Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Anna Lindhé, Läkemedelsenheten Lena Gustafsson, Läkemedelsenheten Lennart Andrén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Peter Amundin, Läkemedelsenheten

2 Förord För fjärde gången presenteras en prognosrapport över läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen. Arbetet med att ta fram rapporten har bedrivits av Läkemedelsenheten vid Regionstyrelsens kansli och av sektionen för Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Under 2009 har ett samarbete för horizon scaning på läkemedelsområdet etablerats mellan Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting, Region Skåne och Landstinget i Östergötland. Detta arbete sker i samverkan med SKL. Inom ramen för samarbetet har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in bl a via information från läkemedelsindustrin. Samarbetet mellan de fyra landstingen/regionerna har även inneburit jämförelser av prognoser för läkemedelskostnaderna. Nya läkemedels inverkan på kostnadsutvecklingen baseras på en bedömning av vilka produkter som slutgiltigt kommer att nå marknaden och på en uppskattning av rimliga patientvolymer och prisnivåer. Bedömningarna har gjorts utifrån underlag från regionens förvaltningar, regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd etc. Prognosen är behäftad med osäkerhet eftersom både volymer och prisnivåer är svårbedömda. Lovande läkemedel kan i ett sent skede uppvisa oväntade brister som gör att registrering inte blir aktuell. Stora förändringar på läkemedelsområdet sker just nu genom omreglering av apoteksmarknaden och TLV:s arbetssätt och regelverk. Som exempel kan nämnas nya regler för generikautbyte på apotek. Då effekterna av omregleringen inte står klara är det svårt att bedöma vilken påverkan detta kommer få på kostnadsutvecklingen för läkemedel. Införandet av VG Primärvård är ytterligare en svårbedömd faktor vid prognostisering av läkemedelskostnaderna. Det kan även antas att yttre faktorer som inte är direkt kopplade till läkemedelsmarknaden så som konjunkturförändringar påverkar kostnaderna. Läkemedelsenheten kommer årligen att i början av året presentera en prognosrapport som underlag till beställare och utförare inför deras arbete med vårdöverenskommelser. Ambitionen är att kontinuerligt utveckla och utvärdera arbetet med prognosen över kostnadsutvecklingen för läkemedel. Karin Lendenius Läkemedelschef

3 Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Utveckling av läkemedelskostnaderna Utveckling av läkemedelskostnaderna 2009 för olika läkemedelsgrupper... 8 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2010 och Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Sjukhusens respektive primärvårdens kostnadsutveckling VG Primärvård Apoteksmarknadens omreglering TLV:s genomgångar av läkemedelssortimentet Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2010 och Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2010 och Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Bilaga 4 Metodbeskrivning Bilaga 5 Ordlista Bilaga 6. Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad), 2009 jämfört med 2008 för sjukhusförvaltningar och för primärvård

4 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandregionen Sammanfattning Denna rapport bygger på en analys av kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen till och med 2009 samt en prognos för 2010 och Prognosen baseras på en trendberäkning med justering för förväntad utveckling inom varje enskilt terapiområde. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, nya behandlingsrekommendationer och förändringar av subvention som väntas på läkemedelsområdet samt vilka patentutgångar som får effekt under Prognosen som anges ska ses som en bedömning. Kostnaderna avser regionens kostnader för både receptläkemedel (förmånskostnad för läkemedel och handelsvaror) och rekvisitionsläkemedel (exklusive rabatter). Slutsatser Prognosen tyder på en total kostnadsökning på 3,0 procent för 2010 och 2,0 procent för 2011, vilket motsvarar ca 131 miljoner kr 2010 och omkring 90 miljoner kr Bedömningen är att kostnadsökningstakten för receptläkemedel (förmån) kommer att öka med ca 1,2 procent 2010 och ca 1,0 procent Motsvarande ökning för rekvisitionsläkemedel bedöms till ca 8,5 procent 2010 och 4,8 procent För sjukhusen som grupp, prognostiseras en kostnadsökning på 4-5 procent 2010 och 3-4 procent För VG Primärvård ger motsvarande prognostisering en ökning på 2-3 procent 2010 och 0-1 procent En fortsatt ökad kostnad förväntas under prognosperioden för läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom) och läkemedel för behandling av multipel skleros (MS). Kostnadsökningen till följd av introduktion av nya läkemedel mot malign tumörsjukdom har bromsats upp något i slutet av 2009 men bedöms ändå fortsätta öka under 2010 och Antikoagulantia, läkemedel för att förebygga eller behandla blodproppar, bedöms under 2011 öka betydligt som en följd av introduktion av nya läkemedel och indikationer. Läkemedel med indikationen att förebygga blodpropp hos patienter med förmaksflimmer väntas ha störst påverkan på kostnaderna. Ytterligare läkemedelsgrupper där kostnadsökningar väntas är vid behandling av ADHD, våt maculadegeneration (förändringar i ögats gula fläck), diabetes och hjärt-kärlsjukdom samt läkemedel för behandling av astma och KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom). För 2010 och 2011 bedöms patentutgångar ha en betydande effekt. Den patentutgång som får störst betydelse 2010 är losartan (Cozaar) för behandling av högt blodtryck och hjärtsvikt. Övriga patentutgångar som bedöms betydelsefulla är klopidogrel (antikoagulantia), anastrozil (bröstcancer), risedronat (osteoporos), docetaxel (cancer), valciklovir (virushämmande medel) och olanzapin (schizofreni). TLV:s genomgångar av subvention för läkemedel kan komma att dämpa kostnaderna. Glukosamin kommer inte att ingå i förmånen från maj Viktiga faktorer som kommer ha en fortsatt påverkan på kostnadsutvecklingen är omregleringen av apoteksmarknaden, regelverket för generikautbyte på apotek och VG Primärvård. Deras effekt på utvecklingen av läkemedelskostnaderna är svårbedömda. 4

