Läkemedelskostnader delårsrapport 2015:T2

1 (19) Läkemedelskostnader delårsrapport 2015:T2 Nya läkemedel mot hepatit C gav kraftig kostnadsökning Läkemedelskostnaderna i SLL steg ackumulerat augusti med 6,9 procent vilket var över prognos. Det berodde på att introduktionen av nya läkemedel mot kronisk hepatit C skedde senare än beräknat och blev något kostsammare. Immunsupressiva medel mot allvarliga inflammatoriska sjukdomar och läkemedel mot tumörsjukdomar steg i oförminskad takt, +7 procent. Nya men kostsamma antikoagulantia som inte kräver lika mycket laboratoriekontroller, ökade starkt efter att de nu finns i Kloka listan. Inhalationsläkemedel mot astma och KOL minskade till följd av prissänkning och något färre köp. Befolkningsandelen med nya antikoagulantia ökade medan de med lågdos-asa minskade. Blodfettsänkaren simvastatin minskade medan atorvastatin, nu i Kloka listan, ökade. Följsamheten till Kloka listan steg från 83 till 84 procent. Om delårsrapporten samt Definitioner och ordförklaringar, se sidan 16 Kraftig kostnadsökning Summan av landstingets kostnader för receptförmånen, landstingssubventionerade läkemedel på recept samt rekvirerade läkemedel, steg januari augusti 2015 med tillsammans 6,9 %, Tabell 1. Det berodde särskilt på att: - Kostnaderna för smittskyddsläkemedel steg mycket kraftigt på grund av nya effektiva men kostsamma läkemedel mot kronisk hepatit C (HCV), Tabell 1, jämför Figur 1 ATC-grupp J, +37 procent. - Medel mot inflammatoriska sjukdomar och tumörsjukdomar (ATC grupp L) fortsatte att öka, + 6 procent, Figur 1. - Få större prissänkningar som följd av utlöpande patent. Undantaget var medel mot astma/kol, se Figurer 2, grupp R och Figur 5b, läkemedel vid astma/kol. - Den förväntade kostnadsdämpande effekten av en ny variant av TNFhämmaren infliximab, en så kallad biosimilar till avsevärt lägre pris än originalprodukten, har dröjt på grund av långsammare marknadsintroduktion än beräknat. Landstingets relativa kostnadsökning för läkemedel totalt, till och med andra tertialet 2015, överskred kalenderårsprognosen med 4 procent. Receptläkemedel steg med 8,2 procent jämfört med prognosens 2,2. Rekvisitionerna steg med 3,2 jämfört med 6,5 procent. Således skedde en omfördelad kostnadsökning mellan recept och rekvisition. Det var sannolikt en följd av att läkemedel mot hepatit C ökade så kraftigt. Dessa lämnas nästan uteslutande ut fritt via recept enligt SML, Stockholms läns landsting Box 6909 102 39 Stockholm

2 (19) Tabell 1. Försäljning av läkemedel och läkemedelsnära produkter i SLL inklusive Norrtälje ackumulerat 2015:T2 jämfört med 2014:T2. Uppgifter om egenvårdsläkemedel saknas. Läkemedel enligt SML liksom merparten av övrigt landstings-subventionerat, subventioneras till 100 %. Av SLL. Kostnader för rekvisitioner är netto leverantörsrabatter efter upphandling. Totalt inkluderar patientavgifter vid receptköp utan förmån. Källor: VAL/GUPS och Läkemedelsbokslut 2015:T2. Varutyp, försäljningssätt Totalt, Mkr Andel SLL, Mkr Period jan-aug 2014 2015 Diff. % 2014 2015 Diff. % Läkemedel: Recept Förmånsläkemedel inkl. dosdispenserat 3 602 3 748 146 4,1 2 816 2 934 118 4,2 Dosdispensering, tjänsten*) 20 22 2 10,1 20 22 2 10,1 Fria läkemedel enl. SML*) 282 444 162 57,7 282 444 162 57,7 Övrigt landstingssubventionerat **) 246 249 3 1,3 246 249 3 1,3 Summa läkemedel recept 4 149 4 463 314 7,6 3 363 3 649 286 8,5 Rekvisition***) 906 935 29 3,2 906 935 29 3,2 Summa läkemedel 5 056 5 399 343 6,8 4 269 4 584 315 6,9 Läkemedelsnära: Recept/Hjälpmedelskort 29 38 9 30,2 29 38 9 30,2 Rekvisitioner 0 0 0-21,6 0 0 0-21,6 Summa läkemedelsnära 29 38-9 -23,2 29 38-9 -23,2 Summa totalt 5 330 5 685 355 6,7 4 298 4 622 324 7,5 *) Delårsbokslutet SLL 2015:T2 K. Sollermark **) Totalbelopp - (förmånskostnader + patientavgifter förmånsköp + läkemedel enl. SML enl. delårsbokslutet läkemedel 2015:T2) ***) Netto leverantörsrabatter rekvisition. med 100 procent subvention. De nya medlen introducerades under tredje tertialet av 2014 och efter årsskiftet. Det betyder att ökningen blev oproportionerligt stor vid jämförelse med de två första kvartalen 2014 och kommer sannolikt att halveras vid jämförelse på helårsbasis. Kostnadsutvecklingen för recept och rekvisition, exklusive landstingssubventionerade läkemedel på recept och tjänsten dosdispensering, uppgick under perioden till 4,0 procent. Förskjutningen mot ökad andel belopp för specialläkemedel jämfört med basläkemedel fortsatte, Figur 2 och Tabell 2 Det var följden av fortsatt ökad introduktion av specialläkemedel mot mycket allvarliga sjukdomar och som ofta får mycket hög prissättning. Samtidigt har priserna sjunkit för viktiga basläkemedel mot stora folksjukdomar där volymerna dock fortsätter att långsiktigt öka.

