Samordnad vårdplanering

Samordnad vårdplanering Rutiner för samverkan mellan landstinget och kommunerna vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i Västerbottens län Giltig från 2010-01-01

Överenskommelse mellan landstingets slutenvård, primärvård och länets kommuner Detta dokument har utarbetats i samråd mellan Västerbottens läns landsting och länets kommuner och reviderats av referensgruppen för samordnad vårdplanering i Västerbottens län. Länssamordningsgruppen är den förvaltningsgrupp som ansvarar för innehållet i detta dokument som ersätter tidigare vårdplaneringsrutiner för Västerbottens län 2004-03-01. Socialstyrelsens föreskrift 2005:27 har också inarbetats. En genomgång av dokumentet görs årligen av länssamordningsgruppen där kommunrepresentanterna i sin tur har att föra dialog med socialcheferna från de övriga elva kommunerna. Ändring av rutinen ska initieras av länssamordningsgruppen. Införandet av de reviderade rutinerna kommer att kräva informations- och utbildningsinsatser till chefer och berörd personal. Parallellt med revideringen av rutinerna pågår en behovsinventering inför upphandling av ett nytt IT-stöd för samordnad vårdplanering. Den är helt beroende av hur de gemensamma rutinerna för samverkan inom Västerbottens län utformas. De enheter som i dag använder nuvarande IT stöd TILLIT, fortsätter med detta tills dess att det nya är infört. Rutiner för samverkan mellan landstinget och länets kommuner inom området samordnad vårdplanering har reviderats. Landstinget och länets kommuner är eniga om att upprättat förslag till rutiner skall tillämpas fr.o.m. 1 januari 2010 Länsreferensgruppen Skellefteå kommun Carina Berglund, vårdutvecklare, Skellefteå kommun Marika Kling, MAS, Skellefteå kommun Hillevi Lundmark, biståndsbedömare, Skellefteå kommun Umeå kommun Pia Friberg, MAS, Umeå kommun Storumans kommun Ulla Holmlund, MAS, Storumans kommun Vännäs kommun Karin Stenmark, MAS, Vännäs kommun Västerbottens läns landsting Ove Berglund, chefläkare, närsjukvård Anette Törnqvist/Ewa Hemmingsson, distriktssköterska projekt samordnad vårdplanering, Nus Gunilla Moritz, avdelningschef, psykiatriska kliniken, Nus. Gunnel Brodin, vårdkoordinator, Nus Åsa Forsman, sjuksköterska vårdplaneringsteamet, Skellefteå lasarett Maria Lingehall, vårdkoordinator, Skellefteå lasarett Mona-Lis Forsgren, avdelningschef, medicinkliniken Lycksele lasarett Rut Zackrisson, vårdkoordinator, Lycksele lasarett Märta Sjöberg, projektledare, informatikenheten, VLL Christina Granström, handläggare, faktureringsenheten, VLL

Inledning Rutinerna omfattar utskrivningsklara patienter som bedömts ha behov av nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatser inom kommunen och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård. Rutinerna gäller samverkan, informationsöverföring och vårdplanering mellan landstinget och kommunerna föranledda av ändringar i lagen (1990:1 404 ändrad 2003:193) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27 (M och S)). Ansvar Respektive verksamhetschef inom landstinget är ansvarig för att enheten har lokala arbetsrutiner för att utse ansvariga för att skicka inskrivningsmeddelande, kalla till vårdplanering, justera vårdplan m.m. Den behandlande läkaren som ansvarar för vårdplaneringen ansvarar även för att kontakta mottagande läkare inom landstingets öppna hälso- och sjukvård. Dessa har att gemensamt bedöma dels om det finns kompetens och resurser inom landstingets öppna hälso- och sjukvård för den fortsatta vården, dels hur ansvarsfördelningen ska se ut efter utskrivning. Den behandlande läkaren ansvarar för att bedöma om patienten är utskrivningsklar. Arbetsuppgifter som är relaterade till vårdplaneringen kan överlämnas till annan person med hälso- och sjukvårdsutbildning nnan person med hälso- och sjukvårdsutbildning. Genomförande Vårdplaneringen kan genomföras på plats, via telefon eller videokonferens. Behandlande läkare bestämmer i samråd med företrädarna för de berörda enheterna Kommunikations- och informationsrutiner utformas efter lokala förutsättningar. Information som underlättar vårdplaneringen, s.k. planeringsunderlag bör skickas i förväg till berörda parter så att de som deltar kan komma väl förberedda till vårdplaneringen. Under vårdplaneringen ska respekt för den enskildes integritet och värdighet visas. I väntan på upphandlingen av ett nytt IT-stöd sker kommunikationen mellan slutenvården, kommunen och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård via fax, (undantagna de enheter som har IT stödet TILLIT) När ett breddinförande av det nya IT-stödet är genomfört över hela länet, kommer all kommunikation att ske via detta IT-stöd 2

