Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Anna Lindhé, Elfar Hrafn Arnason, Lena Gustafsson, Kunskapsstöd för läkemedel och hjälpmedel, Koncernkontoret Susanne Delphin, Avdelning ekonomi, Enhet HSS, Koncernkontoret Anders Mellén, Anna Stoopendahl, Daniel Pouragheli, Johan Quester, Lisa Lundberg, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Hur prognosen tagits fram... 4 Tillbakablick på läkemedelskostnaderna Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper Förändringar i volym för olika läkemedelsgrupper Utfall 2017 jämfört med prognos Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel Faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen Kostnadsutvecklingen för recept- respektive rekvisitionsläkemedel Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Läkemedel för behandling av hepatit C Återbäring i efterhand utifrån avtal Effekter av patentutgångar och biosimilarer Områden med besparingspotential Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) Hud (ATC-grupp D) Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Rörelseapparaten (ATC-grupp M) Nervsystemet (ATC-grupp N) Andningsorganen (ATC-grupp R) Ögon och öron (ATC-grupp S) Varia (ATC-kod V) Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Nationella kunskapsunderlag och beslut med potentiell påverkan Bilaga 4 Läkemedel med avtal som inkluderar återbäring i efterhand Bilaga 5 Metodbeskrivning Bilaga 6 Ordlista

3 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandsregionen Sammanfattning Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen under Prognosen baseras på analys av den historiska kostnadsutvecklingen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, behandlingsrekommendationer och patentutgångar som bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad samt smittskyddsläkemedel) och rekvisitionsläkemedel. Slutsatser Läkemedelskostnderna prognostiseras öka för peridoden enligt tabell nedan. Återbäring för riskdelnings- och återbäringsavtal ingår inte i grundprognosen, vilket också gäller prognos för hepatit C-läkemedel som redovisas separat. Utfall (mnkr) Årlig procentuell förändring Totalt (exkl hepatit C) ,7% 4,4% 4,0% Recept (exkl hepatit C) % 5-6% 4% Rekvisition % 2% 4% Sjukhus (exkl hepatit C) % 4% 4-5% Primärvård & övrigt % 5-6% 3% Hepatit C-läkemedel, bruttokostnad 151 öka oförändr. minska Återbäring* 180 prognostiseras ej * innan statens del av återbäringarna enligt statsbidragsöverenskommelsen Kostnadsökningen fortsätter vara hög för läkemedel mot malign tumörsjukdom t.ex. för lung- och bröstcancer, multipelt myelom samt malignt melanom. Nya immunonkologiska och målspecifika läkemedel introduceras och patienterna behandlas längre. Användningen av biologiska läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom) fortsätter öka. Kostnaderna dämpas av prispress för TNF-hämmare men nya alternativa läkemedel tillkommer. Ökad användning av biosimilarer prognostiseras bidra med kostnadsdämpande effekter. Biosimilarer introduceras för de mycket kostsamma läkemedlen rituximab (Mabthera), trastuzumab (Herceptin) och adalimumab (Humira) under Nya rekommendationer gör att fler behandlas mot hepatit C. Bruttokostnaderna ökar men avtal om återbäring innebär en lägre behandlingskostnad varför nettokostnaden prognosticeras sjunka Efter 2019 väntas patienter i behov av behandling minska. Läkemedelskostnaderna bedöms fortsätta öka för strokeprofylax vid förmaksflimmer (antikoagulantia), diabetes samt adhd. De två förstnämnda påverkar kostnaderna inom primärvården. Nya läkemedel väntas vid exv. migrän och atopiskt eksem. De patentutgångar som väntas få störst effekt är för 2018 blodfettssänkarna rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol) och för 2019 bortezomib (Velcade) vid blodcancer. Besparingspotential finns bl.a. genom en ökad andel generiskt pregabalin. Enskilda läkemedel vid ovanliga sjukdomar bedöms ge betydande kostnadsökningar t.ex. nusinersen (Spinraza) vid spinal muskel atrofi och läkemedel vid cystisk fibros. TLVs beslut och utfallet av trepartsöverläggningar kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden t.ex. faktor VIII-koncentrat. Förändring av reglerna kring generikautbytet kan ge viss prispress t.ex. på smittskyddsläkemedel. 3

4 Inledning Prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen syftar till att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna som ett underlag för arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Aktuell prognosperiod omfattar 2018 till Informationen i rapporten skall även kunna användas för planering av ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av läkemedelsmarknaden. Hur prognosen tagits fram Då kostnadsutvecklingen för läkemedel varierar inom olika terapiområden har analysen gjorts utifrån ATC-kodssystemet samt på aggregerad nivå. Prognosen bygger på en analys av historiska kostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av väntade händelser inom läkemedelsområdet. Viktiga komponenter är en bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras, patentutgångar, förändring av behandlingsriktlinjer samt övriga händelser som exempelvis förändringar av subvention. Övergripande förändringar i regleringen av läkemedelsmarknaden är också en påverkande faktor. Liksom alla prognoser innehåller rapporten inslag av osäkerhet. De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra Götalandsregionen. I kostnaderna ingår: förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen rekvisitionsläkemedel smittskyddsläkemedel (SML), t.ex. läkemedel mot HIV och hepatit C. Kostnader för hepatit C-läkemedel redovisas dock separat. I prognosen ingår inte: receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen, t.ex hostmediciner eller medel vid erektil dysfunktion handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel återbäring i efterhand för riskdelnings- och återbäringsavtal. För vissa läkemedel har regionen ingått avtal med läkemedelsföretag för att få återbäring på kostnader i efterhand. Dessa rabatter är inte inräknade i utfall eller prognos med hänsyn till villkor om konfidentialitet i avtalen samt svårigheter att hantera dessa kostnader i statistiken, se bilaga 4. vacciner som inte distribueras via apotek Stora svängningar i kostnader för nya hepatit C-läkemedel har en stor inverkan på utfall och prognos. Vi väljer därför att successivt övergå till att redovisa kostnadsutvecklingen för dessa läkemedel separat. I rapporten redovisas kostnader. Det görs ingen skillnad på kostnader utifrån finansiering, till exempel beroende på var kostnadsansvaret ligger inom regionen. Generellt är kostnadsansvaret decentraliserat till förskrivande enhet, men det finns vissa undantag med central finansering, t.ex. introduktionsfinansiering inom ramen för ordnat införande. 4

5 Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2017 Västra Götalandsregionens läkemedelskostnader uppgick 2017 till ca 4,9 miljarder kronor (inkl hepatit C), vilket var en ökning med 2,4 procent jämfört med Kostnadsökningstakten de senaste åren fram till i 2017 illustreras i figur 1. Återbäringar i efterhand av riskdelnings- och återbäringsavtal 2017 uppgick till 180 mnkr, vilket totalt reducerar läkemedelskostnaderna med ca 3 procent. Det finns dock en överenskommelse sedan 2017 mellan staten och landstingen att del av återbäringen avseende receptläkemedel ska tillfalla staten. Figur 1 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad+sml) + rekvisition, VGR och riket. Källa: Concise. Obs! Kostnadsutvecklingen för riket inte är korrigerad för eventuella lokala avvikelser i inrapporterad statistik. Läkemedelskostnaderna har ökat från mitten av 2014 och ökningstakten nådde sin kulmen i slutet av De faktorer som bidragit mest till att kostnaderna ökat 2017 jämfört med 2016 bedöms vara: introduktion av nya läkemedel och behandlingsriktlinjer, t.ex. nya cancerläkemedel och nya perorala antikoagulantia (NOAK) en viss ökad läkemedelsanvändning De största kostnadsdämpande faktorererna jämfört med 2016 bedöms vara: mindre användning och kostnader för nya hepatit C-läkemedel prispress och patentutgångar, t.ex. för TNF-hämmare och imatinib (Glivec) mindre effekt av införandet av kostnadsfria läkemedel till barn Läkemedlens andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader för hälso- och sjukvård uppgick 2017 till ca 12 procent, vilket den gjort sedan

6 Kostnaden för receptläkemedel inkl SML (inkl hepatit C) uppgick 2017 till 3,5 miljarder kronor och rekvisitionsläkemedel till 1,4 miljarder. Kostnaderna ökade för receptläkemedel med 1,3 procent (45 mnkr) och för rekvisitionsläkemedel med 5,3 procent (68 mnkr) jämfört med 2016, se figur 2. Återbäringen i efterhand från avtal för receptläkemedel var knappt 135 mnkr. Figur 2 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad + SML) respektive rekvisition, VGR. Källa: Concise. Huvudförklaringen till den ändå dämpade kostnadsökningstakten för receptläkemedel är lägre kostnader för nya hepatit C-läkemedel 2017 jämfört med Om hepatit C- läkemedel räknas bort var kostnadsökningen för receptläkemedel istället ca 5 procent. Kostnadsdrivande var bland annat nya perorala antikoagulantia (NOAK), nya diabetesläkemedel, melatonin vid sömnstörning och perorala cancerläkemedel, t.ex. vid multipelt myelom, prostatacancer och malignt melanom. Kostnadsnedgångar till följd av prispress ses inom några terapiområden, t.ex. astma/kol, och för TNF-hämmare för behandling av inflammatoriska sjukdomar. Patentutgång för substansen imatinib (Glivec), som används vid blodcancer, ledde till en kostnadsminskning på nästan 49 mnkr. Effekten av reformen om kostnadsfria läkemedel till barn som infördes 2016 är betydligt svagare än förra året. Det ses viss ökad läkemedelsanvändning i åldersgruppen, men det är svårt att bedöma hur stor del som beror på att hela kostnaden subventioneras. Kostnadsdrivande för rekvisitionsläkemedel har varit biologiska läkemedel för behandling av cancer, bl.a. lungcancer, malignt melanom, njurcancer och bröstcancer. Två läkemedel vid ovanliga neuromuskulära sjukdomar hos barn, nusinersen (Spinraza) vid spinal muskelatrofi och ataluren (Translarna) vid Duchennes muskeldystrofi, bidrog med en kostnadsökning på drygt 30 mnkr. Kostnaderna för dessa läkemedel avser dock även behandling av patienter från andra landsting. Lägre priser på TNF-hämmaren inflixmab och mindre användning av eculizumab (Soliris) vid de ovanliga sjukdomarna paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH) och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus) är exempel som dämpat kostnaderna. 6

7 Primärvårdens läkemedelskostnader ökade med 5,0 procent 2017 jämfört med 2016 medan sjukhusens läkemedelskostnader var oförändrade (figur 3). Om den stora kostnadsminskningen för hepatit C-läkemedel exkluderas hade sjukhusen en kostnadsökning på nästan 6 procent. Sjukhusen står för 74 procent av de totala läkemedelskostnaderna. Figur 3 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad + SML inkl hepatit C) + rekvisition, sjukhus respektive primärvård, VGR. Källa: Concise. Kostnadsökningen som ses inom primärvården beror dels på att vissa nya, dyrare läkemedel förskrivs i större omfattning, t.ex. nya perorala antikoagulantia (NOAK) och diabetesläkemedel, och dels på en ökad användning av blodfettsänkande läkemedel ses inga stora effekter av patentutgångar. Det ses dock en viss minskad kostnad för KOL-läkemedel. Introduktion av nya läkemedel liksom införande av nya behandlingsriktlinjer och vårdprogram sker till stor del inom specialistvård på sjukhus vilket är kostnadsdrivande. Lägre kostnader för läkemedel vid hepatit C, patentutgång på imatinib, användning av mindre kostsamma läkemedel vid MS samt prispress på TNF-hämmare har dämpat sjukhusens kostnadsökning för läkemedel. 7

8 Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2017 De tre största kostnadsbärande läkemedelgrupperna, tumörer och rubbningar i immunsystemet (L), nervsystemet (N) och blod och blodbildande organ (B) stod för 58 procent av VGR:s läkemedelskostnader. Kostnaderna för dessa tre grupper har ökat med 132 mnkr jämfört med Figur 4 Fördelning av kostnader per 1-ställlig ATC-grupp 2017, mnkr. Källa: Concise. Figur 5 illustrerar hur olika läkemedelsgrupper påverkat kostnadsutvecklingen De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och har därmed varit mest kostnadsdrivande. Läkemedelsgrupper med negativa tal har bidragit till minskning av kostnaderna. Figur 5 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad + SML), mnkr, 2017 jämfört med Källa: Concise. 8

9 Tabell 1-3 är topplistor över läkemedelssubstanser med högst kostnad, störst kostnadsökning respektive störst kostnadsminskning Tabell 1 Topp-20 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad i mnkr i VGR 2017 jämfört med Källa: Concise. Topp 20 läkemedelssubstanser Utfall 2017 Diff. Diff. % mnkr 1 L04AB04 - adalimumab (Humira) 130,7 6,8 5% 2 B01AF02 - apixaban (Eliquis) 99,5 29,1 41% 3 L04AB01 - etanercept (Benepali, Enbrel m.fl.) 98,5 15,0 18% 4 B02BD02 - koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m.fl.) 96,6 14,7 18% 5 L01XC02 - rituximab (Mabthera) 80,9 7,0 10% 6 J05AP55 - sofosbuvir och velpatasvir (Epclusa) 77,9 69,8 868% 7 J06BA02 - humant, normalt immunglobulin (Privigen m.fl.) 73,3 3,9 6% 8 L04AB06 - golimumab (Simponi) 72,9-13,9-16% 9 L01XC03 - trastuzumab (Herceptin) 68,5 8,3 14% 10 N06BA04 - metylfenidat (Ritalin, Concerta m.fl.) 61,1-4,2-6% 11 L04AA23 - natalizumab (Tysabri) 60,4 0,2 0% 12 L02BB04 - enzalutamid (Xtandi) 54,5 10,7 25% 13 L04AB02 - infliximab (Remicade, Inflectra m.fl.) 52,0-27,1-34% 14 A10AE04 - insulin, glargin (Lantus, Abasaglar) 46,3 3,3 8% 15 L01XC17 - nivolumab (Opdivo) 46,1 30,2 191% 16 S01LA05 - aflibercept (Eylea) 44,8-0,4-1% 17 L04AX04 - lenalidomid (Revlimid) 44,4 15,6 54% 18 N06BA12 - lisdexamfetamin (Elvanse) 44,0 9,7 28% 19 L04AA27 - fingolimod (Gilenya) 43,8-3,0-6% 20 R03AK07 - formoterol och budesonid (Symbicort Forte Turbuhaler m.fl.) 43,0-0,2 0% Tabell 2 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning i mnkr i VGR 2017 jämfört med Källa: Concise. Topp 20 läkemedelssubstanser Utfall 2017 Diff. mnkr Diff. % 1 J05AP55 - sofosbuvir och velpatasvir (Epclusa) 77,9 69,8 868% 2 J05AP54 - elbasvir och grazoprevir (Zepatier) 40,0 39, % 3 L01XC17 - nivolumab (Opdivo) 46,1 30,2 191% 4 B01AF02 - apixaban (Eliquis) 99,5 29,1 41% 5 M09AX07 - nusinersen (Spinraza) 20,8 20,8-6 L04AX04 - lenalidomid (Revlimid) 44,4 15,6 54% 7 L04AB01 - etanercept (Benepali, Enbrel m.fl.) 98,5 15,0 18% 8 B02BD02 - koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m.fl.)) 96,6 14,7 18% 9 N05CH01 - melatonin (Melatonin Agb m.fl.) 24,5 12,6 106% 10 M09AX03 - ataluren (Translarna) 14,2 12,5 720% Tabell 3 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning i mnkr i VGR 2017 jämfört med Källa: Concise. Topp 20 läkemedelssubstanser Utfall 2017 Diff. mnkr Diff. % 1 J05AP51 - sofosbuvir och ledipasvir (Harvoni) 0,7-101,0-99% 2 J05AP08 - sofosbuvir (Sovaldi) 3,0-85,2-97% 3 L01XE01 - imatinib (Glivec) 5,3-47,8-90% 4 J05AP07 - daklatasvir (Daklinza) 0,3-46,0-99% 5 L04AB02 - infliximab (Remicade, Inflectra m.fl.) 52,0-27,1-34% 6 L04AB06 - golimumab (Simponi) 72,9-13,9-16% 7 L04AA25 - ekulizumab (Soliris) 15,5-8,2-35% 8 R03BB04 - tiotropiumbromid (Spiriva m.fl.) 24,9-7,2-22% 9 J05AR03 - tenofovirdisoproxil och emtric (Truvada m.fl.) 3,8-6,5-63% 10 L01AA09 - bendamustin (Ribovact m.fl.) 2,2-6,2-74% 9

10 I läkemedelsgrupper för behandling av tumörsjukdom har monoklonala antikroppar (L01XC) haft störst kostnadshöjande effekt. De nya immunonkologiska läkemedlen PD1- hämmare, nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) står för en betydande kostnadsökning. De används bland annat för behandling av avancerat malignt melanom och lungcancer. Även läkemedel som funnits en längre tid, rituximab (Mabthera) vid hematologiska, reumatologiska och neurologiska indikationer, samt bröstcancerläkemedlet trastuzumab (Herceptin), har ökat i användning. Gruppen proteinkinashämmare (L01XE) har de senaste åren stått för en stor kostnadsökning men under 2017 har detta dämpats av patentutgången för imatinib (Glivec) som framför allt används vid svåra blodsjukdomar. Medan kostnaden för imatinib minskat kraftigt ökade kostnaderna för andra läkemedel i gruppen, t.ex. trametinib (Mekinist) och dabrafenib (Tafinlar) för behandling avancerat malignt melanom. Kostnadsökningen för gruppen L02B beror på ökad användning av läkemedel mot prostatacancer, framför allt enzalutamid (Xtandi). I L04AX står lenalidomid (Revlimid) och pomalidomid (Imnovid), båda för behandling av maligna blodsjukdomar, huvudsakligen multipelt myelom, för betydande kostnadsökningar. Patentutgången för bendamustin (Ribovact) har gett vissa kostnadsbesparingar på området. Biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom ökar stadigt i användning. TNF-hämmare (L04AB) utgör en betydande kostnad men 2017 sjönk kostnaden till följd av konkurrens från biosimilarer (etanercept och infliximab). En större användning ses för etanercept, där konkurrens från biosimilarer skänkt priserna, medan användningen av det patentskyddade golimumab (Simponi) sjunkit. Vid behandlingssvikt på TNF-hämmare finns allt fler alternativ med andra verkningsmekanismer att tillgå och dessa har ökat i användning. I gruppen selektiva immunsuppressiva läkemedel (L04AA) har t.ex. vedolizumab (Entyvio) mot inflammatorisk tarmsjukdom ökat i kostnad under året. I gruppen immunosuppressiva medel ingår även vissa MS-läkemedel, t.ex. natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya) och alemtuzumab (Lemtrada). Kostnaden för dessa är fortsatt hög men sjönk 2017, eventuellt till följd av ökad användning av rituximab vid MS. En minskad användning av ekulizumab (Soliris), för behandling av de ovanliga sjukdomarna ahus och PNH, har till stor del bidragit till att dämpa kostnaderna. Under 2017 har stora kostnader uppstått i grupp M09 då två helt nya läkemedel vid ovanliga neuromuskulära sjukdomar börjat användas, nusinersen (Spinraza) vid SMA och ataluren (Translarna) vid Duchennes muskeldystorfi. Kostnaden för nya läkemedel mot hepatit C, virushämmande medel (J05), minskade betydligt 2017 jämfört med Detta berodde på lägre priser men även på att färre patienter behandlades. Nya rekommendationer om preparatval 2017 gjorde att användningen flyttades över från preparaten Harvoni, Sovaldi och Daklinza till Epclusa och Zepatier. Behandlingen var 2017 begränsad till patienter med måttligt till svårt skadad lever och i slutet av året hade man i vissa delar av regionen svårt att hitta patienter som uppfyllde kraven för behandling. Patentutgång för HIV-läkemedlet emtricitabin+tenofovirdisoproxil (Truvada) har lett till prisnedgångar. Användningen av nya perorala antikoagulantia, NOAK (B01), t.ex. apixaban (Eliquis), för att bl.a. förebygga stroke vid förmaksflimmer, har ökat ytterligare I gruppen hemostatika (B02) är det koagulationsfaktor VIII-preparaten som bidragit till en kostnadsökning. Patentutgångar och prispress är bakgrunden till kostnadsnedgången för läkemedel vid astma och KOL. Till exempel minskade kostnaderna för tiotropium 10

