[Verksamhetsområde] Underlätta handläggningen av din ansökan genom att:

Relevanta dokument
Att ansöka om Riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänsttillstånd

Ansökan om färdtjänsttillstånd

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om Riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om riksfärdtjänst

Bedömningsgrunder för riksfärdtjänst i Strömsunds kommun

Information om riksfärdtjänst

Att ansöka om färdtjänst

Ansökan om färdtjänst

Ansökan om färdtjänst

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

Ansökan om riksfärdtjänst

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Ansökan om riksfärdtjänst

Färdtjänst. Behöver du följeslagare på resan? Beställ resan. Hur mycket kostar resan? 1 (2)

Ansökan och beslut om riksfärdtjänst

RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

Observera att du inte behöver söka färdtjänst för resor till sjukvården.

Ansökan om riksfärdtjänst

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

ANSÖKAN OM RIKSFÄRDTJÄNST Sida 1 av 2

Information om färdtjänst

Om sökande är under 18 år görs prövningen i förhållande till barn i motsvarande ålder utan funktionsnedsättning.

Ansökan om Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Ansökan om riksfärdtjänst

RIKSFÄRDTJÄNSTRESOR INFÖR JUL-, NYÅR- OCH TRETTONDAGSHELGEN

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Ja, ange språk Inera AB v Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort.

HÖÖRS KOMMUN. Färdtjänst I HÖÖRS KOMMUN. Gällande från och med

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Färdtjänst och Riksfärdtjänst

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress

Ansökan om riksfärdtjänst (ansökan från förvaltare)

Riksfärdtjänst. Samhällsbyggnad

Ansökan om färdtjänst

Färdtjänstregler. Färdtjänsten behovsprövas utifrån Lagen om färdtjänst. Är man inte nöjd med beslutet kan det överklagas till Förvaltningsrätten.

Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler. Styrdokument RIKTLINJER FÖR RIKSFÄRDTJÄNST

Staffanstorps kommun. Färdtjänst ett komplement till den ordinarie kollektivtrafiken

FÄRDTJÄNST OCH RIKSFÄRDTJÄNST

Ansökan om färdtjänst (enklare egen ansökan)

Ansökan om färdtjänst (ansökan från förvaltare)

Kommunalt regelverk för riksfärdtjänst för kommunerna Alvesta, Lessebo, Ljungby, Tingsryd, Uppvidinge och Växjö Från den 1 januari 2013

Färdtjänst. Ale kommun. Broschyren är en sammanfattning av lagen om färdtjänst och Ale kommuns riktlinjer för färdtjänst

Riktlinjer för färdtjänst Staffanstorps kommun

Ansökan om färdtjänst

Information om färdtjänst

FÄRDTJÄNST OCH RIKSFÄRDTJÄNST

FÄRDTJÄNST i Borås Stad

Innehåll. Färdtjänst 3. Beställning av resa 4. Trappklättrare 7. Riksfärdtjänst 8. Resor på annan ort 9. Synpunkter och frågor 10

Färdtjänstbestämmelser i Staffanstorps kommun

Färdtjänst. Ale kommun

REGLER FÖR SÄRSKILD KOLLEKTIVTRAFIK I HALMSTADS KOMMUN - RIKSFÄRDTJÄNST

Information om färdtjänst

Om du har en funktionsnedsättning som gör det svårt att resa med egen bil, med buss eller tåg kan du ansöka om att få resa med färdtjänst.

Färdtjänst. Ale kommun

RIKTLINJER FÖR RIKSFÄRDTJÄNST

Riktlinjer för färdtjänst. Enköpings kommun

FÄRDTJÄNST. Tfn

Färdtjänst. Avgift. För resa erläggs egenavgift enligt Östgötatrafikens taxa. Medresenär

6 Tillstånd för färdtjänst prövas av kommunen där sökande är folkbokförd.

Information om färdtjänst

Information angående färdtjänst

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

FÄRDTJÄNST. Tfn

Kommunalt regelverk för riksfärdtjänst för kommunerna Alvesta, Lessebo, Ljungby, Tingsryd, Uppvidinge och Växjö. Från den 1 juni 2017

Övriga upplysningar:.

FÄRDTJÄNST OCH RIKSFÄRDTJÄNST

ANSÖKAN Parkeringstillstånd för rörelsehindrade

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Bestämmelser Tillstånd för färdtjänst beskrivs i Lag om färdtjänst (1997:736) enligt följande paragrafer:

FLEXTRAFIK FALKÖPING. 1 januari 2012 och tills vidare

Gäller från 1 September Skånetrafikens färdtjänst

Färdtjänst och Riksfärdtjänst. Information för dig som är bosatt (folkbokförd) i Berg, Bräcke, Härjedalen, Krokom, Ragunda och Åre kommun.

ANSÖKAN Parkeringstillstånd för rörelsehindrad information

Tillstånd att anlita riksfärdtjänst ges under följande förutsättningar:

Regler och riktlinjer för riksfärdtjänst i Botkyrka kommun Beslutade i vård- och omsorgsnämnden

V i s i o n B1B1B1BRiksfärdtjänst. 0B0B0B0BGrunder och tillämpningsanvisningar. Vård och äldreomsorgsnämnden , 20, reviderad

ATT RESA MED FÄRDTJÄNST

Färdtjänst. Kommunstyrelsen informerar. Reseservice telefonnummer Färdtjänsttaxa

Färdtjänst. En del av kollektivtrafiken. Information om regler och avgifter för färdtjänst i Nordanstigs kommun

FÄRDTJÄNST OCH RIKSFÄRDTJÄNST

Vad är riksfärdtjänst?

