När? Var? SVP Hur? Varför? r? Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus med stöd av MEDDIX Gäller fr.o.m. 2010-04-12 Ersätter tidigare dokument ÖVERENSKOMMELSE MELLAN SLUTENVÅRDEN - PRIMÄRVÅRDEN - KOMMUNEN... 1 SAMORDNAD VÅRDPLANERING - VARFÖR, FÖR VEM, VAR OCH HUR?... 2 SAMVERKANSPROCESS VID IN- OCH UTSKRIVNING AV PATIENTER I SLUTENVÅRDEN... 3 RUTIN FÖR INFORMATIONSÖVERFÖRING I MEDDIX... 4 SUPPORTRUTINER... 7 REFERENSLISTA... 8 MANUAL FÖR SAMORDNAD VÅRDPLANERING PÅ SJUKHUS... 9
1
Samordnad vårdplanering - varför, för vem, var och hur? Sedan april 2010 används IT-stödet MEDDIX för informationsöverföringen i samband med SVP. Är MEDDIX ur funktion gäller Hallands reservrutiner för SVP. Processen för samordnad vårdplanering: 1. Patienten blir inlagd på sjukhus. 2. Inskrivningsmeddelande skickas till berörda parter för de patienter som har eller bedöms behöva insatser från berörda parter efter utskrivning. 3. Kallelse till SVP - för de patienter som har behov av insatser efter sjukhusvistelsen. Återkoppling från berörda parter inom 24 timmar. 4. Upprättande av vårdplan vid SVP - beskriver behovet av insatser efter utskrivningen från sjukhuset och vem som ansvarar för respektive insats. 5. Patienten bedöms utskrivningsklar = läkare bedömer att patienten inte längre har behov av sjukhusvård. 6. Utskrivningsmeddelandet skickas för alla patienter som ska ha insatser från primärvården/kommunen/psyk öppenvård, senast 24 timmar före utskrivning, om ingen annan överenskommelse är gjord. 7. Patienten skrivs ut från sjukhuset. Syfte Syftet med den samordnade vårdplaneringen på sjukhus är att säkra en sammanhållen vårdoch omsorgskedja genom att samordna insatserna och tydliggöra ansvarsfördelningen inför patientens utskrivning från sjukhuset. Målgrupp och genomförande SVP görs för de patienter som har behov av insatser för vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset, oavsett patientens ålder, boendeform eller insatsernas omfattning efter utskrivning. SVP kan genomföras efter överenskommelse: på sjukhus för exempelvis de patienter som inte haft insatser tidigare eller har ett förändrat behov av insatser från kommunen och/eller primärvården/ psyk öppenvård efter utskrivningen från sjukhuset. via telefon för exempelvis de patienter som har insatser sedan tidigare från kommunen och/eller primärvården/ psyk öppenvård med ett oförändrat behov av vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset. Dialogen ska alltid ske med ansvarig sjuksköterska i kommunen. Om patienten har behov av enbart sociala tjänster som larm, matdistribution, städning eller liknande och kan komma hem utan omedelbar insats, bör han/hon uppmanas att själv ansöka om detta efter utskrivning från sjukhuset. 2
Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården In till slutenvården Slutenvården kvitterar Meddelandet Slutenvården sänder Inskrivningsmeddelande Kallelse vårdplanering 1. Vid akut eller planerad inläggning på sjukhus fömedlar kommunen /primärvården/psyk öppenvård aktuell information och status till slutenvården. Meddelande pv/kommun/psyk öppenvård/annan part sänds till sjukhuset så snart som möjligt. 2. Om patienten bedöms behöva insatser efter utskrivningen ska ett Inskrivningsmeddelande sändas till berörda parter (pv/psyk öv/kommun). 3. Kallelse vårdplanering sänds av slutenvården till dem som ska delta i vårdplaneringsmötet, efter samråd med patient och närstående. OBS! Rutorna för datum och tid lämnas tomma i kallelsen. Kallelsen kvitteras 4. Kallelsen kvitteras av mottagarna inom 24 timmar. Tid för vårdplaneringsmötet bokas 5. Kommunen fyller i datum och tid för vårdplaneringsmötet i vårdplanen. Vårdplan upprättas 6. Respektive part fyller i sin del i vårdplanen, klarmarkerar och justerar. Egenvårdsbedömningen är en del av vårdplanen. Patienten bedöms utskrivningsklar 7. Läkaren avgör när patienten är utskrivningsklar, d.v.s. när patienten inte längre är i behov av sluten vård. Datum för utskrivningsklar anges och sänds till kommunen. Utskrivningsmeddelande Patienten skrivs ut 8. Utskrivningsmeddelandet ska sändas 24 timmar före patienten skrivs ut från sjukhuset, om ingen annan överenskommelse är gjord. OBS! Sänds till alla parter som fått ett inskrivningsmeddelande om patienten, även om vårdplaneringen avbrutits. Patienten skrivs ut från sjukhuset med aktuella epikriser, läkemedelslista mm. 3