11 (Spiriva). En viss ökning ses även för diabetesläkemedel (A10A, A10B) men konkurrens har uppstått för insulin glargin när biosimilar introducerats på marknaden infördes fria preventivmedel till unga under 21 år vilket också bidragit till en kostnadsökning. Läkemedel för adhd (N06B) fortsätter att öka i användning. Generisk konkurrens för metylfenidat dämpar kostnadsökningen men användningen av alternativet lisdexamfetamin (Elvanse) ökar. Kostnaden för sömnläkemedel melatonin har fördubblats under 2017 (N05C). Melatonin rekommenderas vid insomni hos barn och ungdomar. Förändringar i volym för olika läkemedelsgrupper 2017 Endast en del av kostnadsökningen 2017 förklaras av ökad användning. Mätt i definierade dygnsdoser, DDD, ökade användningen med ca 2,0 procent 2017 jämfört med I figur 6 återges förändringar mätt i DDD mellan 2016 och 2017 för olika läkemedelsgrupper. Det bör betonas att alla substanser inte har fastställda DDD och därmed saknas i figuren. DDD saknas framför allt när doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer, såsom utvärtes medel eller många cancerläkemedel. DDD finns dock för de flesta stora läkemedlen som används vid folksjukdomar. Trenderna följer samma mönster som föregående år. Flera läkemedelsgrupper vid hjärtkärlsjukdomar ökar i användning, exempelvis lipidsänkande medel (C10), angiotensinreceptorblockerare (ARB; C09C+D) och kalciumantagonister (C08). Även diabetesläkemedel ökar i användning. Den långvariga trenden med ökning av antidepressiva läkemedel tycks fortsätta. Figur 6 Analys volym rekvisition + recept (definierad dygnsdos, DDD milliontal), 2017 jämfört med Källa: Concise. Obs! Omfattar endast läkemedel med fastställd DDD. 11

12 Utfall 2017 jämfört med prognos I figur 7 analyseras utfallet av kostnader 2017 jämfört med prognosen i prognosrapport som publicerades i april 2017 för olika läkemedelsgruppen. Figur 7 Utfall 2017 i relation till prognostierad kostnad, mnkr (recept, förmån+sml inkl. hepatit C + rekvisition) per ATC-gruppe. Källa: Concise. De allra flesta prognosticerade ATC-grupperna ligger nära faktiskt kostnad 2017 men några grupper avviker. Störst avvikelse, med för hög prognos, har ATC-grupp J05 med nya läkemedel mot heptatit C. Prognosen var ca 350 mnkr men utfallet blev strax under 250 mnkr, vilket framför allt berodde på att färre patienter än beräknat behandlades. Det är viktigt att poängtera att det för hepatit C-läkemedel finns sidoöverenskommelser där en andel av kostnaden återbetalas i efterhand och den faktiska kostnaden som regionen betalar därmed är lägre. För gruppen L02B ökade kostnaden mindre än prognosticerat. Detta beror på långsammare implementering av Zytiga och Xtandi för behandling av prostatacancer. Utfallet för L04AA var också lägre än prognostiserat till följd av lägre kostnader än väntat för specifika MS-läkemedel. Kostnaden för TNF hämmare var högre än prognosticerat eftersom effekten av införandet av biosimilarer med infliximab gick något långsammare än förväntad, samtidigt som användningen av TNF-hämmare har ökat. Under 2017 hade introduktionen av biosimilarer för TNF-hämmaren etanercept en liten påverkan på bruttokostnaderna, men återbäringen i efterhand ökade vilket inte syns i statistiken. Gruppen Övriga immunsuppressiva läkemedel, L04AX, hade större ökning än prognosticerat främst pga mer användning av blodcancerläkemedlen Revlimid och Imnovid. För antiepileptika, N03, förväntades en ökning av generikaanvändning ge en kostnadsminskning men det föll inte ut i den utsträckning som prognosticerats, se avsnitt om besparingspotential. Gruppen M09 som innehåller preparaten nusinersen och ataluren för behandling av spinal muskelatrofi och Duchennes muskeldystrofi togs det inte tillräcklig höjd för i prognosen. 12

13 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel Prognosen tyder på en total kostnadsökning 2018 exklusive hepatit C-läkemedel på 2,7 procent (130 mnkr), för 2019 en ökning på 4,4 procent (220 mnkr) och för ,0 procent (210 mnkr). Prognosen för hepatit C-läkemedel redovisas separat. Faktorer som kan påverka kostnadsutvecklingen Västra Götalands befolkning förväntas växa till drygt 1,9 miljoner invånare år Befolkningsökningen prognosticeras vara som högst år med en befolkningsökning på mellan invånare per år som följd av den stora asylinvandringen under 2015 och en förmodat fortsatt hög invandring under de närmaste åren. Antalet barn och de allra äldsta ökar mest procentuellt. Antalet invånare 80 år eller äldre beräknas öka med 50 procent till Detta bidrar till ökade läkemedelskostnader. 1 januari 2018 höjdes egenavgiften inom högkostnadsskyddet för receptläkemedel från max kr till kr per år. Detta ger en marginell effekt på regionens läkemedelskostnader. Det föreligger ett förslag om ändring i reglerna om generiskt utbyte på apotek som bedöms kunna träda i kraft Förslaget innebär att det kan bli möjligt att göra utbyte av läkemedel som ligger utanför förmånen till läkemedel inom förmånen vilket kan bidra till viss ökning av regionens kostnader t.ex. för preventivmedel. En annan del av förslaget är att generiskt utbyte införs för smittskyddsläkemedel vilket i sin tur skulle kunna pressa priserna på t.ex. HIV-läkemedel. En statlig utredning om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel pågår. Slutrapport för utredningen ska lämnas 1 december Eventuella förändringar utifrån utredningen kan påverka utvecklingen av läkemedelskostnaderna men då förslagen i dagsläget inte är kända har de inte kunnat beaktas i prognosen. I den nationella samverkansmodell för läkemedel som startade 2015 har landstingen stärkt sin samverkan kring läkemedel. Tillsammans med TLV genomförs s.k. trepartsöverläggningar med läkemedelsföretag, och dessa kan resultera i sidoöverenskommelser för vissa läkemedel. Dessa sidoöverenskommelser innebär i princip alltid konfidentiella riskdelningar eller återbäringar som landstingen får tillbaka i efterhand. Det är svårt att förutsäga omfattningen av detta och hänsyn är därför inte tagen till detta i prognosen. En annan del av den nationella samverkan är nationellt förhandlade prisavtal för nya läkemedel som beställs via rekvisition med konfidentiella avtalspriser och rabatthantering i efterhand. Även här är det svårt att förutsäga omfattningen och hänsyn är inte tagen till detta i prognosen. Läkemedelsverket har efter inspektioner ställt krav på landstingen att övergå från rekvistitionshantering till recept för läkemedel vid hemdialys (PD-vätskor, EPO). Västra Götalandsregionen har dock överklagat beslutet och dom har ännu inte fallit. En övergång till recepthantering planeras dock till 1 september 2018 vilket skulle kunna innebära en viss kostnadsökning för de berörda produkterna. Under prognosperioden kommer Västra Götalandsregionen att införa slutenvårdsdos på sjukhusen. Detta medför krav på brytningstillstånd och på andra förpackningstyper och förpackningsstorlekar. I kommande upphandlingar tas hänsyn till detta. Det bedöms inte innebära någon nämnvärd påverkan på kostnaden för rekvisitionsläkemedel. 13

14 Kostnadsutvecklingen för recept- respektive rekvisitionsläkemedel Bedömningen är att kostnaderna för receptläkemedel (exkl hepatit C) kommer att öka med 2-3 procent (75 mnkr) 2018 följt av 5-6 procent (195 mnkr) 2019 och cirka 4 procent (150 mnkr) För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med ca 3 procent (55 mnkr) 2018 och 2 procent (25 mnkr) 2019 och 4 procent (60 mnkr) Kostnadsdrivande för recept är framför allt cancerläkemedel, nya perorala antikoagulantia (NOAK) och diabetesläkemedel. Även kostnaderna för adhd-läkemedel och sömnläkemedel melatonin väntas öka. Receptläkemedel för ovanliga sjukdomar kan öka men prognosen är osäker, t.ex. läkemedel vid cystisk fibros. Patentutgång för de blodfettsänkande läkemedlen Crestor och Ezetrol kan dämpa kostnadsökningen något TLVs beslut och utfallet av trepartsöverläggningar kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden t.ex. koagulationsfaktorer. Hösten 2018 beräknas biosimilarer för det mest kostsamma receptläkemedlet i VGR, TNF-hämmaren Humira, komma ut på marknaden. I samband med detta väntas nya trepartsöverläggnignar och förmånsbeslut för läkemedelsgruppen. Den ökade konkurrensen prognostiseras ge lägre priser men det är ovisst om det visar sig i lägre listpriser eller leder till större återbäring i efterhand. Kostnadsdrivande bland rekvistionsläkemedlen är framför allt nya cancerläkemedel. Senare under prognosperioden, , kan biosimilarer pressa priserna för rituximab och trastuzumab. Utfallet av regionens kommande upphandlingar av rekvisitionsläkemedel är okänt vilket försvårar prognosen. Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Sjukhusens kostnad för läkemedel (förmånskostnad exkl hepatit C + rekvisition) prognostiseras öka med 2-3 procent (100 mnkr) 2018 följt av ytterligare 4 procent (185 mnkr) 2019 och 4-5 procent (170 mnkr) Anledningen är att sjukhusen fortsätter ha den största användningen av nya kostsamma läkemedel. Eftersom sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan förvaltningarna. För primärvården och övriga ger motsvarande prognosticering ökade kostnader 2018 på ca 2-3 procent (30 mnkr) följt av 5-6 procent (35 mnkr) 2019 och 3 procent (40 mnkr) Ökningen beror bl.a. på relativt nya, dyra läkemedel som förskrivs i större omfattning, t.ex. nya perorala antikoagulantia och diabetesläkemedel. Läkemedel för behandling av hepatit C Bruttokostnaderna för hepatit C-läkemedel bedöms öka mycket kraftigt 2018 eftersom fler patienter erbjuds behandling. Nettoeffekten prognostiseras dock bli en viss kostnadsminskning jämfört med 2017 på grund av större återbäring i efterhand i de avtal som gäller Efter 2019 bedöms antalet patienter i behov av behandling minska. Återbäringsnivåer är konfidentiella enligt avtal varför ingen prognos i detalj redovisas. Tabell 4 Prognos för kostnadsutvecklingen för läkemedel för behandling av hepatit C Utfall (mnkr) Årlig förändring Hepatit C-läkemedel, bruttokostnad 151 öka oförändr. minska nettokostnad Redovisas ej minska oförändr. minska 14

15 Återbäring i efterhand utifrån avtal Återbäringen i efterhand av avtal bedöms öka 2018 jämfört med För hepatit C- läkemedlen är återbäringen betydande. Eftersom uppgifter om återbäringsnivåer i stort sett alltid är konfidentiella kan ingen exakt prognos göras. Prognosen försvåras också av att det är svårt att bedöma hur en kostnadsminskning kommer visa sig, blir det en större återbäring eller en listprissänktning. Detta gäller t.ex. inför omförhandlingar av avtal för TNFhämmare på recept. Enligt statsbidragsöverenskommelsen för läkemedel ska 40% av återbäringen för receptläkemedel för 2018 och 2019 tillfalla staten. Effekter av patentutgångar och biosimilarer Patentutgångar är enskilda händelser som ofta får stor påverkan på utvecklingen av läkemedelskostnaderna. Störst effekt ses när originalläkemedel och generika blir utbytbara på apotek. För tabletter med stor försäljningsvolym och stor konkurrens, med flera generikapreparat på marknaden, ses inte sällan prisnedgångar på upp till 90 %. Många av de mest kostsamma läkemedlen som används idag är biologiska, det vill säga framställda med hjälp av bakterier eller celler. Biosimilarer är kopior på biologiska läkemedel som kan säljas när patentet har gått ut. De biologiska läkemedlen har ofta en mer komplicerad kemisk struktur och framställningsprocess än syntetiska läkemedel. Biosimilarer blir därför inte generiskt utbytbara på apotek och effekten av en patentutgång är svårare att prognosticera. Introduktionen på marknaden tar generellt längre tid och prisnedgången är mindre än för syntetiska läkemedel. Hur upptaget av biosimilarer och konkurrensen blir kan skilja sig mellan olika terapiområden och beror på flera olika faktorer, t.ex. på hur man förhåller sig till switch, det vill säga att byta mellan originalläkemedel och/eller olika biosimilarer hos en enskild patient under pågående behandling. Inom varje terapiområde krävs ett aktivt arbete för att ta ställning till detta. Flera av de biosimilarer som nu kommer ut på marknaden ges via infusion medan alternativa dyrare originalläkemedel kan administreras enklare genom subkutan injektion. En förutsättning för en större användning av biosimilarer med lägre läkemedelskostnad är därmed att det finns kapacitet i vården att ge infusioner. Under aktuell prognosperiod väntas biosimilarer introduceras för tre av de mest kostsamma läkemedlen i regionen, adalimumab, trastuzumab och rituximab. Se även bilaga 2. Tabell 5 Några betydelsefulla patentutgångar som kan påverka läkemedelskostnaderna Uppgifterna är osäkra och ska tolkas med försiktighet. Användningsområde Substans (originalläkemedel) Tidpunkt förväntad patentutgång Kostnad 2017 (Mnkr) Effekt (Mnkr) rosuvastatin (Crestor) Blodfettsänkande Dec ,1 >10 ezetimib (Ezetrol) Blodfettsänkande April ,1 >12 rituximab (Mabthera)* Blodcancer m.m. Jan ,9 Prognos redovisas ej adalimumab (Humira)* Reumatologiska sjd m.m. Okt ,7** trastuzumab (Herceptin)* Bröstcancer Maj ,5 bortezomib (Velcade) Multipelt myelom m.m. April ,8 >20 atomoxetin (Strattera) Adhd Maj ,3 >10 * Biologiska läkemedel, biosimilarer väntas komma ut på marknaden inom prognosperioden. ** Kostnad innan återbäring i efterhand enligt avtal. 1 Lansering av biosimilarer förväntas senare delen av

16 Områden med besparingspotential Ett av Läkemedelskommitténs fokusområden 2018 är ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel, t.ex. biosimilarer eller andra konkurrerande läkemedel. Ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel frigör resurser för annan behandling inom regionen. Regelbundet publiceras prisjämförelser mellan likvärdiga preparat som stöd för vårdgivare. Läkemedelskommittén planerar också att återkoppla följsamheten till rekommendationer via nyckeltal. Tabell 6 visar preparat med tydlig besparingspotential som valts ut som exempel av Läkmedelskommittén. Det rör sig om läkemedel där patent för originalpreparat har gått ut och där man bedömer att det finns ytterligare besparingspotential. Utöver detta tillkommer besparingspotential för nya områden där biosimilarer väntas komma ut på marknaden och som beskrivs i föregående avsnitt. Beräkningarna av uppskattad besparingspotential är gjorda utifrån att användning av dyrare alternativ ersätts av rekommenderat preparat. Det är dock viktigt att poängtera att det inte är realistiskt att uppnå hela besparingspotentialen eftersom en individuell medicinsk bedömning kan motivera avsteg från en rekommendation. Beräkningarna indikerar dock var det finns möjliga besparingar. Inom terapiområde Ögon har Avastin bedömts likvärdigt med Eylea och Lucentis vid behandling av våt makuladegeneration (se Substans nr 4, 2017 och HTA-rapport 2017). Avastin är kostnadseffektivt jämfört de andra alternativen. Eylea och Lucentis omfattas av återbäringsavtal med sekretess. Därmed är direkt kostnadsjämförelse inte möjlig men varje vårdgivare bör göra ett medvetet val i de fall preparaten bedöms likvärdiga. Det är stor prisskillnad mellan generiskt pregabalin och originalet Lyrica. I REKlistan 2018 rekommenderas Pregabalin Orion som ett andrahandsval vid neuropatisk smärta, respektive tredjehandsval vid generaliserat ångestsyndrom (GAD). Läkemedelskommittén rekommenderar i ett Nyhetsbrev från att patienter som behandlas med Lyrica ska, om möjligt, överföras till Pregabalin Orion. Besparingspotentialen i regionen uppskattas till 14 mnkr. Sammanfattningsvis skulle en ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel där det finns biosimilarer eller andra konkurrerande läkemedel kunna spara ca 42 mnkr på årsbasis. Tabell 6 Uppskattad besparingspotential för läkemedel som Läkemedelskommittén identifierat inom sitt arbete med ökad användning av kostnadseffektiva läkemedel. Område Rekommenderad Dyrare alternativ Kostnad 2017 (Mnkr) Uppskattad besparingspotential Psykiatri/Smärta Pregabalin Orion Lyrica 33,4 ca 40% /14 mnkr Diabetes Abasaglar Lantus 31,4 ca 10% Diabetes Insulin lispro Sanofi Humalog 55,2 ca 20% Endokrinologi Omnitrope Norditropin m.fl. 36,5 ca 10% Urologi tolterodin Betmiga, Vesicare m.fl. 16,6 ca 50% Blod Eporatio Neorecormon m.fl. 5,6 ca 50% Ögon Avastin/Lucentis Eylea * * Total exkl Ögon 42,0 *Kostnad för Lucentis och Eylea konfidentiell enligt avtal. 16