5 Inledning För fjärde gången har en prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen sammanställts. Rapporten avser att ge en analys av läkemedelsmarknaden och lämna en prognos över läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen. Syftet är att prognosrapporten skall kunna utgöra ett underlag till arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Informationen i rapporten skall även kunna vara utgångspunkt för ordnad förnyelse på läkemedelsområdet. Prognosen i denna rapport avser år 2010 och De kostnader som anges i rapporten är kostnaderna för Västra Götalandsregionen. Kostnaderna utgörs av förmånskostnaden för läkemedel och handelsvaror inom läkemedelsförmånen samt kostnaden för rekvisitionsläkemedel exklusive avtalsrabatter. Kostnaderna har hämtats från apotekens försäljningsstatistik från Apotekens Service AB. Som en följd av apoteksomregleringen har differensen mellan bokförda läkemedelskostnader och de kostnader som presenteras i läkemedelsstatistiken ökat under Med anledning av detta har Läkemedelsenheten tagit initiativ till ett arbete vars syfte är att åstadkomma en mer enhetlig redovisning av läkemedelskostnaderna. Detta arbete kommer att genomföras under våren Kostnadsutvecklingen för läkemedel är olika inom olika terapiområden. I prognosrapporten analyseras kostnadsutvecklingen genom en uppdelning enligt ATCkodssystemet. Den gjorda prognosen bygger på en analys av historiska läkemedelskostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av väntade händelser på läkemedelsmarknaden under prognosperioden. Viktiga komponenter för prognosen är en bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras (bilaga 1), patentutgångar (bilaga 2) samt övriga händelser på läkemedelsområdet t ex införandet av nya behandlingsriktlinjer (bilaga 3). Genom horizon scanning på läkemedelsområdet har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in. Det kan dock vara svårt att bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden. En annan betydelsefull händelse som kan vara svåra att förutse är utfallet av TLV:s beslut om subvention av läkemedel. Två viktiga men svårbedömda faktorer i prognosen över läkemedelskostnader är omregleringen av apoteksmarknaden och införandet av VG Primärvård. VG Primärvård har medfört fler vårdenheter men eftersom dessa har kostnadsansvar för läkemedel innebär det samtidigt att fler enheter än tidigare har fått ett kostnadsansvar för läkemedel. Det är osäkert i vilken riktning detta påverkar kostnadsutvecklingen. Apoteksomregleringen kommer att medföra fler öppenvårdsapotek men detta är i sig inte kostnadsdrivande. Det återstår att se hur väl prismodellen fungerar innan vi med säkerhet vet vilken påverkan denna reform kommer att få på kostnadsutvecklingen. Trendframskrivningen av läkemedelskostnaderna inkluderar i viss mån effekten av dessa båda reformer men utöver det har ingen särskild justering gjorts. Det bör betonas att de uppgifter som anges ska ses som en bedömning. Osäkerheten ökar ju längre fram i tiden prognosen gäller. Metoden för hur prognosen tagits fram beskrivs ytterligare i bilaga 4. Rapporten finns publicerad på regionens hemsida 5

6 Utveckling av läkemedelskostnaderna 2009 Regionens läkemedelskostnader uppgick under 2009 till drygt 4,3 miljarder kronor vilket är 0,4 procent högre än under Det ska tilläggas att dessa kostnader inte innehåller rabatter på upphandlade läkemedel samt kostnaden för dosdispenseringstjänsten. Regionens kostnadsutveckling är 1,6 procentenheter lägre än utvecklingen för riket. Denna skillnad har successivt ökat under 2009 och ökar ytterligare i januari 2010 (Figur 1). En kraftigt bidragande orsak till lägre kostnadsökningstakt är stora patentutgångar tillsammans med fortsatt prispress på läkemedelsgrupper där det finns generisk konkurrens. En bakgrund till en ökad prispress kan vara det förändrade av regelverk för generikautbyte på apotek som nu genomförs. Den minskade kostnadsökningen för läkemedel kan också till viss del förklaras med att introduktionen av nya läkemedel avstannat något jämfört med föregående period. Figur 1 Kostnadsökningstakt på årsbasis VGR jämfört med riket. Rullande 12, Recept- (förmån) och rekvisitionskostnader Källa: Concise 6% 5% VGR Concise Riket Concise 4% 3% 2% 1,7% 1% 0% -0,1% -1% jan-08 mar-08 maj-08 jul-08 sep-08 nov-08 jan-09 mar-09 maj-09 jul-09 sep-09 nov-09 jan-10 Ytterligare faktorer som kan bidra till lägre kostnadsutvecklingstakt är en ökad grad av följsamhet till kostnadseffektiva val av läkemedel. Det kan inte uteslutas att det allmänna ekonomiska läget kan ha inneburit viss ekonomisk återhållsamhet. Det finns en utveckling mot ett mer decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel i landstingen. Exempelvis har kostnadsansvaret för läkemedel inom VG Primärvård inneburit att fler vårdenheter har fått kostnadsansvar för läkemedel i Västra Götalandsregionen än vad som tidigare varit fallet. En icke försumbar förklaring till den minskade kostnadsökningstakten under 2009 är också det faktum att 2009 innehöll två arbetsdagar färre jämfört med

7 En viktig förklaring till de senaste 14 månadernas minskade kostnadsutveckling i Västra Götalandsregionen är patentutgången i december 2008 på venlafaxin (Efexor, Efexor Depot). Patentutgången har inneburit en mycket stor besparing under året både för Västra Götalandsregionen och för riket. Eftersom regionen har en relativt hög användning av detta läkemedel är det också en av förklaringarna till varför regionens kurva går ner mer än rikets. Västra Götalandsregionen tillhör de landsting som i högst utsträckning har decentraliserat kostnadsansvaret för läkemedel. Det skulle också kunna vara en bidragande förklaring till varför kostnadsökningstakten minskat mer i Västra Götalandsregionen än i riket. Tidigare års analyser har även pekat på att Västra Götalandsregionen har en mer försiktig introduktion av vissa nya läkemedel. Av regionens totala kostnadsökning under 2009 står rekvisitionsläkemedel för en ökning med 6,6 procent och receptläkemedel (förmån) för en minskning med 1,5 procent. Figur 2 visar kostnadsutvecklingen per försäljningssätt t.o.m. januari Figur 2 16% 14% 12% Kostnadsökningstakt på årsbasis för recept- och rekvisitionsläkemedel var för sig. Rullande 12 Källa: Concise Rekvisition Concise Recept Concise 10% 8% 6% 5,8% 4% 2% 0% -2% -1,9% -4% jan-08 mar-08 maj-08 jul-08 sep-08 nov-08 jan-09 mar-09 maj-09 jul-09 sep-09 nov-09 jan-10 Läkemedelskostnadernas andel av regionens totala bruttokostnader uppgick 2009 till drygt 10 procent, dostjänsten ej inräknad (figur 3). Om man ser till läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna blir den procentuella andelen något högre men utvecklingen blir densamma. Den relativt stora nedgången 2009 förklaras av en låg kostnadsökning för läkemedel i kombination med en betydligt högre kostnadsutveckling för regionen som helhet. 7

