Faktorer av betydelse för god kommunikation med patienter efter en stroke utifrån vårdpersonalens perspektiv

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 poäng Höstterminen 2008 Faktorer av betydelse för god kommunikation med patienter efter en stroke utifrån vårdpersonalens perspektiv Elements of importance for good communication with patients after a stroke - from health care staff perspective Författare: Kerstin Pettersson och Anna-Lena Tydèn

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete C-nivå, 15 poäng Höstterminen 2008 Faktorer av betydelse för god kommunikation med patienter efter en stroke utifrån vårdpersonalens perspektiv Sammanfattning Syftet med denna litteraturstudie var att belysa och analysera faktorer som underlättar vårdpersonalens möjligheter i kommunikationen med patienter med stroke. Tio omvårdnadsvetenskapliga artiklar sammanställdes och resultatet visade att faktorer som tid, motivation, strategier vid kommunikation, bemötande och beröring har stor betydelse för vårdpersonal i kommunikation med patienter med stroke. Resultatet tydliggjorde sambandet mellan dessa faktorer och hur de samverkar för att underlätta för patienten att förstå och bli förstådd i kommunikation. I diskussionen speglades resultatet mot Virginia Hendersons behovsmodell i omvårdnadsarbetet som belyser vikten av att se till den enskilde individens behov genom förståelse för patientens livsvärld. Slutsatsen i denna litteraturstudie visade att de ovan nämnda faktorerna är betydelsefulla i kommunikation med patienten. Ytterligare forskning vore av värde och då utifrån strokepatientens perspektiv av vad som upplevs ha betydelse i kommunikation och rehabilitering. Nyckelord: kommunikation, sjuksköterska, sjuksköterska-patient relation, stroke, strokepatient

Department of Neurobiology, Care Science and Society Department of nursing Nursing programme Nursing care Degree thesis, at C-level, 15 points Autumn term, 2008 Elements of importance for good communication with patients after a stroke - from health care staff perspective Abstract The purpose of this literature review was to highlight and parce factors that facilitate for the health care staff in communication with patients after a stroke. Ten nursing scientific articles were combined and the result shows that factors such as time, motivation, strategies for communication, treatment, and contact were important for healthcare professionals in communication with patients after a stroke. The result highlights the relationship between these factors and how they interact to make it easier for patients to understand and be understood in communication, and work for a good rehabilitation. The discussion reflects the outcome against Virginia Henderson s Basic needs model of nursing work, which highlights the importance of ensuring the need of the individual by understanding the patient's life world. The conclusion of this literature review shows that the authors obtained increased knowledge about factors that are important in communication and rehabilitation of patients affected by stroke. Further research would be of value on the basis of a stroke patient's perspective focus on factors of relevance for communication and rehabilitation. Keywords: communication, nurse, nurse-patient relation, stroke, stroke patient

Innehållsförteckning Inledning. 1 Bakgrund. 1 Stroke - en folksjukdom 1 Funktionshinder 2 Omvårdnad och rehabilitering... 2 Kommunikation. 3 Teoretisk referensram 4 Problemformulering 5 Syfte... 5 Metod och material. 6 Litteraturstudie. 6 Datainsamling... 6 Tabell 1: Sök-och urvalsprocedur 7 Dataanalys. 7 Tabell 2: Översikt över faktorer 8 Etiska aspekter 8 Resultat 8 Tid. 8 Motivation. 9 Strategier vid kommunikation.9 Verbal och icke verbal kommunikation. 10 Beröring. 10 Bemötande. 11 Diskussion... 12 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion. 13 Patienten behöver tid.. 13 Motivera patienten... 14 Stöd i kommunikation 14 Bemöta patienten 15 Beröra patienten... 15 Slutsats. 16 Referenslista. 17 Bilaga 1, Matris

Inledning Denna litteraturstudie har kommit till genom ett gemensamt intresse hos författarna att få ökad kunskap och förståelse för vad som händer efter en stroke. Stroke är en vanligt förekommande sjukdom som både män och kvinnor i olika åldrar kan få. Även om det finns mycket litteratur att inhämta kunskap ur så upplever författarna att det finns mer att lära om detta sjukdomstillstånd utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Under den kliniska utbildningen har författarna mött patienter med svårigheter att kommunicera och därmed förstått vikten av hur betydelsefull kommunikationen är mellan vårdpersonal och patient. Författarna vill ta reda på hur vårdpersonalen kan vara ett stöd för patienten i omvårdnad vad gäller kommunikation. Bakgrund Stroke en folksjukdom Stroke innebär en skada i hjärnan beroende på en blödning, emboli- eller trombosbildning. Detta orsakar syrebrist i den del av hjärnan där skadan finns och kan leda till olika funktionsnedsättningar som till exempel förlamning och talsvårigheter (Ericson & Ericson, 2006). Att insjukna i stroke kan innebära en livskris som är unik för varje enskild individ beroende av lokalisering och utbredning av skadan. Det kan finnas stora variationer som beror på om en eller flera funktioner är nedsatta och hur stor betydelse dessa har för den enskilde individen (Engström, Nilsson & William, 2005). Varje år insjuknar cirka 30 000 svenskar i stroke som är en av de vanligaste orsakerna till neurologiskt funktionshinder hos vuxna. Idag har vi en ökad livslängd, jämfört med tidigare, och stroke är ett av de mest resurskrävande sjukdomstillstånden i Sverige då sjukdomen kräver lång rehabilitering (Engström et al. 2005). Risken att få stroke påverkas av hypertoni, hjärtsjukdom som arytmi, klaffel, hjärtsvikt, ateroskleros, diabetes och högt kolesterolvärde. Rökning och högt alkoholintag är levnadsvanor som kan öka risken att insjukna (Ericson & Ericson, 2006). Stroke är den sjukdomsgrupp som tar upp flest vårdplatser på sjukhusen idag. Den kvalificerade medicinska vården och specifika omvårdnaden har blivit effektivare och dödligheten i stroke har minskat. Därutöver har även rehabiliteringen förbättrats i och med ny kunskap som gynnar patienten och ökar möjligheten att kunna återgå till ett självständigt liv (Ericson & Ericson, 2006). 1

