Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos

Transkript

1 Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos September 2007

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är uppföljning och utvärdering. Med detta avses uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. I första hand bör Socialstyrelsens vetenskapliga råd anlitas. ISBN Artikelnr Publicering september

3 Förord Sedan 2005 lämnar Socialstyrelsen en årlig uppföljning och utvärdering av förändringar i läkemedelsförsäljningen i Sverige och en bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen de närmaste fem åren. Även åren lämnades uppföljningar och utvärderingar av läkemedelsförsäljningen, men då i form av halvårsrapporter. Uppgifterna hämtas huvudsakligen från Socialstyrelsens läkemedelsregister och från Apoteket AB:s register. Rapporterna vänder sig till regering, riksdag, landsting, kommuner, läkemedelskommittéer och deras informationsläkare samt övriga intresserade. De publiceras på Socialstyrelsens webbplats, Enligt Regleringsbrevet för 2007 ska Socialstyrelsen analysera orsakerna bakom utvecklingen av läkemedelsförsäljningen, och redovisa en bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna åren , samt vilka faktorer som påverkar den. Analysen ska omfatta den totala läkemedelsförsäljningen, dvs. läkemedelsförmånerna, receptfria läkemedel, egenavgifter och läkemedel som används i slutenvården. I uppdraget ingår även att belysa och analysera orsakerna till skillnaderna i läkemedelsanvändning i olika landsting och mellan kvinnor och män. Analysen ska rapporteras senast den 30 september Socialstyrelsen ska i arbetet samråda med Läkemedelsförmånsnämnden. Föreliggande rapport består av tre delar och innehåller en översikt över läkemedelskostnadernas utveckling de senaste åren, en bedömning av kostnaden för läkemedelsförmånen åren och en analys av förändringen av försäljningsvolymen i förhållande till förändringen av antalet patienter. Då Socialstyrelsens läkemedelsregister nu innehåller fullständiga individbaserade data för två tolvmånadersperioder (juli 2005 juni 2007), är det för första gången möjligt att göra en sådan analys. Rapporten har sammanställts och författats av Maarten Sengers (projektledare) på Socialstyrelsens analysenhet på Hälso- och sjukvårdsavdelningen och Örjan Ericsson på Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum (EpC). Från analysenhetens sida har även Stefan Håkansson ingått i projektgruppen. De statistiska bearbetningarna har gjorts i samarbete med Andrejs Leimanis på Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen. En referensgrupp, bestående av Andreas Engström (Läkemedelsförmånsnämnden), Nils Feltelius (Läkemedelsverket), Ulla Hultgren och Max Wirén (Apoteket AB), Ingemar Eckerlund (SBU), Bodil Ericsson och Jens Tjernström (Sveriges Kommuner och Landsting) samt Karolina Antonov (Läkemedelsindustriföreningen, LIF), har varit knuten till projektet. Bo Lindblom Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Kostnaderna för läkemedelsförmånen De terapiområden som bidrar mest till ökningen 8 Kostnaderna för slutenvården 8 Volymutvecklingen av läkemedelsanvändningen i Sverige 8 Inledning 9 Data och metoder 11 Översikt över läkemedelsförsäljningen 13 Allmän utveckling efter införandet av generiskt utbyte 14 Överföringar från läkemedelsförmånen till slutenvården 15 Läkemedelskostnader per försäljningssätt 16 Utveckling per kostnadsökningskomponent 17 Utveckling gällande enskilda läkemedelsgrupper och substanser 18 Övriga grupper 22 Bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen 24 Faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen 25 Kostnadsdrivande faktorer 25 Kostnadssänkande faktorer 26 Övriga faktorer 29 Förväntad kostnadsutveckling åren Underliggande trend 31 Effekter av att patent går ut och förväntad introduktion av generika 32 Effekter av förväntad introduktion av nya läkemedel 34 Övriga effekter på kostnadsutvecklingen 40 Slutgiltig prognos 42 Volymutveckling av läkemedelsanvändningen i Sverige 43 Introduktion 43 Volymutvecklingen i Sverige Att analysera volymutvecklingen 43 Generell volymutveckling av receptbelagda läkemedel 44 Volymutveckling av specifika läkemedel 47 Avslutande kommentarer 57 Referenser 58 Bilaga 1 Data och metoder 60 Mått på läkemedelsförsäljning 60 Kostnader 60 5