Rutin för informationsöverföring i MEDDIX Samordnad vårdplanering (SVP) avser en process som syftar till att tillsammans med patient/anhörig och berörda vårdgivare samordna och planera patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. En vårdplan upprättas som dokumentation från mötet. 1. Vid inläggning på sjukhus Vid akut eller planerad inläggning på sjukhus sänds - Meddelande PV/Kommun/Psyk öppenvård/annan part - till mottagande vårdgivare (sjukhus) av kommun eller primärvård. Psyk öppenvård meddelar ansvarig behandlare inom psykiatrin via telefon eller VAS. Meddelandet används för att informera mottagaren och för att ge slutenvården uppgifter om patientens allmänna funktionsförmåga och nuvarande hjälpbehov. Meddelandet sänds så snart det är möjligt på kända patienter och kan sändas i efterhand om patienten åkt till sjukhus på eget initiativ. Pappers-blanketten används när man inte har tillgång till MEDDIX i samband med att patienten åker till sjukhuset. Meddelandet i MEDDIX fylls i och sänds så snart som möjligt. 2. Inskrivningsmeddelande från slutenvården Samtycke från patienten ska inhämtas och krävs för att en SVP ska kunna genomföras. När en patient skrivs in i landstingets slutenvård, eller så snart som möjligt därefter, ska en bedömning göras om patientens vidare behov efter utskrivning. Om patienten har eller bedöms behöva insatser efter utskrivning ska ett inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter i kommunen och primärvården. Syftet med meddelandet om inskrivning är att informera om att patienten är inlagd på sjukhuset och tidigt signalera att en gemensam SVP kan bli aktuell. Slutenvården sänder alltid - Inskrivningsmeddelande - till både kommunen och primärvården för de patienter som bedöms ha behov av insatser efter utskrivning. Inskrivningsmeddelandet kvitteras av mottagarna. Kommentar Psykiatrin: om patienten har kommunala insatser och/eller kontakt med primärvården används MEDDIX. Vid enbart kontakt mellan Psyk slutenvård och Psyk öppenvård används VAS. 3. Kallelse till samordnad vårdplanering När läkaren bedömt att patienten efter utskrivning från slutenvården kommer att ha behov av insatser från kommunen och/eller andra parter, ska kallelse för SVP sändas av slutenvården till berörda parter. Patientens behov av insatser efter utskrivning avgör vilka parter och personalkategorier som ska kallas. OBS! Datum och tid fylls inte i av slutenvården. Kallelsen sänds alltid till kommunen. Sänds till primärvården och psyk öppenvård för de patienter som bedöms ha behov av omvårdnadsinsatser av primärvården och/eller uppföljning av psyk öppenvård efter utskrivning. Slutenvården ansvarar för att kalla patient och närstående. Om endast psyk öppenvård ska delta används VAS inom psykiatrin. 4: Kallelsen kvitteras av kallade parter. 5: Kommunen fyller i överenskommen tid för mötet i vårdplanen, i rutan mötesdatum och klockslag. Om patienten är känd inom psykiatrin samordnar psyk öppenvård tiden för planeringen. SVP:n påbörjas snarast, eller senast dagen efter att kallelse mottagits. Detta under förutsättning att kallelsen har sänts senast kl. 14.00 dagen före. SVP:n genomförs via telefon eller möte på sjukhus. 4