Funktionshinder Socialstyrelsen skriver i en rapport att strokesjukdomar kan ge upphov till många olika symtom beroende på vilka delar av hjärnan som skadats och hur omfattande skadorna är. Det är vanligt att skador i den ena hjärnhalvan leder till förlamning i den motsatta kroppshalvan med försämrad balansförmåga, gång- och rörelsesvårigheter till följd. Andra funktioner som kan försämras är syn, känsel, talförmåga, läsförmåga och förmågan att skriva. Utöver dessa funktionshinder finns dessutom dolda funktionshinder vilket innebär svårigheter som kanske inte uppmärksammas direkt, men som leder till en försvårad livssituation för den som insjuknat (SoS-rapport 1997:9). Enligt en studie gjord av Carlsson, Möller och Blomstrand (2003) uppmärksammas inte de dolda handikappen direkt på sjukhuset utan de märks då patienten kommer hem och ska börja leva sitt vanliga liv igen. Studien visar att dolda handikapp kan vara till exempel trötthet, minnesstörningar och oförmåga att hantera stress. Även koncentrationssvårigheter är ett vanligt funktionshinder/handikapp för patienten med stroke. Omvårdnad och rehabilitering Engström et al. (2005) anger flera omvårdnadsåtgärder när en person insjuknar i stroke. I akutskedet innebär det bland annat övervakning av patientens medvetandegrad och stöd vid nutritionssvårigheter. Tidig mobilisering efter insjuknandet är av stor vikt för att förhindra komplikationer som till exempel lunginfektion och trombosbildning (Ericson & Ericson, 2006). Carlsson et al. (2003) menar i sin studie att olika förändringar, såsom utmattning, depression och sårbarhet kan förekomma hos patienten med stroke. I en studie gjord av Lin et al. (2003) framkommer även att dysfagi, vilket innebär svårigheter för patienten att svälja, är en vanlig och allvarlig komplikation vid stroke och kan leda till lunginflammation, uttorkning, malnutrition samt en försämrad livskvalité. En positiv atmosfär och vacker miljö kan ha betydelse i omvårdnad och rehabilitering av patienten (Ericson & Ericson, 2006). Även Andersson och Fridlund (2002) lyfter fram miljön i sin studie. Patienten som insjuknat i stroke kan behöva en lugn och avslappnad miljö för att kunna känna trygghet i sin situation. Engström et al. (2005) framhåller att en rehabiliteringsinriktad omvårdnad präglar från början vården omkring patienten med stroke vilket kan innebära att patienten får komma upp och sitta, stå eller gå så snart som möjligt. Även Ericson och Ericson (2006) belyser behovet av träning hos patienten med stroke och att denna ofta inriktas på bland annat situationer som förflyttningar och personlig hygien. Engström et al. (2005) beskriver vidare hur patienten behöver få känna delaktighet i vårdplanering efter sjukhusvistelsen eftersom detta kan underlätta i omvårdnaden och tillgodose patientens behov. Aktiv träning är väsentlig eftersom patienten då får hjälp att fånga upp rörelseminnen från tidigare inlärda funktioner. Patienten har den viktigaste rollen och bör vara delaktig i hur den individanpassade rehabiliteringen utformas. Ofta behöver patienten även social träning för att klara sig i vardagen med sitt handikapp som till exempel vid ärenden i affärer (Engström et al, 2005). Enligt Andersson och Fridlund (2002) är patienten i behov av vårdpersonalens stöd på flera sätt. Ofta behöver patienten uppmuntran i sin rehabilitering samt få känna att vårdpersonalen har tillräckligt med tid i omvårdnaden. 2

Booth, Hillier, Waters och Davidson (2005) betonar vikten av kunskap hos dem som ger vård åt patienten med stroke eftersom det kan ge ökad förståelse för patientens tillstånd, dessutom betonar Maclean, Pound, Wolfe och Rudd (2000) vikten av att vårdpersonalen är medvetna om att deras bemötande påverkar patientens motivation i rehabiliteringen. Patienten behöver stöd för att återhämta sig och bli oberoende. Kommunikation Eide och Eide (1998) har definierat begreppet kommunikation som ett meningsutbyte mellan människor vilket i omvårdnadsrelationer innefattar patienten, vårdpersonal och de tecken eller det budskap som utväxlas mellan dem. Engström et al. (2005) finner att när en person insjuknar i stroke kan svårigheter med kommunikationen uppstå eftersom den verbala förmågan att kommunicera kan bli begränsad och delar av den icke- verbala förmågan, som till exempel kroppshållning och gester, kan påverkas av kroppslig svaghet. Kognitiva skador och funktionsnedsättningar som afasi, agnosi och apraxi kan försvåra kommunikationen. Med afasi menas att språkfunktionen är störd och kan ge en nedsatt förmåga att tala och/eller förstå talat eller skrivet ord vilket enligt Ericson och Ericson (2006) kan yttra sig på olika sätt. Vid Brocas afasi (motorisk afasi) har patienten kvar språkförståelsen men svårt att uttrycka ord och meningar, orden kommer trögt och entonigt. Vid Wernickes afasi (sensorisk afasi) finns en bristande språkförståelse och patienten har svårt att säga rätt ord även om talet flyter på obehindrat består det ofta av felaktiga ord och även ord som patienten hittar på själv. Ericson och Ericson (2006) menar vidare att denna störning även medför en bristande förmåga att kunna tolka och förstå det som någon annan säger eller skriver. Global afasi som ofta förekommer vid stroke är en blandning av motorisk och sensorisk afasi. Denna kombination ger tillsammans med pares och ibland känselbortfall mycket svåra handikapp för patienten. Afasi uppträder vid skada i den del av hjärnan där språkcentra är beläget. Agnosi innebär en frånvaro av medvetna sinnesförnimmelser och apraxi leder till oförmåga att trots bibehållen rörlighet utföra vissa rörelser (Lindskog, 2005). Dessa funktionshinder ökar risken att patienten får svårt att göra sig förstådd och att bli förstådd vilket kan innebära risk för social isolering. Hedberg, Cederborg och Johansson (2007) finner i sin studie svårigheter som kan möta patienten med stroke i kontakten med vården. Genom nedsatt förmåga att kommunicera kan det vara svårt att uttrycka frågor till vårdpersonalen om till exempel behandling. Betydelsen av att vårdpersonalen visar förståelse för kommunikationsproblemen tydliggörs och gör patienten delaktig i behandlingen. Även Bendz (2003) framhåller i sin studie vikten av en god interaktion mellan vårdpersonal och patient. För att underlätta kommunikationen är det viktigt att vårdpersonalen sätter sig in i patientens situation. Patienten med stroke behöver god information om sitt tillstånd för att känna sig trygg. 3