Mkr Totalbelopp Miljoner kronor; förändr. (%) 3 (19) 1 400 1 200 + 7 % 2014T2 2015T2 Basläkemedel 1 000 800 + 4 % + 37 % Specialläkemedel Oklassificerat 600 400 + 6 % + 8 % - 11 % + 2 % - 1% 200 + 10 % +16% - 1 % - 3 % - 4 % + 6 % 0-13% Figur 1. Totalbelopp SLL och förändring per huvudgrupp ATC, recept + rekvisitioner uppdelat på bas- / specialläkemedel samt artiklar utan ATC-kod och som innefattade stomihjälpmedel 30 %, avancerade tekniska hjälpmedel vid diabetes 19 %, andra tekniska artiklar 18 %, specialnäring 17 % och ospecificerade licensläkemedel 15 %. Källa: VAL. 6 000 5 000 55% 56% Förändring andel specialläkemdel (%) 58% 61% 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2012T2 2013T2 2014T2 2015T2 Basläkemedel recept Specialläkemedel recept Basläkemedel rekvisition Specialläkemedel rekvisition Figur 2. Fördelning av totalbelopp per år mellan bas- och specialläkemedel i Stockholms län netto upphandlingsrabatter. Andel specialläkemedel av totalt (%), jämför Tabell 2. Kostnadsökningen 2013 uteblev, men det förklaras av nytt distributionsavtal för läkemedels-försörjning via rekvisition 2013.

Recept + rekvisition Mkr 4 (19) Tabell 2. Fördelning av totalbelopp för bas- och specialläkemedel januari-augusti 2012-2015, jämför, Figur 2. Källa: VAL / GUPS. Typ av läkemedel Jan - aug 2015 2014 Mkr Diff. % 2013 2012 Basläkemedel recept 1 977 1 978 0 0,0 2 018 2 072 Basläkemedel rekvisition 115 120-5 -4,0 125 145 Summa basläkemedel 2 092 2 098-5 -0,2 2 143 2 217 Specialläkemedel recept 2 464 2 152 312 15,0 1 999 1 964 Specialläkemedel rekvisition 820 786 34 4,0 731 795 Summa specialläkemedel 3 284 2 938 346 11,8 2 730 2 759 Summa läkemedel 5 377 5 036 341 6,8 4 873 4 976 Andel belopp specialläkemedel (%) 61 58 56 55 Kraftig kostnadsstegring för nya medel mot hepatit C De i belopp fem största läkemedelsgrupperna 2015 ökade samtliga jämfört med 2014, Figur 1. Läkemedel mot infektioner, ATC-grupp J, steg med 37 procent till följd av att de nya antivirala medlen mot kronisk hepatit C. Observera att kostnaden för behandling av hepatit C under perioden steg till att bli högre än kostnaden för antivirala medel mot HIV, Figur3. 300 250 + 263% 200 +2% 150 100 50 0-38% +8% 2010T2 2011T2 2012T2 2013T2 2014T2 2015T2 Figur 3. Antivirala medel: Totalbelopp recept + rekvisition ackumulerat augusti respektive år samt förändring (%) 2015. Källa: GUPS. Antalet patienter som behandlades med något medel mot hepatit C mer än fyrdubblades ackumulerat augusti 2015 jämfört med föregående år, en ökning från

Antal patienter 5 (19) 126 till 443 patienter. När de nya medlen mot hepatit C i högre grad blev tillgängliga hösten 2014 fanns ett ackumulerat antal patienter som inte tolererat tidigare tillgänglig terapi med bland annat interferoner (i ATC-grupp L03 som minskade). Antalet patienter med ett första läkemedelsuttag av medel mot hepatit C sjönk under våren 2015, Figur 4. Med tanke på naturliga säsongsvariationer synes det dock vara för tidigt att dra slutsatser om långtidstrenden. Läkemedelskostnaden per patient kan uppskattas till mellan 300 och 600 tusen kronor, genomsnitt 500 tusen kronor, beroende på behovet av kombinationsbehandling och behandlingstid. Angivna belopp är brutto eventuella särskilda rabattavtal mellan SLL och respektive fabrikant. Läkemedel mot smittfarlig sjukdom såsom hepatit C, ska enligt Smittskyddslagen SML förskrivas Fritt enligt SML, det vill säga med 100 procent landstingssubvention. Således får nya kostsamma smittskyddsläkemedel särskilt stor påverkan på läkemedelskostnaderna. Beloppet för utlämnat läkemedel faktureras SLL separat och återfinns i läkemedelsstatistiken under Totalbelopp men inte i Förmånsbelopp SLL. Jämför Tabell 1 totalt SLL-belopp i den högra delen av tabellen. Fakturerade belopp som de enligt SML, går inte att selektivt utläsa ur läkemedelsstatistiken i GUPS. De ökade kostnaderna för nya läkemedel vid hepatit C kan avspeglas vidare bland beloppsmässigt största undergrupper av läkemedel, Tabell 3, Antivirala J05. Se även Figur 6a, enskilda läkemedel med störst ökning. 250 Nya medel mot hepatit C ( simeprevir, sofosbuvir, daklatasvir, sofosbuvir + ledipasvir, dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir + ritonavir) 200 150 100 50 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti Antal med receptuttag och som tagit ut tidigare Antal utan tidigare uttag Figur 4. Antal patienter i Stockholms län som per månad 2015 gjort uttag på recept av något för dem nytt antiviralt medel mot hepatit C. Källa: GUPS.