8 Figur 3 Läkemedlens andel av regionens totalkostnad. Läkemedelsrabatter har inte avräknats i denna sammanställning men dessa har legat på en relativt konstant nivå under perioden och ökar något % Xplain-data Concise-data (exkl dostjänst) 12% 11% 11,7% 11,7% 11,7% 11,3% 11,2% 11,2% 10,8% 10,7% 10,7% 10% 10,2% 9% 8% 7% 6% Utveckling av läkemedelskostnaderna 2009 för olika läkemedelsgrupper I figur 4 redovisas kostnad i förhållande till kostnadsförändring på 4-ställig ATC-nivå under 2009 jämfört med De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och hade därmed störst inverkan på ökningen av läkemedelskostnaderna under För motsvarande diagram för sjukhusförvaltningar och för primärvård se bilaga 6. Den läkemedelsgrupp som haft en fortsatt kraftig kostnadsökning är immunsuppressiva medel, L04A. Kostnadsdrivande läkemedel i gruppen är främst TNF-hämmaren adalimumab (Humira) som används för behandling av svår reumatisk sjukdom, svår psoriasis och svår inflammatorisk tarmsjukdom samt natalizumab (Tysabri) för behandling av svår multipel skleros. TNF-hämmaren infliximab (Remicade) är det enskilda läkemedel som står för störst kostnad i regionen (Tabell 1). I gruppen immunsuppressiva läkemedel ingår också interleukinhämmare där nya produkter tillkommit, tocilizumab (Roactemra) för att behandla svår reumatisk sjukdom och ustekinumab (Stelara) för att behandla svår psoriasis samt läkemedel mot maligna blodsjukdomar talidomid (Thalidomid Celgene) och lenalidomid (Revlimid). Läkemedel som huvudsakligen används för behandling av cancersjukdomar har haft en kraftig kostnadsökning de senaste åren. Emellertid har kostnadsökningen avstannat för läkemedel inom grupperna L01 (cytostatiska och cytotoxiska läkemedel) och L02 (hormoner och antihormoner). Den minskade kostnadsökningstakten för L01X under hösten 2009 har bidragit till att dämpa den totala kostnadsökningen. Läkemedel som driver kostnaderna är monoklonala antikroppar som trastuzumab (Herceptin) och rituximab (Mabthera) samt proteinkinashämmare så som imatinib (Glivec) och sunitinib 8

9 (Sutent). Samma trend ses för gruppen L03 (immunstimulerande medel). Gruppen innehåller bl.a cytokiner och interferoner och läkemedel ur dessa grupper används bl.a för att stimulera benmärgen, samt för behandling av bl.a leverinflammation, multipel skleros (MS) m.m. Figur 4 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad), 2009 jämfört med För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise Förändring i kostnad i miljoner kr J07A - vacciner mot bakt.infekt Y75E - livsmedel (Särnär) -40 J07B - vacciner mot virusinfekt. G04C - medel vid benign prostatahyperplasi N06B - psykostimulantia M05B - medel som påverkar benvävnaden L03A - immunstimulerande medel B01A - antikoagulantia N03A - antiepileptika J06B - immunglobuliner N02A C10A L01C A02B - medel vid L02B - magsår B02B - antihormoner koagulationsfaktorer N06A - anitdepressiva medel R03A - adrenergika, inhalationer Y82F - blodanalysmaterial A10A - insuliner N05A - neuroleptika Kostnad 2009 i miljoner kr L01X - övriga cytostatika L04A - immunsuppresiva medel För läkemedelsgruppen som innehåller inhalationsläkemedel mot astma och KOL (R03A) fortsätter kostnaderna att öka. Detta beror dels på en ökad användning av kombinationspreparat med långverkande beta-2-stimulerare och steroider (Symbicort Turbuhaler och Seretide Diskus) men också på grund av en mer intensiv läkemedelsbehandling av sjukdomarna. Detsamma gäller för behandling av diabetes och läkemedelsgruppen insuliner där nyare långverkande insuliner (Lantus, Levemir) står för en stor del av kostnadsökningen. Det finns en ökad användning av läkemedel mot ADHD (N06B). Ett enskilt läkemedel som fortsätter att öka kraftigt är pregabalin (Lyrica), som används för behandling av epilepsi, neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom (N03A). Två vacciner återfinns på topplistan (Tabell 2) över läkemedel som ökat mest i kostnad under Det gäller förskrivning av vaccin mot HPV inom läkemedelsförmånen samt vaccin mot pneumokocker som under året införts i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Patentutgångar inom gruppen N06A (antidepressiva medel) har inneburit stora besparingar. Kostnaderna för venlafaxin (Efexor, Efexor Depot) sjönk under 2009 med ca 38 miljoner kronor. Inom gruppen L02B (antihormoner), har patentutgången för bikalutamid (Casodex) som används för behandling av prostatacancer, inneburit en kostnadsminskning på ca 21 miljoner kronor. Patentutgången för risperidon (neuroleptika som används vid bl.a schizofreni) har resulterat i en kostnadsminskning för 9