6 6

7 Sammanfattning Kostnaderna för läkemedelsförmånen Kostnaderna för läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen ökade endast marginellt. Sedan slutet av 2006 pekar trenden dock uppåt, och kostnaderna för läkemedelsförmånen väntas öka med 3,5 procent år 2007, vilket motsvarar ett totalbelopp på 19,4 miljarder kronor (exklusive moms). År 2008 och 2009 förväntas kostnadsökningen bli ungefär 4,5 procent om året, för att bli ytterligare något högre 2010 och Kostnaderna för läkemedelsförmånen förväntas då uppgå till mellan 23,3 och 23,6 miljarder kronor. De viktigaste faktorerna som driver upp kostnaderna är: Färre stora patent som går ut. Läkemedelspriserna har generellt sjunkit med 15 procent mellan 2002 och 2005, främst tack vare att ett antal läkemedel med stor försäljningsvolym gick ut under dessa år. År 2007 och 2008 är det förhållandevis få patent som går ut, och de kommer inte att påverka kostnadsutvecklingen i motsvarande utsträckning. Flera nya läkemedel. Efter några år med färre ansökningar om godkännande av nya läkemedelssubstanser ökar nu utbudet av nya läkemedel igen. Det är både bland basläkemedel (speciellt diabetesläkemedel) och specialläkemedel (bl.a. onkologiska läkemedel och vacciner) som nya läkemedel förväntas öka kostnaderna. En större volymökning än tidigare. Volymen sålda läkemedel mätt i definierade dygnsdoser (DDD) ökade med 2,5 procent 2005 och med 3,5 procent En viktig del av volymökningen utgörs av en underliggande trend som speglar förändringar i befolkningens åldersstruktur och levnadsvanor, men det finns även tillfälliga faktorer som gör att volymökningen kan vara större vissa år. Väsentligt färre överföringar till slutenvården. Landstingen har i ett antal år fört över läkemedel från läkemedelsförmånen till slutenvården, främst i grupperna L01 (cytostatiska/cytotoxiska medel) och L04 (immunsuppressiva medel). Detta har lett till betydande kostnadsminskningar inom läkemedelsförmånen, men den största delen av överföringarna tycks ha avslutats Kostnadsökningen skulle ha varit ännu större utan effekterna av vissa kostnadssänkande faktorer. Bland de faktorer som bedöms bromsa kostnadsutvecklingen finns ett antal läkemedelspatent med större försäljningsvolym som går ut 2009 och 2011, Läkemedelsförmånsnämndens genomgång av förhållandevis stora terapiområden de närmaste åren samt ökad kostnadsmedvetenhet bland förskrivarna. Bedömningen av kostnadsutvecklingen gäller under förutsättning att reglerna för läkemedelsförmånen inte ändras. Osäkerhet finns om effekterna av apotekmarknadsutredningen, den rättsliga prövningen av Läkemedelsförmånsnämndens beslut om subvention av läkemedel mot erektil dysfunktion 7

8 samt möjligheten att nya eller etablerade läkemedel dras tillbaka från marknaden p.g.a. biverkningar. De terapiområden som bidrar mest till ökningen De mest kostsamma läkemedelsgrupperna för läkemedelsförmånen är immunsuppressiva medel (bl.a. medel mot reumatoid artrit), insuliner och adrenergika inhalationer (astmaläkemedel). Ett annat område som visar snabba kostnadsökningar är perorala cancerläkemedel av typen proteinkinashämmare, som vuxit snabbt de senaste åren. Kostnaderna för antidepressiva medel, magsårsmedel och blodfettssänkande medel fortsätter däremot att minska efter att patent gått ut tidigare. Förbrukningsartiklar står också för en betydande del av landstingens läkemedelskostnader. Förmånskostnaden för förbrukningsartiklar har dock minskat p.g.a. att flera landsting har centraliserat upphandlingen och ändrat på distributionsrutinerna, speciellt när det gäller teststickor för glukos. Tydliga kostnadssänkningar syns än så länge enbart i fyra landsting (Norrbotten, Kalmar, Jönköping och Stockholm), vilket innebär att det bör finnas utrymme för större kostnadssänkningar även i de andra landstingen. Kostnaderna för slutenvården Läkemedelskostnaderna i slutenvården har mer än fördubblats mellan 2001 och Förutom överföringarna från läkemedelsförmånen har det kommit flera dyra specialläkemedel de senaste åren som har varit kostnadsdrivande. Kostnaderna för läkemedel i slutenvården kommer att fortsätta att öka även om själva ökningstakten är ganska stabil. Volymutvecklingen av läkemedelsanvändningen i Sverige I och med att Socialstyrelsens läkemedelsregister nu innehåller individbaserade data för två tolvmånadersperioder (juli 2005 juni 2007), är det möjligt att på ett mer detaljerat sätt än tidigare kartlägga volymutvecklingen, d.v.s. förändringen av den mängd läkemedel som hämtas ut från apoteket i förhållande till antalet patienter. Socialstyrelsens bearbetning av data i registret visar att det genomsnittliga antalet DDD (dygnsdoser) som hämtas ut per patient, och det genomsnittliga antalet läkemedel som används per patient, stiger med åldern, och att kvinnor använder mer läkemedel än män. Siffrorna pekar dock på att skillnaderna mellan könen blir mindre. Läkemedelsanvändningen verkar också intensifieras bland personer över 45 år. Det genomsnittliga antalet DDD som hämtats ut per patient var högre under perioden än bland dessa personer. En särredovisning av två läkemedel i gruppen blodfettssänkande läkemedel (simvastatin och atorvastatin) och blodtryckssänkande läkemedel (candesartan och losartan) visar att det finns betydande skillnader mellan landstingen vad gäller det genomsnittliga antalet DDD som hämtas ut per patient under ett år. Även förändringen av det genomsnittliga antalet DDD som hämtats ut skiljer sig mycket åt mellan landstingen om man jämför båda tolvmånadersperioderna. 8

