Sida 1 av 3 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman 2017-07-24 SN-2017/148 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2017 SN-2017/148 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 1, 2017. Sammanfattning Det totala antalet inrapporterade avvikelser har kraftigt minskat under tertial ett (januari till och med april månad). Det beror framförallt på bristfällig rapportering av fallolyckor från personal inom ordinärt boende men också från Estrids gård. Det genomsnittliga antalet rapporterade fallolyckor inom ordinärt boende de senaste tre åren är cirka femtiofem (55) fallincidenter per tertial. För Estrids gård är motsvarande siffra sextiofyra (64) fallincidenter per tertial. Under tertial ett har inga rapporter om fallolyckor rapporterats från ordinärt boende. Totala antalet rapporterade läkemedelsavvikelser har ökat något. Inom gruppen läkemedelsavvikelser dominerar fortfarande utebliven administration av ordinerad läkemedelsdos av delegerad personal. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset har fortfarande inte gett önskad effekt. Vid analys och utredning av avvikelser är det ofta brister i organisationen som är orsaken till att vårdskador inträffar och att individer skadas. Avsaknad eller brister i rutiner, utebliven/felaktig kommunikation och informationsöverföring, brist på kompetens och teknik är faktorer till att vårdskador drabbar brukare. Genom ett systematiskt avvikelsearbete där avvikande händelser direkt återkopplas till medarbetare för analys av bakomliggande orsaker kan verksamhetens arbetsmetoder och samverkan förbättras. Inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering (egen regi) har ett förbättringsarbete startats upp och där arbetet leds av ny enhetschef med erfarenhet av systematisk kvalitet- och utvecklingsarbete. Ekonomisk konsekvensanalys Systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete skapar inte ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter. Avsaknad av systematisk fallprevention och avvikelsehantering i verksamheter inom vård och omsorg medför samhällskostnader i form av ökat behov av insatser vid fallskada hos brukare.
Sida 2 av 3 Barnkonsekvensanalys Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista. Mats Ståhl Elgström Socialchef Beslutet ska expedieras till: Akten Socialchef Områdeschef utförare Områdeschef myndighet Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Sida 3 av 3 Barnchecklista inför beslut 1. Påverkar beslutet barn? Ja Nej X Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn Förklara oavsett svar. Om, ja fortsätt med frågorna. 2. Hur har barns bästa beaktats? 3. Beskriv eventuella intressekonflikter. 4. Har barn fått uttrycka sina åsikter? Ja Nej Förklara oavsett svar.
Sida 1 av 9 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman 2017-06-26 SN-2017/148 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 1, 2017 SN-2017/148 Sammanfattning och bedömning Det totala antalet inrapporterade avvikelser har kraftigt minskat under tertial ett (januari till och med april månad). Det beror framförallt på bristfällig rapportering av fallolyckor från personal inom ordinärt boende men också från Estrids gård. Det genomsnittliga antalet rapporterade fallolyckor inom ordinärt boende de senaste tre åren är cirka femtiofem (55) fallincidenter per tertial. För Estrids gård är motsvarande siffra sextiofyra (64) fallincidenter per tertial. Under tertial ett har inga rapporter om fallolyckor rapporterats från ordinärt boende. Att rapportera avvikelser ingår i det systematiska kvalitetsarbetet och sammanställningen av tertialens resultat ska regelbundet återföras till personal för att bidra till lärande (SFS 2010:659; SFS 2011:9; SN-2015/247, version 3). För att så få brukare som möjligt skall drabbas av vårdskador behövs en stark säkerhetskultur. Att arbeta patientsäkert handlar om förhållningssätt, attityder och uppmärksamhet till risker. Chefer och ledare har ett ansvar för att en god säkerhetskultur genomsyrar verksamheten. Här behöver ansvariga enhetschefer inom verksamheter där hälso- och sjukvård bedrivs, förtydliga personalens skyldigheter gällande avvikelsehantering både genom muntlig och skriftlig information till nyanställd personal. Syftet med fallförebyggande arbetsmetoder är att förhindra och minska risker för fall och därmed skapa bättre livskvalitet för den enskilde brukaren. Fallolyckor med svåra konsekvenser går att förebygga