Teoretisk referensram Författarna har i denna litteraturstudie valt Virginia Hendersons behovsmodell i omvårdnadsarbetet som teoretisk referensram. Virginia Henderson var en av de första sjuksköterskorna som beskrev sjuksköterskans unika funktion och sin omvårdnadsdefinition i Grundprinciper för patientvårdande verksamhet år 1965. Henderson beskriver principer som sjuksköterskor arbetar efter och som gör att omvårdnaden utvecklas tillfredställande. Sjuksköterskan har ett mångskiftande arbetsområde vilket innebär att hon måste ge patienten det som denne behöver och utifrån dennes behov (Henderson, 1965). Det är viktigt att man inser att alla människor har gemensamma behov, men det är lika viktigt att minnas att dessa tillfredställes på oändligt varierande sätt att det inte finns två individer som är exakt lika. (Henderson: 1965, s. 3) I Hendersons (1965) omvårdnadsdefinition lyfts uppgifter fram som är nödvändiga för patientens hälsa, tillfriskande eller en fridfull död. Hendersons människosyn är att kropp och själ är nära förbundna med varandra och detta leder till att människan har vissa grundläggande behov som tillgodoses beroende på individens egna resurser. Henderson menar att människans förutsättningar för att tillgodose dessa har med faktorer som ålder, känslomässig balans, fysiska och psykiska grundförutsättningar att göra. Henderson hävdar att den enskilde individen tillgodoser sina behov på ett individuellt och självständigt sätt samt även påverkas av den kulturella och sociala miljön. Sjuksköterskan har här en viktig roll då hon bör lyssna på den enskilde patienten och tänka på att varje patient är unik och har sin egen uppfattning om sjukdom och hälsa. Ett gott samarbete mellan vårdpersonalen där patientens står i fokus är av stor vikt i omvårdnaden (Henderson, 1965). Henderson (1965) menar att sjuksköterskans ansvarsområde och roll är att hjälpa och assistera personer att utföra sysslor de själva skulle ha utfört om de hade kunnat mot målet att bli så självständig som möjligt. För att skapa en god omvårdnad anser Henderson att följande fjorton basbehov ligger till grund: Andas normalt Nutrition - äta och dricka tillräckligt Elimination av kroppens avfallsprodukter Upprätthålla lämplig kroppsställning när patienten ligger, sitter, går och står samt hjälp med byte av kroppsställning Sova och vila Välja lämpliga kläder och hjälp med av - och påklädning Bibehålla normal kroppstemperatur Upprätthålla god kroppshygien och ett välvårdat yttre samt att skydda huden Undvika faror i omgivningen och undvika att skada andra Förmåga att skapa kontakt med andra och förmå sig uttrycka sina behov och sina känslor Utöva sin religion och handla så som upplevs rätt för individen Skapa en meningsfull sysselsättning Förströelse och fritidsaktivitet Kunskap och lärdom om vad som främjar god hälsa och normal utveckling 4

Henderson (1965) beskriver betydelsen av förståelse för individens livsvärld och menar att den är utgångspunkt för omvårdnaden. Livsvärld beskrivs enligt Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2003) som den verklighet individen ständigt befinner sig i och oupphörligt om än omedvetet tar för given. Genom förståelse för patientens livsvärld kan en god omvårdnad ges som lindrar lidande och ökar välmående hos individen. Henderson (1965) framhåller vikten av att så långt det är möjligt och tillsammans med patienten planera en individuell vårdplan för hur omvårdnaden ska ske med hänsyn till patientens behov. Utifrån de fjorton basbehoven ska sjuksköterskan vara ett stöd och hjälpa patienten att må bättre och bli oberoende igen. Valet av Virginia Hendersons omvårdnadsteori beror på att teorin anses relevant i omvårdnaden där individen insjuknat i stroke eftersom Henderson framhåller varje individs unika behov. Alla basbehov kan vara av värde i omvårdnaden och känns relevanta för litteraturstudiens syfte. Den teoretiska referensramen används i examensarbetets resultatdiskussion där de funna resultaten speglas gentemot det synsätt Henderson (1965) har vad gäller patientens behov och vårdpersonalens uppgifter i omvårdnaden. Problemformulering Att insjukna i stroke innebär ofta en livskris för patienten. Fokuseringen i omvårdnaden av patienten bör inriktas på rehabilitering så att denne får möjlighet att återuppta sina förlorade funktioner. Olika svårigheter som kan uppstå efter en stroke kan vara trötthet, minnesstörningar och oförmåga att hantera stress och där har patienten behov av en lugn och trygg miljö. Patienten med stroke kan ha behov av stöd i kommunikationen för att göra sig förstådd och förstå andra. Denna litteraturstudie undersöker vilka faktorer som har betydelse för en god kommunikation med patienter som insjuknat i stroke. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa och analysera forskning om olika faktorer som kan gynna kommunikationen med patienter som insjuknat i stroke u tifrån vårdpersonalens perspektiv. Metod och material 5

Litteraturstudie Metoden för denna studie är en litteraturstudie vilket förordas av Karolinska Institutets riktlinjer för examensarbete. Forsberg och Wengström (2008) förklarar syftet med att göra litteraturstudier som en beskrivning av det aktuella forskningsläget inom det valda problemområdet. Även Backman (2008) menar att genom en litteraturstudie sammanställs resultat av aktuell forskning inom ett visst område. Datainsamling Författarna till denna litteraturstudie har insamlat data utifrån syftet från vetenskapliga artiklar i databaserna Cinahl och PubMed. Forsberg och Wengström (2008) rekommenderar Cinahl och PubMed som lämpliga databaser för sökning av vetenskapliga artiklar inom omvårdnad. Friberg (2006) förklarar att ett bra urval av litteratur kräver ett systematiskt arbetssätt och att planering och dokumentation under sökningsfasen av artiklarna underlättar analysen. Information till studien samlades in på följande sätt. Genom att formulera syfte och bakgrund till studien så utformades sökord. I ämnesordlistan svensk MeSH översattes följande sökord: communication och stroke. Övriga sökord: nurse, nurse-patientrelation och strokepatient fanns ej i MeSH men ansågs ändå passande för studiens syfte. Vid sökningarna valdes artiklar som fanns online på grund av tidsskäl. Detta kan innebära att relevanta resultat inte framkom vilket kan ha påverkat studiens resultat. Begränsningar gjordes inte vad gäller artiklarnas årtal för att inte gå miste om relevanta forskningsresultat. Sökningarnas träffar resulterade dock i övervägande relativt ny forskning. Detta kan eventuellt förklaras med att de senaste artiklarna var online eller svarade mot studiens syfte. Sökningarna pågick mellan mitten av november och början av december 2008. Första sökningen (sökning 1) utfördes i Pub Med och följande sökord användes: nurse, communication och stroke. Dessutom lades english till som en begränsning vid första och sista sökningen, men vid övriga sökningar fanns vissa artiklar inte tillgängliga och valdes då bort genom denna begränsning. Under denna första sökning gjordes ett urval bland de 91 träffarna och artiklarnas titel lästes och abstracten lästes översiktligt. De elva artiklar som var relevanta gentemot litteraturstudiens syfte lästes i sin helhet och resulterade i urval 2. Efter genomläsning återstod slutligen åtta artiklar.(artiklar 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, se tabell 1). Därefter söktes artiklar i Cinahl (sökning 2) med följande sökord: stroke patients AND communication. Denna sökning gjordes utan begränsningar och gav 15 träffar. Efter granskning av artiklarnas titel och abstract gjordes ett första urval som gav 4 artiklar. Efter granskning av dessa artiklar valdes en ut (artikel 6, se tabell 1). Sökning tre (3) utfördes i Cinahl med sökorden: nurse patient relation AND stroke och gav 56 träffar. Ett flertal av dessa artiklar hade redan valts ut i tidigare sökning så de valdes bort. De övriga artiklarnas rubriker och abstract lästes och av dessa valdes 2 ut för att granskas, men eftersom de inte motsvarade studiens syfte 6