9 Inledning Socialstyrelsen gör sedan flera år tillbaka bedömningar av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen. Med läkemedelsförmåner avses ett skydd mot höga kostnader vid inköp av läkemedel och vissa andra varor (såsom förbrukningsartiklar och vissa livsmedel till barn under 16 år). Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) beslutar om vilka läkemedel och andra varor som ska ingå i förmånssystemet och om särskilda villkor ska gälla. Förmånerna innebär i praktiken att den del av läkemedelskostnaden som patienterna står för minskas stegvis under en tolvmånadersperiod. Så länge den sammanlagda kostnaden inte överstiger 900 kronor betalar patienten hela kostnaden. Sedan minskar egenavgiftens andel med: 50 procent av den del som överstiger 900 kronor men inte kronor. 75 procent av den del som överstiger kronor men inte kronor. 90 procent av den del som överstiger kronor men inte kronor. 100 procent om den sammanlagda kostnaden överstiger kronor. Det högsta belopp som en patient kan få betala under en tolvmånadersperiod är kronor. Den del av kostnaden för läkemedel och andra förmånsberättigade varor som betalas av patienten benämns egenavgift och den del som bekostas av samhället benämns förmån. Läkemedelsförmånerna bekostas i princip av landstingen, men kostnaden täcks av statsbidrag enligt avtal mellan staten och landstingen. Det finns flera anledningar till att det är viktigt att göra kostnadsanalyser och prognoser när det gäller användning och försäljning av läkemedel. Den främsta anledningen är att läkemedelskostnaderna tidigare ökat snabbare än andra sjukvårdskostnader och därmed inneburit en belastning på landstingens och statens ekonomi. I takt med att kostnaderna stegrades, skapades ett större behov av analyser för att hitta möjligheter att påverka trenden. Socialstyrelsens rapporter om läkemedelsförsäljningen kan användas som ett av flera underlag i arbetet med att åstadkomma en så rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning som möjligt. De senaste tio åren har stora insatser gjorts för att få bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Generikareformen från år 2002 samt insatser från Läkemedelskommittéerna är viktiga exempel på detta. Patent som går ut och generiskt utbyte har dämpat kostnadsökningarna, och läkemedelskommittéernas arbete har i många landsting lett till större medvetenhet hos förskrivarna. I takt med att effekterna av att patent går ut avtar och nya dyra läkemedel introduceras på marknaden, är sannolikheten för att kostnaderna kommer att öka igen dock stor. Arbetet med att följa upp och försöka förstå utvecklingen av läkemedelskostnaderna på ett bättre sätt är därför ständigt aktuellt. I rapportserien Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos har sju rapporter getts ut under perioden juni 2003 september 2006 [1 7]. Föreliggande rapport är en uppdatering av den prognosrapport som publice- 9

10 rades i oktober 2006 och bygger på försäljningsstatistik t.o.m. den 31 juli Rapporten har i stora drag samma disposition som tidigare rapporter, om än med något mer renodlade kapitel: 1. Kort genomgång av data och metoder. 2. Översikt över läkemedelsförsäljningen i Sverige de senaste 20 åren. 3. Bedömning av kostnaderna för läkemedelsförmånen En analys av volymutvecklingen. Utgångspunkten för själva prognosen är volymutvecklingen mätt i DDD, som i första hand genereras av ändringar i befolkningens åldersstruktur och levnadsvanor. Med den underliggande trenden som bas, beräknar man sedan den förväntade kostnadsutvecklingen fem år framöver med hjälp av det som vi vet idag om pågående förändringar och förväntade händelser. Det kan handla om både kostnadsdrivande och kostnadssänkande faktorer. Bedömningen av kostnadsutvecklingen förutsätter att reglerna för läkemedelsförmånen inte ändras. Dessutom finns det vissa händelser som inte kan tas med i prognosarbetet eftersom deras effekt inte går att förutse eller som man inte vet om de inträffar över huvud taget. Detta gäller exempelvis effekterna av apotekmarknadsutredningen, Regeringsrättens slutgiltiga dom om subvention av läkemedel mot erektil dysfunktion, samt möjligheten att dyra läkemedel dras tillbaka från marknaden i samband med eventuella nya larmrapporten om allvarliga biverkningar. Rapportens sista del brukar innehålla olika tematiska fördjupningar. Från och med i år kommer denna del av rapporten att kretsa kring en återkommande analys av volymutvecklingen per patient, d.v.s. förändringen av antalet DDD av ett läkemedel i förhållande till antalet patienter som hämtar ut läkemedlet på apoteket. I och med att Socialstyrelsens läkemedelsregister nu innehåller individbaserade data för två tolvmånadersperioder (juli 2005 juni 2007) är det för första gången möjligt att göra en sådan analys. Genom att jämföra olika läkemedel inom ett antal terapeutiska områden och studera de förändringar som sker från år till år, förbättras underlaget för det prognosarbete som är huvuduppgiften i denna rapport. Perioden är än så länge för kort för att man med säkerhet ska kunna tala om trender, men siffrorna ger ändå en intressant fingervisning om vissa tendenser när det gäller användning av vissa läkemedel/läkemedelsgrupper i riket och på landstingsnivå. Detta sätt att analysera kan även användas för att följa upp effekten av nationella riktlinjer (så vida det handlar om farmaceutisk behandling) samt uppföljning av prisförändringar eller subventionsbeslut. Även om den analys som presenteras i denna rapport fokuseras på läkemedelsförmånen, tas även receptfria läkemedel och läkemedel som används i slutenvården i beaktande. Rapporten belyser och analyserar också orsakerna till skillnaderna mellan landsting och i viss mån skillnaderna mellan mäns och kvinnors läkemedelsanvändning. En mer övergripande analys av skillnaderna mellan män och kvinnor när det gäller läkemedelsanvändning och -kostnader, har tidigare redovisats i rapporterna Läkemedel i användning förändringar och tendenser 2001:1 [8] och Jämställd vård? från 2004 [9]. 10