med systematiska åtgärder som utformats och genomförs av samtliga yrkesgrupper 1 - undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef inom vård och omsorg samt läkare. Enligt Socialstyrelsens senaste rapport medför fallolyckor stora kostnader för samhället och är ett personligt lidande för den som drabbas. Under 2014 beräknades kommunernas totala kostnader för fall till 3,7miljarder kronor. Inom Enheten för Estrids gård har ett fallförebyggande utvecklingsarbete startas upp under mars månad tillsammans med ansvarig läkare från Familjeläkarna. Målet är att involvera läkare och omsorgspersonal från boendet för att halvera antalet fallincidenter. I dagsläget innebär det cirka trettiotvå (32) fall per tertial. Metoden innebär att identifiera och genomföra riskbedömning av fall, undernäring, trycksår och munhälsa för brukare i riskzonen, för nyinflyttade samt för dem som faller. Därefter genomförs alltid en läkemedelsgenomgång. Riskbedömningar, läkemedelsgenomgång och uppföljning skall göras kontinuerligt var tredje månad eller mer ofta vid behov. 1 Socialstyrelsen (2017). Öppna jämförelser 2016. En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. Hämtat 170626 www.socialstyrelse.se
Sida 2 av 9 Inom verksamheten Vilhelms gård som drivs av Förenade Care, genomförs det systematiska fallförebyggande arbetet av samtlig vård- och omsorgspersonal inklusive ansvarig chef, sedan tre år tillbaka. Det förberedande arbetet för att komma igång med riskbedömningar för brukare i riskzonen för fall inom ordinärt boende har ännu inte initierats av Enheten för hemtjänst och Enheten för hemsjukvård och rehabilitering. Inom gruppen läkemedelsavvikelser dominerar fortfarande utebliven administration av ordinerad läkemedelsdos av delegerad personal. Verksamheternas förbättringsarbeten med egenkontroll och avstämning av utförda insatser under arbetspasset ger inte önskad effekt. Med färre antal personer som innehar delegering, fler timvikarier och ett större antal nyanställd omsorgspersonal samt helgtjänstgöring utan fysisk handledning av sjuksköterska är identifierade orsaker till att läkemedelsavvikelser uppstår. Vid analys och utredning av avvikelser är det ofta brister i organisationen som är orsaken till att vårdskador inträffar och att individer skadas. Avsaknad och/eller brister i rutiner, utebliven/felaktig kommunikation och informationsöverföring, brist på kompetens och teknik är faktorer till att vårdskador drabbar brukare. Vanliga vårdskador är fallskador, undernäring, oönskade läkemedelseffekter, vårdrelaterade infektioner och trycksår 2. En vårdskada kan oftast undvikas och med rätt förutsättningar kan dessa också förhindras. Inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering (egen regi) har ett förbättringsarbete startats upp och där arbetet leds av ny enhetschef med erfarenhet av systematisk kvalitetoch utvecklingsarbete. Som en del i detta ingår det systematiska arbetet med avvikelsehantering där målet är förbättrad patientsäkerhet med hjälp av arbetsrutiner som är väl kända av både legitimerad personal och chef. Totalt antal rapporterade avvikelser (tertial 1 år 2017 samt tertial 2 och 3 år 2016) Tertial 2, 2016 Läkemedelshantering 156 135 87 Trycksår 6 2 Vårdkedjeproblematik 2 10 17 Medicintekniska produkter 1 Fall 80 229 114 Brist i omvårdnad 20 27 7 Utebliven behandling/ undersökning 1 Bristande dokumentation 3 2 2 Missförhållande/övergrepp 1 Totalt 268 407 227 2 Socialstyrelsen. Avvikelserapportering i hälso- och sjukvården. Hämtad 170124 http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/avvikelserapportering
Sida 3 av 9 Tertial 2, 2016, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Enheten för Estrids gård (inkl. hemsjukvård & rehabilitering) Läkemedelshantering 41 45 Trycksår Vårdkedjeproblematik 1 2 Medicintekniska produkter Fall 27 88 Brist i omvårdnad 16 21 Utebliven behandling/ undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 85 155 Det totala antalet inrapporterade avvikelser har kraftigt sjunkit under tertial 1 och då speciellt antalet fallincidenter. Tertialens rapporterade fallavvikelser är tjugosju (27) stycken. Av dessa har elva (11) personer ramlat mer än en gång. Av samtliga fallolyckor uppstod skador vid sex (6) tillfällen vilka bestod av skrapsår på armar, ben, ögonbryn och rygg samt skador på framoch bakhuvud. Inga avvikelser om remitterade brukare till sjukhus med anledning av fallincident har rapporterats