valdes de bort. Den sista sökningen (sökning 4) gjordes i Pub Med med sökorden: nurse-patient relation och stroke. Artiklarna begränsades med english och denna sökning resulterade i 72 träffar varav 2 valdes ut i urval 1 efter att rubrik och abstract lästs och för att sedan i urval 2 finna en artikel som var lämplig i studien (artikel 5, se tabell 1). Även under denna sökning så återkom flera av tidigare artiklar som redan valts ut eller som av olika anledningar valts bort på grund av orelevant innehåll. Tabell 1. Sök- och urvalsprocedur Sökn Datum Databas Sökord ing 1. 13 nov Pub Nurse 2008 Med Communication Stroke 2. 14 nov Cinahl Stroke patients 2008 AND 3. 14 nov 2008 4. 3 dec 2008 Cinahl Pub Med Communication Nurse-patient relation AND stroke Nurse-patient relations Stroke Begräns- Träffar Urval 1 Urval 2 Nr i ning matris English 91 11 8 1,2,3, 4,7,8,9 10 15 4 1 6 56 2 0 English 72 2 1 5 Dataanalys Analysarbetet inleddes genom att valda artiklar lästes noggrant för att få inblick i dess innehåll och fokus lades på studiernas resultatdel. Analysarbetet beskrivs enligt Friberg (2006) som en rörelse från helhet till delar som sedan formas till en ny helhet. Delarna uppstår då studiens resultatdel sönderdelas med tanke att finna aspekter som har betydelse för syftet i författarnas studie. I artiklarnas resultatdel fanns gemensamma faktorer samt underfaktorer som svarade mot litteraturstudiens syfte och dessa diskuterades och utsågs gemensamt. De huvudfaktorer som lyftes fram var tid, motivation, strategier för kommunikation och bemötande samt underfaktorerna verbaloch icke verbal kommunikation samt beröring, se tabell 2. Denna tabell visar i vilka artiklar de relevanta faktorerna kunde finnas. Slutligen kom dessa faktorer att bilda studiens resultatdel. De vetenskapliga artiklarna sammanfattades i en matris som åskådliggör artikelns syfte, metod och resultat, se bilaga 1. Tabell 2: Översikt över faktorer 7

Faktorer Underfaktorer Artikel i matris Tid 1,2, 4,7, 8,9 Motivation 1,2, 3,4, 5,6, 7,10 Strategier vid kommunikation Verbal och icke verbal kommunikation 4, 8, 9 1, 2, 7, 9, 10 Beröring 1, 7, 9 Bemötande 1,2, 3,4, 5,6, 7,8, 9,10 Etiska aspekter I datainsamlingen till denna litteraturstudie har främst artiklar valts som är etiskt godkända ifrån etiska nämnder. Om det ej framkommit har metoden granskats ingående för att utesluta att studiernas deltagare blivit bemötta på ett otillfredsställande sätt. Resultaten har tolkats och redovisats noggrant för att på så sätt vara trogen mot originalkällan. Resultat Tid Resultatet i dessa studier visar att vårdpersonal upplever att det ibland förekommer brist på tid i rehabiliteringen av patienten med stroke vilket känns otillfredsställande. På grund av andra patienters behov blir patienten med stroke inte alltid prioriterad i sin rehabilitering (Barecca & Wilkins, 2008; Jones, O`Neill, Waterman & Webb, 1997). Konsekvenserna av detta, menar Jones et al. (1997) kan bli ett minskat förtroende för vårdpersonalen. Pound och Ebrahim (2000) uppmärksammar i sin studie att vårdpersonalen inte tar sig tid att uppmuntra patienten till att själv utföra de sysslor patienten själv klarar av. I stället hjälper de patienten med detta under ett vänligt men enformigt sätt. Däremot finner Sundin och Jansson (2003) i sin studie att vårdpersonalen är aktiv i sitt lyssnande och har tålamod utan att vara krävande. De ger patienten tid genom att vara tysta då patienten med talsvårigheter försöker förmedla sig och denna tystnad ger patienten möjlighet till den koncentration som krävs. Dessutom ger vårdpersonalen patienten tid för vila och återhämtning vilket har betydelse för ett gott samarbete (Sundin & Jansson, 2003). Jones et al. (1997) framhåller vikten av tidens betydelse i vårdrelationen där både vårdpersonal och patient har en betydande roll vilket understryks av Sundin, Jansson och 8