11 Data och metoder Läkemedelsregister En stor del av de data, som denna rapport bygger på, har hämtats från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Registret bygger på Apoteket AB:s receptregister. I registret finns uppgifter om läkemedlets ATC-kod (se bilaga 1), namn, styrka och förpackning. Uppgifter om dosering finns, men inte i sådan form att de kan bearbetas statistiskt. Uppgift om förskrivningsorsak saknas. Patientens kön, ålder och bostadsort (län, kommun, församling) finns i läkemedelsregistret, och från juli 2005 finns även personnummer. Det innebär att det är möjligt att analysera köns- och åldersskillnader samt geografiska skillnader i läkemedelsförsäljningen, och från andra halvåret 2005 går det att se en persons hela läkemedelsuttag. Det kommer också att gå att koppla en persons läkemedelsanvändning till uppgifter i andra individbaserade hälsodataregister (patientregistret, cancerregistret, medicinska födelseregistret). Uppgifterna om försäljningen av läkemedel till slutenvården samt om receptfri försäljning har också hämtats från Apoteket AB:s register. Läkemedlen säljs dels till allmänheten mot recept eller utan recept, dels till slutenvården. När det gäller läkemedel mot recept används ofta begreppen förskrivning, försäljning och användning som om det skulle vara samma sak, men dessa begrepp är inte synonyma. En del av de läkemedel som förskrivs köps inte ut från apoteket, och en del av de läkemedel som köps ut används inte av patienten eller används inte enligt ordinationen. Vi har ofullständig kunskap om hur stora skillnaderna i verkligheten är mellan förskrivning, försäljning och användning. Generika och parallellimporterade preparat produktnamn Alla läkemedelssubstanser har ett fastställt generiskt namn. Samma läkemedelssubstans kan finnas i flera olika produkter, t.ex. tabletter och stolpiller, som också kan produceras av flera olika företag efter det att patentet på läkemedlet har gått ut. Kopior av originalläkemedlet marknadsförs ofta under läkemedelssubstansens generiska namn och benämns generika. Samma läkemedel kan importeras till Sverige av olika företag och från olika länder, s.k. parallellimport. Parallellimporterade läkemedel ska inte skilja sig från varandra i terapeutiskt hänseende. Mindre skillnader kan dock förekomma, t.ex. i fråga om färg och brytskåra. Läkemedlet har i allmänhet samma namn som originalpreparatet, men namnet åtföljs av namnet på importören. Exempel är Valtrex GlaxoSmithKline (originalpreparat) och Valtrex Orifarm (parallellimporterat preparat). Priset på de parallellimporterade preparaten är något lägre än på originalpreparaten. 11