från verksamheten. Mellan januari och februari månad har endast tre (3) fallincidenter inrapporterats av legitimerad och omsorgspersonal. Från och med mars månad har ett fallförebyggande utvecklingsarbete startats upp tillsammans med ansvarig läkare från Familjeläkarna 3. Målet är att läkaren och omsorgspersonal på boendet skall involveras i det preventiva fallförebyggande arbetet som genomförs på Estrids gård för att därmed halvera antalet fall med 50%. Metoden innebär att genomföra en standardiserad riskbedömning av identifierade brukare i riskzonen för fall. Bedömningsområden är fall, undernäring, trycksår och munhälsa och genomförs av legitimerad personal. Därefter genomförs läkemedelsgenomgång av ansvarig läkare. Samtliga inträffade fallincidenter oavsett skada eller ej ska inrapporteras och diskuteras med ansvarig läkare för ytterligare gemensam planering av lämpliga vård- och/eller omsorgsåtgärder. Planerade och insatta åtgärder under mars och april består av olika typer av hjälpmedel (stöd- och vändhandtag i säng, rullstol, extra låg säng, fallmatta och rörelselarm), individanpassad träning, utbildning till omsorgspersonal av legitimerad, rehabiliterande personal samt extra tillsyn av omsorgspersonal. Det fallförebyggande arbetet sker alltid i samråd med brukaren. Totalt antal rapporterade läkemedelsavvikelser är fyrtioen (41) stycken. Utebliven administrering av läkemedel (26 stycken) av delegerad personal, utgör den största undergruppen och är orsakat av stress och glömska. Utebliven informationsöverföring från sjuksköterska till delegerad omsorgspersonal samt inkorrekt upprättad signeringslista för läkemedel har också orsakat utebliven administrering av läkemedel. Övriga rapporterade läkemedelsavvikelser (2 stycken) gäller bland annat läkemedel som förvarats olåst inne hos brukare med demenssjukdom samt att ansvarig sjuksköterska missat iordningställande av ordinerat läkemedel. 3 Rutin Estrids gård. Tvärprofessionellt fallförebyggande arbete (2017-03-22).
Sida 4 av 9 Här har otydliga rutiner identifierats i verksamheten och förbättrade rutiner har införts i form av förtydligande signeringslista och att sjuksköterskor ska uppmärksamma udda administreringstider för justering. En (1) vårdkedjeavvikelse har rapporterats och berör samverkan vid remiss- och blodprovshantering med Knivsta vårdcentral. Samverkanmöten finns upprättat sedan tidigare mellan vårdcentralen och Enheten för hemsjukvård och rehabilitering. Där träffas ansvariga chefer tillsammans med legitimerad personal från respektive enhet och där syftet är att förbättra samverkansrutiner dem emellan. Under perioden har sexton (16) avvikelser om brist i omvårdnad rapporterats. Det som har beskrivits är bland annat brukare som inte fått hjälp med byte av inkontinenshjälpmedel, intimhygien som utförts på felaktigt sätt och även uteblivit samt att ordinerade, delegerade blodsockerkontroller inte utförts av omsorgspersonal. Behovet av att förbättra och implementera existerande rutiner gällande inkontinenshjälpmedel och intimhygien har identifierats och ansvariga sjuksköterskor har genomfört undervisning inom omvårdnad 4, bland annat basala hygienrutiner, madrasshantering, skötsel av intimhygien och hantering och skötsel av urinvägskateter. I verksamhetens återkopplas inte rapporterade avvikelser direkt under teamträffar där legitimerad- och omsorgspersonal samt chefer ska delta. Det gör att analysarbetet för att finna ut orsak och verkan till det inträffade och skapa förbättrade arbetsmetoder saknas. Inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering har ett förbättringsarbete startats upp och där arbetet leds av ny enhetschef med erfarenhet av systematisk kvalitet- och utvecklingsarbete. I förbättringsarbetet ingår bland annat att som chef skapa fördjupad kunskap om de riktlinjer som styr verksamheten och därmed kunna prioritera och styra utvecklingsarbetet för att implementera vetenskapliga och beprövade arbetsmetoder inom kommunal hälso- och sjukvård. Som en del i detta ingår det systematiska arbetet med avvikelsehantering där målet är förbättrad patientsäkerhet med hjälp av arbetsrutiner som är väl kända av både legitimerad personal och chef. 4 Vid tidigare inkommen avvikelse från Akademiska sjukhuset (16LUL-3902-PAT) gällande brister av intimhygien för brukare boende på Estrids gård, beslutade enheten att omsorgspersonal skulle erhålla utbildning inom personlig omvårdnad av sjuksköterskor.