17 Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper Figur 8 Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för per terapiområde/atc-grupp. Recept (förmånskostnad + SML) + rekvisition, VGR. Nya läkemedel mot maligna tumörsjukdomar får fortsatt en stor betydelse för kostnadsutvecklingen. Ett angreppssätt är läkemedel som verkar genom att aktivera kroppens immunförsvar och därmed har potential att kunna användas mot många olika cancerformer. Till denna grupp läkemedel hör PD1-hämmare och PD-L1-hämmare (L01XC) som idag bland annat används vid malignt melanom och lungcancer. Nyligen har läkemedlen även introducerats vid blåscancer. Idag finns fyra preparat godkända, nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda), atezolizumab (Tecentriq) och avelumab (Bavencio). Ytterligare substanser väntas komma ut på marknaden under prognosperioden, indikationerna utvidgas till fler cancerformer/stadier och till kombinationsbehandlingar med andra cancerläkemedel. I pipeline finns t.ex. durvalumab (Imfinzi) som först bedöms godkännas för behandling av lungcancer. Utifrån de många studier som pågår kan användningsområden utökas till t.ex. bröstcancer, småcellig lungcancer, kolorektal-, lever- och ovarialcancer. Samtidigt förväntas biosimilar till det mest kostsamma läkemedlet vid bröstcancer, trastuzumab (Herceptin), komma ut på marknaden Lägre avtalspriser kan ge en väsentlig kostnadssänkning En förutsättning är dock att priset/användningen av den fortsatt patentskyddad formuleringen för subkutan injektion också påverkas av konkurrens från biosimilarer. Kostnaden för ipilimumab bedöms åter öka för kombinationsbehandling med nivolumab vid malignt melanom. Ett införande av adjuvantbehandling (återfallsförebyggande behandling) vid malignt melanom skulle kunna bidra till betydande kostnadsökningar. Olaratumab (Lartruvo) för behandling av mjukdelssarkom kan väntas få inte obetydliga kostnader. Ytterligare ett nytt läkemedel som kan komma att introduceras är Lutetium(Lu- 177)oxodotreotid (Lutathera, ATC-kod V10X) för behandling gastroenteropankreatiska neuroendokrina tumörer. 17

18 En annan trend är målinriktade läkemedel som riktar sig till en undergrupp av cancerformen, t.ex. med en specifik genmutation. Läkemedel vid lungcancer som kan komma att öka är t.ex. osimertinib (Tagrisso) och alektinib (Alecensa). På grund av en patenttvist är det oklart vilken effekt patentutgången för pemetrexed (Alimta) får. Inom området prostatacancer väntas nu kostnadsökning kopplat till läkemedlen abirateron (Zytiga, L02B) och enzalutamid (Xtandi) plana ut för att sedan längre, fram under prognosperioden, öka igen då indikationerna väntas utvidgas. De nya läkemedlen vid avancerad bröstcancer CDK-hämmare palbociklib (Ibrance) och ribociklib (Kisqali) väntas få betydande kostnader. För olika former av blodcancer bedöms flera befintliga läkemedel öka i användning och nya läkemedel introduceras vilket är kostnadsdrivande. Exempel på sådana läkemedel är ibrutinib (Imbruvica) vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL), obinutuzumab (Gazyvaro) vid KLL, midostaurin (Rydapt) vid akut myeloisk leukemi (AML) och iozogamicin (Besponsa) vid akut lymfatisk leukemi (ALL). Kostnadsökningen dämpas dock av att biosimilarer till rituximab (Mabthera) lanseras under 2018 och priserna väntas sjunka väsentligt under prognosperioden. Förutom vid olika blodcancerformer som Non-Hodkins lymfom (NHL) och KLL, används rituximab vid inflammatoriska sjukdomar och MS. Flera nya läkemedel vid multipelt myelom har godkänts de senaste åren. I dagsläget rekommenderas dock endast karfilzomib (Kyprolis) och daratumumab (Darzalex) i vissa behandlingsregimer eftersom kostnaderna för övriga läkemedel inte bedömts rimliga i förhållande till nyttan. När fler behandlingsalternativ införs ökar antalet behandlingslinjer och den totala behandlingstiden förlängs. Även lenalidomid (Revlimid) som funnits på marknaden en längre tid bedöms fortsätta öka i kostnad. Däremot kan patentutgång för bortezomib (Velcade) dämpa kostnaderna. Effekten av patentutgången för imatinib (Glivec; L01XE) i slutet av 2016 beräknas vara över och kostnaden för substansen nu är låg. I framtiden ligger även läkemedel som generellt riktar in sig på en specifik genmutation hos cancern istället för att utgå ifrån det organ där cancern är lokaliserad. Detta kommer sannolikt ställa krav på vårdens organisation samt innebära kostnader för sceeening av cancermutationer. Antalet patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, tarmsjukdom och psoriasis som behandlas med biologiska läkemedel väntas fortsätta öka. Nyligen har Socialstyrelsens riktlinjer för vård av psoriasis publicerats i remissverions vilket väntas sätta fokus på området. För läkemedelsgruppen TNF-hämmare, som är den läkemedelsgrupp som har högst kostnad, prognostiseras dock kostnaderna sjunka på grund av konkurrens från biosimilarer. För närvarande finns biosimilarer för två TNF-hämmare, infliximab och etancercept. I slutet av 2018 väntas biosimilar med adalimumab (Humira) lanseras. Humira är det läkemedel som hade högst kostnad i regionen 2017, 131 mnkr. Det finns därmed en potential för betydande kostnadsbesparingar. Landstingen i samverkan med TLV omförhandlar avtalen med företagen utifrån den förändrade konkurrenssituationen. En komplicerande faktor för prognosen är de återbäringsavtal som landstingen tecknar med företagen. Det är svårt att bedöma hur stor del av en kostnadssänkning som kommer visa sig i sänkta listpriser respektive större återbäring i efterhand. I denna prognos har en uppskattning av kommande bruttokostnader gjorts, dvs. kostnader utifrån listpriser. Vid behandlingssvikt på TNF-hämmare finns allt fler läkemedel med andra verkningsmekanismer tillgängliga. I och med att antalet patienter som behandlas med TNFhämmare ökat ses nu även en betydande ökning av dessa alternativa läkemedel. 18

19 Användningen av interleukin-hämmare bedöms öka för behandling av psoriasis samt inom reumatologin, t.ex. sekukinumab (Cosentyx), ixekizumab (Taltz), brodalumab (Kyntheum) och Tremfya (guselkumab). Introduktionen av JAK-hämmare baricitinib (Oluminant) och torfacitinib (Xeljanz) pågår för behandling av RA och indikationerna kan komma att utvidgas under prognosperioden, men första linjens behandling torde fortsatt domineras av kostnadseffektiva TNF-hämmare. För inflammatorisk tarmsjukdom förutspås en fortsatt ökning av vedolizumab (Entyvio, L04AA) och ustekinumab (Stelara). Dupilumab (Dupixent) är ett nytt biologiskt läkemedel vid måttligt till svårt atopiskt eksem som utifrån den relativt breda målgruppen för behandling potentiellt kan innebära stora kostnader. Förmånsbeslut från TLV saknas i dagsläget vilket försvårar prognosen. De senaste åren har nya läkemedel vid multipel skleros (MS) fått stort genomslag, t.ex. dimetylfumarat (Tecfidera, N07), som första linjens behandling vid skovvis förlöpande MS, samt Tysabri och Gilenya. Det finns dock nya MS-läkemedel i pipeline. Okrelizumab (Ocrevus) är en antikropp som liknar rituximab och som visat lovande effekt vid allvarliga MS-former (primär progressiv MS). En avgörande fråga för kostnadsprognosen är hur man kommer förhålla sig till okrelizumab i förhållande till rituximab när det sistnämnda väntas få ett betydligt lägre pris i och med introduktionen av biosimilarer. För behandling av migrän kommer biologiska läkemedel ut på marknaden under prognosperioden. Först ut är erenumab. Läkemedelsbehandling vid adhd (N06B) förutspås fortsätta att öka och då även i grupperna flickor och vuxna. Utöver volymökningen bidrar en förändring av mixen av läkemedel från metylfenidat, där det finns generisk konkurrens, till nya läkemedel som lisdexamfetamin (Elvanse) och guafacin (Inutniv), till att kostnaderna ökar. Patentutgång för atomoxetin (Strattera) dämpar dock kostnaderna Kostnaderna för det till barn rekommenderade sömnläkemedlet melatonin (Melatonin AGB) prognostiseras fortsätta öka pga. volymökning, om inte priset pressas genom reglering eller konkurrens. Eftersom Melatonin AGB inte är ett godkänt läkmedel utan tillverkas genom så kallad rikslicens ingår det med automatik i läkemedelsförmånen. Inom gruppen antiepileptika, där flera av läkemedlen även används vid smärtbehandling, finns en potential för kostnadsbesparingar vid aktiva val av generika med lägre pris, fram för allt för substansen pregabalin. Användningen av smärtläkemedel med opioider bedöms minska något i användning till följd av ändrade behandlingsrekommendationer. Inför 2018 omprövade TLV förmånen för alla nya läkemedel mot hepatit C (J05) och trepartsöverläggningar fördes mellan läkemedelsföretagen, landstingen och TLV. Detta resulterade i förmånsbeslut där behandling för alla patienter med hepatit C subventioneras till skillnad från tidigare då endast patienter med allvarliga följdsjukdomar av infektionen, fram för allt skadad lever, behandlades. Landstingen ingick nya avtal med ett antal företag som innebar en större återbäring av kostnaden jämfört med tidigare. Under de närmsta år kommer fler patienter behandlas till en lägre kostnad per behandling. Nettokostnaderna för hepatit C-läkemedel bedöms minska jämfört med Då höga listpriser dock kvarstår kommer det ökade patientantalet leda till högre bruttokostnader. Detta har stor inverkan på denna prognos och gör att hepatit C-läkemedel därför redovisas separat. Avtalen för hepatit C-läkemedlen gäller till och med 2019 men kan förlängas. Kostnaderna för HIVläkemedel (J05) väntas vara relativt oförändrade. Det finns ett förslag att generiskt utbyte på apotek även ska omfatta läkemedel som är kostnadsfria för patienten enligt Smittskyddslagen. Om förslaget går igenom kan det införas 2019 och skapar då prispress på de läkemedel där generika finns att tillgå. Det ses dock ett skifte i vilka preparat som 19

20 används, en övergång till nya kombinationspreparat, vilket kan vara kostnadsdrivande. Antal recept på antibiotika (J01) minskar men det ger liten påverkan på kostnaderna eftersom antibiotika som förskrivs på recept ofta har lågt pris. Kostnadsutvecklingen för antibiotika är mer beroende av användningen på sjukhus vilket i sin tur är beroende av utfallet av upphandlingar. Målet för andel patienter med förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantia (B01) som strokeprofylax är uppnått. Kostnaden bedöms dock fortsätta öka, om än med en avtagande ökningstakt, eftersom en allt större andel av patienterna behandlas med de nya perorala antikoagulantia, (NOAK) istället för warfarin. Indikationerna för NOAKläkemedlen kan också komma att utvidgas under prognosperioden. Kostnadsprognosen för koagulationsfaktorer försvåras av att kostnaden per patient är mycket hög och enskilda händelser kan därmed ha stor påverkan. TLV genomför just nu en omprövning av faktor VIII-preparat som förhoppningsvis kan innebära en prispress på området. Samtidig kommer nya läkemedel in på marknaden t.ex. emicizumab (Hemlibra) som är avsett för behandling av patienter med hemofili A som utvecklat antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII preparaten. Förändrade behandlingsriktlinjer samt fler patienter som behandlas gör att kostnaderna för diabetesläkemedel prognostiseras öka. Det gäller fram för allt gruppen övriga diabetesmedel, som används vid diabetes typ 2, I nya riktlinjer lyfts särskilt liraglutid (Victoza) och empagliflozin (Jardiance) fram som rekommenderad behandling hos diabetiker med etablerad kardiovaskulär sjukdom. Insulinkostnaderna bedöms vara oförändrade med hjälp av att priserna pressas något av biosimilarer för insulin glargin och insulin lispro. I de läkemedelsgrupper som används vid hjärt-kärlsjukdomar (C) finns en bakomliggande volymökning till följd av mer intensiv behandling. Under prognosperioden finns det också faktorer som kommer verka både kostnadsdrivande och kostnadsdämpande Patentutgång för rosuvastatin (Crestor) och ezetimib (Ezetrol) gör att kostnaden för dessa lipidsänkare bedöms minska kraftigt under Därefter förutspås åter en kostnadsökning till följd av användningen av de nya PCSK9-hämmarna evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent). Ytterligare ett nytt läkemedel som bedöms öka i användning är valsartan-sakubitril (Entresto, C09C+D) vid hjärtsvikt. Inom astma/kol-området (R) ses fler generiska produkter och en ökad konkurrens vilket kan dämpa kostnaderna. Samtidigt ökar förekomsten av KOL. Nya biologiska läkemedel för behandling av svår eosinofil astma, t.ex. Nucala bedöms öka i användning. Det finns en underbehandling med aktiva osteoporosläkemedel och satsningar görs för att öka behandlingen. En ökad användning väntas av de parenterala medlen (zoledronsyra och denosumab) som är dyrare men kan ha fördelar vad gäller följsamhet till behandling. Kostnaderna för särläkemedel som är extremt dyra per patient är svåra att prognosticera då varje enskild patient får stor betydelse. Vid ett införande av ivakaftor/lumakaftor (Orkambi) vid cystisk fibros kan en större kostnadsökning väntas, då läkemedlet sannolikt blir mycket dyrt per patient. Ytterligare läkemedel vid cystisk fibros kan komma att godkännas under prognosperioden. Kostnaderna för nusinersen (Spinraza) vid SMA prognostiseras öka kraftigt över en längre period sedan behandling rekommenderas av NTrådet för en definierad grupp patienter. Eftersom Sahlgrenska Universitetssjukhuset är ett av två behandlingscentra i Sverige kommer kostnadsutfallet även omfatta läkemedel som 20

21 rekvireras för behandling av utomlänspatienter. Några andra läkemedel vid ovanliga sjukdomar där kostnaderna kan öka är t.ex. neparvovec för behandling av retinitis pigmentosa och burosumab vid hypofosfatemisk rakit. Bland nyligen godkända läkemedel och i pipeline för kommande läkemedel ses allt fler så kallade avancerade terapier (advanced therapy medicinal products (ATMPs), t.ex. genoch stamcellsterapier. Som exempel kan nämnas stamceller för behandling av perianala fistlar vid Crohns sjukdom (Alofisel) och CAR-T cellterapi (chimär antigenreceptor), där axicabtagene ciloleucel (Yescarta) avsedd för behandling av diffust storcelligt B- cellslymfom och tisagenlecleucel-t (Kymriah) för behandling av akut lymfatisk leukemi (ALL) hos barn ligger närmast i tur för europeiskt godkännande. Kostnaden per patient bedöms i många fall bli mycket hög. Avancerade terapier ställer också stora krav på vårdens organisation samt distributionen av läkemedlen. Initialt bedöms påverkan på de totala läkemedelskostnaderna vara liten eftersom det ofta rör sig om behandling av ovanliga tillstånd men på sikt när allt fler behandlingar etableras kan de få en betydande påverkan. ATMPs är klassade som läkemedel men det är osäkert vilka kostnader som kommer kunna fångas i läkemedelsstatistiken om distributionen inte sker via apotek. 21

22 22

23 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. A02 Medel vid syrarelaterade symtom 2016: 29 mnkr 2017: 28 mnkr Diff: -1 mnkr Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade under prognosperioden. Gruppen innehåller läkemedel mot magsår och refluxsjukdom där protonpumpshämmare (PPI) dominerar. Omeprazol och esomeprazol svarar för nära 20 mnkr av totala kostnaden. Alla PPI finns som generika och under de senaste åren har man sett en viss kostnadsminskning. Det förväntas ingen ytterliggare kostnadsminskning. Pantoprazol svarade för nära 4 mnkr av gruppens totala kostnad under 2017 jämfört med 4,9 mnkr under var kostnaden 2,5 mnkr och ökningen mellan 2015 och 2016 berodde främst på restsituation av upphandlade preparat. Ytterligare kostnadsminskning kan förväntas. A04 Antiemetika 2016: 6 mnkr 2017: 6 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade under prognosperioden. Kostnaden domineras av ondansetron som användes för 3 mnkr Det relativt nya kombinatonsläkemedlet netupitant/palonosetron (Akynzeo) beräknas fortsätta öka i användning. Den ersätter behandling med kombinationen av aprepitant (Emend) och ondansetro/palonosetron. Behandlingsalternativen är kostnadsneutrala och förväntas inte öka kostnaden för gruppen. Patentet för palonosetron (Aloxi) gick ut Kostnaden var ,45 mnkr jämfört 0,7 mnkr Ytterligare liten kostnadsminskning kan förväntas. Generika finns än så länge bara för injektionsberedning. 23