10 läkemedelsgruppen. Inom neuroleptika ökar dock kostnaderna för nyare typer av neuroleptika som aripiprazol (Abilify) och quetiapin (Seroquel). Bland de läkemedelsgrupper där det under 2009 varit en prispress utifrån generisk konkurrens återfinns medel vid magsår (omeprazol, pantoprazol och lansoprazol), medel vid osteopros (alendronsyra) och medel vid benign prostatahyperplasi (alfuzosin). Tabell 1 Topp-20 läkemedelsubstanser och hjälpmedel (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad, kronor, i Västra Götalandsregionen Läkemedelsubstanser och hjälpmedel Utfall 2009 Diff Diff % 1 Y82FA00 - Teststickor För Glukos ,4 2 L04AB02 - infliximab (Remicade) ,2 3 B02BD02 - koagulationsfaktor viii (Avdate, Kogenate m fl) ,6 4 R03AK07 - formoterol och budesonid (Symbicort Turbuhaler) ,9 5 L04AB01 - etanercept (Enbrel) ,2 6 H01AC01 somatropin (Genotropin m fl) ,5 7 L04AB04 - adalimumab (Humira) ,9 8 L03AB07 - interferon beta-1a (Avonex, Rebif) ,1 9 N05AH03 - olanzapin (Zyprexa) ,0 10 C10AA05 - atorvastatin (Lipitor) ,9 11 J06BA02 - humant, normalt immunglobulin (Kiovig m fl) ,6 12 L01XC03 - trastuzumab (Herceptin) ,8 13 R03AK06 - salmeterol och flutikason (Seretide Diskus m fl) ,3 14 A10AE04 - insulin glargin (Lantus) ,8 15 B03XA01 erytropoietin (Neorecormon m fl) ,3 16 N03AX16 - pregabalin (Lyrica) ,4 17 C07AB02 metoprolol (Seloken Zoc mfl) ,4 18 L01XC02 rituximab (Mabthera) ,1 19 A10AB05 - insulin aspart (NovoRapid m fl) ,3 20 N05AX08 - risperidon (Risperdal) ,1 Tabell 2 Topp-10 läkemedelsubstanser och hjälpmedel (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning, kronor, i Västra Götalandsregionen 2009 jämfört med Läkemedelsubstanser och hjälpmedel Utfall 2009 Diff Diff % 1 L04AB04 - adalimumab (Humira) ,9 2 J07AL02 - vaccin mot pneumokockinfektion (Prevenar) ,9 3 R03AK07 - formoterol och budesonid (Symbicort Turbuhaler) ,9 4 L04AA23 - natalizumab (Tysabri) ,8 5 L01XC03 - trastuzumab (Herseptin) ,8 6 N03AX16 - pregabalin (Lyrica) ,4 7 N06BA04 - metylfenidat (Concerta m fl) ,7 8 J07BM01 - papillomvirus (humant, typ 6, (Gardasil) ,2 9 V08AB02 - johexol (Omnipaque) ,9 10 L01BA04 pemetrexed (Alimta) ,6 10

11 Tabell 3 Topp-10 läkemedelsubstanser och hjälpmedel (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning, kronor, i Västra Götalandsregionen 2009 jämfört med Läkemedelsubstanser och hjälpmedel Utfall 2009 Diff Diff % 1 N06AX16 venlafaxin (Efexor, Efexor Depot) ,2 2 L02BB03 bikalutamid (Casodex m fl) ,8 3 N05AX08 risperidon (Risperdal m fl) ,1 4 M05BA04 - alendronsyra (Fosamax m fl) ,7 5 B02BD02 - koagulationsfaktor viii (Avdate, Kogenate m fl) ,6 6 G04CA01 - alfuzosin (Xatral OD m fl) ,2 7 Y75ES10 - Komjölksproteinallergi m.m* ,1 8 L01CD01 - paklitaxel (Taxol m fl) ,2 9 A02BC01 omeprazol (Losec MUPS m fl) ,5 10 J01DC02 cefuroxim (Zinacef m fl) ,7 Nedgång beroende på förändrad distributionsväg för livsmedel (SÄRNÄR). Varugrupp livsmedel distribueras ej via apotek fr o m 1 april Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2010 och 2011 Vår prognos tyder på en total kostnadsökning på 3,0 procent för 2010 och 2,0 procent för 2011, det vill säga ca 131 miljoner kr 2010 och omkring 90 miljoner kr Prognosen över läkemedelskostnaderna bygger på en analys av den historiska kostnadsutvecklingen för läkemedel samt på en systematisk bedömning av väntade kommande händelser på läkemedelsområdet, främst introduktionen av nya läkemedel och effekten av patentutgångar. (Se metodbeskrivning bilaga 4.) Det bör betonas att prognosen och de uppgifter som anges ska ses som en bedömning och inte som exakta värden. Frånsett den effekt som ligger med i trendberäkningen beaktar prognosen inte särskilt effekterna på läkemedelskostnaderna till följd av omreglering av apoteksmarknaden eller införandet av VG Primärvård. Arbetsgruppen som arbetat med denna prognosrapport har också haft i uppdrag att dela upp den prognostiserade kostnadsutvecklingen på recept- respektive rekvisitionsläkemedel samt göra en bedömning över sjukhusens respektive primärvårdens kostnadsutveckling. Den osäkerhet som finns i de prognostiserade siffrorna har påtalats ovan och när siffror bryts ner på en mer detaljerad nivå ökar osäkerheten ytterligare. Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Bedömningen för prognosen är att kostnadsökningstakten för recept (förmånskostnad) kommer att bli ca 1,2 procent 2010 och ca 1,0 procent Motsvarande ökning för rekvisitionsläkemedel bedöms till ca 8,5 procent 2010 och 4,8 procent Rekvisitionsläkemedel fortsätter att ta en större andel av de samlade läkemedelskostnaderna (Figur 6). Detta är en utveckling som förväntas fortsätta beroende på en ökad användning av nya, kostsamma läkemedel inom slutenvården i kombination med en låg kostnadsutveckling för läkemedelsförmånen. Rekvisitionskostnaden förväntas därmed vid utgången av 2011 stå för drygt 27 procent av regionens totala kostnad för förmån och rekvisition. I rapporten har inte rabatterna för upphandlade läkemedel inom slutenvården beaktats. Rabatterna 2009 beräknas uppgå till ca 175 miljoner kr för regionen totalt vilket innebär en ökning med ca 9 procent jämfört med