Sida 5 av 9 Vilhelms gård (Förenade Care AB) Läkemedelshantering 64 47 Trycksår 6 2 Vårdkedjeproblematik 1 4 Medicintekniska produkter Fall 53 65 Brist i omvårdnad 3 6 Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 127 124 Det totala antalet läkemedelsavvikelser har ökat något men ligger i stort sett på samma nivå som tidigare. Den största delen av läkemedelsavvikelser gäller utebliven administrering av läkemedel (38 stycken) av delegerad personal. Fyra (4) avvikelser gällande administrering av felaktig dos har rapporterats varav en brukare erhöll felaktig ordinerad insulindos. Vid den aktuella händelsen kontaktades tjänstgörande sjuksköterska och läkare omedelbart och justerande behandling gavs. Händelsen fick inga stora negativa konsekvenser för brukaren men bör föranleda eventuell omprövning av delegeringsbeslut. Berörd personal och ansvarig sjuksköterska har gemensamt gått igenom arbetsprocessen för insulindelegering. Vid sjukfrånvaro av omsorgspersonal, timvikarier utan läkemedelsdelegering och vid helgtjänstgöring försämras följsamheten till delegerade läkemedelsinsatser. Ökad risk för utebliven administrering har även identifierats vid de tillfällen där brukaren har både apodos och läkemedel delade i dosett samt vid nyinsättning av tillfälliga ordinationer. I verksamhetens analysarbete av uppkomna avvikelser har man också identifierat försämrad kommunikationsöverföring mellan personal i samband med byte av dag- och kvällspass vilket medfört att läkemedel inte administrerats. Ett antal övriga läkemedelsavvikelser (6 stycken) har rapporterats och gäller felaktigt iordningställande av dosett, utebliven administrering av ordinerad injektion samt ej påfyllda läkemedelsdoser i brukarens låsta medicinskåp av sjuksköterska. Iordningställande av läkemedel är ett kritiskt moment vid läkemedelshanteringen. Uppgiften kan i mycket ringa omfattning delegeras på grund av risk för patientosäkerhet. I arbetsmomentet iordningställande krävs ett kontrollerande arbete av sjuksköterska för att verifiera att rätt ordination bereds. Upprätthållande av aktuella läkemedel, ordinationshandling och signeringslistor i brukarens låsta medicinskåp är alltid sjuksköterskans övergripande ansvar. Fyra (4) avvikelser gällande trycksår har rapporterats varav två har identifierats för brukare i livets slut. Inom enheten har omfattande utbildningsinsatser genomförts av sjuksköterskor till omsorgpersonal gällande trycksår. Omsorgspersonal har erhållit kunskaper om klassificering av trycksår, utsatta hudområden, orsaker till uppkomst av trycksår och förebyggande arbetsmetoder. Med rätt omvårdnadskunskap hos omsorgspersonal att identifiera trycksår kommer också rapporterade avvikelser av trycksår att öka. Tre (3) övriga brister i omvårdnad har rapporterats varav en urinvägskateter drogs ut i samband med en omsorgsituation. Vid händelsen uppstod ingen blödning men brukaren upplevde en viss smärta. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktades omedelbart. Tre (3) externa avvikelser i vårdkedjan har rapporterats.