24 A06 Medel vid förstoppning 2016: 33 mnkr 2017: 33 mnkr Diff: 0 mnkr För gruppen förutspås en marginell ökning under prognosperioden. Gruppen innehåller laxermedel och de största substanserna är makrogolkombinationer (16 mnkr), laktulos (6 mnkr), sterkuliagummi (4,5 mnkr) dokusatnatrium (4 mnkr), natriumpikosulfat (4 mnkr) och makrogol (4mnkr) Prukolaprid (Resolor) är ett relativt nytt preparat där en fortsatt kostnadsökning kan förväntas. Den ökade från 1 mnkr 2016 till 1,2 mnkr Naloxegol (Moventig) är också ett relativt nytt preparat där kostnaden har ökat från 240 tkr till 460 tkr och en fortsatt ökad användning förväntas. A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer 2016: 43 mnkr 2016: 45 mnkr Diff: +2 mnkr För gruppen som helhet förutspås en kostnadsökning enligt trend. Gruppen innehåller läkemedel mot diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Mesalazin (Asacol, Mesal, Pentasa m.fl) står för mer än hälften av gruppens kostnad och har under flera år haft en ökad användningstrend. Kostnaden ökade under 2017 till 26,5 mnkr jämfört med 25 mnkr under Denna ökning torde rimligtvis fortsätta enligt trend. Förbrukningen av sulfasalazin (Salazopyrin) fortsätter att minska medan budesonid (Budenofalk, Cortiment och Entocort) fortsätter att öka. Jorveza, en ny beredningsform av budesonid, kan komma under 2018 för behandling av eosinofil esofagit. Kostnaden är okänd men användningen kommer troligtvis vara liten. Nystatin (Nystimex), som ersatt nystatin (Mycostatin) har under 2017 förskrivits för 3,4 mnkr, en ökning med 1,4 mnkr jämfört med året innan. Samtidigt har kostnaden för Mycostatin minskat med 1,3 mnkr och förskrevs inte alls under Det förväntas ingen större kostnadsökning för nystatin (Nystimex). Rifaximin (Xifaxan) har sedan lanseringen 2013 långsamt ökat i kostnad. Den ökade med drygt 0,2 mnkr och en liknande årlig kostnadsökning kan förväntas. A10A Insuliner och analoger 2015: 158 mnkr 2016: 159 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget förväntas oförändrade kostnader för gruppen insuliner och dess analoger. Ökad användning av biosimilarer minskar kostnaderna per behandling vilket emellertid kostnadsmässigt vägs upp av ökad förekomst av diabetes typ 2. Gruppen innefattar insuliner för diabetes typ 1 och 2 Störst kostnad 2017 hade insulin aspart (Novorapid i olika varianter, Novomix); 49 mnkr en minskning med två miljoner jämfört med 2016 pga. minskad förskrivning av mixinsuliner. Därefter följer insulin glargin; (Lantus 34 mnkr, Abasaglar 7 mnkr och Toujeo 8 mnkr); 50 mnkr en ökning med närmare 4 mnkr jämfört med 2016 pga. ökad förskrivning. Användningen av biosimilaren Abasaglar liksom en nyare 24

25 vidareutveckling av Lantus (Toujeo) har ökat vilket sammantaget minskat kostnaden per behandling för gruppen. Kostnaden för insulin (humant) 2016 var 22 mnkr och för insulin lispro (Humalog) 17 mnkr. En biosimilar till insulin lispro (Insulin Lispro Sanofi) har nyligen introducerats vilket kan minska kostnaderna något framöver. Användningen av insulin degludek (Tresiba); 10 mnkr har ökat med 1 mnkr sedan 2016 och förväntas ökar ytterligare något. Preparatet är dyrare än långverkande beredningar av insulin glargin. A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner 2016: 59 mnkr 2017: 71 mnkr Diff: 12 mnkr Sammantaget förväntas kraftigt ökade kostnader för gruppen blodglukossänkande pga. nya nationella och regionala riktlinjer som förordar ökad användning av effektivare och säkrare men dyrare preparat. Gruppen innefattar övriga läkemedel för behandling av diabetes typ 2. Metformin (generika); 9 mnkr, är basen i all behandling och förblir första linjens behandling i VGR. I nya nationella och regionala riktlinjer placeras övriga blodglukossänkande medel (SGLT2-hämmare, DPP4-hämmare, GLP1-analoger, glitazoner och sulfonureider) som likvärdiga andra linjens behandling. Högst kostnad i gruppen 2017 hade GLP-1-analogen liraglutid (Victosa); 22 mnkr, och DPP-4-hämmaren sitagliptin (Januvia inkl. kombination); 21 mnkr. Förskrivningen av empagliflozin (Jardiance inkl kombination) ökade mest i gruppen, från 1,5 mnkr 2016 till 6,0 mnkr I nya riktlinjer lyfts särskilt liraglutid (Victosa) och empagliflozin (Jardiance) fram som rekommenderad behandling hos diabetiker med etablerad kardiovaskulär sjukdom. En kostnadsökning på över 50 mnkr kan förväntas för bara dessa läkemedel under prognosperioden. Empagliflozin (Jardiance) erhåller introduktionsfinansiering inom ordnat införande. Användningen av de äldre sulfonurea-preparaten minskade under 2017 och förväntas fortsatt minska. A11 Vitaminer 2016: 21 mnkr 2017: 23mnkr Diff: +2 mnkr Sammantaget bedöms gruppen öka enligt trend pga. fortsatt ökad användning av D-vitamin och B-vitaminpreparatet Tiacur. Största posten inom gruppen utgörs av tiamin-preparatet Tiacur (B-vitamin) med en kostnad på 5,8 mnkr 2017, vilket helt dominerar kostnaderna för B-vitaminerna. Anledning till den ökade kostnaden är nya riktlinjer. De övriga största posterna inom gruppen är D-vitaminer och preparat vid sjukdomar i kalciummetabolismen där kolekalciferol (vitamin D3) i form av preparatet Divisun (4,7 mnkr) har den högsta kostnaden. Totala kostnaden för D-vitaminerna uppgick 2017 till ca 13 mnkr. 25

26 A12 Mineraler 2016: 27 mnkr 2017: 27 mnkr Diff: 0 mnkr Sammantaget förutspås en fortsatt svag ökning pga. ökad behandling av osteoporos. Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin dominerar kostnadsbilden (15 mnkr) tillsammans med kaliumklorid (6 mnkr). Kalcium och D-vitamin används mot benskörhet. Det finns i regionen ett behov av fortsatt satsning på osteoporosbehandling. Detta ger i första hand en uppgång av aktiva osteoporosläkemedel, men påverkar även förskrivningen av kalcium och D-vitamin. Kaliumklorid ges oftast vid kaliumbrist orsakad av diuretika. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning 2016: 66 mnkr 2017: 66 mnkr Diff: 0 mnkr Den totala kostnaden för gruppen har under längre tid ökat och förväntas fortsätta enligt denna trend. Enskilda tillkommande eller bortfallande patienter kan påverka utfallet då många av läkemedlena har höga kostnader. Detta försvårar prognostiseringen. Flera av läkemedlen omfattas av regional solidarisk finansiering av extremt dyra läkemedel enligt årliga beslut. Gruppen innehåller huvudsakligen läkemedel för allvarliga sällsynta enzymbristsjukdomar, såsom Gauchers respektive Fabrys sjukdom. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter påverkar årskostnaden avsevärt vilket försvårar prognostiseringen. Imiglukeras (Cerezyme) vid Gauchers sjukdom bidrog till den största kostnadsökningen för gruppen 2017 från 17 mnkr till 20 mnkr. För Cerezyme finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Alglukosidas alfa (Myozyme) stod 2017 för runt 15 mnkr av kostnaden, vilket var ungefär 0,5 mnkr högre jämfört med Kostnaden för Agalsidas beta (Fabrazyme) uppgick 2017 till 14 mnkr, en ökning med drygt 1 mnkr jämfört med föregående år. Idursulfas (Elprase) förskrevs för drygt 2,7 mnkr under 2016 men inget under Kargluminsyra (Carbaglu) förskrevs 2017 för 1 mnkr. Läkemedlet har nominerats till ordnat införande. Det finns nya läkemedel, både i pipeline samt redan godkända, men det är osäkert om dessa kommer börja användas inom prognosperioden. Exempel på läkemedel som kan börja användas är cysteamin (Procysbi), cerliponas alfa (Brineura) och pegvalias. 26

27 Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) B01 Antikoagulantia 2016: 201 mnkr 2017: 237 mnkr Diff: +36 mnkr Nya perorala antikoagulantia (NOAK) utgör en stor del av gruppens totalkostnad. Kostnaden för NOAK-läkemedlen var 143 mnkr 2017, en ökning med 40 mnkr sedan Prognosen talar för en fortsatt ökning men med en avtagande ökningstakt. Antikoagulantia domineras kostnadsmässigt av de nya perorala antikoagulantia (NOAK), dabigatran (Pradaxa), rivaoxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana). Regionen har under flera år arbetat aktivt med att öka behandlingen med antikoagulantia som stokeprofylax vid förmaksflimmer vilket lett till att det nu är en hög andel patienter med förmaksflimmer som behandlas. En fortsatt kostnadsökning kan förväntas då NOAK successivt ersätter andra antikoagulantia. Då allt fler behandlas med NOAK har kostnaden för warfarin (Waran) senaste året minskat med 0,9 mnkr till 6,8 mnkr Även kostnaden för lågmolekylära hepariner har minskat med 1,4 mnkr (2016) till 37,6 mnkr En fortsatt långsam nedgång för dessa läkemedel är att förvänta. Epoprostenol och treprostinil (Remodulin) är läkemedel som används vid pulmonell arteriell hypertension (PAH). Kostnaden för dessa läkemedel har minskar kraftigt och kostade 3,7 mnkr en minskning med 5,4 mnkr. En orsak till denna minskning kan vara en ökande användning av andra läkemedel t.ex. Selexipag (Uptravi). Detta är ett nytt läkemedel som ges peroralt och introducerades under 2017 till en kostnad på 3,6 mnkr. Dessa läkemedel är dyra och det rör sig om få patienter så det är svårt att prognostisera kostnaderna. B02 Hemostatika 2016: 147 mnkr 2017: 169 mnkr Diff: +22 mnkr Gruppen innefattar koagulationsfaktorer som används vid blödarsjuka och som kostnadsmässigt helt dominerar gruppen men en kostnad på 138 mnkr 2017 en kostnadsökning på 21 mnkr. Prognos att svårt att göra för dessa preparat då enskilda patienter påverkar kostnaderna signifikant. 27

28 Koagultionsfaktor VIII (Advate m.fl.) för behandling av hemofili A dominerar kostnaden med 97 mnkr 2016, en ökning med 15 mnkr. Nyare långverkande faktorkoncentrat VIII (Elocta), s.k. extended halflife (EHL), håller på att introduceras på den svenska marknaden. TLV håller på med en omprövning av förmånen för samtliga faktor VIII-preparat, vilket eventuellt kan leda till lägre priser. Koagulationsfaktor VIIa (Novoseven) används bl.a till patienter för behandling av hemofili som utvecklat antikroppar (inhibitorer) mot koagulationsfaktorer VIII och IX. Kostnaden för läkemedlet var 13 mnkr 2017, en ökning med 7 mnkr. Då läkemedlen är dyra och patientgruppen är liten är det svårt att prognostisera kostnaderna. Emicizumab (Hemlibra) är en monoklonal antikropp som nyligen godkändes av EMA. Läkemedlet är avsett för behandling av patienter med hemofili A som utvecklat antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII preparaten och kommer vara ett alternativ till Feiba och NovoSeven. Inom regionen har två patienter ingått i en klinisk prövning med läkemedlet och vid studieavslut kommer läkemedelskostnaden för dessa patienter bäras av offentliga medel vilket ökar kostnaderna. Eltrombopag (Revolade) ökade i kostnad med 1,8 mnkr till 7,3 mnkr Läkemedlet används vid idiopatisk trombocytopen purpura (ITP). Tendensen är att man använder läkemedelsbehandlingen i allt högre utsträckning före splenektomi, vilket kan vara en förklaring till en ökad användning. En annan orsak till ökning kan vara att läkemedlet numera har indikationen svår aplastisk anemi (SAA). Eltrombopag har även indikaton för trombocytopeni vid hepatit C-virus (HCV)- infektion. Koagulationsfaktor IX (Benefix m.fl.) som används vid behandling av hemofili B. Kostnaden var 6,7 mnkr. Två långverkande faktor IX-koncentrat (Alprolix, Idelvion) väntar fortfarande på beslut från TLV om subvention. Troligtvis blir dock totalkostnaden detsamma pga möjlighet till glesare behandlingar. B03 Medel vid anemier 2016: 43 mnkr 2017: 45 mnkr Diff: +2 mnkr Viss fortsatt kostnadsökning förväntas då man kan förvänta en ökad behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt. Erytropoitin svarar för en kostnad på 19 mnkr En succesiv övergång till rekommenderat förstahandsval Eporatio har lett till viss kostnadsminskning 0,4 mnkr. Patentet för darbepoetin alfa (Aranesp) går ut, vilket eventuellt kan förändra prisbilden. Kostnaderna förväntas dock vara oförändrade det närmaste året. Parenterala järnpreparat ökar i användning, med 2 mnkr till 9,6 mnkr 2017, beroende på en ökad användning vid behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt. En fortsatt ökning i användningen kan förväntas under prognosperioden. B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor 2016: 97 mnkr 2017: 98 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaderna för gruppen domineras av peritonealdialysvätskor, 34 mnkr. Det pågår en rättslig process kring hanteringen av dessa läkemedel och domstolsutfallet kan ha stor påverkan på framtida kostnaderna. Västra Götalandsregionen har överklagat Läkemedelsverkets beslut om recepthantering för peritonealdialysvätskor (PD-vätskor) och en rättslig process 28

29 pågår. I andra landsting leder beslut från LV till att man fr.o.m 1 september 2017 måste förskriva PD-vätskor på recept. Läkemedlen beställs idag med rekvisition och en övergång till recept kan innebära ökade kostnader då man inte kan upphandla läkemedlen. VGR planerar att övergå till recepthantering 1 september Användning av blodsubstitut minskar beroende på förändrade riktlinjer för behandling av akuta blödningar och chock. Albumin dominerar användningen i gruppen med 12,5 mnkr 2017, en minskning med 0,6 mnkr. Den europeiska läkemedelsmyndigheten har gett en rekommendation för indragning av hydroxyetylstärkelse (Tetraspan, Volulyt m.fl.) och tillverkarna av dextran (Macrodex m.fl.) har långdragna produktionsproblem. Användningen av dessa är redan låg och påverkar inte kostnadsutvecklingen. Användningen av parenterala nutritionslösningar (SmofKabiven m.fl.) har ökat med 1,8 mnkr till 17 mnkr. Viss del av ökningen beror på en ökad användning av trekammarpåsar för parenteral nutrition till barn, Numeta. Detta kommer troligtvis öka ytterligare under det närmsta året. Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. C01 Medel vid hjärtsjukdomar 2016: 47 mnkr 2017: 46 mnkr Diff: -1 mnkr Det skedde inga större kostnadsförändringar under 2017, men en lätt minskning gör att summan för 2017 avrundas nedåt. Bedömningen är att kostnaden kommer öka lätt under kommande period. I denna grupp ingår vissa kärlvidgande, rytmreglerande och inotropa läkemedel (läkemedel som påverkar hjärtats slagkraft) samt läkemedel mot hypotension. Högst kostnader i gruppen har dronedaron (Multaq, 6,6 mnkr), Isosorbidmononitrat (Imdur, 3,3 mnkr) och noradrenalin (Noradrenalin Abcur, 3,2 mnkr). Användningen av levosimendan (Simdax, 2,8 mnkr) minskade under 2017 och kostnaden sjönk med 1 mnkr jämfört med föregående år. 29

30 Patentutgång under 2018 på ivabradin (Procoralan), men en eventuell kostnadsbesparing äts upp av ökade kostnader för dronedaron (Multaq). C02 Antihypertensiva medel 2016: 20 mnkr 2017: 23 mnkr Diff: +3 mnkr Kostnaden för gruppen väntas stiga enligt trend pga. ökad användning av dyra läkemedel. Gruppen innehåller bl.a. läkemedel som används vid pulmonell arteriell hypertension (PAH). Guanfacin (Intuniv), som har indikation ADHD hos barn och ungdomar, finns också med i denna grupp. Högst kostnader i gruppen har guanfacin (Intuniv och Intuniv XR, 4,7 mnkr) samt PAH-medlen bosentan (generika, 4,5 mnkr) och macitentan (Opsumit, 3,6 mnkr). Patentet för bosentan (Tracleer) gick ut 2017, vilket har lett till kostnadsbesparingar och fortsatta effekter av detta ses under Kostnaden för riociguat (Adempas, 3 mnkr) och macitentan (Opsumit) har ökat pga. ökad användning, men den totala kostnadsökningen dämpas av patentutgången för bosentan (Tracleer). Doxazosin (generika) har indikationen hypertoni men även benign prostatahyperplasi. C03 Diuretika 2016: 20 mnkr 2017: 20 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaderna för kommande period förutspås ligga stabilt, för att därefter svagt öka. Den tidigare prognostiserade kostnadsökningen uteblev, då tolvaptan (Jinarc) har använts i mindre utsträckning än förväntat. Huvudindikationerna för preparaten i gruppen är ödem och hypertoni. De flesta preparaten är billiga, men patientpopulationen är stor. Furosemid svarar ensamt för närmare hälften av kostnaderna (8,8 mnkr). Användningen av aldosteronhämmaren eplerenon (Inspra + generika, 1,5 mnkr) har ökat något. Användningen av tolvaptan (Jinarc) har inte ökat i den utsträckning som tidigare förutspåtts. Preparatet godkändes 2015 och NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Jinarc vid autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD) som uppvisar tecken på snabb progress av njurfunktionsnedsättning eller snabb tillväxt av njurstorleken under förutsättning att behandlingen initieras i CKD (chronic kidney disease) stadium 2-3. För Jinarc finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand. Läkemedlet har dock inte prioriterats för introduktionsfinansiering i VGR. C07 Beta-receptorblockerande medel 2016: 32 mnkr 2017: 33 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaden för gruppen bedöms öka svagt enligt trend de kommande åren. Ökningen tros delvis kunna bero på en intensifiering av behandling vid t.ex. hjärtsvikt. Beta-blockerare används huvudsakligen vid ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt samt för frekvensreglering vid förmaksflimmer. Patientpopulationen är mycket stor. I princip alla läkemedel i gruppen är generiskt utbytbara sedan flera år tillbaka. 30