12 Figur 6 Rekvisitionsläkemedlens andel av kostnaderna i VGR, samt prognostiserad utveckling för (Kostnaden för dostjänsten ej med.) Recept (Förmån) Rekvisition Miljoner kronor P2010 P2011 Sjukhusens respektive primärvårdens kostnadsutveckling Sjukhusen prognostiseras få en kostnadsökning på 4-5 procent 2010 och 3-4 procent 2011 för läkemedel (förmånskostnad + rekvisition). Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel återfinns framförallt på sjukhusen. För primärvården beräknas en ökning på 2-3 procent 2010 och 0-1 procent 2011 för läkemedel. Den relativt stora ökningen för primärvårdens del mellan 2009 och 2010 förklaras framförallt av skillnaden i antal arbetsdagar som blir extra påtaglig för primärvården. Primärvårdens kostnadsutveckling styrs delvis av det faktum att VG Primärvård ökat antalet vårdenheter. Även om detta för regionen kanske är kostnadsneutralt, eller t.o.m. kostnadsdämpande i och med att fler enheter får kostnadsansvar för läkemedel, så innebär detta att den kostnadspott som betecknas som primärvård faktiskt ökar. I vår bedömning ligger ett försiktigt försök till att värdera denna effekt. Det skall också sägas att denna ökning i hög grad har en motsvarande nedgång av kostnaderna för övriga privata (ej vårdvalsanslutna) vårdgivare. Eftersom sjukhus och primärvård inte är homogena grupper kommer ökningstakten att variera mellan förvaltningarna inom respektive grupp. VG Primärvård Den 1 oktober 2009 infördes ett nytt valfrihetssystem för primärvården i Västra Götalandsregionen, VG Primärvård. För de vårdenheter som uppfyller regionens krav och blir godkända ingår läkemedel som en del i deras kostnadsansvar. Reformen har inneburit en betydande ökning av antalet vårdenheter. Denna utveckling skulle kunna tänkas vara kostnadsdrivande för regionens läkemedelskostnader. Reformen innebär samtidigt att enheterna inom VG Primärvård ansvarar för sina läkemedelskostnader. Detta har inneburit fler vårdenheter med kostnadsansvar för läkemedel än vad som varit fallet innan 12

13 1 oktober Ett faktiskt kostnadsansvar brukar verka dämpande på kostnadsutvecklingen bl.a. som en följd av en bättre följsamhet till regionens rekommendationer och riktlinjer. Erfarenhetsmässigt brukar ekonomiska incitament vara starka styrmedel och man kan börja spekulera kring om denna effekt kanske är mer kostnadsdämpande än vad fler vårdenheter är kostnadsdrivande. Det är dock än så länge för tidigt för att på ett tillförlitligt sätt kunna bedöma en eventuell kostnadspåverkan till följd av VG Primärvård. Även effekter efter införande av vårdval i andra landsting är relativt svårbedömda och inte heller alltid applicerbara på Västra Götalandsregionen. Utöver den effekt, i form av ett ökat antal vårdenheter, som ligger med i trendberäkningen har arbetsgruppen valt att inte justera prognosen för VG Primärvård. Apoteksmarknadens omreglering I och med omregleringen av apoteksmarknaden som trädde i kraft den 1 juli 2009 upphörde Apoteket AB:s ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel. Detta har öppnat för andra aktörer och vi har nyligen sett det första nystartade privatdrivna apoteket öppna i Västra Götalandsregionen samtidigt som betydlig fler är på väg att öppna inom kort. Omregleringen förväntas leda till fler apotek och längre öppettider. Reformens målsättning är att konsumenterna ska få ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och större tjänsteutbud. I Norge har man sett en väsentligt ökad tillgänglighet efter den omreglering som gjordes där och mycket talar för att vi kommer att få se ett liknande scenario i Sverige. I uppdraget till TLV om prissättning i den nya apoteksmarknaden framgår att läkemedelspriserna inte får öka när apoteksmarknaden omregleras. TLV bestämmer öppenvårdsapotekens försäljningspris för läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. Det kvarstår dock ännu en del obesvarade frågor gällande omregleringen och dess eventuella effekt på läkemedelskostnaderna. Arbetsgruppen har därför valt att inte ta med denna parameter i prognosen. I samband med omregleringen av apoteksmarknaden har TLV har haft i uppdrag att utveckla prissättningsmodellen på läkemedel med generisk konkurrens. Under 2009 har nya regler fastställts som innebär att apoteken inte bara är skyldiga att byta till billigaste utbytbara läkemedlet som finns på det enskilda apoteket utan till det billigaste utbytbara läkemedlet som finns tillgängligt på marknaden, månadens vara. Under 2010 kommer detta tillämpas fullt ut. Det är troligt att detta kommer öka prispressen på läkemedel med generisk konkurrens ytterligare även om det är svårt att bedöma storleken på effekten. TLV:s genomgångar av läkemedelssortimentet TLV genomför genomgångar av det läkemedelssortiment som redan finns inom läkemedelsförmånen för att utvärdera nytta i förhållande till kostnad. Detta innebär att läkemedel som inte bedöms vara kostnadseffektiva kan förlora sin subvention. För att snabbare uppnå effekt av genomgångarna har tidplanen för vilka terapiområden som ska gås igenom uppdaterats (Bilaga 3). Fler s.k. begränsade genomgångar kommer att genomföras där kostnadseffektiviteten för enskilda läkemedel utvärderas. I prognosen är det svårt att förutse effekterna av genomgångar och då särskilt genomgångarna av hela terapiområden. 13