Norberg (2000). Även Sundin, Jansson och Norberg (2002) redovisar att vårdpersonalen är medvetna om vikten av att ge patienten med stroke tid och tålamod. De frågar en fråga i taget och ger alternativ för att sedan invänta patientens respons i lugn och ro. Vårdpersonalen har insikt i att dessa patienter behöver mer tid för att tänka då de ofta har svårt med språket. Stress hämmar patientens förmåga att förstå, de behöver därför tid och lugnt omkring sig. Perhaps the patient has a lot of ideas about something, but he can t express them and he really struggles, and so you start to push him with a lot of questions, sort of stressing him. I don t know, you have to take it easy and give him time, and yourself time, when you communicate because a person with aphasia needs extra time and peace. (Sundin, Jansson och Norberg: 2002, s. 99) Sundin, Jansson och Norberg (2000) finner att om vårdpersonalen visar patienten med stroke att de har tillräckligt med tid så känner patienten att det är meningsfullt för dem att försöka kommunicera. Resultatet uppmärksammar även betydelsen av att personalen inte är irriterad och stressad vilket kan innebära att patienten blir orolig och undviker att försöka kommunicera. Tiden gör att en förtroendefull och tillförlitlig relation kan byggas upp mellan patient och vårdpersonalen. Motivation Flera resultat visar att vårdpersonalen upplever det betydelsefullt att motivera patienten i rehabilitering och omvårdnad (Barreca & Wilkins, 2008; Jones et al. 1997; Kvigne, Kirkevold & Gjengedal, 2005; Proot, Meulen, Abu-Sad & Crebolder, 2007; Slingsby, 2006; Sundin & Jansson, 2003). Enligt Barreca och Wilkins (2008) beskriver vårdpersonalen målet för sitt arbetssätt, nämligen en så självständig patient som möjligt. Även de intervjuade i en studie av Jones et al. (1997) framhåller vikten av motivation i rehabiliteringen för att patienten ska ges möjlighet till god återhämtning. Genom motivation kan vårdpersonalen stimulera patienten att till exempel försöka träna påklädning. Även Proot et al. (2007) finner att motivationen från vårdpersonalen gör patienten mer självständig och ansvarstagande i sin rehabilitering. Slingsby (2006) finner att vårdpersonalen tolkar patientens motivation som ett resultat av en bra relation mellan vårdpersonal och patient samt ett professionellt bemötande. Det är viktigt att patienten är motiverad eftersom det då blir bättre resultat i rehabiliteringen. Patientens personlighet är inte avgörande för motivation men den är beroende av effektiv interaktion mellan vårdpersonal och patient samt bra kontakt med närstående. Kvigne et al. (2005) skriver i sin studie att vårdpersonalens erfarenhet är att genom beröm och uppmuntran kunna motivera patienten. Därutöver betonas vikten av rätt insatser och strategier med respekt för patientens personlighet, humör samt funktionella och neurologiska tillstånd. Vårdpersonalen motiverar patienten till måltider tillsammans med andra för att hindra isolering från ett socialt liv. Däremot finner Pound och Ebrahim (2000) som jämför vård av patienter med stroke på tre olika avdelningar, att personalen inte alltid motiverar patienten att själv tvätta sig eller ta på sig kläder. På en av avdelningarna har inte vårdpersonalen någon strategi för att motivera patienten att träna, utan utför själv olika bestyr i stället för att vänta in patienten. Strategier för kommunikation 9

Sundin et al. (2002) skriver i sin studie att kommunikation med den som insjuknat i stroke behöver vårdpersonal som känner till patientens svårigheter och utvecklar en relation till patienten. Bristande kunskaper och engagemang från vårdpersonalen kan leda till kommunikationssvårigheter som till exempel att patienten känner sig otillräcklig och missförstådd. Ytterligare en aspekt är om patienten inte är intresserad av kommunikation vilket gör det svårt för vårdpersonalen att bygga upp en relation med patienten. Sundin et al. (2002) beskriver även hur viktigt det är som vårdpersonal att använda sig av olika strategier i kommunikationen med patienter som har afasi. Studien visar hur vårdpersonalen försöker balansera mellan för höga och för låga krav på patienten och hur kommunikationen från början får vara kravlös när patient och vårdpersonal finner ett sätt att kommunicera med varandra. Vårdpersonalen försöker uppmuntra patienten att våga kommunicera utan att vara rädd för misslyckande. Däremot finner Pound och Ebrahim (2000) i sin undersökning att vårdpersonalen inte alltid har en klar strategi för kommunikation med patienter som insjuknat i stroke utan istället småpratar på ett lättsamt sätt i omvårdnadssituationer. Detta tror Pound och Ebrahim (2000) kan medföra mindre möjlighet till träning för strokepatienten. Sundin et al. (2000) finner att vårdpersonalen inte alltid reflekterar över kommunikationen utan istället styrs utav sina egna känslor men genom delaktighet med patientens känslor får de förståelse för hur de ska gå tillväga i kommunikationen. Verbal och icke verbal kommunikation Om patienten med stroke inte kan kommunicera verbalt, kan icke-verbal kommunikation användas. Första mötet mellan patient och vårdpersonal är viktigt för att skapa en god möjlighet till kommunikation (Jones et al. 1996). Kommunikationen bör utgå från den enskilde individens behov (Barreca & Wilkins, 2008; Jones et al.1996; Slingsby, 2006; Sundin och Jansson, 2003). Syftet med att anpassa kommunikationen är att ge ökat förtroende för vårdpersonalen från patienten (Slingsby, 2006). Sundin et al. (2000) beskriver den icke verbala kommunikationen och framhåller vikten av att våga stanna kvar i situationen även om den känns stressande. Sundin och Jansson (2003) lyfter fram tonhöjd, volym och röstläge som mer betydelsefull än ord när vårdpersonal kommunicerar med patienten. Därutöver kan kroppsspråk, ögonkontakt och ansiktsmimik vara ett viktigt verktyg i kommunikationen och dessutom visa patienten hur gärna vårdpersonalen vill hjälpa till att kommunicera (Sundin et al. 2002). Barreca och Wilkins (2008) finner att vårdpersonal ibland upplever svårigheter i kommunikationen när de försöker tala med patienten som inte visar gensvar. Detta kan bero på patientens svårighet att vara uppmärksam en längre stund, en begränsning som uppkommit efter insjuknandet i stroke. It s hard not to just jump in there and do the tugging and the pulling of the shirts if they re having problems. You re trying to tell them to pull their shirt over their shoulder, they re not even realizing that there s a shoulder there, so it s easier for me to just go and tug it over instead of having them to work. (Barreca & Wilkins: 2008, s. 39) Beröring Sundin och Jansson (2003) och Sundin et al. (2000) finner i sina studier att vårdpersonalens upplevelse är att beröring underlättar närhet och samhörighet vilket indirekt kan skapa förtroende hos patienten och ger dem mod att våga kommunicera och be om hjälp. En nära och förtroendefull relation underlättar att förstå och bli förstådd. Beröring anses vara en form av tyst dialog och vårdpersonalen berör ofta patienten med 1 0