31 Substanserna metoprolol (15,6 mnkr) och bisoprolol (9,8 mnkr) dominerar gruppen. Kostnaden för bisoprolol ökade med 1 mnkr under föregående år. C08 Kalciumantagonister 2016: 14 mnkr 2017: 14 mnkr Diff: 0 mnkr Användningen av läkemedel inom denna grupp har ökat något jämfört med föregående år, men pga. prispress ligger kostnaden ändå stabilt. En svag kostnadsminskning förutspås i kommande period. Dessa läkemedel används främst vid hypertoni och kärlkramp. De flesta är generiskt utbytbara. Felodipin (6 mnkr) och amlodipin (4,2 mnkr) dominerar gruppen. C09A+B ACE-hämmare inkl kombinationer 2016: 9 mnkr 2017: 10 mnkr Diff: + 1 mnkr Användningen av dessa läkemedel är väsentligen oförändrad, men kostnadsmässigt ses en ändå svag ökning. Kostnaden för gruppen bedöms ligga stabilt kring nuvarande nivå under ACE-hämmare används främst vid behandling av hypertoni och hjärtsvikt. Patientpopulationen är mycket stor, men i princip alla preparat har generiska alternativ. Inom gruppen C09A dominerar substansen enalapril (generika) med 4,9 mnkr, den näst högsta kostnaden utgörs av ramipril (generika) med 3,8 mnkr. Även inom gruppen C09B är enalapril, i kombination med det vätskedrivande medlet hydroklortiazid, den dominerande substansen (0,7 mnkr). C09C+D Angiotensin II-antagonister (ARB), inkl kombinationer 2016: 14 mnkr 2017: 18 mnkr Diff: +4 mnkr En kostnadsökning för kommande period förutspås pga. ökad användning av det nya kombinationsläkemedlet valsartan + sacubitril (Entresto). Det ses även en ökad användning av andra substanser inom gruppen, men detta leder inte till några större merkostnader. ARB har i huvudsak samma indikationer och verkningsmekanism som ACEhämmare. De vanliga preparaten kandesartan (6,6 mnkr) och losartan (5,4 mnkr) finns som generika, inklusive olika kombinationer med diuretika. Kostnadsdrivande för gruppen är kombinationsläkemedlet valsartan + sacubitril (Entresto, 3,9 mnkr), som introduceras inom ordnat införande. Utökade behandlingsindikationer i slutet av perioden kan komma att bidra till ytterligare kostnadsökningar under För Entresto finns ett riskdelningsavtal som innebär att regionen kan få tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand. C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 2016: 43 mnkr 2017: 51 mnkr Diff: +8 mnkr Patentutgång för rosuvastatin och ezetimib gör att kostanden för denna grupp bedöms minska kraftigt under Därefter förutspås åter en kostnadsökning orsakad av PCSK9-hämmarna evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent). 31

32 Läkemedlen i denna grupp används sekundärprofylaktiskt för att förhindra ny hjärtinfarkt eller stroke. De används även primärprofylaktiskt till diabetiker med LDL-nivåer 2,6 mmol/l och vid samtidiga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och LDL-nivåer 1,8 mmol/l. Läkemedlen ges även till patienter med svårare, ofta ärftliga, lipidrubbningar. Således är patientpopulationen mycket stor. Statiner dominerar stort i gruppen medan övriga läkemedel mest används som andrahandsalternativ eller tillägg. Kostnadsmässigt dominerade ezetimib (Ezetrol, 15 mnkr) och rosuvastatin (Crestor, 13 mnkr) föregående år. Patentet för rosuvastatin gick ut i slutet av 2017 och patentet för ezetimib väntas gå ut våren Detta bidrar till kraftigt sänkta kostander under De nya antikroppsläkemedlen evolocumab (Repatha, 1,4 mnkr) och alirokumab (Praluent, 0,5 mnkr) grumlar prognosen och kostnaden för gruppen är avhängig kommande studiedata, förmånsstatus och indikationer för dessa substanser. Den dokumentation som föreligger i dagsläget tyder dock inte på större kostnads-ökning än enligt förutspådd trend ovan. Repatha erhåller introduktionsfinansiering inom ordnat införande och även Praluent nominerades till ordnat införande under våren För båda läkemedlen finns återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Hud (ATC-grupp D) 2016:60 mnkr 2017:63 mnkr Diff: +3 mnkr Sammanfattningsvis prognostiseras ökade kostnader för hudläkemedel inom ATC-grupp D, främst pga. ett nytt läkemedel i gruppen (dupilumab). Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel vid psoriasis återfinns under ATC-grupp L. D01: Svampmedel för utvärtes bruk. Kostnaden för svampmedel är väsentligen oförändrad jämfört med 2016 och förväntas ligga stabilt även under kommande period. 32

33 D02: Hudskyddande och uppmjukande medel. Kostnaden för gruppen steg under 2016 till 19 mnkr, vilket troligtvis beror på kostnadsfria läkemedel till barn. Bedöms ligga kvar på ungefär samma nivå D05: Medel vid psoriasis. Medel för behandling av psoriasis utgörs i huvudsak av kombinationspreparat innehållande kalcipotriol + betametason (Daivobet, Enstilar och Xamiol + generika, 7,2 mnkr). Kostnaden för gruppen ökade under föregående år och förväntas öka ytterligare under 2018 innan den stabiliseras. En bidragande orsak till kostnadsökningen är en längre restsituation för Daivobet Salva under 2018, vilket kan leda till ökad förskrivning av det dyrare preparatet Enstilar Kutant skum. D06: Antibiotika och kemoterapeutika för utvärtes bruk. Här återfinns läkemedel som bl.a. används för behandling av aktinisk keratos, solskador i huden. Tillståndet är vanligt men kostnaderna är förhållandevis små. Kostnaden för krämer innehållande imikvimod (Aldara, Zyclara) uppgick till 0,8 mnkr och är den dyraste substansen i gruppen, följt av ingenolmebutat (Picato, 0,7 mnkr) och antibiotikamedlet retapamulin (Altargo, 0,7 mnkr). Altargo har dock slutat produceras och lagren förväntas ta slut sommaren D07: Kortikosteroider för utvärtes bruk. Bland utvärtes glukokortikoider finns generisk konkurrens för de flesta substanser. Kostnaderna steg med 12 % till 10 mnkr, vilket bedöms bero på kostnadsfria läkemedel till barn. D08: Antiseptika och sårmedel. Största posten utgörs av klorhexidin (9 mnkr) som används vid huddesinfektion inför kirurgiska ingrepp. Nästan allt klorhexidin går idag via rekvisition. Kostnaden för gruppen väntas vara oförändrad under kommande period. D10: Medel mot akne. Största posten utgörs av adapalen + bensoylperoxid (Epiduo, 1,3 mnkr), följt av preparat innehållande isotretinoin (generika, 1,2 mnkr) för behandling av svår akne. Substansen har tidigare använts på licens under namnet Roaccutan. Användningen av isotretinoin har ökat något under föregående år och trenden tros fortsätta även under de kommande åren. Således förutspås en svag kostnadsökning D11: Övriga dermatologiska medel. Här finns bl.a. tacrolimus (Protopic, 1,4 mnkr), som under 2017 var gruppens dyraste preparat. Ett nytt läkemedel, dupilumab (Dupixent), godkändes 2017 och förväntas bli kostnadsdrivande för gruppen under de närmaste åren. Läkemedlet är inte förmånsberättigat ännu, varför det är svårt att i dagsläget förutspå exakta kostnader. Dupilumab är en monoklonal antikropp riktad mot IL-4-receptorn med indikationen måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna som är aktuella för systemisk behandling. Preparatet nominerades under våren 2018 till ordnat införande. 33

34 Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) G02 Övriga medel för gynekologiskt bruk 2016: 5 mnkr 2017: 7 mnkr Diff: +2 mnkr Sammantaget kommer gruppen att få något ökade kostnader under närmaste året för att sedan plana ut. Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen intrauterina preventivmedel. Dominerande preparat när det gäller de antikonceptionella intrauterina inläggen är levonorgestrel (Mirena) 2,2 mnkr och levonorgestrel (Kyleena) 1,9 mnkr som är ett på marknaden nytt preparat. De följs av förlossningsläkemedlet atosiban Tractocile (0,8 mnkr). G03A Antikonceptionella medel 2016: 5 mnkr 2017: 9 mnkr Diff: +4 mnkr Sammantaget kommer en överflyttning till förmånsberättigade preparat fortsätta. Detta ger totalt ökande kostnader. Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen preventivmedel. Största posten i gruppen är etonogestrel (Nexplanon) med en kostnad 2017 på 2,4 mnkr, vilket är en ökning på nästan 1 mnkr jämfört med Under år förutses en ökning av förmånsberättigade preparat infördes fria preventivmedel till unga under 21 år vilket kan vara en bidragande faktor. Medel som etinylestradiol + levonorgestrel (Neovletta 28), drospirenon + etinylestradiol (Yasmin 28, Yaz 28) och desogestrel (Cerazette) förutspås fortsatt minskning. En minskning om ca 0,2 mnkr sågs för dagen efter-pillret ulipristal (EllaOne) med en kostnad på 0,7 mnkr Ulipristal som rekommenderas före levonorgestrel (Norlevo) pga. längre effektduration om pillret tas före ägglossningen, men är dyrare. 34

35 Ulipristal finns även under ATC-kod G03X med handelsnamnet Esmya och då på indikationen preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder. En fortsatt ökning av kostnaden sågs 2017 till 4,7 mnkr. G03B Androgener 2016: 13 mnkr 2017: 14 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget bedöms en mindre fortsatt kostnadsökning enligt trend och sedan utplaning som trolig. Gruppen omfattar manliga könshormoner. Testosteron i injektionsform (Nebido) står för 9 mnkr medan testosteron i gelform (Testogel och Tostrex) står för ca 4,2 mnkr. Testosteronsubstitution rekommenderas i nuläget endast till män med klar hypofysär och testikulär hypogonadism och dessa patienter bör behandlas och kontrolleras av en endokrinolog. G03C+D+F Estrogener, Gestagener (progesteroner) inkl kombinationer 2016: 10 mnkr 2017: 11 mnkr Diff: +1 mnkr De tre grupperna har haft mindre kostnadsökningar och dessa förutspås fortsätta kommande period pga. ökade volymer. Gruppen G03C omfattar hormoner för huvudsaklig användning som substitution vid klimakteriet och kostnaden för dessa medel 2017 var ca 6 mnkr. I REKlistan 2018 är estriol (Ovesterin, 1,2 mnkr) förstahandspreparat tillsammans med estradiol (Oestring vaginalinlägg) 1,8 mnkr och Estradot depotplåster 1,0 mnkr. Gruppen G03D domineras av progesteron-preparat med en total kostnad på ca 3,5 mnkr Högst kostnad har Lutinus vaginaltablett, 1,6 mnkr, som har indikationen lutealfasstöd vid assisterad befruktning (ART) hos infertila kvinnor. Viss kostnadsökning förutspås pga. volymökning. Nya preparat i gruppen är Utrogestan (1 mnkr) och Prolutex (0,5 mnkr). Gruppen G03F innehåller läkemedel för menopausala besvär, och totala kostnaden för gruppen var 1,4 mnkr 2017 vilket är en liten minskning mot G03G Gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel 2016: 20 mnkr 2017: 20 mnkr Diff: 0 mnkr Sammantaget en oförändrad kostnad, eller möjligen låg fortsatt kostnadsökning, förutspås, då volymerna ökar i gruppen. Nytt mer liberalt regeringsförslag på assisterad IVFbehandling kan komma att öka kostnaderna ytterligare om det går igenom under Oklart i dagsläget. Gruppen utgörs av läkemedel som används för behandling av infertilitet. Störst kostnad (9,8 mnkr) har follitropin alfa (Gonal-f)). En ökande förskrivning ses av biosimilaren Bemfola; 1,9 mnkr. Bemfola är något billigare än Gonal-f. Därefter följer menopausgonadotropin (Menopur) med en kostnad på 6,2 mnkr, medan follitropin beta (Puregon) fortsätter att minska med kostnad på 0,7 mnkr

36 G04B Övriga urologiska medel 2016: 30 mnkr 2017: 29 mnkr Diff: -1 mnkr Kostnaderna domineras av läkemedel för behandling av urininkontinens. Patentutgång för solifenacin förväntas leda till viss minskad kostnad för gruppen under Läkemedel för behandling av urininkontinens förskrevs för 19 mnkr 2017, en ökning med 1,4 mnkr. Kostnadsökningen beror på den ökade förskrivningen av mirabegron (Betmiga) vars kostnad var 8,7 mnkr Patentet för solifenacin (Vesicare) förväntas upphöra 2018/2019 vilket leder till lägre priser och minskade kostnader Solifenacin förskrevs för 4,3 mnkr under Patentutgång för sildenafil (Revatio) för behandling av pulmonell arteriell hypertension (PAH) har minskat kostnaderna med 3,3 mnkr till 1,9 mnkr under 2017 för den aktuella indikationen. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi (ej med i diagram) 2016: 4 mnkr 2017: 4 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaderna domineras av alfuzosin, 2,2 mnkr och finasterid 1,5 mnkr. Generiska alternativ har funnit i flera år och kostnaderna förväntas vara oförändrade. Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) H01 Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger 2016: 95 mnkr 2017: 96 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget förutspås en mindre kostnadsökning enligt trend som sedan planar av. Tillväxthormonet somatropin dominerar kostnaderna med 42 mnkr. Genotropin är största enskilda produkt med en kostnad på ca 18 mnkr, vilket är en minskning med ca 2,5 mnkr jämfört med Genotropin Miniquick hade en mindre kostnadsminskning till 2,2 mnkr. Biosimilarer finns, vilket kan ge en mer gynnsam prisbild. Kostnaden för Norditropin Nordiflex minskade under 2017 med 0,8 mnkr till 7,4 mnkr och Saizen minskade något till 5,7 mnkr medan kostnaden för 36

37 Omnitropen (SurePal) ökade med 1,2 mnkr till 5,4 mnkr. Produkterna Omnitrope (Omnitrope Pen) och Zomacton har ännu ingen kostnad registrerad. Pegvisomant (Somavert) är en analog till humant tillväxthormon för behandling av vuxna patienter med akromegali som inte svarat tillräckligt på kirurgisk behandling och/eller strålbehandling. Kostnaden ökade något under 2017 och uppgick till 6 mnkr Patentet för tillväxthormonhämmaren lanreotid (Somatuline Autogel) med en kostnad på 20 mnkr har löpt ut, vilket kan ge en viss kostnadssänkning. Preparatet används vid akromegali, men också vid behandling av en del cancerformer och där ses en ökad användning. Ett annat läkemedel inom samma grupp är oktreotid (Sandostatin LAR) kostade ,9 mnkr vilket är en ökning med 1,6 mnkr. Desmopressin (generika) är ett antidiuretiskt hormon, ADH som används vid bl.a. vid primär nattlig diures hos barn, hade oförändrade kostnader under 2017 (ca 8 mnkr). H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 2016: 23 mnkr 2017: 22 mnkr Diff: -1 mnkr Sammantaget bedöms kostnaderna ligga stabila kommande period. Kortisonpreparat för invärtes bruk ingår i denna grupp. Effekten är framför allt antiinflammatorisk och läkemedlen används vid många olika tillstånd, i olika doser, med olika administreringssätt och varierande behandlingstid från engångsdos till livslång terapi. Dominerande substans är prednisolon (generika) med 8,4 mnkr följt av betametason (generika) 4,2 mnkr och hydrokortison (generika) 4 mnkr. H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 2016: 10 mnkr 2017: 11 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaden har varit stabil i flera år och beräknas vara i stort sett oförändrad framöver med en möjlig kostnadsökning under slutet av kommande period. Tyreoideahormoner används vid underfunktion i sköldkörteln. Det dominerande läkemedlet är levotyroxin (Levaxin) 7 mnkr. Ett nytt medel som ännu inte är godkänt är teprotumumab för Graves oftalmopati som verkar lovande. Det är dock oklart när det kommer och vad kostnanden blir. Andra handsval för dessa patienter är, enlig guidelines, rituximab (Mabthera) som är en monoklonal antikropp. Tirosint (levotyroxin) är lösligt tyroxin i softgel kapslar som kan komma att användas på enstaka patienter på licens. Ev. påverkan på framtida kostnader är oklart. H05 Medel som reglerar kalciumomsättningen 2016: 10 mnkr 2017: 10 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaderna förutspås ligga stabila kommande period. Ett frågetecken är dock parathormonet Naptar. Paratyreoideahormoner/analoger samt antiparatyreoideahormoner ingår i denna grupp. Cinacalcet (Mimpara) som används vid njursvikt dominerar gruppen (7,6 mnkr) 37

38 Teriparatid (Forsteo) 1,6 mnkr har indikationen osteoporos men betraktas som ett specialistpreparat. Etelkalcetid (Parsabiv) är ett nytt läkemedel avsett för behandling av sekundär hyperparatyreoidism (SHPT) hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom som behandlas med hemodialys. Hade en låg kostnad under 2017 på 180 Kkr. Ett nytt läkemedel med paratyroideahormon, PTH (1-84) (Natpar) godkändes Natpar omfattas ännu inte av läkemedelsförmånen. Kostnaden per patient väntas bli hög och ett införande skulle kunna innebära betydligt ökade kostnader för gruppen. Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 2016: 77 mnkr 2017: 78 mnkr Diff: +1 mnkr Sammantaget förutspås oförändrade eller lätt ökande kostnader för perioden. På rekvisitionssidan förväntas möjligen svagt ökad användning av dyrare preparat medan receptförskrivningen fortsatt förväntas minska. Recept utgjorde 43 mnkr av kostnaderna 2017 och minskade med 2,1 mnkr jämfört med föregående år medan rekvisition utgjorde 34 mnkr och ökade med 2,7 mnkr. Rekvisitionskostnaderna är starkt beroende av avtalspriser. En restsituation av upphandlat meropenem under 2017 ökade kostnaderna med 4 mnkr där ersättning kommer återbetalas i enlighet med avtal. De faktiska kostnaderna för rekvisitionsläkemedel, om denna post borträknas, minskade därmed med 1,5 mnkr. Minskad receptförskrivning av antibiotika väntas fortsatt i enlighet med satstningar regionalt och nationellt på Strama-arbete med förbättrad antibiotikaanvändning. Huvudsakligen rör det sig dock om om preparat med låga kostnader varför kostnadsminskningen blir liten. Substanserna med störst kostnad inom gruppen är meropenem (generika) 12,5 mnkr (ökade kostnader pga restsituation, se ovan), fenoximetyl-pc (generika) 9,6 38