14 Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2010 och 2011 Kostnaderna för läkemedel för tumörer och rubbningar i immunsystemet (L) är den läkemedelsgrupp med högst kostnad. Kostnaderna förutses fortsätta öka om än i något lägre takt än de närmast föregående åren. Immunsuppressiva läkemedel för behandling av inflammatoriska sjukdomar som reumatisk sjukdom, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom och multipel skleros är den undergrupp (L04) som även fortsatt bedöms bidra mest till kostnadsökningen. Kostnaderna drivs främst av TNF-hämmare (ffa adalimumab) och MS-läkemedelet natalizumab (Tysabri). Ytterligare TNF-hämmare kommer att lanseras under prognosperioden och nyare biologiska läkemedel för behandling av reumatisk sjukdom så som abatacept (Orencia) och tocilizumab (RoActemra) kommer att användas i högre utsträckning. Patientpopulationen som blir aktuell för behandling med TNF-hämmare kan väntas öka kraftigt om ett breddinförande på indikationen svår tidig reumatisk sjukdom blir aktuellt. Trenden visar också att förskrivningen av TNF-hämmare ökar både vid svår psoriasis och vid svår inflammatorisk tarmsjukdom. Nyare behandlingsalternativ vid svår psoriasis, ustekinumab (Stelara), bedöms komma att användas i större utsträckning under perioden. För svår MS är behandling med natalizumab (Tysabri) oftast det enda alternativet och en ökad förskrivning av denna produkt kan förväntas under perioden. Tillkomsten av nya perorala alternativ vid MS (cladribin, fingolimod) kan möjligen bli ett alternativ till några patienter som annars skulle ha behövt behandling med natalizumab. I gruppen L04 ingår också nya effektiva läkemedel för behandling av den maligna blodsjukdomen myelom, lenalidomid (Revlimid) och talidomid (Thalidomid Pharmion). Produkterna introducerades under 2008 och 2009 och kostnaderna har under det senaste året fördubblats trots viss återhållsamhet i förskrivningen. Kostnaderna för dessa produkter bedöms komma att fortsätta att öka för den kommande perioden. ATC-gruppen L01X som innehåller de nyare läkemedlen för behandling av maligna tumörsjukdomar är kostsamma, men kostnadsökningen har varit beskedlig under De nya produkter som tillkommit har i stor utsträckning varit inom tumörområden där nya alternativ redan finns tillgängliga. Den extra patientvolym som varit aktuell för behandling har därvid varit begränsad. Utvecklingsarbetet inom cancerområdet är emellertid kraftfullt och nya indikationer kan förväntas för många av de produkter som redan är registrerade. Utökad kunskap om prognostiska markörer kommer sannolikt att leda till bättre behandlingsresultat och förbättrad behandlingseffekt och överlevnad. Kostnaderna för gruppen bedöms öka i högre takt för 2010 och 2011 p.g.a tillkomst av nya patientpopulationer som blir aktuella för läkemedelsbehandling. Nya läkemedel, indikationer och behandlingsriktlinjera inom områdena för inflammatoriska sjukdomar och cancer kommer att innebära ökade kostnader främst för rekvisitionsläkemedel även om flera av de nya läkemedlen är receptläkemedel. Oavsett förskrivningssätt så sköts dessa patienter i huvudsak av specialister vid sjukhusen i regionen. Under prognosperioden kommer flera patentutgångar påverka kostnadsutvecklingen inom specifika läkemedelsgrupper (bilaga 2). Effekter av patentutgångar inom området för cancerläkemedel återfinns t ex i gruppen L02B som innehåller antihormoner som huvudsakligen används för behandling av bröst- och prostatacancer. Patentet för bikalutamid (Casodex) som används för behandling av prostatacancer har gått ut under 2009 vilket lett till en avsevärd kostnadsminskning. I augusti 2010 väntas också patentet gå ut för anastrozil (Arimidex) och under 2011 för letrozol (Femar). Båda produkterna 14

15 används för behandling av bröstcancer och patentutgångarna förväntas leda till en betydande kostnadsminskning för gruppen som helhet. Patentet för docetaxel (Taxotere) beräknas upphöra hösten I gruppen läkemedel för blod och blodbildande organ (B) väntas betydande händelser inträffa under prognosperioden som påverkar kostnadsutvecklingen. I undergruppen antikoagulantia (B01), läkemedel som förebygger blodproppsbildning på såväl artär- som vensida, prognostiseras kostnaderna minska under 2010 för att sedan öka under Patentutgången för klopidogrel (Plavix) i november 2009 beräknas få fullt genomslag under 2010 och ge en betydande kostnadsminskning. Inom samma användningsområde har ett nytt läkemedel lanserats 2009, prasugrel (Efient), och under 2011 tillkommer sannolikt ytterligare en ny produkt, ticagrelor (Brilinta). För 2011 förväntas dessa nya patentskyddade produkter delvis ersätta generiskt klopidogrel vilket kan leda till att kostnaderna för trombocytaktiva läkemedel åter ökar för I början av 2011 godkänns troligen produkten dabigatran (Pradaxa) och eventuellt rivaroxaban (Xarelto) på indikationen att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer. En stor patientpopulation kan bli aktuell för behandling. Ökad användning av dabigatran bedöms vara det som till störst del bidrar till en mycket kraftig kostnadsökning för läkemedel för blod och blodbildande organ Generisk konkurrens för protonpumpshämmare dämpar kostnadsutvecklingen för läkemedel inom ATC-grupp A. Produkten TrioBe som används för förebyggande behandling av B-vitaminbrist genomgår en begränsad genomgång hos TLV. Ett eventuellt beslut om att produkten inte kommer omfattas av läkemedelsförmånen skulle innebära att kostnaderna för vitaminer (A11) minskar betydligt. Nya behandlingsriktlinjer för diabetessjukdom förväntas leda till att fler diabetespatienter får den vård som rekommenderas. Sålunda förväntas en ökad behandling syftande till att reglera blodsocker, blodfetter och blodtryck. Bland nya läkemedel som introduceras för behandling av diabetes återfinns GLP-1-analogen liraglutid (Victosa). Patentutgång 2010 för repaglinid (NovoNorm) dämpar emellertid kostnadsökningen för diabetesläkemedel (A10). Bland läkemedel för behandling av hjärtat och kretsloppets sjukdomar (C) återfinns läkemedelsgruppen angiotensinreceptorblockerare, ARB, för behandling av högt blodtryck och hjärtsvikt. Patentet på den första produkten i klassen ARB, losartan (Cozaar), gick ut i början av mars Detta bedöms vara en patentutgång som leder till mycket stor kostnadssänkning. Ett nytt läkemedel som väntas komma ut på marknaden under prognosperioden är dronedarone (Multaq) för behandling av hjärtarytmier. Kostnaderna för nervsystemets läkemedel (N) minskade betydligt under 2009 p.g.a. patentutgången för det antidepressiva läkemedlet venlafaxin (Efexor, Efexor Depot). En något fortsatt prisminskning från patentutgången kan väntas. Kostnaderna bedöms däremot öka för patentskyddade behandlingsalternativ så som escitalopram (Cipralex) och duloxetin (Cymbalta). TLV avslutar under våren 2010 en begränsad genomgång av läkemedlet Cymbalta. En förändring där förmånen försvinner eller begränsas för Cymbalta skulle påverka kostnadsutvecklingen för antidepressiva medel i betydande utsträckning. I slutet av 2011 kan effekter av en patentutgång för olanzapin (Zyprexa) för behandling av schizofreni, bidra till att minska kostnaderna (N05A). ATC-gruppen N06B innehåller läkemedel för behandling av ADHD. Kostnaderna för dessa läkemedel kan 15