12 Mått på läkemedelsförsäljningen Patienternas, kundernas och sjukvårdens köp av läkemedel kan redovisas och mätas på flera olika sätt beroende på syftet med presentationen. Vid uppföljning av kostnader (se bilaga 1) är givetvis kronor den vanliga måttenheten, men när mängden läkemedel är av intresse används DDD (Definierade DygnsDoser), DDD per invånare per dag eller antal recept (se bilaga 1). Det är viktigt att hålla isär kostnaden för läkemedelsförmånen och totalkostnaden för receptbelagda läkemedel, som även inkluderar patientens egenavgift. Från och med juli 2005 går det inte bara att se hur många DDD av ett visst läkemedel som har sålts av landets samtliga apotek, utan även hur många personer som har hämtat ut det aktuella läkemedlet. Läkemedel på recept är inte momsbelagda. Det är däremot förbrukningsartiklar och läkemedel som säljs utan recept. I rapporten diskuteras kostnader exklusive moms när inte annat anges. Prognosmetoder Socialstyrelsens första kostnadsbedömningar byggde på framskrivningar av historiska trender. Logiken bakom denna metod var att tidigare reformer av läkemedelsförmånssystemet gav besparingar för samhället på kort sikt, men introduktionen av nya läkemedel gjorde att kostnadsökningen snabbt återgick till samma höga nivå som tidigare. Generikareformen i oktober 2002 visade sig emellertid framkalla ett trendbrott, och det blev därför omöjligt att basera en bedömning av de framtida kostnaderna på en historisk trend. Den metod som nu används bygger på identifiering av den underliggande och mycket stabilare utvecklingen av antalet definierade dygnsdoser. Kostnadsutvecklingen beräknas sedan med hjälp av kännedom om pågående kontinuerliga förändringar och förväntade kommande händelser, t.ex. introduktioner av generika. 12

13 Översikt över läkemedelsförsäljningen Kostnaderna för läkemedelsanvändningen i Sverige har de senaste 20 åren främst påverkats av tre faktorer: ett ökat behov av läkemedel och därmed ökade försäljningsvolymer, förändringar i läkemedelsutbudet, bl.a. på grund av övergången till nya, dyrare läkemedel, och slutligen förändringar i ersättningssystemet för läkemedel. Figur 1 ger en översikt över läkemedelskostnadernas utveckling under dessa två decennier. Den snabba ökningstakten av receptbelagda läkemedel under 90-talet berodde till stor del på att nya dyra läkemedel, som lämpade sig väl för behandling av ett antal stora folksjukdomar, såsom höga blodfetter, högt blodtryck, magsår och depression, introducerades på marknaden. Ett antal av dessa läkemedel blev snabbt storsäljare och stod överst på Apoteket AB:s försäljningslistor i flera år framöver (t.ex. Losec, Zocord och Cipramil) Milj kronor Slutenvård Receptfritt Recept Förmån Förmån 2006 års priser Figur 1. Läkemedelsförsäljningens utveckling i Sverige. Förmånen är inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel, men exklusive moms. Övriga är enbart läkemedel (ATC-kod A V) inklusive moms. Förmån 2006 års priser har inflationsjusterats med hjälp av konsumentprisindex. Källa: Apoteket AB och Riksförsäkringsverket (som från 2005 är en del av Försäkringskassan). Från politiskt håll har det under denna period fattats en rad beslut för att dämpa kostnadsutvecklingen. Den 1 januari 1993 infördes referensprissys- 13

14 temet, vilket innebar att läkemedelsförmånssystemet endast ersatte kostnader upp till tio procent över kostnaden för det billigaste tillgängliga generiska läkemedlet (preparat med samma läkemedelssubstans som originalpreparatet). Samma år överfördes ansvaret för priskontrollen från Apoteksbolaget AB till dåvarande Riksförsäkringsverket. Den 1 januari 1997 gjordes en större ändring i läkemedelsförmånssystemet. Förmånstrappan med högkostnadsskydd infördes och kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffades. Detta ledde till en hamstring av receptförskrivna läkemedel i slutet av år 1996 och en efterföljande minskning av försäljningen år 1997 (figur 1). År 1999 höjdes maximibeloppet i högkostnadsskyddet och den 1 oktober 2002 infördes generiskt utbyte på apotek. Samtidigt avskaffades referensprissystemet. De totala kostnaderna för läkemedel i Sverige var 31 miljarder kronor (AUP exkl. moms) år Kostnaden för läkemedel som såldes mot recept var 23,3 miljarder kronor (totalkostnad, dvs. förmånskostnad plus egenavgift), för läkemedel utan recept 2,7 miljarder, för läkemedel till slutenvården 4,8 miljarder och för rekvisitioner i den öppna vården 0,3 miljarder kronor. Den nya smittskyddslagen, som kom 2004, innebar att läkemedel mot HIV och hepatit C blev kostnadsfria för patienten. Landstingen står för hela kostnaden, vilket har minskat kostnaderna för läkemedelsförmånen med cirka 200 miljoner kronor per år. Kostnaderna för läkemedel på recept minskade år 1997 med 16 procent och ändrades åren med mellan -1 och 18 procent per år (fasta priser). Kostnaderna för läkemedel utan recept har ändrats med mellan -3 och 8 procent per år sedan år Läkemedelsförmånens kostnader (inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel) har åren ökat med mellan 0 och 14 procent per år, utom år (ändrade betalningsrutiner) och år 1997 (hamstringseffekt). Den genomsnittliga ökningen har varit fem procent. De första åren efter ändringarna i läkemedelsförmånsreglerna i oktober 2002 var kostnaderna för läkemedelsförmånen nästan oförändrade, men sedan slutet av 2006 finns en tendens till ökning. I slutenvården ökade läkemedelskostnaderna med i genomsnitt fem procent per år i fasta priser åren , men ökningen har varit snabbare de senaste åren. Orsaken till detta är till en del introduktionen av nya läkemedel, men också en strävan från landstingens sida att föra över läkemedelskostnader från recepten till slutenvården. Allmän utveckling efter införandet av generiskt utbyte När införandet av generiskt utbyte i oktober 2002 hade brutit den tidigare trenden med kostnadsökningar i storleksordningen 10 procent per år, var det till en början svårt att förutse hur utvecklingen på några års sikt skulle bli. Nu, efter nästan fem år av närmast oförändrade kostnader, kan ett tydligt resultat avläsas. Generikareformen i kombination med patent som gått ut har medfört stora besparingar, och trots fortsatt ökande försäljningsvolymer har kostnaderna för läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen bara stigit marginellt (figur 2). Enligt Läkemedelsförmånsnämnden uppgick den genomsnittliga prissänkningen mellan oktober 2002 och december 2005 till 15 procent för den 14