6. Samordnad vårdplanering - vårdplan upprättas En vårdplan beskriver planerad och beslutad vård och omsorg för berörd individ. En vårdplan ska upprättas för patienter som bedöms behöva hälso- och sjukvårdsinsatser eller insatser från kommunens socialtjänst efter utskrivning från slutenvården. Vårdplanen ska vara ett konkret hjälpmedel för samordning. Den skall bidra till att den enskilde ges ökat inflytande över stödet och den egna tillvaron samt får en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet. Vårdplanen ska ge en samlad bild av patientens behov av fortsatt vård, omsorg och stöd efter utskrivning, samt om vem som är ansvarig för respektive insats. Vårdplanen är inget meddelande utan ett gemensamt dokument, där varje part skriver sin egen del och kan läsa vad de andra parterna har skrivit. OBS! Vårdplanen sänds aldrig, men finns åtkomlig för användare utifrån behörighet. Vårdplanen är en journalhandling. När parterna är överens om innehållet klar-markerar och justerar respektive part sin del i vårdplanen inom 24 timmar. När alla parter gjort detta är vårdplanen upprättad. Patienten ska ha ett utskrivet exemplar av sin vårdplan i samband med utskrivningen. Kommentar Psykiatrin: MEDDIX vårdplan ska användas för patienter som enbart ska följas upp av primärvården och/eller kommunen. När patienten vårdas enligt HSL och ska följas upp av Psyk öppenvård samt kommunen och eventuellt primärvården används bilagan Samordnad plan för stöd och rehabiliteringsinsatser. Hänvisning till denna bilaga, klarmarkering och justering görs i MEDDIX-vårdplanen. Vid vård enligt Öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) eller Öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV) används MEDDIX vårdplan. Egenvårdsbedömning - en del av vårdplanen En samordnad vårdplanering kan också omfatta en egenvårdsbedömning som beskrivs i vårdplanen med uppgift om: - vem som utfört egenvårdsbedömningen - vilken/vilka åtgärd/er som har bedömts som egenvård Har personen behov av hjälp med att utföra egenvårdsåtgärderna kan patienten ansöka hos kommunen om bistånd för handräckning för egenvårdsåtgärden. För biståndsbeslut krävs en egenvårdbedömning enligt föreskiften SOSFS 2009:6, Socialstyrelsens författningssamling, Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 7. Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar om han eller hon av läkare bedöms att inte längre behöva vård vid enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Meddelande om Utskrivningsklar sänds till kommunen, där också uppgift om vilken läkare/vårdenhet som tar över läkaransvaret skrivs in. Återtag - vid förändrade förutsättningar för utskrivning Återtag ska sändas om patientens förutsättningar för utskrivning förändras. Den samordnade vårdplaneringen återtas (med uppgift om datum och orsak). Ny SVP får genomföras utifrån de nya förutsättningarna. Avbryt av SVP:en ska alltid göras i MEDDIX vid dödsfall. 5
8. Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelandet talar om vilken dag patienten ska gå hem. Datum för utskrivningsklar, hemgångsdatum och att justerad vårdplan finns, framgår av utskrivningsmeddelandet. Utskrivningsmeddelandet sänds senast 24 timmar före utskrivning, om ingen annan överenskommelse är gjord. OBS! Finns ett inskrivningsmeddelande så måste också ett utskrivningsmeddelande sändas, även om ingen vårdplan upprättats, patienten avlidit, eller om vårdplaneringen avbrutits av annan orsak. Kompletterande uppgifter kan användas för information av värde i samband med hemgången, som exempelvis om någon hämtar eller möter upp. I samband med att patienten skrivs ut ska adekvat dokumentation vara klar. Kopia av vårdplan, omvårdnadsepikris och läkemedelslista ska lämnas till patienten. Målsättningen är att omvårdnadsepikrisen ska bifogas som bilaga i MEDDIX. När patienten skrivs ut är det landstingets ansvar att ordinerade läkemedel/sjukvårdsartiklar finns tillgängliga vid hemkomsten. Kommentar Psykiatrin: Om patienten endast ska ha kontakt med Psyk öppenvård används VAS, för övriga används MEDDIX. Överrapportering läkare - läkare Läkaren i slutenvård förvissar sig om att det medicinska ansvaret kan tas över av den vårdenhet där patienten är listad. Uppgiften