39 mnkr, tobramycin (generika) 9,5 mnkr, flukoxacillin (generika) 7,7 mnkr och piperacillin/tazobaktam (generika) 4,1 mnkr. J02 Antimykotika för systemiskt bruk 2016: 30 mnkr 2017: 24 mnkr Diff: -6 mnkr Sammantaget förväntas lätt minskade kostnader för gruppen. Kostnaderna är starkt beroende av avtalspriser. I denna grupp ingår läkemedel mot svåra invasiva svampinfektioner. Mikafungin (Mycamine) stod för den största kostnaden i gruppen (7,4 mnkr) och den största kostnadsminskningen jämfört med föregående år (2,8 mnkr) med anledning av nytt avtalspris. Patentet för kaspofungin (Cancidas), 1,3 mnkr, upphörde 2017 och beroende på framtida prisavtal kan kostnaderna för hela gruppen echinocandiner inkluderande mikafungin (Mycamine) och anidulafungin (Ecalta), 2,3 mnkr, komma att minska. Kostnaden för azoler minskade, främst drivet av minskad användning av posakonazol (Noxafil) (3,5 mnkr) och minskade priser till följd av ökad priskonkurrens för vorikonazol (generika) (0,7 mnkr). J04 Medel mot mykobakterier (redovisas ej i graf) Internationellt ses en ökning av resistent tuberkulos. Kostnader för tuberkulosläkemedel kan för enskilda patienter med resistenta stammar bli betydande. J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 2016: 345 mnkr 2017: 243 mnkr Diff: -102 mnkr Sammantaget förväntas ökade kostnader för gruppen huvudsakligen med anledning av ökad behandling av hepatit C närmsta åren. Kostnaderna för de kostnadsdrivande läkmedlen vid behandling av hepatit C och HIV minskade 2017 med anledning av färre antal behandlande patienter med hepatit C och lägre listpriser. Det har skett en stor utveckling av nya läkemedel mot hepatit C där nya preparat i princip helt har ersatt tidigare behandlingsalternativ. Behandlingen är tidsbegränsad och botande i över 95 % av fallen. För hepatit-c-läkemedel gav trepartsöverläggningar mellan TLV, landsting och företag förändrad prisbild från 2017 och nya läkemedel rekommenderades som förstahandsval dominerades kostnaderna för hepatit-c-läkemedlen av sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa) (77,9 mnkr), elbasvir + grazoprevir (Zepatier) (40,0 mnkr) och ombitasvir + paritaprevir (Viekirax) (11,7 mnkr). För dessa läkemedel finns det riskdelningsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. De faktiska kostnaderna för gruppen är därför betydligt mindre än vad som redovisas här. Fortsatt konkurrenssituation innebär troligen fortsättningsvis viss prissänkning närmsta åren. Under 2017 minskade kostnaderna för hepatit-c-läkemedlen med anledning av färre antal behandlade patienter. Orsaken tros vara att majoriteten av patienter med framskriden sjukdom, d.v.s. patienter som rekommederades behandling, nu erhållit behandling. Från 2018 rekommenderars att alla patienter med kronisk hepatit C, oavsett fibrosgrad, skall få tillgång till nyare direktverkande läkemedel. Kostnaderna för hepatit C-läkemedel kommer därför åter öka När majoriteten av den utökade patientgruppen har behandlats förväntas kostnaderna sjunka efter På grund 39

40 nya avtal med en större återbäring i efterhand bedöms dock nettokostnaden minska 2018 jämfört med 2017 trots det ökade antalet patienter. För läkemedel mot hepatit B är utvecklingen relativt stillsam men fortsatt ökad incidens är att vänta. Patentutgång av tenofovir (Viread) (6,0 mnkr) och entecavir (Baraclude) tillsammans med generisk konkurrens ledde förra året till något minskade kostnader för gruppen hepatit-b-läkemedel och ytterligare viss kostnadssänkning kan förväntas framöver. Kostnaderna för HIV-läkemedel väntas kvarstå väsentligen oförändrat eller öka något. Abacavir + lamivudin + dolutegravir (Triumeq) stod för den största kostnaden på 20,1 mnkr. Patentutgång 2017 för tenofovirdisoproxil + emtric (Truvada) har lett till prisnedgångar för preparatet som dock minskar i användning. Patentutgång av valganciklovir (Valcyte) 2017, ett förstahandspreparat vid infektion med cytomegalovirus (CMV) minskade kostnaderna för substansen med 3,5 mnkr. J06 Immunsera och immunglobuliner 2016: 105 mnkr 2017: 110 mnkr Diff: +5 mnkr En fortsatt långsam kostnadsökning kan förväntas pga. ökade volymer och något ökade priser. Gruppen domineras av immunglobuliner (100 mnkr) vars användningsområde långsamt har breddats. Immunglobuliner ges som substitutionsbehandling vid brist eller för att åstadkomma immunmodulering. Dominerande preparat är Privigen (40 mnkr), Kiovig (20 mnkr), Gammanorm (12,3 mnkr), Hizentra (9 mnkr) och Flebogamma (8 mnkr). Kostnaden för gruppen som helhet är beroende av de priser som avtalas i upphandling av immunglobuliner. Vid förlängning av avtalen 2018 höjdes priserna något varför en viss kostnadsökning kan förväntas. J07 Vacciner En stor del av de vacciner som används i VGR levereras via andra kanaler än apoteken, vilket innebär att hela användningen av vacciner inte återspeglas i statistiken som ligger till grund för analys av kostnadsutvecklingen. Statistiken kan därför inte användas för kostnadsanalys av vacciner och redovisas heller inte i denna rapport. Kostnadsutvecklingen för gruppen är därmed svårbedömd. Några faktorer som kan påverka utvecklingen redovisas nedan Regeringen fattar beslut angående vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Vacciner som regeringen beslutar ska ingå i de nationella programmen ska i princip finansieras nationellt, vilket gör att landstingets vaccinkostnader teoretiskt sett kan bli lägre framöver. Regeringen beslutade 2017 att vaccination mot hepatit B inte ska ingå i nationella barnvaccinationsprogrammet och därmed inte finansieras av staten. Hepatit B vaccination erbjuds till alla barn i VGR, som kommer ha fortsatt betalningsansvar. Regeringen avser införa vaccination mot rotavirus i det nationella barnvaccinationsprogrammet enligt budgetförslaget för Exakt tidpunkt är ännu inte fastställt. Detta kommer att leda till minskade kostnader för VGR, som redan idag erbjuder och bekostar rotavirusvaccination till alla barn i Västra Götaland. 40

41 Folkhälsomyndigheten har under 2016 lämnat förslag på införande av särskilda vaccinationsprogram för riskgrupper mot hepatit B, influensa, allvarlig pneumokocksjukdom och tuberkulos. Regeringen har i dagsläget inte beslutat om några särskilda vaccinationsprogram riktade till definierade riskgrupper. Utöver vaccinationsprogram för riskgrupper utreder Folkhälsomyndigheten för tillfället följande framtida ändringar av nationella vaccinationsprogram: o Ändring av tidpunkt för första dosen vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund o Ändring av målgrupp för vaccination mot humant papillomvirus (HPV) till att inkludera pojkar o Ett nytt vaccin mot herpes zoster (Shingrix) väntas godkännas under o Fyrvalent influensavaccin kan bli aktuellat inför nästa influensasäsong och/eller , vilket kan medföra ökade kostnader. 41

42 Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Gruppen innehåller läkemedel som i huvudsak används vid cancer och/eller sjukdomar som behandlas genom att påverka immunsystemet, såsom t.ex. reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar och multipel skleros (MS). Utvecklingen inom området är intensiv. Många av läkemedlen är biologiska, dvs. de har producerats eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Produktionskostnaden blir därför generellt hög. Då enskilda produkter kan stå för höga kostnader presenteras läkemedlen nedan på 4- eller 5-ställig ATC-nivå för mer detaljerad information. En svårighet med att bedöma kostnadsutvecklingen är att varje substans kan ha flera indikationer och att volymerna sällan kan jämföras från år till år. Detta beror på att definierade dygnsdoser, DDD, saknas för många läkemedel, då doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer som t.ex. vikt. Det går således inte på ett enkelt sätt att överblicka hur många patienter som behandlas inom respektive indikation. L01 Cytostatiska/cytotoxiska medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L01A Alkylerande medel 2016: 20 mnkr 2017: 11 mnkr Diff: -9 mnkr Kostnaden för gruppen domineras av bendamustin (generika), trots patentutgång i slutet av Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade/svagt ökande. Patentutgång och nya avtalpriser 2017 har gjort att kostnaden för bendamustin har minskat kraftigt, från 8,4 mnkr (2016) till 2,2 mnkr (2017). En viss volymmässig ökning i användningen kan förväntas, då man använder det vid de flesta indolenta lymfom. Ökad priskonkurrens mellan generika har lett till minskade kostnader för temozolomid (generika). Användningen förväntas vara oförändrad. Nya prisavtal har tecknats under 2018 för flera av läkemedlen, melfalan, cyklofosfamid och ifosfamid (generika), med i stort sett oförändrat pris de närmaste åren. 42

43 L01B Antimetaboliter 2016: 37 mnkr 2017: 31 mnkr Diff: -6 mnkr Kostnaden för gruppen domineras av pemetrexed 13,8 mnkr och azacitidin (Vidaza) 8,7 mnkr. Generika för pemetrexed är upphandlat fr.o.m 2018 men p.g.a en patenträttslig dom är produkten försäljningsstoppad vilket innebär att endast original läkemedlet Alimta finns att tillgå tillsvidare. Med bakgrund till detta bedöms kostnaden för gruppen öka under Upphandling av pemetrexed (generika) genomfördes inför Regionen tecknade ett avtal med Armisarte från Actavis, vilket innebär en halverad kostnad för regionen. Dock har en dom i Patent- och marknadsdomstolen föranlett att läkemedlet blivit försäljningsstoppat. Således finns endast originalprodukten Alimta att tillgå tillsvidare vilket innebär att kostnaden kommer öka något under 2018 jämfört med Azacitidine (Vidaza) används vid vissa maligna blodsjukdomar, framförallt till äldre som inte är aktuella för stamcellstransplantation. Viss fortsatt ökning av läkemedlet kan förväntas då befolkningen blir äldre. Trifluridin och tipiracil (Lonsurf) är ett nytt peroralt läkemedel för behandling av metastaserad kolorektalcancer. Läkemedlet har inte prioriterats för introduktionsfinansiering inom ordnat införande i VGR och kommer troligtvis inte få någon utbred användning. L01C Mitoshämmare 2016: 13 mnkr 2017: 13 mnkr Diff: 0 mnkr Kostnaden för gruppen domineras av nab-paklitaxel (Abraxane), 5 mnkr, som används framför allt vid pankreascancer. Gruppen som helhet förväntas ha oförändrade kostnader. L01D Cytotoxiska antibiotika och närbesläktade substanser 2016: 9 mnkr 2017: 6 mnkr Diff: -3 mnkr En minskad användning av doxorubicin (Caelyx) har medfört en kostnadsminskning för gruppen på drygt 2 mnkr under Gruppens kostnader som helhet förväntas dock vara oförändrade framöver. L01XC Monoklonala antikroppar 2016: 223 mnkr 2017: 287 mnkr Diff: +64 mnkr Stora förändringar är att vänta inom gruppen monoklonala antikroppar de närmsta åren. Kostnadsutvecklingen för gruppen är svårbedömd men man förväntar en fortsatt ökande kostnad även om denna dämpas något av priskonkurrens av biosimilarer. Kostnadökningen är störst för läkemedel som stimulerar kroppens immunförsvar genom att angripa så kallade programmed death -receptorer eller dess ligand - PD1-hämmare samt PD-L1-hämmare. I dagsläget hör till denna grupp PD1-hämmarna nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) samt de nyligen godkända PD-L1-hämmarna, atezolizumab (Tecentriq) och avelumab (Bavencio). Samtidigt kan biosimilarer komma att introduceras under 2018 för två av gruppens kostnadsmässigt största läkemedel, rituximab (Mabthera) och trastuzumab (Herceptin). Rituximab (Mabthera) användes 2017 för 81 mnkr, en kostnadsökning med 7 mnkr. Mabthera används inom hematologin vid bl.a Non-Hodkins lymfom (NHL) och kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och inom reumatologin vid reumatoid artrit. Det förekommer även off-labelanvänding inom neurologin vid multipel skleros (MS). Under 2018 kommer flera biosimilarer att lanseras. Mabthera finns som både 43

44 intravenös och subkutan beredningsform men biosimilarer kommer inledningsvis enbart lanseras som intravenös beredning. Mabthera är upphandlat i dagsläget men ökad konkurrens kommer sannolikt pressa priserna. Trastuzumab (Herceptin) används vid behandling av bröstcancer i olika stadier. Den totala kostnaden 2017 var 68,5 mnkr, vilket är en ökning med 8,3 mnkr sedan föregående år. Biosimilarer kommer lanseras under Liksom för rituximab så finns beredningsform för både intravenös infusion och subkutan injektion, den senare är fortfarande patentskyddad och används av hanteringsmässiga skäl till nästan 90 %. Regionen har även här upphandlade produkter med priskonkurrens med biosimilarer kommer förhoppningsvis påverka prissättningen. PD1-hämmarna nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) introducerades 2015 och tillhör gruppen immunoterapi. Läkemedlen har kontinuerligt erhållit utökade indikationer och användningen har ökat kraftigt, från 30 mnkr 2016 till 73 mnkr Introduktion har skett enligt den nationella samverkansmodellen med en landstingsgemensam upphandling samt med stöd av introduktionsfinansiering inom regionalt ordnat införande. Det finns ett återbäringsavtal för läkemedlen som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. PD1-hämmare används för närvarande vid flera olika cancerformer, såsom malignt melanom, lungcancer, njurcancer, blåscancer, huvud-halscancer och Hodgkins lymfom. Gruppen PD1/PD-L1 hämmare har nyligen utökats med ytterligare läkemedel, atezolizumab (Tecentriq) och avelumab (Bavencio). Nya indikationer tillkommer och befintliga breddas för denna läkemedelsgrupp som används allt tidigare i cancerbehandlingen. Dessutom sker en utveckling mot kombinationer av PD1/PD-L1-hämmare och andra onkologiska läkemedel. Bedömningen är en fortsatt kraftig kostnadsutveckling för gruppen. Ipilimumab (Yervoy) är en CTLA4-hämmare och används vid behandling av malignt melanom. Läkemedlet har ersatts av PD1-hämmare vid behandling i monoterapi men kommer få en ökande användning i kombination med PD1- hämmare. Läkemedlet användes för knappt 2 mnkr 2017, en ökning med 400 tkr jmf. med Kombinatonsbehandlingen är beviljad introduktionsfinansiering enligt beslut i ordnat införande 2018 etapp 1. Återbäringsavtal finns som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Daratumumab (Darzalex) och elotuzumab (Empliciti) är två av flera nya läkemedel för behandling av multipelt myelom (se nedan). Det har dock dröjt med en nationellt samordnad introduktion av läkemedlen. TLV har avslagit förmånsansökan för Darzalex då kostnaden inte bedömts vara rimlig i förhållande till nyttan. NT-rådet rekommenderar landstingen att avstå från Empliciti av samma skäl. Daratumumab användes trots detta för 2,4 mnkr under Vid ett eventuellt införade under prognosperioden kan man förvänta sig en ökad användning och därmed en betydande kostnad. Brentuximab vedotin (Adcetris) är ett nytt läkemedel som används vid bl.a Hodgkins lymfom. Läkemedlet användes för 4,4 mnkr 2017, en ökning med 2 mnkr, och en fortsatt viss ökning kan förväntas under prognosperioden med ytterligare godkända indikationsområden samt indikation för behandling i tidigare stadier. Bevacizumab (Avastin) fortsätter att minska i användning. Kostnaden var 13,8 mnkr 2017, en minskning med 3 mnkr och sammantaget förväntas en oförändrad eller en fortsatt något minskad användning. Det pågår en diskussion med 44

45 ögonsjukvården om användning av bevacizumab vid bl.a våt makuladegeneration (AMD), se vidare Vaskulära ögonsjukdomar -S01L. En del nya antikroppar har tillkommit eller är på gång. Dessa har än så länge ingen eller en mycket begränsad användning och det är ännu svårt att sia om deras plats i terapin. Ramucirumab (Cyramza) godkändes 2014 och har flera indikationer, kolorektalcancer, ventrikelcancer och lungcancer. NT-rådet har gett en rekommendation för Cyramza för behandling av ventrikelcancer och ett återbäringsavtal finns för gällande indikation men ramucirumab rekommenderas inte införas i rutinsjukvård i VGR enligt beslut i ordnat införande. Olaratumab (Lartruvo) är ett nytt läkemedel för behandling av mjukdelssarkom. Läkemedlet har fått en positiv rekommendation av NT-rådet och är beviljad introduktionsfinansiering under juni Inotuzumab ozogamicin (Besponsa) är ett nytt godkänt läkemedel som kan komma under prognosperioden för behandling av akut lymfatisk leukemi (ALL). Läkemedlet är en antikroppsriktad kemoterapi. Även Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) kommer troligtvis att godkännas av EMA för behandling av akut myeloisk leukemi hos patienter >15 år. Obinutuzumab (Gazyvaro) är en CD20-antikropp som godkändes i juli 2014 för behandling av kroniskt lymfatisk leukemi (KLL). Läkemedlet har inte introducerats än men kan eventuellt vara intressant vid kommande indikation vid Non Hodgkins lymfom. L01XE Proteinkinashämmare 2016: 178 mnkr 2017: 170 mnkr Diff: -8 mnkr Proteinkinashämmare är en grupp som är under ständig förändring. Nya läkemedel har succesivt tillkommit och gruppen omfattar idag 30-talet substanser. En patentutgång för imatinib (Glivec) under 2017 medförde en kraftig kostnadsdämpande effekt, men kostnaderna bedöms öka kraftigt under kommande prognosperiod. Nedan listas läkemedel med de största kostnadsförändringarna. Imatinib (Glivec) är det läkemedel som kostnadsmässigt har dominerat gruppen fram till dess patentutgången i slutet av Under 2017 minskade kostnaden för läkemedlet med hela 48 mnkr (till 5,2 mnkr). Imatinib används vid flera svåra blodsjukdomar och även vid några mer ovanliga tumörsjukdomar såsom sarkom och gastrointestinal stromacellstumör (GIST). Dasatinib (Sprycel) används till patienter med kronisk myeloisk leukemi (KML) som sviktar på imatinibbehandlingen. Användningen ökade till något under 2017 med 1,6 mnkr till 9 mnkr. Trametinib (Mekinist) är det läkemedel som ökat mest under 2017, med 10 mnkr till 14 mnkr. Trametinib används i kombination med dabrafenib (Tafinlar) vid vissa typer av malignt melanom. Dabrafenib (Tafinlar) har också ökar i kostnad, med 8 mnkr till 23 mnkr Regionen har beviljat introduktionsfinansiering för kombinationsbehandlingen t.o.m 2018 och man kan förvänta en viss fortsatt kostnadsökning även under För Mekinist finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Ruxolitinib (Jakavi) användes för 18 mnkr 2017 en ökning med 6 mnkr. Läkemedlet används vid myelofibros och har fått en allt större användning vid polycythaemia vera. En viss fortsatt ökning kan förväntas. 45