15 totala läkemedelsmarknaden [10]. I vissa läkemedelsgrupper kunde man också se ett skifte från originalpreparat till billigare läkemedel med annan aktiv substans men likvärdig effekt, vilket sänkte kostnaderna. Ett exempel är övergången från lansoprazol (Lanzo) till generiskt omeprazol. Förmånskostnaderna ändrades därför ganska kraftigt för vissa läkemedelsgrupper och enskilda läkemedelssubstanser (se tabell 3 och 4), men resultatet blev en stabil utveckling av de totala förmånskostnaderna. Andra faktorer som förmodligen bidragit till att ökningstakten varit låg är att färre nya läkemedel har introducerats på marknaden de senaste åren, och att läkemedelskommittéernas rekommendationer har lett till en ökande kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna. Kostnaderna för läkemedelsförmånen var nästan oförändrade åren År 2006 uppgick kostnaderna till 18,7 miljarder kronor, en ökning med 1,3 procent jämfört med föregående år. Under januari till juli 2007 var kostnaderna 4 procent högre än under motsvarande period Miljoner kronor jan-01 jul-01 jan-02 jul-02 jan-03 jul-03 jan-04 jul-04 jan-05 jul-05 jan-06 jul-06 jan-07 jul-07 Figur 2. Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen inklusive kostnadsfria förbrukningsartiklar och livsmedel, medelvärde för den senaste tolvmånadersperioden. Källa: Apoteket AB Överföringar från läkemedelsförmånen till slutenvården Landstingen har de senaste åren strävat efter att föra över läkemedelskostnader från läkemedelsförmånen (receptbaserad förskrivning) till slutenvården (rekvisitionsläkemedel). Priserna på läkemedel i slutenvården kan tack vare upphandlingsavtal bli lägre än för läkemedel på recept, men det finns även medicinska skäl för att föra över vissa typer av läkemedel (framför allt i grupp L01 och L04). Det gäller ofta läkemedelsordinationer som kräver övervakning eller hjälp av sjukvårdspersonal (t.ex. injektioner eller infusioner). Betalningsrutinerna liknar dem som finns i den slutna vården. Patienterna betalar bara en patientavgift och inte någon separat läkemedelsavgift. 15

16 Receptbaserad förskrivning används främst i den öppna vården där patienten tar ansvar för sin egen vård och behandling. Överföringen av kostnader från läkemedelsförmånen till slutenvården har fortsatt år 2006 (figur 3). Kostnaderna för läkemedel i slutenvården ökade med 676 miljoner kronor (17 procent), medan kostnaderna för läkemedelsförmånen ökade med endast 184 miljoner kronor (1 procent). Ökningen av läkemedelskostnaderna i slutenvården beror också på introduktion av nya, dyra läkemedel, t.ex. vissa cancerläkemedel KPI 1987=100 Slutenvård 1987 års priser 1987=100 Förmån 1987 års priser 1987=100 Fasta priser, 1987= Figur 3. Procentuell kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och för läkemedel i slutenvården. Fasta priser, index (1987=100) och jämförelse med konsumentprisindex (KPI). Källa: Apoteket AB. Läkemedelskostnader per försäljningssätt Tabell 1 visar Läkemedelskostnaderna för åren uppdelade mellan olika försäljningssätt: slutenvård, recept (förmån och egenavgift), receptfritt och rekvisition i öppenvård. Redovisningen visar att slutenvårdskostnaderna har fördubblats under perioden medan utvecklingen för receptbelagda läkemedel, d.v.s. förmånen och egenavgift, har varit mer måttlig. Läkemedelskostnaderna som andel av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård har sjunkit något under perioden. 16