6 (19) Tabell 3. Beloppsmässigt största undergrupper av läkemedel (ATC-3) januari-augusti. Totalbelopp recept + rekvisition netto upphandlingsrabatter, Mkr. Källa: GUPS ATC-grupp 2014T2 2015T2 Diff. MKr Diff. (%) Immunmodulerare ( L04 ) 476 538 62 13 Antivirala ( J05 ) 291 469 179 61 Antidepressiva, demensmedel ( N06 ) 252 253 1 0 Medel mot astma/kol ( R03 ) 278 230-49 -18 Neuroleptika, medel mot oro/sömnsvårigheter ( N05 ) 167 176 9 6 Diabetesmedel ( A10 ) 153 163 10 7 Antikoagulantia ( B01 ) 125 155 30 24 Könshormoner ( G03 ) 152 152 0 0 Analgetika ( N02 ) 139 146 7 5 Hemostatika ( B02 ) 149 143-6 -4 Cytostatika ( L01 ) 116 126 10 9 Antiepileptika ( N03 ) 101 100-2 -2 Urologiska medel ( G04 ) 95 90-4 -4 Antibiotika ( J01 ) 85 89 4 5 Ögonläkemedel ( S01 ) 78 79 2 2 Hypofys-/hypotalamushormonerr ( H01 ) 69 69 0 0 Medel mot MS, beroendesjukdom ( N07 ) 42 62 20 48 Lipidsänkare ( C10 ) 60 59-1 -2 Medel vid anemi ( B03 ) 56 56 0 0 Immunstimulerande medel ( L03 ) 80 55-25 -32 ATC-grupp L fortsatt i topp Nyintroducerad terapi och breddade användningsområden för befintlig terapi medförde en kostnadsmässig topplacering för immunmodulerare, Tabell 3. Totalt ökade immunsystemets läkemedel, ATC-grupp L, med 7 procent, Figur 1. TNFhämmare enbart genererade större läkemedelskostnad än läkemedel mot tumörsjukdomar, Figur 5. TNF-hämmare är exempel på biologiska läkemedel i form av antikroppar vilka framställs i celler med rekombinant DNA-teknik. Efter utlöpande patent kan andra än original-tillverkare framställa närmast identiska läkemedel, så kallade biosimilar, med likartad metod, se Definitioner. En biosimilar till infliximab (Remsina) har lanserats till cirka 25 procent lägre pris än originalet (Remicade). TNF-hämmare tillförs parenteralt men till skillnad från övriga TNFhämmare kan infliximab inte ges subkutant av patienten själv. Dett medför extra sjukvårdskostnader för tillförseln. Andelen biosimilar av infliximab i volym inom SLL, var i juli ännu endast 3 procent. Andelen förväntas stiga. Det är osäkert hur mycket infliximab biosimilar som kan ersätta behandling med andra TNF-hämmare bara på grund av sitt lägre pris. Fyra av trettio läkemedel i topp värdemässigt var under uppföljningsperioden TNFhämmare, Tabell 4. Tre av dessa finns i Kloka listan 2015, rekommenderade för specialiserad vård. Jämfört med 2014 fortsatte TNF-hämmarna att öka starkt,+8 procent, Figur 5. Infliximab minskade dock med 6 procent vilket delvis skulle kunna förklaras av användningen av biosimilar och ökad priskonkurrens. En annan orsak kan dock vara ökat bruk av medel för självadministration.

Totalbelopp recept + rekvisition Mkr 7 (19) Övriga immunsuppressiva medel, grupp L04AA, ökade kraftigt mätt i relativa mått, Figur 5, till följd av nya medel mot inflammatoriska sjukdomar, som till exempel vedolizumab (Entyvio) mot ulcerös kolit. 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 +9% Förändring 2015 (%) +13% - 31% +8% +14% januari - augusti 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Figur 5. Onkologiska och immunologiskt verkande medel (ATC-grupp L). Förändring 2014-2015: Falskt för lågt resultat 2013 på grund av ändrat distributionsavtal för rekvisition. Prismodellen för beredningar av cytostatika (L01) ändrades 2013 vilket medverkade till skenbara minskningar i belopp mellan 2102 och 2013. Källa: GUPS Onkologiska läkemedel, L01, fortsatte att stiga. Det kan relateras till ny terapi som ökar, jämför Figur 6a. Den onkologiska terapin är inom SLL spridd på drygt 100 olika medel. Mer än hälften av dessa ökade i belopp och cirka en tredjedel ökade mer än genomsnittet för hela L01. Spridningen medför att enskilda onkologiska läkemedel i mindre utsträckning förekommer i topplistor för alla läkemedel räknat i totalbelopp. Däremot kan de uppträda i topplistor över största ökning i samband med nylansering. Ett exempel på det är det relativt nya läkemedlet trastozumabemtansin (Kadcyla), Figur 6a, som godkändes i slutet av 2013. Det är en vidareutveckling av trastozumab (Herceptin), som dock även detta fortsatte att öka, Tabell 4, trots att det godkändes för behandling av her-2-positiv bröstcancer redan för tio år sedan.