46 Ibrutinib (Imbruvica) introducerades 2015 för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Kostnaden ökar och är nu uppe i 17 milj. NT-rådet gav i slutet av 2017 en positiv rekommendation vid behandling av mantelcellslymfom varför en fortsatt ökad användning kan förväntas. Osimertinib (Tagrisso) registrerades 2016 som ett behandlingsalternativ till lungcancerpatienter som är resistenta mot befintlig EGFR-behandling. Läkemedlet ingår i förmånen sen okt 2017 och är beviljad introduktionsfinansiering inom ordnat införande under 2018-juni Kostnaden var 6 mnkr 2017 vilken förväntas öka. Nintedanib (Ofev) är ett läkemedel som huvudsakligen används vid lungfibros. Läkemedlet ökade kraftigt i användning under 2017 och kostnaden steg med 2,8 mnkr till 4,5 mnkr. Fortsatt kostnadsökning kan förväntas under det närmaste året. Palbociklib (Ibrance) är ett nytt läkemedel vid behandling av hormonkänslig bröstcancer. Kostnaden var 2,4 mnkr 2017 och förväntas fortsatt öka då läkemedlet är beviljat introduktionsfinansiering under Ett återbäringsavtal finns som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Ribociklib (Kisqali) är ett nyligen registrerat läkemedel med samma verkningsmekanism som palbociklib och kommer konkurrera inom samma patientgrupp. Everolimus (Afinitor) vid behandling av hormonkänslig bröstcancer och användningen kommer till viss del påverkas av introduktion av palbociklib (Ibrance). Everolimus används dock även vid neuroendokrina tumörer och har för denna indikation beviljats indroduktionsfinansiering Kostnaden för everolimus var 6,7 mnkr 2017 vilket var en ökning med 1,5 mnkr. Kostnadsökningen bedömns avstanna. Axitinib (Inlyta) används vid avancerad njurcancer i andra linjen. Läkemedlet har till viss del blivit ersatt av nivolumab (Opdivo), som introducerades för indikationen i början av Detta har föranlett en minskar i användning, från 6,9 mnkr 2016 till 4,3 mnkr 2017 och ytterligare viss minskning är att förvänta under Cabozantinib (Cometriq/Cabometyx) är nya läkemedel för behandling av tyreoideacancer respektive njurcancer. Läkemedlet beviljades introduktionsfinansiering inom ordnat införande för för behandling av tyroideacancer. Läkemedlet (Cabometyx) har även nominerats för behandling av njurcancer men regionen avvaktar TLV:s beslut om förmån för denna indikation. Alektinib (Alecensa) är ett nytt läkemedel för behandling en mindre vanlig typ av lungcancer, som kan komma ersätta ceritinib (Zykadia). Läkemedlet har dock inte prioriterats inom ordnat införande. Läkemedlet har nyligen även godkänts som första linjen behandling av ALK-positiv icke-småcellig lungcancer där det istället konkurrerar med krizotinib (Xalkori). Midostaurin (Rydapt) är ett nytt läkemedel för behandling av vissa typer av akut myeloisk leukemi (AML) som kan komma introduceras under prognosperioden. L01XX Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel 2016: 42 mnkr 2017: 54 mnkr Diff: +12 mnkr Gruppens kostnader domineras idag av bortezomib vars patent bedöms gå ut under Inom gruppen finns en stark utveckling av nya läkemedel fr.a för behandling av hematologiska maligniteter. Prognosen är att kostnaderna kommer öka under 2018 men generika för bortezomib kan eventuellt dämpa kostnadsökningen under

47 Bortezomib (Velcade) som används vid multipelt myelom dominerar kostnadsmässigt gruppen med drygt 26 mnkr. Patentutgång och lansering av generika förväntas under 2019, vilket kommer att minska kostnaderna betydligt. Det sker en omfattande utveckling av nya läkemedel vid multipelt myelom. Karfilzomib (Kyprolis) beviljades introduktionsfinansiering inom ordnat införande under slutet av Läkemedlet har haft en kraftig kostnadsutveckling och ligger kostnadsmässigt på andra plats inom gruppen med en kostnad på 9,8 mnkr 2017, en kostnadsökning på 5,6 mnkr. Fortsatt kostnadsökning kan förväntas under prognosperioden. Ett återbäringsavtal finns som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. För andra läkemedel såsom ixazomib (Ninlaro) rekommenderar man från NT-rådet avvaktan och dessa har därför ännu ej introducerats. Användningen av Olaparib (Lynparza), som används vid ovarialcancer, har ökat och kostnaden var 3,9 mnkr Man förväntar en fortsatt kostnadsökning för läkemedlet då användningen i regionen är låg nationellt sett. Niraparib (Zejula) är ett nyregistrerat läkemedel med samma verkningsmekanism (PARP-hämmare) och indikation som olaparib. Läkemedlet är ännu ej förmånsberättigat men kan på sikt konkurrera med olaparib. Under prognosperioden kan indikation för behandling i tidigare linje bli godkänt och det pågår även en utveckling för användning av PARP-hämmare vid vissa typer av bröstcancer. Eribulin (Halaven), som används vid behandling av bröstcancer har ökat i användning vilket har lett till en kostnadsökning med 1,2 mnkr till 3,5 mnkr. Kostnadsökningen förväntas dock inte att fortsätta. Förutom ovan redan nämnda nyheter kan ytterligare några nya läkemedel tillkomma under prognosperioden. Venetoclax (Venclyxto) godkändes 2017 för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) som sviktar på tidigare behandling. Läkemedlet är ännu inte förmånsberättigat. Talimogen laherparepvek (Imlygic) är ett onkologiskt (tumörupplösande) virus med indikation vid inoperabelt malignt melanom. Hanteringen av läkemedlet kompliceras av att det ska transporteras och förvaras i djupfryst tillstånd (-90 C till -70 C). CAR-T cellterapi CAR-T cellterapi (chimär antigenreceptor) innebär att patienternas egna immunceller (T-celler) modifieras genetiskt för att bekämpa tumörceller. Detta är en ny behandlingsstrategi som är under stark utveckling och bedöms få stora kostnadskonsekvenser för sjukvården framöver. Under kommande prognosperiod kommer de första terapierna att introduceras, inledningsvis på sjukdomsgrupper som endast omfattar enstaka patienter. Behandligen är dyr och det krävs en god kännedom om behandlingen samt en väl utbyggd infrastruktur för att genomföra den. Närmast i tur för europeiskt godkännande är Axicabtagene ciloleucel (Yescarta) avsedd för behandling av diffust storcelligt B-cellslymfom och tisagenlecleucel-t (Kymriah) för behandling av akut lymfatisk leukemi (ALL) hos barn. 47

48 L02 Endokrin terapi och L03 Immunstimulerande medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L02A hormoner 2016: 30 mnkr 2017: 29 mnkr Diff: -1mnkr Kostnaden domineras av gonadotropinfrisättande hormonanalogerna (GnRH-agonister) leuprorelin, buserelin, triptorelin och goserelin som används vid prostatacancer. Under senare år har en ökad förskrivning av preparat med något lägre pris lett till en viss kostnadsminskning. Kostnaderna bedöms vara oförändrade under prognosperioden. L02B antihormoner och relaterade medel 2016: 72 mnkr 2017: 85 mnkr Diff: +13 mnkr Gruppen har haft en kraftig kostnadsökning de senaste åren beroende av introduktion av nya läkemedlen vid prostatacancer. Kostnaderna förväntas fortsätta öka under kommande prognosperiod. Prostatacancer läkemedlen Abirateron (Zytiga) och enzalutamid (Xtandi) dominerar kostnaden för gruppen men en total kostnad på 76 mnkr 2017, en kostnadsökning på 14 mnkr jmf med föregående år. Bedömningen är att man har fångat upp och behandlar patienter enligt godkända indikationer men nya indikationer som innebär behandling i tidigare stadier kan godkännas under prognosperioden. Detta kan innebära en fortsatt kostnadsökning. För både Zytiga och Xtandi finns det återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. För radiofarmaceutiska terapeutika vid onkologiska indikationer se V10XX. L03AA Hematopoetiska tillväxtfaktorer 2016: 7 mnkr 2017: 8 mnkr Diff: + 1 mnkr Patentutgång och introduktion av biosimilarer för pegfilgrastim under 2018 leder troligtvis till priskonkurrens och lägre pris för långverkande hematopoetiska tillväxtfaktorer, G-CFS, pegfilgrastim (Neulasta) och lipegfilgrastim (Lonquex). Dock bedöms den totala kostnaden för gruppen vara oförändrad, då de lägre priserna leder till en ökad användning. Det finns hanteringsmässiga fördelar med de långverkande preparaten i jämförelse med kortverkande G-CSF, filgrastim (Zarzio). 48

49 L03AB Interferoner 2016: 26 mnkr 2017: 23 mnkr Diff: -3 mnkr Under prognosperioden förutspås en fortsatt kostnadsminskning för gruppen som helhet. Läkemedelsgruppen L03AB domineras av beta-interferoner (Avonex, Rebif, Betaferon och Extavia) mot skovvis förlöpande multipel skleros (RRMS). Användningen och kostnaden har under senaste åren minskat eftersom flera nya alternativa läkemedel introducerats och en fortsatt kostnadsminskning kan väntas. Den sammanlagda kostnaden för beta-interferoner hamnade 2017 på 16 mnkr, en minskning med ca 5,5 mnkr jämfört med året innan. En vidareutveckling av Avonex vid namn Plegridy (peginterferon beta-1a) kom ut på marknaden under Denna substans kan doseras med två veckors intervall istället för varje vecka. Kostnaden minskade från 4 mnkr under 2016 till 3 mnkr under 2017 och även här kan en ytterligare minskning förväntas. L03AX Övriga immunstimulerande medel 2016: 13 mnkr 2017: 12 mnkr Diff: -1 mnkr En kostnadsminskning enligt trend förutspås. Kostnaden för gruppen drivs helt av glatirameracetat (Copaxone) mot RRMS som de senaste åren successivt minskat i volym. Kostnaden minskade till 9 mnkr 2017 jämfört med 11 mnkr 2016 och en ytterligare kostnadsminskning förutspås. L04 Immunsuppressiva medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L04AA Selektiva immunsuppressiva medel 2016: 223 mnkr 2017: 217 mnkr Diff: -6 mnkr För gruppen som helhet förväntas en fortsatt kostnadsökning enligt trend. De huvudsakliga användningsområdena är MS, immunosuppressiv terapi efter organtransplantation samt olika inflammatoriska sjukdomar. 49

50 Kostnaden för natalizumab (Tysabri), som används vid RRMS, ligger fortsatt stabilt runt 60 mnkr med oförändrad förskrivningsvolym och förväntas fortsätta så. Patentet löpte ut redan 2015 men inga biosimilar är tillgängliga i nuläget och det är oklart när det kommer, men lansering av en biosimilar kommer påverka kostnaden då natalizumab är gruppens största produkt. MS-preparatet Finglomid (Gilenya) står för gruppens näst största kostnad. Dem senaste årens kostnadsökning har planat ut och mellan 2016 och 2017 skedde en kostnadsminskning från 47 mnkr till 44 mnkr. En fortsatt minskad användning förväntas. Vedolizumab (Entyvio) godkändes 2014 för måttlig till svår ulcerös colit eller Crohns sjukdom och har för varje år kraftigt ökat. Under 2016 hamnade kostnaden på 16 mnkr för att sedan under 2017 öka till 21 mnkr. En stark fortsatt kostnadsökning förväntas under prognosperioden. Abatacept (Orencia) används i kombination med metotrexat vid måttlig till svår aktiv reumatoid artrit, främst när TNF-hämmare inte haft tillräcklig effekt. Kostnaden var 18,6 mnkr Kostnadsökningen har minskat från 30 till 10 % jämfört med föregående prognosperiod och ökningstakten förväntas fortsatt minska något framöver. Eculizumab (Soliris) används vid de mycket sällsynta sjukdomarna paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH) och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). Läkemedelspriset är mycket högt och endast ett fåtal patienter behandlas i VGR, varför kostnaderna påverkas kraftigt av varje enskild patient. Kostnaden för 2017 uppgick till 15,5 mnkr, att jämföra med 23,7 mnkr året dessförinnan. Kostnaderna för transplantationsläkemedlen mykofenolsyra, everolimus (Certican) och sirolimus (Rapamune) har legat oförändrade sista året och inga stora förändringar är att förvänta under prognosperioden. Kostnaderna var mnkr, 12,5 mnkr respektive 0,7 mnkr. Alemtuzumab (Lemtrada), ett MS läkemedel, ges som en serie intravenösa infusioner under en veckas tid med uppehåll i ett år innan nästa omgång ges. En volymminskning har skett som motsvarar en kostnadsminskning från 13 mnkr 2016 till 9 mnkr Apremilast (Otezla) är en relativt ny peroral behandling mot psoriasis och psoriasisartrit. Effekten är begränsad men som peroralt preparat har det funnit sin plats i en del patientgrupper. Kostnaden var 2017 strax under 8 mnkr och oförändrad jämfört med föregående år. Ingen nämnvärd förändring är att vänta. Teriflunomid (Aubagio) är ett peroralt läkemedel i första linjen för RRMS där de senaste årens prisökning har planat ut, troligtvis på grund av konkurrerande läkemedel. Kostnaden uppgick 2017 till 7,9 mnkr, en ökning med 0,6 mnkr jämfört med året dessförinnan. En fortsatt utplaning av kostnadsökningen förväntas. Belimumab (Benlysta) har indikation vid SLE men användningen är sparsam. Kostnaden låg 2017 på 1,5 mnkr och inga stora förändringar är att vänta framöver. Baricitinib (Olumiant) och tofacitinib (Xeljanz) vars kostnader 2017 uppgick till 1,1 mnkr respektive 1,2 mnkr är två nya perorala behandlingar vid RA med ny verkningsmekanism som introducerades Bägge läkemedel ingår i introduktionsfinansieringen inom regionalt ordnat införande och kostnaderna förutspås stiga kraftigt närmsta åren. För 2018 beräknas kostnaderna ligga på ca 5-6 mnkr. I dagsläget har bägge substanser indikation vid behandling av RA men behandlingsindikationerna förväntas breddas framöver med ytterligare ökade kostnader som följd. 50

51 Okrelizumab (Ocrevus) är ett läkemedel som är godkänt för RMS och PPMS. Denna liknar rituximab (L01XC) där det redan sker en stor off-label förskrivning. Priset för Ocrevus är troligtvis påtagligt högre än rituximab men en NTrådsrekommendation är på gång. I dagsläget är det mycket ovisst om detta läkemedel får genomslag. Kladribin (Mavenclad) i tablettform mot RRMS har godkänts av EMA och TLVhar nyligen fattat beslut om att det kommer ingå i läkemedelsförmånen. Läkemedlet förväntas användas i liten skala. L04AB TNF-hämmare 2016: 383 mnkr 2017: 363 mnkr Diff: -20 mnkr Användningen av TNF-hämmare väntas fortsatta öka men trots det förväntas minskade kostnader för gruppen som helhet till följd av ökad konkurrens från biosimilarer. TNF-hämmare används framförallt vid olika reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis. De administreras som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Behovet är stort och användningen ökar. Kostnaderna fördelas på sju olika preparat varav två biosimilarer: adalimumab (Humira) svarade för 131 mnkr, golimumab (Simponi) för 73 mnkr, etanercept (Enbrel) för 64 mnkr, etanercept (Benepali) för 34 mnkr, infliximab (Remicade) för 34 mnkr, infliximab (Inflectra) för 16,6 mnkr, infliximab (Remsima) för 1,5 mnkr och certulizumabpegol (Cimzia) för 9 mnkr. Kostnaderna för gruppen har det senaste året för första gången minskat till följd av prissänkningar p.g.a. ökad konkurrens och introduktion av s.k. biosimilarer. Nationella s.k. trepartssamtal har förts och 2017 kom nya prisavtal för gruppen. Prisavtalen är dock hemliga och de faktiska kostnaderna för gruppen kommer inte vara synliga i prognosrapportens siffror då avtalet innebär en återbetalning från företagen. Under andra halvan av 2018 förväntas biosimilarer till adalimumab (Humira) introduceras vilket på sikt kommer minska kostnaderna för gruppen. Övergången till billigare alternativ sker gradvis där förskrivningen främst sker vid nyinsättning. Byte hos patienter med befintlig behandling med TNF-hämmare går av försiktighetsskäl långsammare varför kostnadsminskningen för hela gruppen sker succesivt. L04AC Interleukinhämmare 2016: 55 mnkr 2017: 71 mnkr Diff: +16 mnkr Sammanfattningsvis väntas ökade kostnader för gruppen pga. ökad användning och introduktion av nya läkemedel. Interleukinhämmare är biologiska läkemedel som ges som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Tocilizumab (RoActemra), med huvudsaklig användning vid RA, stod för den största enskilda kostnaden i gruppen på 30 mnkr 2017 och ökade med ca 15 % från föregående år. Ökningstakten förväntas minska och kostnaden stabiliseras framöver. En ny IL-6-hämmare, sarilumab (Kevzara), har nyligen lanserats och ytterligare IL-6-hämmare förväntas introduceras på marknaden de närmsta åren. IL-17-hämmaren sekukinumab (Cosentyx) är ett relativt nytt preparat med god effekt vid plaquepsoriasis och psoriasisartrit och även ankyloserande spondylit. För sistnämnda diagnos är behandlingsalternativen vid svår sjukdom idag annars 51

52 begränsade. Kostnaderna för preparatet har närmast fördubblats sista året från 7,8 till 15,3 mnkr. Användningen förväntas stiga ytterligare men i minskad takt. Ustekinumab (Stelara) används vid plaquepsoriasis, psoriasisartrit och Crohns sjukdom. Användningen har succesivt ökat och kostnaden uppgick 2017 till 14,5 mnkr. Ökningen kommer troligen minska framöver. Ixekizumab (Taltz), brodalumab (Kyntheum) och guselkumab (Tremfya) är tre nya interleukinhämmare som har indikation huvudsakligen vid plackpsoriasis eller psoriasisartrit och kan därmed delvis komma att konkurrera med sekukinumab (Cosentyx) och ustekinumab (Stelara). För övriga preparat i gruppen förväntas inga större kostnadsförändringar. L04AD Kalcineurinhämmare 2016: 43 mnkr 2017: 44 mnkr Diff: +1 mnkr Kostnaden för gruppen har legat relativt stabilt de senaste åren och inga stora förändringar är att vänta. Kostnaden för gruppen ökade med 1,1 mnkr Gruppen utgörs av ciklosporin (8,8 mnkr) och takrolimus (34,7 mnkr) som huvudsakligen används för att undertrycka immunologiska reaktioner efter transplantationer, men även vid några svåra autoimmuna sjukdomar. Den långsamma trenden är att ciklosporinanvändningen minskar medan användningen av särskilt depopreparat av takrolimus ökar. Förskrivningen sker på recept och behandlingen är ofta mångårig. Volymen i transplantationsverksamheten styr till stor del kostnadsutvecklingen i gruppen. L04AX Övriga immunsuppressiva medel 2016: 53 mnkr 2017: 78 mnkr Diff: +25 mnkr Kostnaderna för gruppen har ökat kraftigt och en fortsatt ökning kan förväntas. Lenalidomid (Revlimid) används vid behandling av multipelt myelom och har nyligen även fått indikation för behandling vid myelodysplastiskt syndrom (MDS). Kostnaden har ökat från 29 mnkr 2016 till 44 mnkr En fortsatt ökning av läkemedlet förväntas då nya indikationer och kombinationsbehandlingar med nya myelomläkemedel introduceras. För Revlimid finns ett riskdelningsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Pomalidomid (Imnovid) är indicerat vid multipelt myelom i tredje linjen. Användningen ökade med 3,3 mnkr 2017 till 15 mnkr och en viss fortsatt kostnadsökning kan förväntas. Pirfenidon (Esbriet) används vid idiopatisk lungfibros, en diagnos med få behandlingsalternativ. Kostnaden uppgick 2017 till 6,8 mnkr. Användning har ökat och kan förväntas fortsätta öka något. Till gruppen hör även förfyllda sprutor och tabletter med metotrexat som används framförallt vid reumatiska sjukdomar. Totalkostnaden ligger på 8,2 mnkr 52