16 komma att öka avsevärt om indikationen för behandling av vuxna godkänns eller om vårdprogram införs i regionen där behandling av vuxna patienter rekommenderas. Figur 5 Mkr Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för 2010 och 2011 per terapiområde/atc-grupp P2010 P Handelsvaror A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning B - Blod och blodbildande organ C - Hjärta och kretslopp D - Hud G - Urin- och könsorgan samt könshormoner H - Hormoner, exkl könshormoner J - Infektionssjukdomar L - Tumörer och rubbningar i immunsystemet M - Rörelseapparaten N - Nervsystemet R - Andningsorganen S - Ögon och öron V - Varia Ranibizumab (Lucentis) är ett läkemedel som används för behandling av våt makuladegeneration, förändring i ögats gula fläck som ofta leder till blindhet. Kostnadsökningen efter av introduktionen av läkemedlet har varit lägre än vad som tidigare prognostiserades. Detta kan delvis förklaras av att de kringresurser som behövs för att ge behandlingen varit otillräckliga, delvis beroende på prissänkningar och delvis p.g.a att glesare dosering har givits. För den kommande perioden bedöms behandling kunna ges i ökad utsträckning. För ranibizumab tillkommer dessutom sannolikt åtminstone en ny stor indikation under 2011, behandling av makulaödem hos diabetiker. Kostnaderna bedöms därför fortsätta att öka under 2010 och än mer 2011 (ATC-grupp S01). ATC-gruppen R03 innehåller produkter som huvudsakligen används för att behandla astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Kostnaderna drivs av högdosbehandling vid KOL med beta-2 stimulerare och inflammationshämmande medel som kombineras i en inhalator (Symbicort Turbuhaler och Seretide Diskus). Även kostnaderna för antikolinergika, produkten tiotropiumbromid (Spiriva), förväntas öka p.g.a. regionala rekommendationer vid KOL. Nya läkemedel för behandling av KOL kommer ut på marknaden under prognosperioden t ex indacaterol (Onbrez Breezhaler). För läkemedel för behandling av skelettsjukdomar (M05) har kostnaderna har minskat avsevärt under 2009 p.g.a. generisk konkurrens för alendronsyra (Fosamax). I slutet av 2010 upphör patentet för ytterligare en bisfosfonat, Optinate (risedronat). Under 2011 förväntas detta leda till en ytterligare betydande sänkning av kostnaderna för gruppen. Förskrivningen av nyare läkemedel för behandling av osteoporos, så som zoledronsyra (Aclasta), har endast ökat marginellt. Ytterligare ny produkt för behandling av 16

17 osteoporos, denosumab (Prolia), kommer att introduceras under Under 2009 uppgick förmånskostnaden i regionen för glukosamin (M01) som används vid artrossymtom, till drygt 11 miljoner kronor. Enligt beslut från TLV kommer glukosamin från den 15 maj 2010 inte längre omfattas läkemedelsförmånen. Detta bidrar också till en avsevärde kostnadsminskning för gruppen läkemedel för rörelseorganens sjukdomar (M) som helhet. En detaljerad redogörelse för bedömningen av kostnadsutvecklingen för enskilda läkemedelsgrupper under 2010 och 2011 kan återfinnas i bilaga 1. 17

18 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2010 och 2011 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) Mkr A01 - Mun-tandsjukdomar A02 - Ulcusmedel A04 - Antiemetika A06 - Laxantia A07 - Antidiarroika & tarminflammationer A08 - Obesitasmedel A10A - Insuliner A10B - Perorala diabetesmedel A11 - Vitaminer A12 - Mineralämnen P2010 P2011 A16 - övriga medel för matsmältning A02 Gruppen innehåller läkemedel för behandling av syrarelaterade symtom (magsår och refluxsjukdom) Kostnaderna för gruppen uppgick till drygt 69 miljoner kr vilket är en minskning med ca 12 miljoner kr. Protonpumpshämmarna är den grupp som står för kostnadsminskningen. Volymen har ökat men priserna har sjunkit p.g.a. patentutgångar. Den patentskyddade produkten Nexium (esomeprazol) förskrivs fortfarande för betydande belopp (29 miljoner kr). Det råder oklarhet när patentet för Nexium upphör ( ). TLV genomför för närvarande en begränsad genomgång av Nexium som beräknas vara klar våren Genomgången kan eventuellt resultera i att förmånskostnaderna för läkemedelsgruppen minskar ytterligare. Effekterna av de patentutgångar som hittills setts förväntas avta, men TLV:s genomgång bedöms kunna leda till att kostnaderna för gruppen som helhet sjunker även under 2010 och A03 och A06 Grupperna innehåller läkemedel för behandling av funktionella mag-tarmsymtom samt läkemedel för behandling av förstoppning. I ATC-kod A03 tillkommer en ny produkt Resolor (prukaloprid) under våren Relistor som introducerades 2009 för behandling av läkemedelsorsakad förstoppning (opioider) har endast använts i begränsad omfattning. En mindre kostnadsökning för gruppen som helhet förutses för 2010 och A07 Gruppen innehåller läkemedel för behandling av diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Kostnaderna för gruppen uppgick till ca 34 miljoner kr, vilket är en kostnadsökning med ca 2,5 miljoner kr. Kostnadsökningen orsakas av 18