8 (19) Sofusbuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C Sofusbuvir, ledipasvir ( HARVONI ) - kronisk hepatit C Daklatasvir ( DAKLINZA ) - kronisk hepatit C Adalimumab ( HUMIRA ) - reumatoid artrit Abakavir, dolutegravir, lamivudin ( TRIUMEQ ) - hiv Golilumab ( SIMPONI ) - reumatoid artrit Aflibercept ( EYLEA ) - åldersförändring av gula fläcken Dimetylfumarat ( TECFIDERA ) - multipel skleros Lisdexamfetamin ( ELVANSE ) - ADHD Etanercept ( ELIDEL ) - reumatoid artrit Apixaban ( ELIQUIS ) - blodpropp Lenalidomid ( REVLIMID ) - multipelt myelom Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom Rivaroxaban ( XARELTO ) - blodpropp Trastuzumab ( HERCEPTIN ) - bröstcancer Basläkem. i Kloka Listan 2015 Basläkem. ej i Kloka Listan Spec.läkem. i Kloka Listan 2015 Spec.läkem. ej i Kloka Listan 0 10 20 30 40 50 60 70 Förändring totalbelopp Mkr 2015 jan - augl Figur 6a. Största ökningar 2015 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr se ovan. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Rekommendationen av specialläkemedel gäller endast inom specialiserad vård. Källa: VAL/GUPS Ranibizumab ( LUCENTIS ) - åldersförändring av gula fläcken Basläkem. i Kloka Listan 2015 Basläkem. ej i Kloka Listan Spec.läkem. i Kloka Listan 2015 Spec.läkem. ej i Kloka Listan Budesonid ( GIONA EASYHALER ) - astma, KOL Formoterol, flutikason ( SYMBICORT TURBUHALER ) - astma, KOL Salmeterol, flutikason ( SERETIDE ) - astma, KOL Metylfenidat ( RITALIN ) - ADHD Escitalopram ( GENERISK ) - depression Trientin ( SYPRINE (LICENS) ) - Wilsons sjukdom Infliximab ( REMICADE ) - reumatoid artrit Interferon beta-1a ( AVONEX ) - multipel skleros Vaccin herpes zoster ( ZOSTAVAX ) - vaccin bältros Efavirenz, emtricitabin, tenofovir ( ATRIPLA ) - hiv Abakavir, lamivudin ( KIVEXA ) - hiv Atazanivir ( REYATAZ ) - hiv Bosentan ( TRACLEER ) - pulmonell arteriell hypertension Koagulationsfaktor VIII ( ADVATE ) - blödarsjuka -60-50 -40-30 -20-10 0 Förändring totalbelopp Mkr 2015 jan - aug Figur 6b. Största minskningar 2015 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Källa: VAL/GUPS

9 (19) Tabell 4 Läkemedel, recept + rekvisitioner med största totalbelopp januari augusti 2015. Rek (S): Rekommenderat endast inom specialiserad vård. Källa: VAL. ATC-grupp Läkemedel ( PRODUKT - exempel ) - huvudanvändning Kloka listan Basläkem. (B); Upphandl. (U) 2015 Mkr Diff. 2014 L04AB04 Adalimumab ( HUMIRA ) - inflammatorisk sjukdom Rek (S) -, - 159 13 9 L04AB01 Etanercept ( ENBREL ) - inflammatorisk sjukdom - -, - 128-1 -1 J05AX15 Sofosbuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C - -, - 106 55 108 B02BD02 Koagulationsfaktor VIII ( REFACTO AF ) - blödarsjuka - -, U 92-13 -13 N06BA04 Metylfenidat ( RITALIN ) - adhd Rek (S) -, - 86-6 -6 L04AB02 Infliximab ( REMICADE ) - inflammatorisk sjukdom Rek (S) -, U 80-5 -6 R03AK07 Formoterol och budesonid ( SYMICORT TURBUHALER ) - astma Rek B, - 75-36 -32 L01XC02 Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom, reumatoid artrit - -, U 65 8 13 J05AX65 Sofosbuvir och ledipasvir ( HARVONI ) - kronisk hepatit C - -, - 62 62 - L04AB06 Golimumab ( SIMPONI ) - inflammatorisk sjukdom Rek (S) -, - 61 24 64 L01XC03 Trastuzumab ( HERCEPTIN ) - tumörsjukdom (bröstcancer) - -, U 58 3 6 J05AX14 Daklatasvir ( DAKLINZA ) - kronisk hepatit C - -, - 53 53 - R03BB04 Tiotropiumbromid ( SPIRIVA ) - kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL Rek B, - 44-1 -2 S01LA05 Aflibercept ( EYLEA ) - degeneration av gula fläcken - -, U 43 25 143 N02BE01 Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta, feber Rek B, U 43 3 7 L04AX04 Lenalidomid ( REVLIMID ) - multipet myelom - -, - 40 8 27 B01AB04 Dalteparin ( FRAGMIN ) - blodpropp Rek B, U 39 2 4 N03AX16 Pregabalin ( LYRICA ) - ångest, neuropatisk smärta, epilepsi - B, - 38-1 -2 C07AB02 Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni - B, U 36 4 11 L01XE01 Imatinib ( GLIVEC ) - tumörsjukdom (leukemi) - -, U 35-1 -3 N05AX12 Aripiprazol ( ABILIFY ) - schizofreni Rek (S) -, - 34 5 19 G03CA03 Östradiol ( VAGIFEM ) - östrogentillägg lokalbehandling Rek B, - 33 1 4 A10AE04 Insulin, glargin ( LANTUS ) - diabetes mellitus Rek (S) B, - 32 1 2 L04AA23 Natalizumab ( TYSABRI ) - multipel skleros - -, U 32-2 -6 J05AR13 Lamivudin, abakavir och dolutegravir ( TRIUMEQ ) - hiv - -, - 30 30 - L04AD02 Takrolimus ( PROGRAF ) - transplantationsavstötning Rek (S) -, - 28 0 1 J05AR03 Tenofovirdisoproxil och emtricitabin ( TRUVADA ) - hiv - -, - 28-3 -11 H01AC01 Somatropin ( GENOTROPIN ) - tillväxtstörning - -, - 27-2 -7 D02AX Övriga hudskyddande och uppmjukande ( PROPYLESS ) - uppmjukande Rek B, - 26-2 -5 R03BA02 Budesonid ( PULMICORT ) - astma Rek B, U 26-6 -19 Diff (%) Nervsystemets läkemedel fortsatte att öka i belopp, Figur 2, trots att gruppen rymmer i volym mycket stora undergrupper av generiskt prispressade läkemedel. En förklaring till ökningen är nya läkemedel mot bland annat multipel skleros såsom dimetylfumarat (Tecfidera), Figur 6a och ATC-grupp N07 i Tabell 3. En annan orsak var att medel mot ADHD ökade, i kostnad och volym, se ATC-grupp N06. Volymen steg särskilt i åldersgruppen 20-29 år. Det volymmässigt största medlet mot ADHD var metylfenidat som finns generiskt. Användningen av metylfenidat förändrades inte nämnvärt i volym medan försäljningen sjönk i värde, se största minskning Figur 6b. Däremot ökade ett nytt medel mot ADHD, lisdexamfetamin (Elvanse), Figur 6a.