Gemensamma ställningstaganden för landstinget och kommunerna i Västerbottens län Det är viktigt att berörda vårdgivare för en dialog om patientens behov av vårdplanering innan hemgång. För utskrivningsklara patienter med oförändrade vårdbehov genomförs ingen förnyad samordnad vårdplanering. Samordnad vårdplanering genomförs efter samtycke av patienten. Nedan finns en förteckning över blanketter och rutiner som används vid samordnad vårdplanering. På sidorna som följer finns information om rutinerna för respektive blankett och vårdplaneringsprocessens olika delar. Dokumentet innehåller också rutiner för avvikelsehantering, uppföljning och kvittenser samt regler om betalningsansvar. Som bilagor följer utdrag ur kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1 404, ändrad 2003:193), en checklista, processbilaga samt blanketter som ska användas vid samordnad vårdplanering. Begrepp och definitioner Sida 5-6 Rutiner för Samordnad Vårdplanering Information i samband med inskrivning Sida 7 Inskrivningsmeddelande Sida 8 Kallelse till samordnad vårdplanering. Sida 9 Genomförande av samordnad vårdplanering. Sida 10-11 Utskrivningsklar Sida 12 Återtag av utskrivningsklar. Sida 13 Utskrivningsmeddelande Sida 14 Information i samband med utskrivning Sida 15 Betalningsansvar Sida 16 Avvikelsehantering & uppföljning Sida 17 3

Bilagor Sida 18-30 I. Utdrag ur lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1 404, ändrad 2003:193). II. Checklista för SVPL Processbeskrivning III. Processbeskrivning, snabbguide IV. Information i samband med inskrivning/mottagningsbesök V. Inskrivnings- och utskrivningsmeddelande samt kallelse vid samordnad vårdplanering VI. Underlag till samordnad vårdplan VII. Sökord vid samordnad vårdplanering 4

Begrepp och definitioner för samordnad vårdplanering Behandlande läkare Med behandlande läkare avses den läkare som i den slutna vården har ansvaret för patientens vård. Samordnad vårdplanering (SVPL) Avser en process som syftar till att tillsammans med patienten och berörda vårdgivare samordna planeringen av patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. Påbörjad vårdplanering Avser aktiv kontakt eller bekräftelse senast vardagen efter att kallelsen mottagits av berörda parter och en planering med innehåll har påbörjats. Underlag till vårdplan (planeringsunderlag) Underlaget till vårdplanen ska ge en helhetsbild med fokus på nuläget och vilka åtgärder som vidtagits under vårdtiden. Varje yrkeskategori ansvarar för att tillföra den egna dokumentationen till underlaget. Underlag till vårdplan samordnas av ansvarig sjuksköterska inom slutenvården efter överlåtande av behandlande läkare vid den enhet som patienten vistas. Samordnad vårdplan En vårdplan ska upprättas för patienter som bedöms behöva hälso- och sjukvårdsinsatser eller insatser från kommunens socialtjänst efter utskrivning från landstingets slutna vård. Vårdplanen ska vara ett konkret hjälpmedel för att samordna dessa insatser. Den ska ge en samlad bild av patientens fortsatta behov av vård, omsorg och stöd efter utskrivning, samt av vem som är ansvarig för respektive insats. Originalet är en journalhandling som ska lagras i patientens basjournal SYSteam Cross på sjukhuset. Kopia förvaras hos socialtjänsten i personakt. Upprättad vårdplan En samordnad vårdplan anses vara upprättad d.v.s. godkänd, när den har justerats av företrädare för berörda parter. Justerad Vårdplanen ska justeras d.v.s. godkännas av berörda parter från berörda enheter i nära anslutning till vårdplaneringsmötet. Vid mötet beslutar berörda parter om sista dag för justering. Berörda enheter Avser de aktörer som är berörda av betalningsansvarslagen (1990:1 404, ändrad 2003:193) d.v.s. landstingets slutna hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, primärvården i länet, öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård. Berörda parter Avser de parter som har ett utpekat ansvar i den samordnade vårdplanen. 5