17 Tabell 1. Läkemedelskostnader (AUP, miljoner kronor) 1 fördelade på olika försäljningssätt samt andel av kostnader för hälso- och sjukvård. Recept 2 Slutenvård Receptfritt Rekvisition i öppenvård Läkemedel totalt Andel av kostnader för hälsooch sjukvård (%) , , , , , Humanläkemedel, ATC-kod A V 2 Totalkostnad, dvs. förmånskostnad + patientens egenavgift 3 Preliminär siffra 4 Uppgift om kostnad för hälso- och sjukvård 2006 ännu ej tillgängliga: Apoteket AB, SCB Källa: Apoteket AB, Statistiska centralbyrån (SCB) Utveckling per kostnadsökningskomponent I tabell 2 framgår hur läkemedelsförsäljningen på recept kan delas upp i tre komponenter: förändringar i pris, volym och värde. Siffrorna i tabellen visar effekten av patentutgångar och generiskt utbyte efter 2002 i form av lägre priser. Volymförändringen av försålda läkemedel har under dessa år varit stabil kring 3 procent. För år 2006 gäller att försäljningen, som ökade med 2,7 procent, har följande komponenter: prisförändring i befintligt sortiment (0,4 procent) förändrad försäljningsvolym (DDD), dvs. total mängd läkemedel, av befintligt sortiment (3,5 procent) värdeökning, eller förändringar i sortimentet (nya, oftast dyrare, preparat för behandling av samma åkomma, nya preparat för tidigare ej behandlingsbara åkommor eller övergång från ett billigare till ett dyrare, men inte nödvändigtvis nytt, läkemedel) (-1,2 procent). Tabell 2. Kostnadsökningskomponenterna i läkemedelsförsäljningen på recept i Sverige Apotekens utförsäljningspris (AUP). Procentuella förändringar. År AUP Mkr Försäljningsökning Prisförändring Volymförändring (DDD) Värdeförändring (residual) ,6-0,1 6,2 0, ,6 0,1 4,5 3, ,8-2,3 3,0 0, ,3 0,1 3,2-2, ,2-1,6 2,5-0, ,7 0,4 3,5-1,2 Källa: Apoteket AB 17

18 Utveckling gällande enskilda läkemedelsgrupper och substanser Genomgången nedan visar utvecklingen för de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna som ingår i läkemedelsförmånen (4-ställiga ATC-grupper, se tabell 3), samt de tio mest kostsamma läkemedelssubstanserna (se tabell 4). Siffrorna avser de senaste två åren (juli 2005 t.o.m. juni 2007). I detta avsnitt diskuteras även utvecklingen för ett antal andra ATC-grupper som bedöms vara av intresse. Tabell 3. Läkemedelsförmånskostnad (i miljoner kronor) exklusive moms för de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna de senaste två åren. 1 2 Användningsgrupp och användningsområde L04A immunsuppressiva medel (reumatoid artrit, transplantationer m.m.) A10A insuliner (diabetes) Juli 2006 juni 2007 Juli 2005 juni 2006 Förändring % Läkemedelsförmånens andel av totalkostnaden juli 2006 juni 2007 (%) Antal patienter * R03A adrenergika inhalatorer (astma) B02B vitamin K och andra koagulationsfaktorer (blödarsjuka) N06A antidepressiva medel (depressioner mm.) N05A neuroleptika (schizofreni, psykoser) L03A cytokiner och immumodulerande medel (multipel skleros, hepatit C m.m.) A02B medel vid magsår och gastroesofageal reflux (magsår m.m.) N03A antiepileptika (epilepsi, neuropatisk smärta) C10A kolesterol- och triglyceridsänkande medel (blodfettsänkande) *Landstingen står för den del av kostnaden som inte faller inom läkemedelsförmånen. Källa: Socialstyrelsen L04A: Gruppen immunsuppressiva medel (se tabell 3) är sedan 2005 den mest kostsamma läkemedelsgruppen för läkemedelsförmånen. Den kraftiga 18