10 (19) SSRI mot depression steg i volym med närmare 1 användare per 100 individer. Ytterligare en undergrupp som ökade i belopp var N05, som innehåller neuroleptika och medel mot oro/sömnsvårigheter, Tabell 3. Samtliga underkategorier, särskilt neuroleptika, ökade var och en i volym med omkring 15 procent. Aripiprazol (Abilify) mot schizofreni, tillhörde topplistan i belopp, Tabell 4. Blod, antitrombotiska medel, ATC-grupp B, och särskilt undergruppen Antikoagulantia B01, steg i belopp med 6 respektive 24 procent, Figur 2 och Tabell 3. Det var nya orala antikoagulantia (NOAK) inom grupp B01, som bidrog till kraftig ökning i värde, +24 procent, se Tabell 3. En bidragande orsak kan ha varit att apixaban nu är rekommenderat i första hand vid förmaksflimmer i Kloka listan och dabigatran i andra hand. Sammanlagt ökade NOAK med 84 procent i belopp och 90 procent i volym, jämför ökningen för apixaban och rivaroxaban Figur 6a. Samtidigt sjönk warfarin (Waran) med fyra respektive tre procent i belopp och volym och nyinsättningen av warfarin avtog kraftigt. Trombocythämmaren tikagrelor (Brilique) är rekommenderat som profylax mod blodpropp i specialiserad vård, + 23 procent i belopp och volym. Grupp A, Matsmältning, ämnesomsättning, steg i belopp med 8 procent, Figur 2, och i volym med fem procent. Diabetesmedel A10 bidrog till detta, ökning i belopp med 7 procent, Tabell 3, vilket var något mer än motsvarande volymökning. Medan undergruppen insuliner steg i belopp med tre procent, ökade medel vid diabetes typ 2, grupp A10B, med 16 procent, jämför Tabell 5. Patienter med diabetes typ 2 kan vara ovilliga att börja med tillägg av insulin vilket är generell förstahandsrekommendation vid upptrappad behandling. Därför lanseras nya relativt sett kostsamma medel i tablettform trots att de till stor del saknar evidens för tydlig långtidsnytta i form av minskade skador på stora och små blodkärl vid introduktionen. Tabell 5 Blodsockersänkande medel vid diabetes typ 2, största belopp jan - aug 2015 och förändring samt andel volym av total ackumulerat 2015. Kloka listan Tillägg avser rekommenderat endast inom specialiserad vård. Källa: GUPS. Läkemedel - ( produktexempel ) Totalbelop MKr Volym DDD 2014 2015 Diff Diff (%) Andel av total (%) Liraglutid - ( Victoza ) - Kloka listan tillägg 13 18 5 40 4 Metformin - ( generisk ) - Kloka listan 12 14 2 15 65 Sitagliptin - ( Januvia ) 11 11-1 -5 6 Metformin och sitagliptin - ( Janumet ) 2 2 0 1 1 Dapagliflozin - ( Forxiga ) 1 2 1 122 1 Glimepirid - ( generisk ) - Kloka listan 1 2 0 11 12 Glibenklamid ( generisk ) - Kloka listan 2 1-0 -22 6 Exenatid - ( Byetta ) 1 1 0 19 0

11 (19) Andra kostnadsdrivande undergrupper inom grupp A var Medel vid sällsynta ämnesomsättnings-sjukdomar där bland annat det kostsamma medlet imiglukeras (Cerezyme) mot mot den sällsynta ärftliga sjukdomen Gauchers sjukdom. Protonpumpshämmare, PPI mot magsyra, undergrupp till ATC- grupp A02, fortsatte att öka i belopp, +9 procent trots att omeprazol sedan länge finns generiskt. Ökningen var delvis betingad av en femprocentig volymökning för PPI i strid mot Kloka listans allmänna rekommendation om strikta indikationer. Läkemedel mot andningsorganens sjukdomar, Grupp R, var den enda huvudgrupp som minskade kraftigt i belopp och trots totalt oförändrad volym, Figur 2. Orsaken var främst att undergrupp R03, läkemedel mot astma och KOL, minskade i belopp med 17 procent, Tabell 3 och även i antal användare. Utlöpande patent på fasta kombinationer öppnade marknaden för prisbilligare inhalatorer och som tagits in i Kloka listan. Den ökade konkurrensen medverkade till att Tand- och läkemedelsförmånsverket TLV kring årsskiftet kunde initiera en kraftig prissänkning av den marknadsledande inhalatorn med innehåll av kortison och långverkande luftrörsvidgande medel (Symbicort). Små förändringar i befolkningens läkemedelskonsumtion Andelen länsinvånare som köpte ut minst ett läkemedel var relativt oförändrat, minskning från 59,4 till 59,2 per 100 invånare. Motsvarande resultat för utköp av syrahämmare och medel mot astma/kol var ökning från 6,0 till 6,3 respektive minskning från 7,5 till 7,2 per 100 invånare. Följsamheten till Kloka listan var 84 procent (+ 1 %). Topplistan, Figur 7, avspeglar det höga genomslag som Kloka listan har fått på läkemedelsförskrivningen i länet. Minskningarna för andelen med lågdos-asa (Trombyl) mot blodpropp och simvastatin mot hyperlipidemi, var förväntade. Vid förmaksflimmer, vilket ökar risken för stroke, rekommenderas nu i första hand istället antikoagulantia som förebyggande mot propp. Den något nyare blodfettssänkaren atorvastatin finns nu också i Kloka listan vilket bidrog till ökning från 1,1 till 1,5 per 1000 invånare. Hostmediciner är basläkemedel men ingår inte längre i Kloka listan. Modern klinisk dokumentation saknas. De omfattas inte av läkemedelssubventionen varför utköp inte orsakar någon SLL-kostnad. Fortsatt ökade läkemedelskostnader på akutsjukhusen De ökade läkemedelskostnaderna var, som tidigare framkommit, i huvudsak resultat av stigande kostnader för specialläkemedel. Dessa sätts in från specialiserad vård, särskilt akutsjukhusen. Således steg läkemedelskostnaderna för Karolinska Universitetssjukhuset för recept och rekvisitioner med +78 MKr (+4 %) jämfört med övriga akutsjukhus, +46 MKr (+ 14 %) Figur 8, Tabell 6. Det ska jämföras primärvård och äldrevård som i huvudsak förbrukar basläkemedel i Kloka listan och vars kostnader förblev i princip oförändrade, + 1 resp. -1 procent.