Sida 6 av 9 Två stycken avvikelser berör trycksår som uppkommit vid sjukhusvistelse på Akademiska sjukhuset. Den tredje handlar om ofullständig information om provsvar och ordinerad antibiotika från Akademiska sjukhuset efter hemgång från akutmottagningen. Tertialens rapporterade fallavvikelser är femtiotre (53) stycken. Av dessa har elva (11) personer ramlat mer än en gång. Av samtliga fallolyckor uppstod skador vid fjorton (14) tillfällen vilka bestod av frakturer, mjukdelsskada, blåmärken, rivskador, rädsla och oro. Av dessa remitterades tre brukare akut till sjukhuset på grund av misstanke om fraktur. Från enhetens analysarbete har man identifierat ett flertal orsaker till fallolyckorna: oro och ångest till följd av kognitiv svikt och demenssjukdom, sömntablett och trolig påverkan, smärtlindring och trolig påverkan, brukarens egen överskattning av balans- och rörelseförmåga utan och med hjälpmedel, alkoholpåverkan samt yrsel. Nyinflyttade brukare är en riskgrupp för fall vilket också enheten uppmärksammat och anpassat vård- och omsorgsarbetet därefter. I verksamhetens preventiva fallarbete används individuella träningsprogram, fallskyddsmattor (syftet är att förhindra skador vid fall), extra tillsyn, läkemedelsgenomgång, rörelselarm, tyngdtäcke (syftet är att minska oro), anpassade hjälpmedel för gång, riskbedömningar med hjälp av Senior Alert, höftbyxa, teamdiskussioner inom samtliga professioner inklusive läkare samt bedömning och uppföljning av sjukgymnast. I verksamhetens förbättringsarbete återkopplas avvikelser direkt till vederbörande, kontinuerligt via veckovisa teammöten och ledningsmöten, arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. MAS sammanställning av samtliga avvikelser i kommunen återkopplas till medarbetare och används i verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete. Enheten för hemtjänst (inkl. hemsjukvård och rehabilitering) Läkemedelshantering 38 37 Trycksår Vårdkedjeproblematik 4 Medicintekniska produkter 1 Fall 69 Brist i omvårdnad 1 Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation 2 Missförhållande/övergrepp 1 Summa avvikelser 40 113 Det totala antalet inrapporterade avvikelser har kraftigt sjunkit från föregående tertialer. För perioden januari till och med april månad har inga rapporter om fallincidenter inom ordinärt boende inrapporterats. Detta trots att det genomsnittliga antalet rapporterade fallolyckor inom ordinärt boende de senaste tre åren är cirka femtiofem (55) fallincidenter per tertial. Varje verksamhet inom vård och omsorg i Knivsta kommun skall följa riktlinjer för avvikelsehantering. Det innebär att personal och chefer arbetar systematiskt med fallförebyggande metoder där brukare i riskzonen identifieras med bedömningsinstrument. Trots tidigare beslut om implementering av preventiva arbetsmetoder inom Enheten för hemtjänst och Enheten för hemsjukvård och rehabilitering har detta ännu inte genomförts inom ordinärt boende (SN-2015/191; SN-2015/371).
Sida 7 av 9 Periodens rapporterade läkemedelsavvikelser är trettioåtta (38) stycken. Utebliven administrering av läkemedelsdoser (25 stycken) utgör den största undergruppen och där delegerad personal på grund av slarv missar att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter. Andra rapporterade avvikelser berör hälso- och sjukvårdsuppdrag som inte har registrerats i verksamhetens ärendehanteringssystem TES. Ett flertal läkemedelsavvikelser (7 stycken) berör läkemedelsdosetter som har iordningställt på ett sådant sätt att innehållet inte överensstämmer med aktuell ordination. Iordningställande av läkemedel är ett kritiskt moment för sjuksköterskan och där verksamheten behöver säkra arbetsrutiner så att iordningställandet kan göras på ett säkert sätt. Sjuksköterskan behöver få arbeta ostört, inte blir avbruten av andra arbestuppgifter. Därefter behöver iordningställda dosetter verifieras av annan sjuksköterskekollega. Utöver rapporter om läkemedelsavvikelser har en (1) avvikelse inom brist i omvårdnad registreras. Inga uppgifter om händelsen innehåll eller på vilket sätt den bristande omvårdnaden påverkade brukaren finns beskrivet. Inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering har ett förbättringsarbete startats upp och där arbetet leds av ny enhetschef med erfarenhet av systematisk kvalitet- och utvecklingsarbete. I förbättringsarbetet ingår bland annat att som chef skapa fördjupad kunskap om de riktlinjer som styr verksamheten och därmed kunna prioritera och styra utvecklingsarbetet för att implementera vetenskapliga och beprövade arbetsmetoder inom kommunal hälso- och sjukvård. Som en del i detta ingår det systematiska arbetet med avvikelsehantering där målet är förbättrad patientsäkerhet med hjälp av arbetsrutiner som är väl kända av både legitimerad personal och chef. Inom Enheten för hemtjänst och Enheten för hemsjukvård och rehabilitering används inte MAS sammanställning av avvikelser för återkoppling till medarbetare och/eller för verksamhetens utvecklings- och förbättringsarbete. Enheten för socialpsykiatri Läkemedelshantering Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser Ingen sammanställning av rapporterade avvikelser för tertial 3 år 2016 inkom till MAS. Inga hälso- och sjukvårdsavvikelser har rapporterats från Enheten för socialpsykiatri för tertial 1 år 2017.