Begrepp och definitioner för samordnad vårdplanering Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar när behandlande läkare bedömer att patienten inte längre är i behov av vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Samtycke Patienten ska ta ställning till om informationsutbyte mellan slutenvård, öppenvård och kommun får ske. Samtycket kan lämnas för hela vårdplaneringsprocessen eller för varje enskild kontakt som behöver tas. Menprövning Om en patient pga. medvetslöshet eller sjukdom inte kan samtycka till att sekretessbelagda uppgifter om honom eller henne får lämnas ut, kan vårdgivaren i andra hand göra en menprövning utan att patienten/den enskilde vidtalas. För ett eventuellt utlämnande av uppgifter ska det då stå klart att uppgiften kan lämnas ut utan att den enskilde eller närstående lider men. Detta är den starkare sekretessen som utgår ifrån hur den enskilde själv, subjektivt, skulle uppleva det. Det ska tydligt framgå namn och yrkestitel på den som har utfört menprövningen Det finns två sekretessbrytande bestämmelser som ger möjlighet att lämna ut uppgifter mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Dessa ska användas restriktivt. Hälso- och sjukvården kan lämna ut uppgifter om den enskilde då denne inte kan lämna sitt samtycke på grund av sitt hälsotillstånd eller andra skäl, till annan myndighet inom hälso- och sjukvården, till socialtjänsten samt till enskild vårdgivare/verksamhet inom socialtjänsten om det behövs för att patienten/den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. (25 kap 13 OSL) När det gäller socialtjänstens sekretess krävs det inte att den enskilde ska vara ur stånd att lämna sitt samtycke, förutsättningarna är endast att att uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård samt att den enskilde antingen är under 18 år, fortgående missbrukar alkohol, narkotika o dyl, eller vårdas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård eller rättpsykiatrisk vård. Denna bestämmelse medger även att uppgifter får lämnas om en gravid kvinna eller någon närstående till henne om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats för det väntade barnet. (26 kap 9 OSL). Brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede En övergångsperiod då de livsförlängande åtgärderna inte längre bedöms ha effekt och livets slutskede påtagligt kommit närmare. Efter denna brytpunkt syftar samtliga insatser till en så god livskvalitet som möjligt för patienten och de närstående. 6

Rutiner för samordnad vårdplanering Information i samband med inskrivning Om en vårdtagare är i behov av vård på sjukhus och har insatser av kommunens hälso- och sjukvård/hemtjänst ska kommunen alltid överföra information till sjukhuset efter samtycke från vårdtagaren eller efter genomförd menprövning. Informationen ska om det är möjligt innehålla uppgifter om: Kommunens aktuella insatser. ADL status inklusive hjälpmedelsförskrivning. Orsak till kontakten med sjukhuset. Aktuella läkemedel. ID handling. Namn och telefonnummer till aktörer inom kommunen som är viktiga för patienten. Dokumentationen sker på fastställd blankett Ansvarig Vem som är ansvarig för att skicka information i samband med inskrivning bestäms utifrån respektive kommuns lokala rutiner. Till Information ska skickas till landstingets slutna vård. Se faxlista hos kommunen Faxlistan uppdateras av ansvariga på kommunerna enligt lokalt framtagna rutiner 7

Rutiner för samordnad vårdplanering Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas snarast för patienter som bedöms få nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatser efter sjukhusvistelsen. Berörda enheter i den öppna vården och/eller kommunens socialtjänst ska underrättas om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård. Sekretessen hindrar inte att landstinget lämnar uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress till kommunen. Ansvarig När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det bedöms finnas ett behov, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas snarast skicka ett inskrivningsmeddelande. Till Inskrivningsmeddelande ska skickas till kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering. Se faxlista i linda under rubriken Ämnesområde/Vård och hälsa/samordnad vårdplanering. Faxlista uppdateras av ansvarig vårdkoordinator på respektive sjukhus. 8

Rutiner för samordnad vårdplanering Kallelse till samordnad vårdplanering Kallelse till samordnad vårdplanering ska skickas om patienten bedöms få nya eller förändrade behov av insatser och/eller vård efter sjukhusvistelsen. Vårdplaneringen anses påbörjad senast vardagen efter att kallelsen mottagits och detta kvitterats av kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård, t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering. Innan kallelsen skickas krävs samtycke från patienten att information om patienten lämnas ut. Information ges till patient muntligt och skriftligt (Informationsbroschyr) Alternativt ska en menprövning göras. Vid denna menprövning då patienten är ur stånd lämna sitt samtycke kan det vara bra att kontakta eventuell god man eller förvaltare för att bedöma om det står klart att den enskilde inte lider men av ett eventuellt utlämnande. För utbytande av sekretessbelagda uppgifter mellan enheterna se sid. 6. Observera att dessa sekretessbrytande bestämmelser inte kan användas endast för att uppgifterna behövs för att kunna genomföra en samordnad vårdplanering, det krävs att uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård. Kallelsen bör innehålla uppgift om preliminär dag för utskrivning. Om möjligt bör underlag till vårdplan skickas samtidigt som kallelsen, så de som ska delta kan förbereda sig inför vårdplaneringen. Ansvarig Det är den behandlande läkarens ansvar att kalla till vårdplanering. När Kallelse till vårdplanering som skickas senast vardag kl. 14.00 räknas som inkommen samma dag. Dagen därpå kan en samordnad vårdplanering påbörjas. Till Kallelse till vårdplanering meddelas till patient, närstående, god man, eller förvaltare. Kallelsen skickas till berörda parter inom kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering. Se faxlista i linda under rubriken Ämnesområde/Vård och hälsa/samordnad vårdplanering. Faxlista uppdateras av ansvarig vårdkoordinator på respektive sjukhus. 9