Riktlinjer vid myndighetsutövning riksfärdtjänst

FÄRDTJÄNST OCH RIKSFÄRDTJÄNST

Riktlinje. Våga vilja växa! Riktlinje för riksfärdtjänst. Beslutsinstans: Kommunfullmäktige Gäller för: Riksfärdtjänst 212/2014

Riktlinjer för riksfärdtjänst

Färdtjänst. i Partille kommun

Sida 1 av 6. Antagna av socialnämnden SN 2006/ SN 2015/0026

Omsorgsförvaltningen. Diarienummer: ON 2018/ Information om färdtjänst och riksfärdtjänst i Tanums kommun

REGLER OCH RIKTLINJER GÄLLANDE FÄRDTJÄNST OCH RIKSFÄRDTJÄNST

Ansökan om bidrag för bostadsanpassning

Söka färdtjänsttillstånd

FÄRDTJÄNST. den särskilda kollektivtrafiken

FÄRDTJÄNST FÄRDTJÄNST. i Sundsvalls kommun. Ett komplement till kollektivtrafiken. Gäller fr.o.m

Regelverk för färdtjänst

Transkript:

Ansökan om riksfärdtjänst 1(5) [Verksamhetsområde] SOCIAL OMSORG SOC [Avdelning] Ansökan skickas till: Täby kommun Social omsorg 183 80 Täby Underlätta handläggningen av din ansökan genom att: Du behöver ansöka senast tre veckor innan avresa. Besvara frågorna så utförligt du kan. Komplettera gärna med ett läkarintyg där det framgår att du har stora och varaktiga funktionsnedsättningar. Information För mer information, ring 08-555 590 00 vardagar 8-17. Dina personuppgifter Personnummer Adress Telefon E-post Folkbokföringskommun Uppgifter om din företrädare Telefon Adress E-post Företräder personen i form av God man Förvaltare Ombud med fullmakt Vårdnadshavare Annan viktig information ( exv. om behöver du tolk)

Ansökan om riksfärdtjänst 2(5) Resans ändamål Resa med kollektivtrafiken Fyll i det som stämmer in på dig Jag kan resa självständigt med buss/tåg/flyg Jag kan resa med buss/tåg/flyg om någon åker med mig och hjälper mig Det är helt omöjligt för mig att resa med buss/tåg/flyg även om någon åker med mig Beskriv dina svårigheter när du reser med kollektivtrafiken Funktionsnedsättning Beskriv på vilket sätt och i vilken omfattning du har svårigheter att förflytta dig på egen hand. Gångförmåga Jag kan förflytta mig (med eventuella hjälpmedel) max... meter Jag kan gå i trappa Ja Nej Jag kan gå i trappa med hjälp Ja Nej Hjälpmedel Hjälpmedel som ska tas med på resan: Käpp/Krycka Rollator, fällbar Rollator, ej fällbar Rullstol, fällbar Rullstol ej fällbar Lätt elrullstol < 50 kg Tung elrullstol > 50 kg Syrgasapparat

Ansökan om riksfärdtjänst 3(5) Service-ledarhund Annat... Mått på rullstol... cm lång... cm bred... cm hög Jag kan resa i personbil Jag måste sitta i min rullstol under resan Jag behöver ligga ner under resan Avresa Avresa från (gata, ort) Bekräfta på telefonnummer Till (gata, ort) Flightnummer Önskad avresedag (ÅÅÅÅ-MM-DD) Önskad avresetid Tid att passa vid framkomst Anledning Klockslag... Återresa Återresa från (gata, ort) Bekräfta på telefonnummer Till (gata, ort) Flightnummer Önskad avresedag (ÅÅÅÅ-MM-DD) Önskad avresetid Tid att passa vid framkomst Anledning Klockslag...

Ansökan om riksfärdtjänst 4(5) Uppgifter om ledsagare eller medresenär (Medresenär betalar resan själv) Ledsagare Medresenär Medresenärens adress (krävs vid flyg och tågresebeställning). Ledsagare Medresenär Ledsagares/medresenärs personnummer krävs vid båtbokning Rabatter tåg/flyg Ledsagare: Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: Medresenär: Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: Övrigt Exv. biljetter till annan adress än resenärens, skrymmande hjälpmedel

Ansökan om riksfärdtjänst 5(5) Försäkran och underskrift Personuppgifter i ansökan hanteras enligt lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Jag/vi medger att personuppgifterna får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Jag/vi försäkrar att dessa uppgifter är riktiga och att jag/vi meddelar socialtjänsten om någonting förändras (familj, bostad, ekonomi). Jag/vi förstår att socialnämnden är skyldig att göra polisanmälan om uppgifterna är felaktiga. Jag medger att uppgifter, som har betydelse för utredningen, får inhämtas från anhörig/kontaktperson, hälso- och sjukvård, tjänsteman hos kommunen eller annan myndighet. Jag medger inte att uppgifter hämtas enligt ovan. Jag ser själv till att färdtjänsthandläggaren får de uppgifter som behövs. Ort och datum Ort och datum teckning sökande teckning företrädare (För minderårigt barn behövs båda vårdnadshavares underskrift.) Tänk på att skicka ansökan med brev och inte med e-post.