sina händer som ett redskap för att ge tröst. Även ögonkontakt kan kännas som en form av beröring. Vårdpersonalen inser vikten av att känna in om patienten inte vill ha kroppskontakt då detta skapar ett motstånd för bra samarbete. Genom beröringen så visar vårdpersonalen acceptans för patienten och bekräftar därmed patientens värde (Sundin & Jansson, 2003; Sundin et al. 2000). When the patient touches me, for example, on my arm, then I feel a lot myself, inside me. The patient may embrace me and cry, then I can feel I am doing the right thing When I am holding her hand, the bounds between us grow stronger and make communication easier. (Sundin, Jansson & Norberg: 2000, s. 486) Förståelsen mellan vårdpersonal och patient med stroke och afasi förutsätter att det finns en närhet mellan dem (Barecca & Wilkins, 2008; Sundin et al. 2000). Fysisk beröring, menar Barecca och Wilkins (2008) kan ge en interaktion som gör att vårdpersonal och patient kan blir samspelta vilket ökar förutsättningen för att bygga upp en god relation. Bemötande Möten mellan vårdpersonal och patient är viktiga eftersom patienten då kan få känna förtroende vilket innebär en större förutsättning för en god relation. En harmonisk relation underlättas då patienten förstår att vårdpersonalen vill hjälpa till (Barecca & Wilkins, 2008; Jones et al. 1996). Även Slingsby (2006) finner att vårdpersonalen anpassar sig till patienten för att bygga upp ett förtroendefullt förhållande vilket är beroende av hur mycket patienten litar på den som vårdar. Proot et al. (2007) beskriver vårdpersonalens bemötande av patienten som insjuknat i stroke och finner att patienten inledningsvis inte själv kan se någon mening med olika terapeutiska träningsmomenten. Genom vårdpersonalens tålamod i sitt bemötande skapas möjligheter för patienten till förbättring. Kvigne et al. (2005) framhåller i sin studie att vårdpersonal bemöter patienten som drabbats av stroke på ett respektfullt sätt där hänsyn tas till patientens integritet genom att låta patienten tala om personliga saker eller visa känslor i enrum. (Jones et al. 1996). Pound och Ebraim (2000) redovisar att vårdpersonalen ofta har ett vänligt bemötande emot patienterna men att de inte alltid är närvarande och engagerade i omvårdnadssituationerna, vilket däremot Sundin och Jansson (2003) finner i sin studie där vårdpersonalen strävar efter att vara närvarande med patienten och att finna samspel i omvårdnaden. Studien belyser även vårdpersonalens önskan av att befinna sig på samma nivå som patienten vilket innebär att de inte står upp och talar till patienten som sitter ner, utan istället befinner sig i samma höjd. I en studie gjord av Solum, Slettebo och Hauge (2008) framkommer att personalen inte alltid bemöter patienten på ett tillfredställande sätt, bland annat ignorerar vårdpersonalen patienten vid dennes försök att kommunicera. Sundin och Jansson (2003) visar däremot i sin undersökning hur vårdpersonalen visar respekt för patienten i bemötandet genom att visa intresse för patienten som individ. Sundin et al. (2002) lyfter fram vikten av lyhördhet för patientens beteende för att få ökad förståelse. Viktiga begrepp i bemötandet kan vara när vårdpersonalen har medlidande och ger tröst till patienten. Humor är ett komplement till ett gott bemötande i 1 1

omvårdnaden vilket skapar en informell och avslappnad atmosfär där sorg och svårigheter kan övervinnas med ett leende. Vårdpersonal berättar att patienter uppskattar humor då det kan få dem att glömma sina bekymmer en stund. De som vårdar behöver visa mod genom öppenhet, ärlighet och äkta gemenskap med patienten. Detta förmedlar ökad känslighet och tröst till patienten och vårdpersonalen styrs av sina medkänslor vilket Sundin et al. (2002) anser vara användbart i omvårdnaden. I sat beside him. He could not say a single word, but I saw in his gaze, in his eyes he was sad. When he saw that I was sad too he became even more thoughtful, I don t know, but softer. I stayed beside him and we sort of shared his sad feelings for a moment. This, I think, made him feel better; I think it was a kind of consolation. (Sundin, Jansson & Norberg: 2002, s. 98) Sundin et al. (2000) finner hos vårdpersonalen ett ansvarstagande för patienten utan att förvänta sig något tillbaka, där patienten behandlas som människa med eget värde. De sätter sig in i patientens situation och gör så som de tror att patienten vill ha det. Mänsklig värdighet och kärlek är viktig och framkommer i denna studie. Diskussion Metoddiskussion En litteraturstudie är gjord och sammanställd utifrån det forskningsresultat som framkommit i de tio artiklar som var passande för litteraturstudiens syfte. Resultatet som framkommit har givit ny kunskap och möjlighet att ta del av aktuell forskning inom detta område vilket har upplevts intressant och lärorikt. När material till studien söktes utgicks det från upplevelser hos vårdpersonal gällande faktorer som underlättar möjligheten att förstå och bli förstådd i omvårdnaden. Artiklar söktes i databaserna Pub Med och Cinahl som enligt Friberg (2006) är inriktade på omvårdnad. Ytterligare artiklar fanns på Pub Med men uteslöts eftersom de inte gick att nå Online och därmed är författarna medvetna om att eventuellt viktiga resultat inte framkom. Vid sökningarna gjordes inte begränsningar vad gäller årtal, för att inte gå miste om relevanta forskningsresultat. Avsikten var att studera hur sjuksköterskan kan hjälpa patienten med stroke i kommunikationen. Henderson (1965) belyser sjuksköterskans roll i omvårdnaden och begreppet sjuksköterska används därför i den teoretiska referensramen. Artiklarna som valdes ut handlade om vårdpersonal kring patienten vilket gjorde att ordet sjuksköterska byttes ut mot vårdpersonal då det visade sig att deltagarna i artiklarna var av olika yrkeskategorier. När den teoretiska referensramen används i resultatdiskussionen använder författarna begreppet vårdpersonal i stället för sjuksköterska. Valet av Hendersons behovsmodell som teoretisk referensram visade sig vara användbar eftersom de grundläggande behoven belyses i texten. Dock upplevdes texten något svårtolkad med tanke på dess ålder men som originalkälla ändå viktig att hämta tankar och begrepp ur. 1 2