kan ej delegeras. Patienter som ska omfattas av kravet på även muntlig överrapportering av det medicinska ansvaret läkare slutenvård - läkare vårdenhet: Alla patienter som vårdas i livets slutskede och som skrivs ut från sjukhusvården till hemmet eller särskilt boende. Patienter med komplexa sjukdomsbilder, kan även vara patient med öppen retur. Patienter med tillstånd som kräver snabb uppföljning efter utskrivning. Generella meddelanden Generella meddelanden kan skickas på de patienter som är inskrivna i MEDDIX, för information som inte framgår i andra underlag, mellan de parter som har behörighet till aktuell patient. Avvikelsehantering Om rutinen för samordnad vårdplanering inte följs är varje yrkeskategori, som är delaktig eller berörd i en samordnad vårdplanering, skyldig att uppmärksamma avvikelsen. Avvikelsen rapporteras, diskuteras och åtgärdas utifrån gällande rutin i varje organisation. 6
Supportrutiner Vid behov av support som användare av MEDDIX är en grundläggande fråga om problemet som uppstått är relaterat till rutinerna för samordnad vårdplanering eller till IT-stödet MEDDIX. MEDDIX bygger på rutinerna för samordnad vårdplanering varför dessa är viktiga att följa för en välfungerande informationsöverföring via MEDDIX. Följande lista är en turordning av åtgärder för användare av MEDDIX för att komma till rätta med det problem som uppstått: 1. Hjälp-knappen i MEDDIX 2. Läs manualen för MEDDIX och Riktlinjer för samordnad vårdplanering 3. Kontakta din Meddixhandledare Meddixhandledare kontaktar vid behov: 1. Samordnaren för MEDDIX i Halland vid eventuella systemfel 7
REFERENSLISTA Regeringens proposition 2002/03:20, Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet SFS 2003:193, Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård SOSFS 1996: 32, Socialstyrelsens författningssamling Informationsöverföring och samordnad vårdplanering SOSFS 2005: 27, Socialstyrelsens författningssamling Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2009:6, Socialstyrelsens författningssamling, Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 8
Manual för samordnad vårdplanering på sjukhus Syftet med vårdplaneringen är att med utgångspunkt för patientens behov tillsammans utforma en plan för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och/eller sociala omsorg. Patientens egen uppfattning och önskemål ska vara vägledande. Det är av stor vikt att patienten får förklarat för sig vad en samordnad vårdplanering är och att ett rum för mötet är bokat. Ansvarig sjuksköterska från avdelningen presenterar deltagarna och inleder mötet. Läkaren eller sjuksköterskan ansvar för första delen av mötet: Information angående mötets syfte samt hur mötet praktiskt kommer att gå till Presentation och närvaro Patienten och/eller närstående berättar varför patientens kommit till sjukhuset Medicinskt status, intagningsorsak, hälsohistoria och aktuella status Aktuell funktion och ADL-status (vad patienten klarar av vad gäller förflyttning och personlig vård mm) Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från primärvård/ psyk öppenvård eller kommun Behov av insatser från specialister på sjukhuset eller inom primärvården Beräknat datum för hemgång Sammanfattning av vård- och rehabiliteringsbehov i primärvården/ psyk öppenvård eller kommunen Paus där möjlighet finns för sjukhusavdelningens personal att lämna rummet. Biståndsbedömaren ansvarar för andra delen av mötet: Information kring kommunens ansvarsområden Social bakgrund: - boende och närmiljö - anhöriga och nätverk - tidigare hemtjänst etc. - intressen, vanor och livsstil Patientens önskemål Patientens egna resurser och begränsningar Bedömning och eventuellt beslut Sammanfattning Efter mötet: Biståndsbedömaren informerar sjusköterskan på avdelningen om de beslut som tagits. Inspiration till denna manual har hämtats från Natasja Andersson, KC-kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård 9