19 kostnadsökningen beror främst på ökad användning av etanercept (Enbrel) och adalimumab (Humira) (se tabell 4), som används för behandling av bland annat reumatoid artrit, och som tillsammans står för 43 procent av den totala kostnadsökningen inom läkemedelsförmånen (samt 81 procent av ökningen i gruppen L04A). Kostnaderna för dessa läkemedel steg med 23 respektive 22 procent under den uppmätta perioden, bland annat p.g.a. att indikationerna vidgades till att gälla andra kroniska inflammationssjukdomar såsom psoriasis. Enbrel är sedan ett år tillbaka den mest kostsamma läkemedelssubstansen i Sverige, och har därmed gått om teststickor för glukos. Det finns några tecken som tyder på att den tidigare mycket snabba ökningstakten när det gäller användningen av Enbrel kan vara på väg att (tillfälligt) mattas av något. Situationen är dock svårbedömd, eftersom siffrorna svänger mycket från månad till månad, och försäljningen kommer förmodligen att stiga snabbare igen om det blir aktuellt att vidga indikationerna ytterligare. Förmånskostnaden för det tredje stora RA-preparatet, infliximab (Remicade), minskade kraftigt 2005 men ökade däremot mycket snabbt i slutenvården. Orsaken till att läkemedlen utvecklades olika är att infliximab måste ges intravenöst medan de andra kan injiceras subkutant av patienten i hemmet. Tittar man på siffrorna för de övriga läkemedlen i gruppen L04, kan man konstatera att försäljningsnivåerna för mykofenolsyra (Cellcept, Myfortic), infliximab (Remicade), ciklosporin (Sandimmun) och takrolimus (Prograf) har legat förhållandevis stabilt på mellan fem miljoner och tio miljoner kronor per månad de senaste åren. Av dessa fyra medel är det bara takrolimus vars kostnader har ökat svagt hela tiden. Läkemedlet efalizumab (Raptiva) tappade en del i försäljning våren 2007, medan försäljningen av det nya medlet natalizumab (Tysabri) har kommit igång ganska snabbt. Båda dessa medel ligger dock än så länge under en miljon kronor/månad i försäljning. Intressant i sammanhanget är att natalizumab är ett läkemedel mot MS, som annars främst ligger i grupp L03. Skulle natalizumab börja förskrivas i större utsträckning kommer det därför att innebära en ökning i grupp L04 och en minskning i grupp L03. A10A: Kostnaderna för insulin fortsätter att öka på grund av förskrivning till fler patienter samt ändrade behandlingsprinciper, som bl.a. innebär ökad användning av långverkande och mycket kortverkande insuliner och analoger. Storsäljarna bland insulinerna är det långverkande insulinet Lantus, det kortverkande insulinet NovoRapid och mixinsulinet NovoMix. En nyhet är introduktionen av inhalerbart insulin. Ett läkemedel som bör bevakas i sammanhanget är Exubera (se även kapitel 3). R03A: Läkemedel i gruppen adrenergika inhalationer används vid astma. Kostnadsökningen under perioden juli 2006 juni 2007 har varit måttlig (se tabell 3), vilket delvis beror på att antalet patienter är ganska stabilt. En viktig trend de senaste åren är att fler patienter använder kombinationspreparat i stället för steroider och adrenergika var för sig. I gruppen syns för närvarande en nedgång i antalet sålda DDD, medan kostnaderna ökar. Symbicort (formoterol och övriga antiastmatika, tabell 4) står för nästan hela kostnadsökningen när det gäller antiastmatika. B02B: Gruppen vitamin K och andra koagulationsfaktorer domineras helt av medel som används vid blödarsjuka (tabell 3). Kostnadskurvan har sta- 19

20 digt pekat uppåt de senaste åren och ökningen har accelererat under 2006 och 2007 (+ 13 procent). Antihemofilifaktor a/faktor VIII är den läkemedelssubstans som är störst i gruppen. Det är också den tredje dyraste läkemedelssubstansen i läkemedelsförmånen, nästan jämsides med teststickor för glukos (tabell 4). N06A: Kostnaderna för antidepressiva läkemedel har minskat kraftigt sedan 2002, mest p.g.a. att patenten för citolapram (Cipramil) och sertralin (Zoloft) gått ut (tabell 3). Volymen mätt i antal DDD den senaste tolvmånadersperioden har däremot gått upp med 4,9 procent jämfört med föregående period, vilket innebär att volymökningen är något högre än året innan. Läkemedlet venlafaxin (Efexor) är f.n. det försäljningsmässigt största läkemedlet mot depression i Sverige och de tionde mest kostsamma substansen i läkemedelsförmånen (tabell 4). Tabell 4. Läkemedelskostnad för de tio mest kostsamma läkemedelssubstanserna (i miljoner kronor) under de två senaste åren Läkemedelssubstans och användningsområde L04AA11 etanercept (reumatoid artrit, psoriasisartrit mm.) Y82FA00 teststickor för glukos (används vid diabetes) B02BD02 antihemofilifaktor a / faktor VIII (blödarsjuka) R03AK07 formoterol och övriga antiastmatika (astma) H01AC01 somatropin (vissa tillväxtrubbningar) L03AB07 interferon beta-1a (multipel skleros) C10AA05 atorvastatin (blodfettsänkande) N05AH03 olanzapin (schizofreni, psykoser) L04AA17 adalimumab (reumatoid artrit, psoriasisartrit mm.) N06AX16 venlafaxin (depressioner mm.) juli 2006 juni 2007 juli 2005 juni 2006 Förändring % Läkemedelsförmånens andel av totalkostnaden juli 2006 juni 2007 (%) Antal patienter Källa: Socialstyrelsen N05A: Kostnaderna för neuroleptika har ökat avsevärt de senaste åren (tabell 4). Landstingskostnaden har gått upp med mer än 10 procent flera år i rad, trots att antalet patienter minskar något. Kostnadsökningen beror helt och hållet på övergången till nya läkemedel som är dyrare än de äldre. L03A: I gruppen cytokiner och immunmodulerande medel finns bl.a. läkemedel mot multipel skleros och hepatit C (tabell 3). I gruppen har ökningen av interferon beta-1a (mot MS) nästan stannat av (tabell 4). Introduktio- 20