Av de artiklarna som granskats så har flertalet visat sig utgöras av kvalitativ forskning som beskriver interaktionen mellan vårdpersonal och patient med stroke. Forsberg och Wengström (2008) menar att för att få flera olika perspektiv på forskningsresultatet så rekommenderas både kvalitativ samt kvantitativ forskning. Det är möjligt att resultatet i denna litteraturstudie visat andra aspekter ifall fler kvantitativa artiklar använts. Resultatdiskussion Resultatdiskussionen behandlar olika faktorer som kan påverka interaktionen mellan vårdpersonal och patient som insjuknat i stroke. I resultatdiskussionen används Virginia Hendersons behovsmodell för att tolka resultatet i litteraturstudien. Hendersons teori berör de grundläggande behoven i omvårdnaden vilka har betydelse för patienten med stroke. De faktorer som framkommit i resultatet knyter an till varandra eftersom det ena inte utesluter de andra. Patienten behöver tid Tid är en viktig faktor när det gäller omvårdnadens kvalité och framgångsrik rehabilitering för patienten med stroke. När vårdpersonalen har ont om tid kan patientens förtroende minska för dem som vårdar. Barecca och Wilkins (2008); Jones et al. (1997); Pound och Ebrahim (2000); Sundin och Jansson (2003); Sundin et al. (2000); Sundin et al. (2002) uppmärksammar betydelsen av tid för patienten. Sundin et al. (2000) menar att det är viktigt att vårdpersonalen visar patienten att tid finns. Att vara närvarande kan innebära att sätta sig ner på en stol så att patienten inte tror att vårdpersonalen snart kommer att avlägsna sig för att göra något annat. Enligt Henderson (1965) är det vårdpersonalens uppgift att skapa tid för patientens behov och hjälpa patienten planera sin tid för att möjliggöra rehabilitering. Författarna tror tiden är viktig att ta tillvara för att dessa patienter ska få chans till återhämtning och kunna lära om det som gått förlorat på grund av skadan i hjärnan. För lite tid kan minska möjligheten att träna på sådant som behövs för en god rehabilitering. Henderson framhåller vikten av att stödja patienten i omvårdnaden och ge patienten hjälp, hur lång tid det än tar. Författarna har insett tidens betydelse i vården av patienter med stroke och de möjligheter som uppstår när patienten vågar försöka göra sig hörd utan att känna sig pressad av tid. Författarna upplever att tid för patienter med stroke inte alltid prioriteras i vården vilket kan bero på okunskap hos vårdpersonal samt även på de ekonomiska neddragningar som pågår inom vården idag. Med tanke på detta är det en större utmaning för vårdpersonalen idag att se till att den tiden som tillbringas med patienten blir av kvalité och ger denne möjlighet att få en god rehabilitering. Om en god förutsättning finns för detta kan samhällsbesparingar göras på lång sikt vad gäller patienter med stroke och det blir lättare för dem att komma tillbaka till ett så normalt liv som möjligt. I studien gjord av Pound och Ebrahim (2000) visar det sig att vårdpersonalen upplever tiden som en begränsning. De använder inte den tid de har till att tillgodose patientens behov av att öva påklädning utan här hjälper vårdpersonalen patienten med praktiska göromål. Henderson hävdar att vårdpersonalens ansvar är att hjälpa patienten bli så självständig som möjligt. Författarna styrker att positivt för vården av patienter med stroke är att se tid som en möjlighet genom att ta tillvara på den tid som finns till förfogande och då vara närvarande med patienten. 1 3

Motivera patienten Att motivera patienten är av stor vikt i kommunikation och omvårdnad. (Barreca & Wilkins, 2008; Jones et al. 1997; Kvigne et al. 2005; Proot et al. 2007; Slingsby, 2006; Sundin & Jansson, 2003) och genom detta skapas möjlighet till återhämtning och styrker patientens upplevelse av självständighet. Pound och Ebrahim (2000) redovisar att patienten går miste om tillfällen att lära sig viktiga moment i rehabiliteringen då vårdpersonalen inte har ett motiverande tillvägagångssätt. Henderson framhåller i ett basbehov, som handlar om att hjälpa patienten att äta och dricka, att vårdpersonalens ansvar är att motivera patienten i omvårdnaden för att patienten ska bli så oberoende som möjligt. Patienten bör uppmuntras att själv göra så mycket som möjligt och samtidigt få känna att vårdpersonalen hjälper till med sådant som patienten inte klarar själv. Författarna anser att det är väsentligt att arbeta fram en struktur i hur motivationen genomförs i omvårdnaden av patienten och har under litteraturstudiens gång diskuterat med varandra hur vårdpersonalen kan hjälpa patienten på bästa sätt. Respekt för den enskilde individen och dennes integritet kan vara avgörande för att strokepatienten ska känna att motivationen är för dennes skull och inte för vårdpersonalens skull. Stöd i kommunikation Författarna anser att kommunikation är ett grundbehov för människan för att kunna meddela sig med andra om sina känslor och upplevelser. Genom denna litteraturstudie har ökad förståelse vuxit fram för de svårigheter som kan uppstå efter en stroke vad gäller kommunikation. Sundin et al. (2002) finner att kännedom om patientens svårigheter och ett intresse för den enskilde individen underlättar i kommunikationen, att förstå och göra sig förstådd. Resultatet visar även betydelsen av beröring som utgör en typ av kommunikationskälla. Genom att vårdpersonalen berör patienten så förstärks budskapet och patienten får lättare att förstå vad vårdpersonalen menar. Författarna har uppmärksammat och utbytt tankar om verbal och icke-verbal kommunikation och tror att särskilt patienter med stroke kan ha större sårbarhet än andra patienter när det gäller att göra sig förstådd. En blick eller ett ansiktsuttryck kan hjälpa patient och vårdpersonal att nå ett samförstånd och patienten kan på så sätt få uttrycka sina känslor och behov utan ord. Även känslan av att få tröst kan förmedlas på detta sätt. Henderson skriver om betydelsen av den icke verbala kommunikationen och menar att för att komma patienten nära måste vårdpersonalen lyssna och intuitivt uppfatta vad patienten vill förmedla utan ordets hjälp. Barecca och Wilkins (2008) belyser hur patienten kan ha svårt att koncentrera sig längre stunder. Författarna tror att detta kan leda till missförstånd mellan vårdpersonalen och patienten. Det kan upplevas som om patienten inte är intresserad av att kommunicera men handlar kanske istället om att patienten måste vila och återhämta sig vilket behöver förtydligas i vården. Bemöta patienten Solum et al. (2008) redovisar hur vårdpersonalen på en vårdavdelning avsiktligt förbiser patientens försök att kommunicera. Vid patientens försök att prata så tittar inte personalen på patienten och svarar inte utan fortsätter med annat. Det Solum et al (2008) 1 4