Rutiner för samordnad vårdplanering Genomförande av Samordnad vårdplanering Med samordnad vårdplan avses planering av de insatser som är aktuella efter sjukhusvistelsen. En samordnad vårdplan är upprättad när den har justerats, d.v.s. godkänts av samtliga företrädare för de berörda enheterna. En vårdplan skall minst innehålla uppgifter om namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård vilken enhet som är ansvarig för respektive insats det bedömda behovet av insatser efter utskrivning som behövs för att hälso- och sjukvård samt socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. namnet på den eller de läkare i primärvården samt i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten om patienten eller närstående medverkat i vårdplaneringen eller inte målsättningen med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp det bedömda behovet av insatser. preliminär utskrivningsdag. sista dag för justering. I förekommande fall skall vårdplanen även innehålla medicinska åtgärder och andra behandlingar aktuella läkemedelsförskrivningar tillhandahållna eller förskriva medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar allmän och specifik omvårdnad omsorg, stöd och service rehabilitering och habilitering Se även SOFS 2005:27 (M och S); 3 kap. 4 samt Bilaga 6 och 7 Underlag/ Sökord samordnad vårdplanering Genomförandet ska grunda sig på respekt för patientens integritet och värdighet, en etisk bedömning och ett ställningstagande i förhållande till patientens resurser, behov och mål. Patient, närstående, god man eller förvaltare bör delta i vårdplaneringen. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetenser delta eller på annat sätt involveras i den samordnade vårdplaneringen. D.v.s. personal från kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering. Utskrivande enhet inom slutenvården gör en bedömning av patienten. 10

Vid dokumentationen ska fastställda sökord användas. Bilaga 7 Sökord samordnad vårdplanering Vårdplaneringen kan genomföras på plats, via telefon eller videokonferensteknik. Vårdplanen ska justeras av berörda parter och skickas tillbaka till slutenvården. Då en vårdplan upprättas vid olika tidpunkter ställs särskilda krav på samordning vid justering. I de lokala rutinerna anges vem som är ansvarig per enhet. Sista dag för justering av vårdplanen beslutas gemensamt och anges i vårdplanen. Vårdplanen ska dokumenteras i den slutna vårdens journal. Kopia av justerad vårdplan skickas till berörda enheter, d.v.s. enheter som står för insatser i direkt anslutning till utskrivning från sluten vård. Vid ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård/rättspsykiatrisk tvångsvård bifogas en samordnad vårdplan. Beslut om insatser skall vara fattade och justerade före ansökan till Länsrätten. Ansvarig Den behandlande läkaren ansvarar för att vårdplaneringen genomförs. Den behandlande läkaren inom slutenvården ska efter samråd med patient, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras (SOSFS 2005:27 3 kap 1 ). Arbetsuppgifter som är relaterade till vårdplaneringen kan överlämnas till annan person med hälso- och sjukvårdsutbildning. Företrädarna för berörda enheter har ett gemensamt ansvar att justera och fullfölja vårdplanen. 11

Rutiner för samordnad vårdplanering Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar när han eller hon av behandlande läkare inte längre bedöms vara i behov av vård vid en enhet inom landstingets slutna hälsooch sjukvård. Syftet med informationen att patienten är utskrivningsklar är att berörda parter ska få tid att planera inför de insatser som det beslutats om i vårdplanen. Meddelande om utskrivningsklar kan skickas när som helst under vårdtillfället. Det kan skickas separat eller tillsammans med utskrivningsmeddelandet. Meddelandet måste innehålla namn på ansvarig behandlande läkare inom den slutna vården. datum för när patienten bedöms vara utskrivningsklar. Ansvarig Den behandlande läkaren inom den slutna vården ansvarar för att skicka meddelande om när patienten beräknas vara utskrivningsklar. Till Meddelandet utskrivningsklar ska skickas till berörda parter inom kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering. Till landstingets Löne och Faktureringsbyrå skickas uppgifter om - patientdata (namn, adress och personnummer). - inskrivningsdatum. - kallelsedatum och tid. - datum för utskrivningsklar. - justeringsdatum. Se faxlista i linda under rubriken Ämnesområde/Vård och hälsa/samordnad vårdplanering. Faxlista uppdateras av ansvarig vårdkoordinator på respektive sjukhus. Faxnummer till faktureringsbyrån: 090-17 80 15. 12