53 Rörelseapparaten (ATC-grupp M) M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 2016: 25 mnkr 2017: 23 mnkr Diff: -2 mnkr Sammantaget bedöms forsatt minskning av kostnaderna pga. minskad användning och patentutgång. Gruppen domineras av smärtstillande läkemedel varav ett flertal är föremål för generiskt utbyte vid förskrivning. Flera preparat kan köpas receptfritt i mindre förpackningar. Kostnaden för COX-hämmaren etoricoxib (generika) har minskat och var mnkr pga. introduktionen av generika men också minskad användning. För de rekommenderade COX-hämmarna naproxen (2,8 mnkr) och ibuprofen (3,1 mnkr) ses en mindre nedgång i förskrivning, troligen pga. ökad medvetenhet om preparatens biverkningar. Detta gäller även diklofenak (2,6 mnkr), som dock inte är rekommenderat i VGR. M03 Muskelavslappnande medel 2016: 28 mnkr 2017: 29 mnkr Diff: +1 mnkr För gruppen som helhet förutspås mindre fortsatta kostnadsökningar enligt trend. Botulinumtoxiner (20 mnkr) är muskelavslappnande medel som huvudsakligen används mot spasticitet, svettningar (hyperhidros) och migrän. Effekten är övergående och injektionerna behöver upprepas. Upphandlingen för 2018 har gett något lägre priser. Neurologin använder även baklofen (Lioresal, Baklofen) som behandling vid spasticitet. Preparatet har minskat något i användning och kostnaden 2017 var 2,4 mnkr. Ytterligare minskning framöver är oklart. Klorzoxazon (Paraflex) kostade ,3 mnkr och används vid lumbago (ländryggssmärta) och har ökat något i användning. Skillnaderna gentemot 2016 är små och några större förändringar framöver förväntas ej. För läkemedel som används för muskelavslappning vid intubation och operation står förbrukningen i relation till antalet operationer. Suxameton (Celocurin, 2,3 53

54 mnkr) dominerar bland dessa läkemedel, kostnaden var 2017 oförändrad gentemot M04 Giktmedel 2016: 4 mnkr 2017: 4 mnkr Diff: 0 mnkr En måttlig kostnadsökning för gruppen enligt trend förväntas pga. ökad användning av febuxostat (Adenuric) och kolkicin (generika). Gruppen har fortsatt låga kostnader och domineras av allopurinol (1,7 mnkr) som finns i olika generikapreparat. Febuxostat (Adenuric) minskade något i kostnad 2017 (0,9 mnkr). Kom med i förmånen 2017 vilket kan ge något ökad användning. Generika finns registrerade men är f.n. inte tillgängliga. Kolkicin (generika) ökade något i kostnad till 0,8 mnkr. Totalt sett en försiktig ökning av kostnaden för kolkicinpreparat till 1 mnkr. Alla generika är inte utbytbara mot varandra. Lesinurad (Zurampic) har utvecklats för kronisk behandling av hyperurikemi i kombination med allopurinol eller febuxostat när ytterligare terapi är motiverad. Preparatet tillhandahålls dock f.n inte. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 2016: 18 mnkr 2017: 27 mnkr Diff: +9 mnkr Sammantaget förväntas en kostnadsökning för gruppen kommande period pga. fortsatt ökat antal behandlade patienter. I gruppen ingår läkemedel mot osteoporos plus läkemedel som används för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser liksom vid tumörinducerad hyperkalcemi. Trend mot att parenteral behandling ökar pga. implementering av frakturkedjor i regionen och förlängd behandling av högriskpatienter, 3 år i.v bisfosfonat respektive 5 år p.o bisfosfonat. Det har inrättats en osteoporosmottagning vid en särskild osteoporosmottagning i Göteborg, med start januari 2018, som är ett försöksprojekt under två år. Primärvården kan remittera patienter för behandling med zoledronsyra i infusion. Denna satsning kommer sannolikt innebära en förskjutning mot användning av parenteral behandling och därmed ökade kostnader. Zoledronsyra (9,6 mnkr) är en bisfosfonat som ökar i kostnad pga. ökad användning som osteoporosprofylax, doseras då 1 gång/år. Läkemedlet används även vid maligniteter. Även här har skett en viss kostnadsökning men denna beror främst på leveranssvårigheter för upphandlat läkemedel. Alendronsyra är den traditionella bisfosfonaten för osteoporosbehandling. Har minskat något i kostnad under 2017 (14 mnkr), pga. användning av andra medel. Denosumab (Prolia och Xgeva). Prolia används som osteoporosprofylax för en kostade på 7,9 mnkr under 2017, men kommer att sluta tillhandahållas pga. vikande försäljning. Xgeva används på onkologisk indikation för 7,8 mnkr, en kostnadsökning med 1,9 mnkr, och man kan förvänta en fortsatt lätt ökning. Romozosumab är en monoklonal antikropp och ett nytt läkemedel mot osteoporos som kan bli godkänt under Påverkan på kostnaderna går idag inte att bedöma. 54

55 M09 Övriga medel för sjukdomar i rörelseapparaten Sammantaget förväntas stora kostnadsökningar för denna grupp då den innehåller nya och dyra preparat för patienter där det tidigare saknats bra behandling. Gruppen domineras av nuinersen (Spinraza) som är ett helt nytt medel som under 2017 kostade 21 mnkr. Nuinersen är avsett för behandling av en genetiskt betingad typ av spinal muskelatrofi (SMA). Behandling rekommenderas NT-rådet för en definierad grupp patienter sedan december Kostnaderna bedöms öka betydligt under en längre period. Ett avtal, där kostnaden är konfidentiell, ger en viss återbäring i efterhand. Eftersom Sahlgrenska är ett av två behandlingcentra i Sverige kommer kostnadsutfallet även omfatta läkemedel som rekvireras för behandling av utomlänspatienter. Ataluren (Translarna) vid Duchennes muskeldystrofi är ett annat nytt dyrt läkemedel och kostade under ,7 mnkr vilket ökade till 14 mnkr 2017 eftersom finansiering inom läkemedelsstudier upphörde. TLV har ännu inte fattat något beslut om Translarna ska omfattas av läkemedelsförmånen. Nervsystemet (ATC-grupp N) N01 Anestetika 2016: 46 mnkr 2017: 49 mnkr Diff: +3 mnkr Sammantaget förutspås för gruppen kostnadsökningar pga. höjda priser. I denna grupp ingår allmänanestetika (vid narkos) och lokalanestetika (för lokalbedövning) som används vid operativa ingrepp. Kostnaderna styrs av antal operationer och karaktären på de kirurgiska ingreppen. Allmänanestetika svarade för något mer än hälften av kostnaderna. Dominerande preparat är propofol (Propolipid, 8 mnkr), sevofluran (Sevorane, 5,7 mnkr) och fentanyl-kombinationer (3 mnkr). Kostnaderna för dessa preparat har legat relataivt stabilt sista åren. Ketamin (Ketalar) förväntas minska i användning till förmån för det upphandlade preparatet eskatamin (Ketanest). 55

56 Remifentanil (5,5 mnkr) ökade i kostnad med 3,3 mnkr under 2017 pga. bristsituation. Bland lokalanestetika svarar lidokain och olika amidkombinationer (ofta med adrenalin) för 6 mnkr av kostnaden under N02A Opioider 2016: 73 mnkr 2017: 66 mnkr Diff: -7 mnkr För gruppen förväntas oförändrade eller något minskade kostnader pga. fortsatt generisk konkurrens och minskad användning, då andra läkemedel numera rekommenderas vid långvariga icke-cancersmärtor. I gruppen ingår smärtstillande preparat av morfintyp (opioider). Vid långvariga smärtor av icke-cancertyp rekommenderas idag istället ökad användning av samma medel som används vid neuropatiska smärtor, vilket kan minska användningen av opioider. Kostnaderna under 2017 för produkter innehållande fentanyl (kostnad 5,5 mnkr) och morfin (kostnad 4,4 mnkr) har fortsatt att minska medan kostnaden för oxikodon (21 mnkr) har stabiliserats. Användandet av tramadol (4,6 mnkr) och kodein-kombinationer (5,8 mnkr) minskar i enlighet med aktuella rekommendationer. Patentet för kombinationspreparatet oxikodon + naloxon löpte ut under 2017 och genrika finns tillgängliga. Användningen har ökat vilket gett en viss kostnadsökning. Kostnaderna för buprenorfin (Norspan-plåster och generika, 12 mnkr) förväntas minska då generika nyligen introducerats på marknaden och generisk konkurrens är att förvänta. Tapentadol (Palexia/Depot) kostade ,6 mnkr och är dyrast av de s.k starka opioiderna, men ökningarna förväntas framöver vara små. Tapentadol rekommenderas som ett tredjehandsval vid långvarig icke-cancersmärta respektive neuropatisk smärta. N02B Lätta analgetika och antipyretika 2016: 35 mnkr 2016: 36 mnkr Diff: +1 mnkr Totalt bedöms att gruppen får mycket små kostnadsändringar. Olika paracetamol-innehållande produkter svarade för nästan hela kostnaden för gruppen (35,6 mnkr). Cirka 95 % av kostnaden utgörs av receptförskrivning. Alvedon med modifierad frisättning 665 mg kommer att dras in från marknaden under mitten av 2018 pga. svårigheter vid behandling av intoxikationer. Övriga läkemedel som innehåller paracetamol påverkas inte och finns tillgängliga, vilka sannolikt kommer att användas istället. Inga större prisskillnader gentemot Alvedon 665 mg så några större kostnadsförändringar förväntas därför inte. N02C Medel vid migrän 2016: 19 mnkr 2017: 18 mnkr Diff: -1 mnkr Kostnaden bedöms minska under 2018 till följd av minskad kostnad för triptaner. Från 2019 och framåt förutspås en kostnadsökning orsakad av nytillkommna läkemedel mot migrän. 56

57 Triptaner svarar för nästan hela kostnaden där zolmitriptan stod för 10 mnkr och sumatriptan för 7 mnkr Detta är för dessa två substanser en total minskning med ca 0,8 mnkr gentemot Att totalkostnaden ligger på en hög nivå för dessa preparat kan förklaras av att det endast är originalprodukterna Zomig respektive Imigran som finns som nässprayer. Alla triptaner som används i större omfattning finns som generika och kostnaden förväntas fortsatt minska på grund av ytterliggare prispress. Flertalet nya CGRP-hämmare mot migrän är under utveckling. Erenumab är den första som sannolikt kommer ut på markanden och kommer troligtvis ha en inverkan på den totala kostnaden för gruppen. N03 Antiepileptika 2016: 124 mnkr 2017: 125 mnkr Diff: +1 mnkr Det har skett en utplaning av senaste årens kostnadsökning till följd av kostnadsfria läkemedel till barn. Sammantaget förutspås nu en långsam kostnadsminskning under prognosperioden pga. ökad användning av generika. I gruppen ingår bl.a preparat ursprungligen framtagna för behandling av epilepsi, men där indikationerna för flera breddats till att innefatta även neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd (GAD), bipolär sjukdom och migränprofylax. Totalkostnaden för hela gruppen har successivt sjunkit beroende på TLVs genomgångar och generisk konkurrens. För antiepileptika gäller inte utbytbarhet på apotek pga. snävt terapeutiskt fönster på individnivå. Det betyder att besparingar vid introduktion av generika vid epilepsi kommer mer successivt (vid nyinsättningar etc.) än vid andra indikationer. Ett mer aktivt arbete krävs för att dra nytta av den generiska konkurrensen vilket är ett av Läkemedelskommitténs fokusområden Senaste årens kostnadsökningar för gruppen kan till stor del förklaras av kostnadsfria läkemedel till barn som infördes i början av Effekterna av denna kostnadsökning förväntas ha planat ut. De största substanserna inom gruppen är pregabalin (40 mnkr), lamotrigin (21 mnkr), levetiracetam (18,5 mnkr) och gabapentin (17,5 mnkr). Pregabalin (generika), som framförallt förskrivs mot neuropatisk smärta och mindre mot GAD och epilepsi, finns sedan 2014 som generika. Detta har de senaste åren lett till en kostnadsminskning och ledde till en minskning med 2 mnkr under 2017 jämfört med föregående år. Ytterligare ökad förskrivning av generika kommer leda till större besparingar. Lamotrigin finns som generika vilka inte skiljer sig kostnadsmässigt från originalprodukten. Den totala kostnaden har under flera år ökat blygsamt men en utplaning verkar dock ske då kostnaden på 21 mnkr under 2017 i princip var oförändrad jämfört med För levetiracetam, som fortsatt ökar i volym, förskrivs fortfarande främst originalpreparatet Keppra för runt 12,5 mnkr. En viss fortsatt volymökning väntas men en ökad förskrivning av generikapreparat skulle leda till relativt stora besparingar. För gabapentin dominerar olika generika marknaden och den totala kostnaden ökade med drygt 1 mnkr från 16 mnkr till 17 mnkr

58 Kostnaden för de äldre välanvända substanserna mot epilepsi är väsentligen oförändrat. För lakosamid (Vimpat) som är ett något nyare antiepileptikum har förskrivningen fortsatt öka från 6 till 7 mnkr och ytterligare ökning kan förväntas. Kostnaden för brivaracetam (Briviact) uppgick under 2017 till enbart 25 Tkr men kan förväntas öka under prognosperioden. Läkemedlet ingår sedan februari 2018 i högkostnadsskyddet med begränsning och är även nominerat till ordnat införande. N04 Medel vid parkinsonism 2016: 54 mnkr 2017: 52 mnkr Diff: -2 mnkr Den kostnadsminskning som skedde förra året kan till stor del förklaras av patentutgångar. För prognosperioden förutspås en jämn kostnadsökning, framförallt orsakad av ökad andel patiener som kommer behöva avancerad behandling. En åldrande befolkning med ökad prevalens av Parkinsons sjukdom ger en successivt ökad användning av denna läkemedelsgrupp. Det är framför allt den ökande andelen patienter som kräver avancerad behandling som förväntas stå för den största delen av kostnadsökningen. Implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer kan ge visst ökat fokus på patientgruppen. Levodopa+dekarboxylashämmare stod 2017 för 33 mnkr av gruppens kostnad, en ökning med nära runt 1,5 mnkr jämfört med Hela denna ökning utgjordes i princip av ökad förskrivning av Duodopa som stod för hela 20,5 mnkr av kostnaden jämfört med 18,5 mnkr året innan. Behandling med Duodopa innebär att en sond inopereras i magsäcken varpå läkemedelet kontinuerligt tillförs via en portabel pump. Då en växande population med pumpbehandling förväntas så kommer även förskrivningen av Duodopa fortsätta öka. Patentet för Duodopa har gått ut men det är oklart om eller när ett generika kommer. För apomorfin, som administreras subkutant eller kontinuerligt via en pump, har det skett en liten kostnadsminskning från 6,1 mnkr till 5,4 mnkr. Bland de perorala dopaminagonisterna som t.ex. pramipexol och ropinirol har det under de senaste åren gjorts besparingar till följd av patentutgångar och generisk konkurrens. Kostnadsminskningen har dock planat ut och under 2017 var kostnaden för dessa två substanser väsentligen oförändrad jämfört med 2016, dvs. ca 7 mnkr. Rasagilin finns sedan 2015 som generika och kostnadseffekten av detta har de senaste åren tydligt märkts av. Kostnaden minskade från 2,6 mnkr till 0,2 mnkr utan några väsentliga volymförändringar. Ytterliggare kostnadsminskning förväntas inte. De senaste årens ökade förskrivning av Neupro, ett plåster med dopaminagonisten rotigotin, har avtagit. Kostnaden uppgick 2017 till 2,8 mnkr från att 2016 legat på 3 mnkr. Opikapon (Ongentis), en ny långverkande COMT-hämmare som ges i endos, är godkänd av EMA men saluförs inte än i Sverige. Om försäljning påbörjas under prognosperioden så kan det till viss del påverka gruppens totala kostnad. 58

59 Forts. Nervsystemet (ATC-grupp N) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. N05A (Neuroleptika) - Antipsykotika 2016: 93 mnkr 2017: 92 mnkr Diff: -1 mnkr Inga påtagliga kostnadsförändringar förväntas under prognosperioden. Viss kostnadsminskning kan uppstå i slutet av prognosperiodien om generika för Risperdal Consta introduceras, men det är i nulägt oklart när detta kan komma att ske. Kostnaderna för gruppen har varit väsentligen oförändrade under föregående prognosperiod. De största konstaderna utgörs av depotinjektionerna paliperidon (Xeplion) och risperidon (Risperdal Consta), med en kostnad på 21 respektive 13 mnkr. Depoinjektion av aripiprazol (Abilify Maintena) har ökat mest i gruppen från 5 till 8 mnkr 2017, främst beroende på ett ordnat införande i regionen som avslutades juli En nyare depoinjektionsberedning av paliperidon (Trevicta), som administreras var tredje månad, har ökat markant i gruppen från 0,1 till 2 mnkr. I första hand är preparatet aktuellt för patienter som stabiliserats på paliperidon (Xeplion) och då årskostnaderna inte skiljer sig för dessa preparat ökar inte den totala kostnaden nämnvärt. N05B+C Lugnande medel och sömnmedel 2016: 67 mnkr 2017: 78 mnkr Diff: +11 mnkr Till följd av ökad förskrivning av Melatonin AGB förutspås kostnaden för gruppen fortsatt öka under 2018 och 2019 för att därefter troligen plana ut. Melatonin AGB står för den enskilt största kostnaden i gruppen och uppgick 2017 till 24,5 mnkr en ökning med nästan 13 mnkr jämfört med föregående år. Läkemedelsverkets rekommendation av kortverkande melatonin till barn och ungdomar tillsammans med regionala rekommendationer samt en indikationsglidning till vuxenpopulationen antas vara bidragande orsaker till ökningen. Sedan 2016 har preparatet kunnat förskrivas på recept (till följd av 59