Förmånskostnad resp. belopp Mkr 12 (19) Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta feber Fenoximetylpenicillin ( KÅVEPENIN ) - bakteriella infektioner Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt hypertoni Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - blodpropp Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Levotyroxinnatrium ( LEVAXIN ) - tyroxinbrist Zopiklon ( IMOVANE ) - sömnbesvär Desloratadin ( GENERISK ) - allergi Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Enalapril ( GENERISK ) - hypertoni hjärtsvikt Naproxen ( GENERISK ) - muskel-, ledinflammation, snärta Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - B12-brist Mometason ( NASONEX ) - rinit Kodein, kombinationer exkl. neuroleptika ( CITODON ) - smärta Opiumderivat och expektorantia ( COCILLANA-ETYFIN ) - hosta Övr. hudskyddande, uppmjukande ( PROPYLESS ) - torr hud Makrogol, kombinationer ( MOVICOL ) - tarmreglering Kalcium,vit. D3 ( KALCIPOS-D ) - osteoporos Kombinationer ( MOLLIPECT ) - hosta Östradiol ( VAGIFEM ) - östrogentillägg lokalbehandling Metformin ( GENERISK ) - diabetes typ 2 Furosemid ( IMPUGAN ) - ödem Salbutamol ( BUVENTOL EASYHALER ) - astma, KOL Hydroxizin ( ATARAX ) - urtikaria, klåda, ångest Zolpidem ( GENERISK ) - sömnbesvär Terbutalin ( BRICANYL TURBUHALER ) - astma, KOL Oxazepam ( GENERISK ) - ångest Kandesartan ( CANDEXETIL ) - hypertoni hjärtsvikt Budesonid ( PULMICORT TURBUHALER ) - astma 2015 2014 0 2 4 6 8 Andel av befolkningen jan - aug (%) Figur 7. Topplista läkemedel som störst andel individer i befolkningen, procent, hämtat ut på recept minst en gång januari augusti. Grön färg för läkemedel i Kloka Listan. Källa: VAL. 2 000 1 800 1 600 1 400 + 4 % 2014T2 2015T2 Rekvisition Recept 1 200 1 000 800 600 + 1 % 400 200 0 + 14 % + 4 % - 1 % + 3 % - 4 % Figur 8. Kostnad för recept- och rekvisitioner per vårdgren januari augusti. Källa: GUPS.

13 (19) Tabell 6. Fördelning av SLL-kostnader per vårdgren och varuslag. Beloppet för rekvisitioner är netto upphandlingsrabatter. Psykiatri och beroendevård innefattar privata psykiatriska specialistmottagningar. Källa: GUPS Vårdgren / varuslag Ordination 2014T2 2015T2 Andel av Diff. Diff. (%) (Mkr) Total (%) Karolinska Recept 1 217 1 296 47 79 6 Rekvisitioner 606 605 65-1 0 Karolinska Totalt 1 823 1 901 317 78 4 Övriga akutsjukhus Recept 128 146 5 18 14 Rekvisitioner 193 220 24 28 14 Övriga akutsjukhus Totalt 321 366 61 46 14 Primärvård HLM/VC Recept 593 599 22 6 1 Rekvisitioner 5 5 1-1 -14 Primärvård HLM/VC Totalt 599 604 101 5 1 Psykiatri & beroendevård Recept 247 258 9 10 4 Rekvisitioner 12 12 1 0-1 Psykiatri & beroendevård Totalt 259 270 45 10 4 Äldrevård Recept 85 88 3 3 4 Rekvisitioner 59 54 6-4 -7 Äldrevård Totalt 143 142 24-1 -1 Övriga SLL Recept 264 269 10 5 2 Rekvisitioner 32 39 4 7 23 Övriga SLL Totalt 296 308 51 12 4 Ej apk/gln/knr Recept 62 61 2-1 -2 Rekvisitioner 0 0 0 0 0 Ej apk/gln/knr Totalt 62 62 10-1 -1 Utomlänsförkrivning Recept 56 54 2-2 -4 Rekvisitioner 0 0 0 0 0 Utomlänsförkrivning Totalt 56 54 9-2 -4 Totalt Recept 2 652 2 770 100 118 4 Rekvisitioner 906 935 100 29 3 Totalt Totalt 3 559 3 706 100 147 4 Oförändrad antibiotikakonsumtion Det nationella målet är att antalet uthämtade recept antibiotika ska minska till 250 per 1000 invånare per senaste 12 månader. Antibiotikaförsäljningen i Stockholm, Figur 9, är liksom i Skåne fortfarande högst i landet trots betydande minskning. Fram till sommaren 2015 var den 359 recept per 1000 invånare i länet jämfört med 355 i Skåne. Således steg antalet uthämtade antibiotikarecept första halvåret 2015 med 1,5 procent jämfört med 1,2 procent i riket. Förbrukningen sjönk åter något under andra kvartalet, se STRAMA Stockholm, www.janusinfo.se. Antalet recept på antibiotika mot luftvägsinfektioner till mindre barn, förändrades enligt samma mönster, se Figur 9. Orsakerna till den utplanande nedgångstrenden i antal antibiotikaköp är oklar. Under tiden januari till juni 2015 var andelen förskrivna och utköpta recept på antibiotika från allmänmedicin / husläkare 60%, från tandläkare 7%, från barnmedicin 4% och resten, 29 %, från cirka 60 andra specialistgrupper.