Rutiner för samordnad vårdplanering Återtag av utskrivningsklar Om patientens hälsotillstånd förändras, kan den planerade dagen för utskrivning behöva ändras. Ett meddelande om återtag av utskrivningsklar skickas. Ett nytt utskrivningsklarmeddelande skickas så snart patienten åter är utskrivningsklar om den upprättade samordnade vårdplanen fortfarande är aktuell. Om den inte är aktuell skickas en ny kallelse till SVPL. Ansvarig Slutenvården ska informera berörda parter ifall datum för utskrivning ändras. Till Meddelande om återtag av utskrivningsklar ska skickas till kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering Till landstingets Löne och Faktureringsbyrån skickas uppgifter om: - patientdata (namn, adress och personnummer). - inskrivningsdatum. - kallelsedatum och tid. - datum för utskrivningsklar. - justeringsdatum. - datum för återtag av utskrivningsklar. Se faxlista i linda under rubriken Ämnesområde/Vård och hälsa/samordnad vårdplanering. Faxlista uppdateras av ansvarig vårdkoordinator på respektive sjukhus. Faxnummer till faktureringsbyrån: 090-17 80 15 13

Rutiner för samordnad vårdplanering Utskrivningsmeddelande Ett utskrivningsmeddelande ska skickas för att underrätta ansvariga enheter och mottagande läkare i öppenvården att patienten blir utskriven. Utskrivningsmeddelandet ska innehålla information om sjukhus, klinik och avdelning. beräknad utskrivningsdag och tidpunkt. namn på ansvarig behandlande läkare inom den slutna vården. (Vård-, behandlings- och rehabiliteringsansvariga inom den slutna vården.) Uppgift om samordnad vårdplan är upprättad eller inte. Ansvarig Den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas har ansvar för att underrätta och försäkra sig om att mottagande enheter och läkare har blivit informerade om patientens hemgång När Senast vardag kl. 14.00 dagen före en patient beräknas bli utskriven (planerad utskrivning) ska den behandlande läkaren skicka ett utskrivningsmeddelande. Det gäller oavsett om en ny vårdplan är upprättad eller inte. Till Utskrivningsmeddelandet skickas till de enheter som är ansvariga för insatser, d.v.s. berörda parter i vårdplanen inom kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering Se faxlista i linda under rubriken Ämnesområde/Vård och hälsa/samordnad vårdplanering. Faxlista uppdateras av ansvarig vårdkoordinator på respektive sjukhus. 14

Rutiner för samordnad vårdplanering Information i samband med utskrivning Senast samma dag som patienten skrivs ut ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst överföras till ansvariga enheter och mottagande läkare Informationen ska innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Informationen ska i förekommande fall innehålla inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen vilka som har varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården information om något nytt tillkommit efter att vårdplan upprättats. bifogad information om läkemedel och återbesök m.m. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd patientens upplevda hälsotillstånd riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd patientens arbetsförmåga närstående, förvaltare eller god man andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen Se SOFS 2005:27 (M och S); 4 kap. 2, 3 Kopia på eventuell upprättad och justerad vårdplan sbör följa med patienten. Information som inte direkt påverkar vården, kan överföras senare. Patienten skall få informationen skriftligt vid utskrivningen om det inte med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att patienten inte tar del av detta. Vid behov skall informationen även ges i annan form. Ansvarig Den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas har ansvar att underrätta ansvariga enheter och mottagande läkare. Till Informationen skickas till de enheter som är ansvariga för insatser, d.v.s. berörda parter, i vårdplanen inom kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård t.ex. privat vårdgivare med offentlig finansiering Se faxlista i linda under rubriken Ämnesområde/Vård och hälsa/samordnad vårdplanering. Faxlista uppdateras av ansvarig vårdkoordinator på respektive sjukhus. 15

Betalningsansvar Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter det att patienten är utskrivningsklar och en samordnad vårdplan är upprättad och justerad. Betalningsansvaret för en patient inom somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård inträder tidigast fem vardagar efter det att kallelse till SVPL är mottagen (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). Betalningsansvaret för en patient inom psykiatrisk vård inträder tidigast 30 vardagar efter det att kallelse till SVPL är mottagen. (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade) Om vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk tvångsvård är aktuell har kommunen inget betalningsansvar innan en domstol har fattat beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk tvångsvård. Kallelse till SVPL som inkommit vardag före kl.14.00 anses inkommet hos kommunen samma dag. Meddelande som inkommit efter klockan 14 anses inkommet närmast följande vardag. För en samordnad vårdplan gäller att alla parter har justerat efter överenskommelse, i nära anslutning till vårdplaneringsmötet. Viktiga uppgifter som kräver kvittenser Det är nödvändigt att tidpunkterna för överföring och mottagande registreras på ett riktigt sätt. När patienten är utskrivningsklar och vårdplanen är justerad, skickar någon utsedd ansvarig person på avdelningen inom slutenvården, nedanstående uppgifter till löne och faktureringsbyrån: Patientdata (namn, adress, personnummer). Inskrivningsdatum Kallelsedatum och tid (Obs! datum och klockslag för när den skickades). Datum för Utskrivningsklar. Justeringsdatum Datum för återtag av utskrivningsklar patient. Löne och Faktureringsbyrån behöver inga andra uppgifter om patienten t.ex. journalutdrag eller vårdplan. Faktureringsunderlaget sparas på avdelningen i minst 6 månader. Faxnummer till faktureringsbyrån: 090-17 80 15 16

