Med startförpackning avsågs förpackningar om 30 st. per förpackning eller mindre. Affischer, broschyrer, knappar, insticksblad i tidningen Apoteket m. m. användes i kampanjen. Resultat Förskrivningen av startförpackningar ökade, men effekten blev kortvarig. Den inledande ökningen av antalet startförpackningar kan tolkas som att det finns en stor potential för en ökad förskrivning av startförpackningar. Förslag för att öka förskrivning av startförpackningar Få förskrivarna att kryssa i rutan för startförpackningar i receptet. Patienten och Apoteket kommer gemensamt överens om provförpackning. Förskrivarstödet kan uppmuntra till användning av startförpackningar Införande av andra förpackningsalternativ Göra om kampanjen Eftersom vissa patienter har svårt att ta sig till och från Apoteket, skulle förändrade distributionsvägar kunna underlätta användningen av startförpackningar. LÄKEMEDELSRESTER PÅ SJUKHUSEN EXEMPEL FRÅN EN OPERATIONSAVDELNING Lisa Lundberg, miljöchef Södra Älvsborgs Sjukhus Utifrån en undersökning vid Huddinge universitetssjukhus har man beräknat mängderna flytande läkemedelsrester som varje år släpps ut i avloppet från Södra Älvsborgs sjukvårds verksamheter. Enligt beräkningen släpps 3.600 liter ut varje år. Därför har man i sin lokala anvisning för avfallshantering tagit fram en rutin för omhändertagande av flytande läkemedelsrester. Man har tagit fram ett anpassat emballage, där man lägger läkemedelsresterna. Emballaget är förseglat och konstruerat så att det inte går att få ut läkemedel när man lagt dit det. Emballaget är tillverkat av ett material som gör att det inte är någon risk för transportpersonalen att skära sig på innehållet. Man började med en pilotstudie, bl. a. på operationsavdelningen i Skene. Erfarenheterna därifrån har sedan använts när man infört rutinen på hela Södra Älvsborgs sjukhus. Det som man ser som positivt med rutinen är att det ger en bättre arbetsmiljö mindre risk för att läkemedel skvätter på personalen. Hanteringen blir även säkrare för transportpersonalen. Det är också en viktig symbolfråga för sjukvården, att man tar ansvar för både personal och miljö. Till det negativa hör att det innebär en ökad kostnad (ca 10% dyrare) - i ett kortsiktigt perspektiv. 14