19 läkemedel för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom och produkter som innehåller mesalazin (Pentasa, Asacol) står för den observerade ökningen. En fortsatt mindre kostnadsökning enligt trend förutsätts för 2010 och A08 Gruppen innehåller läkemedel för behandling av fetma. Kostnaderna för gruppen som helhet har minskat från 19 till 14 miljoner kronor. Kostnadsminskningen betingas helt av att produkten Acomplia (rimonabant) drogs in under perioden. Nyligen har ytterligare en produkt Reductil (sibutramin) dragits in på grund av biverkningsproblematik. Nya produkter finns under utveckling men bedöms inte bli registrerade under perioden. En kraftig kostnadssänkning för gruppen prognostiseras för perioden. A10 A Gruppen innehåller insuliner och insulinanaloger. Kostnaderna för gruppen uppgår till ca 155 miljoner kr vilket är en ökning med ca 5 miljoner kr under Långverkande insuliner (Lantus, Levemir) står för de ökande kostnaderna. Användningsområdet för de nyare långverkande insulinerna har delvis begränsats i de nya nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Insulinbehandling rekommenderas däremot nu redan i ett tidigare skede vid behandling av typ 2 diabetes, vilket förväntas öka de patientvolymer som blir aktuella för behandling. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms därmed komma att öka även under 2010 och A10 B Gruppen innehåller övriga läkemedel för behandling av diabetes mellitus. Kostnaderna för gruppen som helhet var ca 37,5 miljoner kr, vilket är en ökning med ca 1,5 miljoner kr. Kostnadsökningen betingas huvudsakligen av den nya DPP-4 hämmaren Januvia (sitagliptin) samt i viss mån av den nya GLP-1 analogen Byetta (exenatid). Kostnadsminskningar ses för glitazoner (Avandia, Avandamet och Actos). Nya GLP-1 analoger, såsom Victoza (liraglutid) kommer att introduceras under perioden. Nya läkemedel med annan verkningsmekanism (dapagliflozin och canagliflozin) kan förväntas komma att lanseras mot slutet av perioden, liksom flera nya DPP-4 hämmare. Dessa kommer sannolikt att ersätta glitazoner som är ifrågasatta ur effekt- och biverkningshänseende. Patentet för NovoNorm (repaglinid) beräknas gå ut under Produkten säljs för ca 10 miljoner i VGR och betydande besparingar för denna produkt kan förutses. GLP-analoger som Victoza som utöver en blodsockersänkande effekt också ger viss viktreduktion bedöms i avsaknad av effektiva viktreducerande läkemedel komma att användas i ökande utsträckning för behandling av överviktiga diabetiker. En viss kostnadsökning förutses därvid för Från 2011 bedöms patentutgången för NovoNorm i kombination med ökad användning av insulin vid typ 2 diabetes resultera i en minskad kostnad för gruppen som helhet. A11 Gruppen innehåller vitaminer och kostnaden för gruppen var ca 16 miljoner, vilket innebär en kostnadsminskning på ca 1 miljon kr. TrioBe står för ca 7,5 miljoner kr. TLV kommer under 2010 att i en begränsad genomgång bedöma huruvida TrioBe fortsättningsvis skall ingå i förmånen. Kostnadsutvecklingen i gruppen är beroende på utfallet av denna bedömning. En ny ren D-vitaminprodukt DeVitre kommer att introduceras under perioden. En minskning av kostnaderna för gruppen förutses. 19

20 A12 Gruppen innehåller mineralämnen och kostnaden för gruppen var under 2009 ca 24 miljoner kr vilket är en ökning med ca 1 miljon kr. Kostnaderna drivs huvudsakligen av produkter som kombinerar kalcium och D-vitamin. Dessa produkter används för att behandla benskörhet. En fortsatt beskedlig kostnadsökning enligt tidigare trend förutses för gruppen. A16 Gruppen innehåller läkemedel för behandling av sällsynta enzymbristsjukdomar. Kostnaderna för gruppen var under 2009 ca 35 miljoner kr vilket är en ökning med ca 2 miljoner kr. Produkterna är mycket dyra och enstaka nytillkomna patienter kan avsevärt påverka kostnadsutvecklingen. Under perioden tillkommer nya produkter bl.a. Naglazyme (galsulfas) för behandling av Maroteaux- Lamys syndrom och Kuvan (sapropterin) för behandling av fenylketonuri (PKU). Den senare produkten har inte inkluderats i högkostnadsskyddet av TLV, men beslutet är överklagat till förvaltningsrätten. Beroende på utfall kan produkten ge en kostnadsökning i regionen på flera miljoner. Ytterligare läkemedel som kan komma att bli aktuella är bl.a. Zavesca (miglustat) för behandling av barn och vuxna med Nieman Picks sjukdom typ C, Catena (idebenone) för behandling av Friedrich s ataxi samt taliglucerase alfa och velaglucerase alfa för behandling av Gaucher s sjukdom. Kostnaderna i gruppen drivs i övrigt av enstaka nytillkomna patienter, samt att patienterna växer och blir större och därmed fordrar en högre dos av läkemedlet (doseras efter kroppsvikt). Kostnadsutvecklingen under perioden är svår att förutse, men med tillkomsten av flera nya produkter, så bedöms att kostnadsökningen blir större under 2010 och 2011 än vad som varit fallet under tidigare perioder. Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) Mkr P2010 P B01 - Antikoagulantia B02 - Koagulationsfaktorer mm B03 - Medel vid anemier B05 - Blodsubstitut/infusionsvätskor 20