Avvikelsehantering och uppföljning i samband med samordnad vårdplanering Samtliga berörda enheter skall ha rutiner för att skriva avvikelserapporter i syfte att förbättra omhändertagande av gemensamma vårdtagare så att eventuella brister i samverkan mellan landstinget och kommunerna kan åtgärdas. Avvikelserapporten ska innehålla en tydlig beskrivning av: händelse konsekvens åtgärd Avvikelserapporter som berör landstinget skickas till: ansvarig verksamhetschef och avdelningschef vårdkoordinator på respektive sjukhus (i form av kopia). Avvikelserapporter som berör kommunen skickas till: Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Avvikelser i enskilda patientfall ska åtgärdas omgående mellan berörda vårdgivare. Uppföljning av hur samverkan fungerar och genomgång av avvikelserapporter ska genomföras i samråd mellan landstinget och kommunerna minst två gånger per år. Ansvarig för uppföljning av avvikelser är landstingets tre vårdkoordinatorer samt representanter från länets kommuner. 17

Bilaga I Utdrag från lag om ändring i lagen (1990:1 404, ändrad 2003:193) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård En kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälsooch sjukvård som är utskrivningsklar och för vilka en vårdplan är upprättad. (10 ) En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. (10 ) När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. (10 a ) (En förändring i betalningsansvarslagen gäller sekretessbestämmelser i samband med inskrivningsmeddelande vilket innebär att ett landsting till en kommun kan lämna uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress utan att samtycke från patienten behöver inhämtas.) En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. (10 b ) Skall en vårdplan upprättas enligt 10 b skall den behandlande läkaren kalla till en vårdplanering. (10 c ) Vårdplaneringen skall påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. (10 c ) En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid - kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller - landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. (10 c ) Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. (10 c ) 18

En vårdplan skall innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser enligt 10 b samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. (10 d ) En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. (10 d ) Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från den slutna hälso- och sjukvården skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett utskrivningsmeddelande underrätta ansvariga enheter enligt 10 d. (10 e ) Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. (11 ) För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. (11 ) För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast 30 vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. (11 ) Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar ändå enligt 11 om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. (11 a ) Kan de insatser som landstinget ansvarar för enligt 10 d inte utföras inträder inte något betalningsansvar för kommunen. (11 a ) Ersättning för vård av utskrivningsklara patienter skall lämnas med belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten får på enheten. Beloppet skall motsvara genomsnittet i riket och räknas om årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i riket. ( 12 ) Vårdplanen skall samordnas med eventuell planering för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården. (SOSFS 2005:27 3 kap 4 ) 19

Bilaga II Checklista vid samordnad vårdplanering Sign Sign Personnummer: Namn: Inskrivning Inskrivningsmeddelande skickad (endast om behov föreligger) Samordnad vårdplanering Samtycke till informationsöverföring från pat eller behörig företrädare Datum Datum Kallelse till vårdplanering skickad till Underlag inför vårdplanering skickad till Mottagningsbekräftelse om tid för samordnad vårdplanering från Kommun Primärvård Annan Kommun Primärvård Annan Kommun Primärvård Annan Vårdplanering utförd Vårdplan är skriven samt skickad för justering till Justerad och godkänd vårdplan mottagen från Datum för utskrivningsklar patient (f.d. med.färdigbeh) skickad till Kommun Primärvård Annan Kommun Primärvård Annan Kommun Primärvård Annan Faktureringsunderlag skickad (viktigt att all väsentlig info finns med) Vid hemgång - Utskrivningsmeddelande skickad till (datum för fastställd utskrivningsdag) Mottagningsbekräftelse om fastställd utskrivningsdag från Återtag av utskrivningsklar patient skickad till Kommun Primärvård Annan Kommun Primärvård Annan Kommun Primärvård Annan 20