Antal recept / 1000 invånare & mån senaste 12 månaderna 14 (19) 550 500 450 400 350 300 250 Nationellt målvärde för antal recept totalt per 1000 invånare 200 150 100 50 0 Totalt antal recept per 1000 inv. Antal recept luftvägsantibiotika barn 0-6 år per 1000 inv. Figur 9. Totalt antal försålda antibiotikarecept per 1000 invånare, genomsnitt för de senaste 12 månaderna (R12), alla åldrar i Stockholms län. Antal försålda recept luftvägsantibiotika till barn 0-6 år per 1000 invånare, genomsnitt för de senaste 12 månaderna (R12), Källa: GUPS. Källa: GUPS. Långsiktig minskning av COX-hämmare till äldre Andelen äldre som fick läkemedel som generellt är olämpliga till äldre, fortsatte att minska i länet, Figur 10. Det innefattade även COX-hämmare / NSAID som används mot inflammation och värk i rörelseorganen och som ökar risken för hjärtkärlbiverkningar, särskilt hos äldre. Användning till individer som behandlas med warfarin kan öka blödningsrisken. Förskrivningen av COX-hämmare / NSAID till äldre rekommenderas därför att ske med eftertanke. Behandling med COXhämmare bör enligt lämnade rekommendationer följas och omprövas med täta intervall. Andelen individer i Stockholm 75 år eller äldre med något läkemedel och som får COX-hämmare, har långsiktigt minskat i länet. Andelen äldre i Stockholm som använder dessa medel följer genomsnittet för riket enligt Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2014.

Andel patienter 75+ som fått något läkemedel (%) 15 (19) 16 14 12 10 8 6 4 Antikolinerga medel m. fl. *) COX-hämmare (NSAID) **) 2 0 Figur 10. Andel olämpliga läkemedel till individer i befolkningen 75 år eller äldre med något receptuttag under kvartalet enligt Stockholms läkemedelskommitté. Och Socialstyrelsen Källa: VAL/GUPS. *) Långverkande bensodiazepiner till exempel diazepam mot ångest, anikolinergika till exempel vissa antidepressiva som amitriptylin, propiomazin mot sömnsvårigheter och tramadol mot smärta. Framsteg för Läkemedelsstrategin i SLL (PF) Läkemedelsstrategin för SLL omfattar för närvarande perioden 2013 till 2017. Den innefattar en rad målområden varav bland annat fyra avseende läkemedelsanvändningen, Tabell 7. Resultatet inom respektive område följs om möjligt upp löpande med flera indikatorer och jämförs med tidigare år och/eller med övriga län. Åtgärdsplaner kopplas till områden där utvecklingen inte varit tillfredsställande. Införande av nya, kostsamma specialläkemedel, till exempel mot hepatit C, ingår inte i strategin. Dessa följs istället upp i separata införande- och uppföljningsprotokoll. Följande resultat har uppnåtts, Tabell 7: Tabell 7. Resultat för SLL:s läkemedelsstrategi.

16 (19) Målområden för läkemedelsanvändningen i SLL Ändamålsenlig och säker Uppföljningsindikator Mål Resultat ( 2013 ; 2014 ) Andel patienter som behandlas med Ska öka + 1 % (81 %; 82 %) blodfettsänkande läkemedel efter hjärtinfarkt Andel patienter som behandlas med Ska öka + 4 % (58 %; 62 % antikoagulantia vid diagnosticerat förmaksflimmer. Användning av olämpliga läkemedel Ska - 1 % (12 %; 11 %) hos äldre (75+) ***) minska Jämför Figur 10. Läkemedel förebyggande osteoporos Ska öka ± 0 % (sedan 2011 ; till kvinnor med benskörhetsfrakturer samma nivå som riket) *) Tjänsten Nationell patientöversikt (NPÖ) äsom ger behörig vårdpersonal möjlighet att med en patients samtycke ta del av vårdinformation som finns hos andra anslutna vårdgivare i landet. Ska öka +3 % (29 %; 32 %) Resurseffektiv Recept: Följsamhet till Kloka listan Ska öka + 1 % ( 82%; 83%) **) Rekvisition till vårdade patienter: Ska öka +4 % (83 %; 87 %) Andel i värde upphandlade läkemedel Utvecklingsorienterad Antal pågående kliniska Ska öka ± 0 % läkemedelsprövningar i SLL Organiserad för befolkningens bästa Saknas för närvarande - - *) Omdiskuterad indikator. Det är visat att kvinnor med osteoporosrelaterade frakturer har lågt intag av förebyggande läkemedel. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2014) bör patienter med benskörhetsfraktur erbjudas systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer. **) Viss variation mellan vårdgrenar. Husläkarverksamheter, följsamhet 2015:T2 ; 90 %. ***) Avser antikolinerga läkemedel, långverkande bensodiazepiner och propiomazin/tramadol. Sten Ronge Pia Frisk (PF) Björn Wettermark Apotekare Apotekare Tf avdelningschef, docent Utvecklingsavdelningen Utvecklingsavdelningen Utvecklingsavdelningen