Sida 8 av 9 Enheten för stöd och service inkl. daglig verksamhet Läkemedelshantering 2 Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 2 Inga hälso- och sjukvårdsavvikelser har rapporterats från Enheten för stöd och service och daglig verksamhet för tertial 1 år 2017. MAS sammanställning av samtliga avvikelser i kommunen återkopplas inte till medarbetare och används inte i verksamhetens utvecklingsoch förbättringsarbete. Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (Frösunda LSS) Läkemedelshantering 12 4 Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall 7 Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning 1 Bristande dokumentation 3 Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 16 11 Under tertial 1 har tolv (12) läkemedelsavvikelser rapporterats från Lyckåsen och Dadelvägens. Vid fem (5) av dessa tillfällen har signeringslistorna för läkemedelsdelegering varit ofullständiga och inkorrekta varav delegerad omsorgspersonal har missat att administrera läkemedel till brukare. Enheten för hemsjukvård och rehabilitering (egen regi) är ansvarig för den kommunala hälso- och sjukvård som ges till brukare boende på Lyckåsen och Daddelvägen. Under en längre period har det saknas kontinuitet av ansvarig sjuksköterska vilket skapat otydliga och osäkra rutiner för delegerad personal. Inom enheten för hemsjukvård och rehabilitering pågår för närvarande ett utvecklingsarbete med att förtydliga sjuksköterskan rutiner. Förbättringsarbetet leds av en nytillträdd enhetschef. Inom den egna verksamheten för Frösunda finns rutiner för att följa upp att samtliga läkemedel har blivit administrerade och signerade innan omsorgspersonal slutar sitt arbetspass. Detta görs med hjälp av checklistor.
Sida 9 av 9 Tre (3) hälso- och sjukvårdsavvikelser för dokumentation har rapporterats och som berör informationsöverföring mellan läkare och kommunal sjuksköterska samt övrig omsorgspersonal på boendet. Inom Enheten för hemsjukvård och rehabilitering finns upprättade dokument för överföring av nödvändig information mellan olika huvudmän. Den kommunala sjuksköterskan kan även inhämta nödvändig information från landstinget via NPÖ, dvs. nationell patientöversikt. Som ett led i verksamhetens kvalitetsarbete redovisas månadens avvikelser under arbetsplatsträffar (APT) och där arbetsgruppen gemensamt tittar över och förbättrar sina arbesttrutiner. Vid APT deltar kommunens ansvariga sjuksköterska vid behov. MAS sammanställning av samtliga avvikelser i kommunen återkopplas inte till medarbetare. S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 1 1 Trycksår Vårdkedjeproblematik Medicintekniska produkter Fall Brist i omvårdnad Utebliven behandling/undersökning Bristande dokumentation Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 1 1 En läkemedelsavvikelse rapporterats under tertialen. Vid tillfället för avvikelsen upptäckte personal att föregående läkemedelsdos missats och tabletten låg kvar i dosetten. Inga vårdskador uppstod vid händelsen. Förbättringsåtgärder som genomförts för att förhindra hälso- och sjukvårdsavvikelser är samtal med berörd personal samt att ansvarig sjuksköterska kontaktats för att möjliggöra att brukaren erhåller apodos istället för dosett. Som ett led i verksamhetens förbättringsarbete är MAS avvikelserapporter tillgängliga för medarbetare på gruppboendet.