Bilaga III Processbeskrivning, snabbguide 21

Bilaga IV Information i samband med inskrivning/mottagningsbesök Från Särskilt boende/hemtjänst inom kommun. Datum Rapporterad av: (namn o titel) Personnummer Namn Patientens/godemans godkännande av informations överföring mellan vårdgivare JA NEJ Närstående: Tfn mobil Tfn mobil Tfn mobil Särskilt boende/ Hemtjänstområde Enhetschef/arbetsledare Sjuksköterska/Distriktssköterska Nattsjuksköterska Kontaktperson Arbetsterapeut Sjukgymnast Läkare Tfn Tfn Tfn Tfn Tfn Tfn Tfn Tfn Närstående informerade om att ovanstående person åker till akutmottagning JA NEJ Kontaktorsak Finns känd eller misstänkt virus/bakteriesmitta: Ja Om Ja, vad... Överkänslighet JA NEJ Om ja, mot vad? Läkemedel Personlig hygien Påklädning Riskbedömning Eget ansvar Ingen hjälp Ingen hjälp Undernäring Apodos Handräckning Handräckning Fallrisk Dosett Hjälp med Hjälp med Trycksår Elimination Kommunikation Förflyttning Nutrition Klarar toalettbesök Hjälp till toalett Hjälp vid toalettbesök Används skydd: Natt KAD: om ja, bytt Förstoppningsbesvär Ja Nej Dag hörselskadad Har hörapparat Synskadad Har glasögon Afasi Dysfasi Kort närminne Demenssjukdom Självständigt Tillsyn Hjälp av antal personer vändningar Rollator Rullstol Lyft Sänggrindar Downton Norton Äter själv Påminnas/ eftermatas Matas Tandprotes Vikt: BMI: MNA: Kost: Allergi/övrigt: Sväljningssvårigheter 22

Information i samband med akut och planerat mottagningsbesök Personnummer Namn Mottagning Ansvarig läkare Ansvarig sjuksköterska Tfn Tfn Tfn Utförda åtgärder (Sjukhusets/Mottagningens svar till kommun/hemtjänst) Förändrad medicinering JA Apodos e-recept NEJ Övrigt Prover och tider är bokade på: Tid Provtagning ska patienten boka själv Återbesök Tid Läkemedelslista medskickad 23

Bilaga V Inskrivnings- och utskrivningsmeddelande samt kallelse vid samordnad vårdplanering Sjukhus Avd Ansvarig läkare Pnr Namn Adress Avsvarig sjuksköterska Telefon Tel Fax Närstående Telefon Inskrivningsmeddelande Inskrivningsdatum Kallelse och Vårdplanering Kallelse till vårdplanering Fax skickat till Kommun Primärvård / Annan Fax skickat till Kommun Primärvård / Annan kl kl Medverkan önskas av Kommun Primärvård / Annan och ev yrkeskategori Mottagningsbekräftelse Från kommun Från primärvård Datum för vårdplanering kl Preliminär dag för utskrivning kl Vårdplan, upprättad och justerad med Kommun Utskrivningsklar fr o m Primärvård / Annan Fax skickat till Kommun Primärvård / Annan Fakturering, Britt Ljung Fax 090-17 80 15 Utskrivningsmeddelande Datum för utskrivning Mottagningsbekräftelse Från kommun Ansvarig läkare sluten vård Fri text Från primärvård Återtagande av utskrivningsklar fr o m Fax skickat till Kommun Primärvård / Annan Löne och Faktureringsbyrån Fax nr 090 17 80 15 24

Bilaga VI Underlag till samordnad vårdplan Samordnad vårdplan Sjukhus: Avd: Ansvarig läkare: namn Pat-ID Tel nr: fax nr: Ansvarig sjuksköterska Samtycke inhämtat namn Närstående: Tel nr: Sammanfattande bedömning av patientens behov av insatser efter utskrivning från sjukhuset Kontaktorsak Hälsohistoria Social bakgrund / Nätverk Överkänslighet Egenvård / Hälsosjukvård Valfria sökord (se manual) 25

Samordnad vårdplan Pat-ID Närstående: Tel nr: Ansvarig läkare i sluten vård Ansvarig läkare i öppen vård 26

Pat-ID Närstående: Tel nr: Åtgärder i sluten vård efter utskrivning Justeras, datum och namn Åtgärder i primärvård efter utskrivning Justeras, datum och namn Åtgärder i kommun efter utskrivning Justeras, datum och namn Sista dag för justering 27