17 (19) Om delårsrapporten läkemedel: Rapportens syfte är att tjäna som komplement Hälso- och sjukvårdsförvaltningens bokslut. Den grundas på försäljningsdata i landstingets uppföljningsdatabas VAL_LAK inklusive webb-applikationen GUPS, samt i vissa fall, på uppgifter om vissa direktfakturerade kostnader i det ekonomiska delårsboklutet. Befolkningsunderlaget för receptbelopp är där inget annat anges, folkbokförda individer i hela Stockholms län. Läkemedelsbeloppen för rekvisitioner är netto upphandlingsrabatter men exklusive de rabatter om vilka avtal slutits centralt mellan producenter och SLL i särskild ordning. Statistiken över rekvisitioner avser vårdgivarnas direkta kostnader för varor levererade från upphandlade läkemedelsdistributörer. Rapporten innefattar utlämnade fria läkemedel på recept enligt Smittskyddslagen SML men även vissa andra läkemedel som lämnas ut fritt eller till reducerat pris till folkbokförda i Stockholms län. P-piller till unga är ett exempel. För helt fria läkemedel, till exempel enligt SML, återges hela beloppet i statistiken som totalbelopp utan SLL-kostnad eller patientavgift. Receptköp av läkemedel utan förmån ingår också i totalbelopp, men inte i patientavgift. Patientavgift per receptköp finns specificerat i VAL men ej i GUPS. Den avser patientens delkostnad vid receptköp inom den allmänna läkemedelsförmånen. Vissa tjänstekostnader med anknytning till läkemedel, som den för dosdelning, finns endast specificerad i läkemedelsbokslutet men inte i VAL. Rapporten omfattar även vissa läkemedelsnära varor vilka har köpts på recept/hjälpmedelskort på apotek eller levererats på rekvisition. Uppgifter finns vidare om fördelningen av läkemedelsbelopp per typ av vård. Rapporten belyser även kortfattat ett perspektiv utifrån vårdkvalité och kostnadseffektivitet för läkemedelsförbrukningen utifrån lokala och nationella riktlinjer inklusive Kloka Listan. Definitioner: Basläkemedel Enligt definition inom SLL, läkemedel som vanligtvis insättes inom primärvården. Omklassificering från specialläkemedel, beslutas av läkemedelskommittén. Biosimilar Biologiskt läkemedel producerat i levande celler. Har tillverkats i icke identisk process som originalläkemedlet, vars patent löpt ut. Den icke identiska tillverkningsprocessen medför att biosimilaren skiljer sig strukturellt något från originalet och skillnader kan även finnas mellan olika tillverkningssatser. Den eventuella terapeutiska betydelsen liksom risken för andra biverkningar jämfört med originalet, är ännu oklar. Priset för biosimilarer är vanligen mycket lägre än för originalläkemedlet. Då biologisk tillverkning är betydligt kostsammare än kemisk tillverkning, blir den relativa prisreduktionen för biosimilarer dock vanligtvis väsentligen mindre än för kemiskt tillverkade läkemedel vars patent upphört.

18 (19) DDD Definierad Daglig Dygnsdos. Vedertaget volymmått för läkemedel vid sidan om antal receptposter. Fastsälls av WHO gäller i princip främst per oral terapi för dagligt bruk. DU90% Metod för uppföljning av följsamhet till rekommendationslista baserad på DDD som innebär att visst utrymme lämnas för att avvika från rekommendationerna på grund av bristande tolerans hos enskilda patienter och andra individuella faktorer. Följsamhet kan därmed endast baseras på terapi som är åsatt DDD, i praktiken per orala medel. Kloka listan Rekommenderade läkemedel i SLL innevarande år framgår på www.janusinfo.se. Generell rekommendation och som ligger till grund för kvalitetsuppföljning i vårdavtalen inklusive KÖL. I vissa fall finns Tillägg, rekommendation avsedd endast inom specialiserad vård. I avtalssammahang en informell rekommendation som inte påverkar uppföljning av kvalitet i primärvård eller KÖL. KÖL Kostnadsansvar i öppen vård för läkemedel. Kostnadsansvaret gäller ej rekommenderade läkemedel enligt basrekommendationen, se Kloka listan. Fria läkemedel SLL-kostnad Enligt Smittskyddslagen SML är landstingen skyldiga att kostnadsfritt tillhandahålla läkemedel mot smittfarliga sjukdomar. Därutöver har SLL beslutat att generellt för länsinvånarna subventionera vissa läkemedel som p-piller till unga eller vissa läkemedel till psykiskt sjuka utan sjukdomsinsikt. Landstinget subventionerar även vissa läkemedel i särskilda vårdärenden. Dessa kostnader redovisas ej i förmånsbeloppet inom den allmänna subventionen. Det är möjligt att de döljs i totalbeloppet för läkemedel i form av egenavgifter vid receptköp, vilka inte särredovisas i denna sammanställning. Beloppet är synligt i de fakturor som separat når HSF. I denna framställning förmånsbelopp vid receptförsäljning samt fakturerat belopp för rekvisitioner vårdgivare inom Stockholms län oavsett driftsform. Specialläkemedel Läkemedel som vanligtvis endast insättes inom specialiserad vård. Totalbelopp läkemedel Summan av förmånsbelopp och egenavgifter för receptförsäljning samt fakturabelopp för rekvisitioner netto eventuell upphandlingsrabatt SLL, för cytostatika ATC-grupp L01 är beloppet brutto rabatter, se text och tabeller. TNF-hämmare Specifikt riktade proinflammatoriska medel mot mekanismer i sjukdomsprocessen vid allvarliga inflammatoriska tillstånd. Består av antikroppar alternativt andra proteiner som framställts industriellt från levande celler. Ges i parenteral form. Infliximab måste ges som infusion i dagvård. Övriga TNF-hämmare finns som förfyllda sprutor för egentillförsel i hemmet. Upphandlingsrabatter SLL

19 (19) Avser endast läkemedel till rekvisition, i första hand till akutsjukhusen. Dessa ingår numera i rekvisitionsbeloppet (netto-belopp). Storleken totalt är därför svår att exakt uppskatta. VAL Landstingets databaser för sjukvårdsdata, för uppföljning och analys av vården.