finner i sitt resultat kan ha flera orsaker. Författarna tror att en anledning kan vara okunskap, vårdpersonalen har inte kännedom om de kommunikationsproblem som kan uppstå hos patienten efter en stroke och stöttar därför inte patienten på det sätt som behövs. Vårdpersonalens bemötande i kommunikationen bör alltid ges med respekt för patienten och med förståelse för att patienten kan bli sårbar efter att ha insjuknat i stroke och att detta bör beaktas i omvårdnaden av patienten. Ett förtroendefullt förhållande, enligt Slingsby (2006), är beroende av att patienten känner tillförlitlighet till vårdpersonalen. Betydelsen av att vara närvarande med patienten tror författarna är av stor vikt i vården. Pound och Ebrahim (2000) finner i sitt resultat brister i vårdpersonalens sätt att vara närvarande med patienten vilket kan innebära att personalen inte alltid är engagerad när de är tillsammans med patienten. Sundin och Jansson (2003) menar att vårdpersonalens intresse för patienten i omvårdnaden är viktig för att patienten ska känna sig respekterad vilket även Henderson belyser i sin behovsmodell. Efter att ha läst resultaten så har författarna fått större förståelse för betydelsen av att patienten får känna att vårdpersonalen är intresserade av den enskilde. Detta kan få till följd att patienten upplever en större mening med rehabilitering och en tro på möjlighet till återhämtning. Vikten av att ta hänsyn till patientens integritet framkommer i Jones et al. (1996) resultat. Författarna anser integritet som en viktig del i omvårdnaden av patienten och som vårdpersonal bör detta tas hänsyn till. Då det uppstår brister kring minskar förtroendet för den som vårdar patienten och kan få patienten med stroke att känna sig utlämnad och otrygg i sin situation. Enligt Henderson bör vårdpersonalen sätta sig in i patientens situation och få kunskap om patientens behov. Det finns inte två individer som är lika utan alla är unika. Beröra patienten Enligt Sundin et al. (2003) kan beröring liknas vid en form av tyst dialog som med fördel kan användas i kommunikationen med patienten. Författarna instämmer i detta påstående då de med egna erfarenheter kan bekräfta att beröring har stort värde i vården. Genom att hålla patientens hand eller smeka kinden så ökar möjligheten för patienten att uppleva trygghet vilket ökar samhörigheten och förtroendet med den som vårdar. Även Barecca och Wilkins (2008) finner att patienters upplevelse är att de genom beröring blir jämlika med personalen. Författarnas egna upplevelser kring detta stämmer in med detta påstående. Genom att beröra patienten så kan förtroende byggas upp och komma att få stor betydelse för rehabiliteringen. Beröring innefattar även möjlighet att genom ögonkontakt kunna förmedla uttryck för sina känslor och vara ett stöd för patienten. Henderson (1965) framhåller betydelsen av kroppskontakt och menar att det är viktigt för människan som individ att känna sig berörd. Människans fundamentala ofrånkomliga behov består av mat, husrum och kläder menar Henderson men tar även upp behovet av att känna kärlek och uppmuntran. När vårdpersonalen berör patienten bekräftar det patientens värde och stärker ofta det som inte alltid kan uttryckas i ord. I resultatet tas även upp betydelsen av att vara lyhörd inför patienten och att inte ge fysisk kontakt till en patient som inte uppskattar det (Sundin & Jansson, 2003). Henderson menar att vårdpersonalen måste ha förmågan att känna in om patienten upplever obehag vid beröring. Författarna styrker betydelsen av att lyssna på patienten 1 5

och känna av om patienten upplever obehag eftersom alla inte är bekväma vid nära kontakt. Slutsats Denna litteraturstudie har givit ökade kunskaper om faktorer som är betydelsefulla i kommunikationen med patienter med stroke. Insikten om hur viktigt det är att vårdpersonal har god kunskap om möjligheter inom kommunikation känns angeläget eftersom många årligen drabbas av stroke och behöver god omvårdnad för sitt tillfrisknande. Slutsatsen är att de funna faktorerna i denna litteraturstudieanser ger kunskap som går att applicera i vården. De teman som framkommit ur resultaten visar faktorer som underlättar för vårdpersonal i kommunikation och rehabilitering av patienten som drabbats av stroke: tid, motivation, strategier vid kommunikation och bemötande. Avslutningsvis anses att ytterliggare forskning är av stort värde och då utifrån patientens perspektiv på vad som upplevs ha betydelse i kommunikationen efter en stroke. 1 6

Referenslista: Andersson, S., & Fridlund, B. (2002). The aphasic person s views of the encounter with other people: a grounded theory analysis. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 285-292. Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur: Lund. Barecca, S., & Wilkins, S. (2008). Experiences of nurses working in a stroke rehabilitation unit. Journal of Advanced Nursing, 63(1): 34-44. Bendz, M. (2003). The first year of rehabilitation after a stroke from two perspectives. Scand J Caring SCI, 17: 215-222. Booth, J., Hillier, V., Waters, K., & Davidson, I. (2005). Effects of a stroke rehabilitation education programme for nurses. Journal of Advanced Nursing, 49, 465-473. Carlsson, G E., Möller, A., & Blomstrand, C. (2003). Consequenses of mild stroke in persons <75 years- A 1- year following-up. Cerebrovascular Diseases, 16: 388. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Eide, H., & Eide, T. (1998). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund: Studentlitteratur. Engström, B., Nilsson, R., & William, A. (2005). Omvårdnad vid stroke. Svensk sjuksköterskeförening och Förlagshuset Gothia AB. Ericsson, T., & Ericsson, E. (2006). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Friberg, F. (2006). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (pp. 105-113). Lund: Studentlitteratur. Hedberg, B., Cederborg, A-C., & Johanson, M. (2007). Care-planning meetings with stroke survivors: nurses as moderators of the communication. Journal of nursing Management, 15, 214-221. Henderson, V. (1965). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförenings förlag. Jones, M., O`Neill, P., Waterman, H., & Webb, C. (1997). Building a relationship: Communication and relationships between staff and stroke patients on a rehabilitation ward. Journal of Advanced Nursing, 26, 101-110. 1 7