Bilaga VII. Sökord till samordnad vårdplan Manualen är ett stöd vid upprättandet av en samordnad vårdplan, och innehåller en beskrivning av de sökord som är relevanta att använda utifrån patientens behov. Den tydliggör vad olika personalkategorier som varit inblandade i patientens vård, dokumenterar i mallen. Du avgör själv i det enskilda patientfallet vilka uppgifter som är tillämpliga. Tvingande fält markeras med Rött i dokumentet Samtycke *Patientens godkännande om informationsöverföring mellan vårdgivare, helt eller begränsat. Hälsohistoria/Vårderfarenhet *Diagnoser, genomförda behandlingar/undersökningar, aktuell hälsohistoria, sympton, beteende, destruktivt beteende, missbruk. Social bakgrund *Livsstil, socialt nätverk, god man, förvaltare, personligt ombud, boendesituation, livshistoria, arbete/sysselsättningsgrad/intressen, tidigare och aktuella hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm, färdtjänst. Nätverk *Livsstil, socialt nätverk, god man, förvaltare, personligt ombud, boendesituation, livshistoria, arbete/sysselsättningsgrad/intressen, tidigare och aktuella hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm, färdtjänst. Närstående Överkänslighet *Mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till uppgiften. Hur patienten hanterar överkänsligheten. Vårdförlopp - Vårdtid - Inläggningsorsak *Patientens eller närståendes beskrivning om anledningen till intagning, kontaktväg. - Behandling - Resultat *Undersökningar, behandlingar och resultat som har varit aktuella under detta vårdtillfälle. - Preliminärt utskrivningsdatum Omvårdnadsstatus - Kommunikation *Afasi, syn-, hörselnedsättning. Ej svensktalande. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Psykospåverkan. Hjälpmedel; exempelvis glasögon/linser, hörapparat, tolk, skriftlig information. - Kunskap/Utveckling *Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt, närminne, kognitiv förmåga, psykisk förmåga. Bedömning om behov av God man Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Bemötande vid kris, hot och våld. - Andning/Cirkulation *Luftvägs- och cirkulationsproblem. Hjälpmedel exempelvis inhalator, syrgas, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor. - Nutrition *Kost, dryck, sondnäring, tandstatus, ätmönster, önskemål m.m. Längd, vikt, viktförändringar, BMI, ät- och sväljsvårigheter, kräkning, hjälpmedel t ex sond, tandprotes. 28

- Elimination *Urin, avföring, kräkning mm, stomi. Hjälpmedel t ex diet, laxantia, blöja, kateter. Uridom. Inkontinens: Utredning/bedömning, diagnos, hjälpmedel. - Hud/vävnad *Förändringar och besvär i hud, slemhinnor och andra vävnader. Sårtyp t ex trycksår, bensår, skärsår, rispningar. Utseende, lokalisation och omläggning. Hjälpmedel t ex farmaka, antidecubitus. - Aktivitet *Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet. Funktionsförmåga, resurser och begränsningar, aktuella hjälpmedel. Finns förmåga att ringa på ett larm? - Sömn *Dygnsrytm, sömnmönster, sömnrubbningar. - Smärta/Sinnesintryck *Akut eller kronisk smärta eller obehag. Lokalisering, karaktär och intensitet. Obehag/kronisk förnimmelse, syn, hörsel, lukt, smak, känsel, balansrubbningar, hallucinationer. - Sexualitet/Reproduktion *Impotens, biverkningar av medicin som påverkar sexualiteten, klimakteriebesvär, menstruation, preventivmedel, sexuellt beteende, fixering. - Psykosocialt *Sorg, apati, otrygghet, ängslighet, oro, aggressivitet, misstänksamhet, motivation och uthållighet. Sjukdomsupplevelse. Orientering till tid, rum, person och situation. Sresshantering och krisreaktion. Självuppfattning, personlig integritet, social förmåga och soialt stöd. Förmåga att hantera sin ekonomi. - Andligt/Kulturellt *Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Upplevelse av meningsfullhet. Existensiella frågor. - Välbefinnande *Helhetsbedömning av balansen mellan förmågan till egenvård, funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov. Analys av risker *Bedömningar av patientens säkerhet exp. av - Fall - Nutrition - Trycksår - Risk för suicidhandling - Risk för våldshandling Palliativ vård *Brytpunktsbedömning, brytpunktssamtal Sammanfattning - Sjuksköterska - Arbetsterapeut - Dietist - Kurator - Logoped - Psykolog - Sjukgymnast Ansvarig läkare i slutenvård Ansvarig läkare efter utskrivning Egenvård/hälso- och sjukvård 29

*Behandlande läkares bedömning av vilka åtgärder som bedöms som egenvård respektive hälso- och sjukvård. T.ex. läkemedelshantering, förmågan till dosettdelning, hantera doser/dosering, förvaring av läkemedel i hemmet, sårvård, rehabiliteringsinsatser Önskemål patient/närstående Samordnad vårdplanering - Deltagare - Justering i slutenvård *Här ingår sjukhusanslutna enheter som följer upp i hemmet. T.ex. Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Justering i primärvård - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Justering i öppen vård - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Justering i kommunen - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Sista dag för justering 30

31