Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-41769 Fastställandedatum: 2012-04-19 Giltigt t.o.m.: 2014-04-19 Upprättare: René F Klötz Fastställare: Åsa Celander Gränssnitt Diabetes och Endokrinologi, Internmedicin Division Medicin Innehåll 1. Syfte och omfattning... 1 2. Allmänt... 1 3. Ansvar och roller... 1 4. Beskrivning... 2 5. Referenser... 6 6. Dokumentinformation... 6 1. Syfte och omfattning Gränssnittsdokumenten omfattar diabetes/endokrinologi enheterna vid Division Medicin, Primärvården Landstinget Gävleborg samt privata aktörer. Syftet med dokumentet är att säkerställa rätt vårdnivå. 2. Allmänt Inom diabetes/endokrinologi finns idag sjukdomsgrupper som kan betraktas som folksjukdomar så som diabetes, thyreoideasjukdomar, osteoporos samt obesitas. Merparten av patienterna kommer att ha sina årliga kontroller inom primärvården samt hos privata aktörer. En basal utredning och därefter specifikfrågeställning från remittenten underlättar för endokrinologen och specialintresserad invärtesmedicinare att på ett korrekt sätt prioritera i remissflödet, (och kunna ta om hand om de patienter som ska ha ett snabbt omhändertagande). 3. Ansvar och roller 2010 påbörjades ett arbete för att identifiera hur vi arbetade inom diabetes/endokrin enheterna i länet samt identifiera gränssnitt mot primärvården samt privata aktörer. Vi har haft 2 möten där följande personer har deltagit. Detta dokument är skrivet utifrån minnesanteckningarna från dessa möten. René Klötz, specialintresserad invärtesmedicinare, Hudiksvalls sjukhus Hans Präntare, specialintresserad invärtesmedicinare, Bollnäs sjukhus Tomas Sanner, endokrinolog, Gävle sjukhus Lena Stjerngren, endokrinolog, Gävle sjukhus Zuzsanna Jelencsicsis, endokrinolog, Hudiksvall sjukhus Jan Samudovski, endokrinolog, Bollnäs sjukhus Bernt Johansson, specialintresserad allmänläkare, Gävle sjukhus Börje Svensson, chefsläkare primärvården Stig Lundberg, allmänläkare Carema
4. Beskrivning Beskrivning 2(6) 4.1. Primärvårdens ansvar 4.1.1. Diabetes Diabetes typ I upptäcks generellt i åldrar där barn-och ungdomssjukvården tar hand om utredning och behandling. Man bör dock komma ihåg att typ I DM förekommer i alla åldrar och vid misstanke om detta, dvs. hastigt insjuknande, höga glukosvärden och om misstanke om ketoacidos föreligger så bör detta föranleda remiss till AM eller specialistmottagning för vidare utredning och behandlingsstart. Nyupptäckt diabetes där typ II är mest sannolikt utreds och behandlas i första hand i primärvården med därtill hörande basal utredning inkluderande att vb. kontrollera autoimmuna markörer och C-peptid (se lab. avsnitt) om LADA diabetes eller typ I kan vara ett differentialdiagnostiskt alternativ. Diabetes mellitus typ II med långsamt insjuknande eller vid accidentell upptäckt ff. hos icke överviktiga (BMI<25) unga individer under 30 år bör remitteras till slutenvården för bedömning av ev. MODY diabetes och/eller LADA. Efter diagnos av typ II DM sköts registerhållning av Primärvården. 4.1.2. Thyreoidea sjukdomar Hypothyreos: Typiska symptom med typiska laboratoriefynd dvs. TSH, i uttalande fall låga hormonnivåer avseende FT4-FT3 och positiv hög titer av TPOantikroppar talande för autoimmun thyreoidit handläggs i Primärvården.. Autoimmun hyperthyreos speciellt med ögonsymptom remitteras till specialistvården efter adekvat provtagning, gärna efter telefonkontakt så att skyndsam handläggning kan garanteras och adekvata prover tas snabbt, ev. symptomlindrande behandling kan startas i primärvården. EJ remiss från primärvården direkt till onkologi för radiojodbehandling. Hyperthyreos med knölstruma utan autoimmunitet diagnostiseras i primärvården med adekvat provtagning för att sedan remitteras till slutenvård för bedömning. Specialintresserade allmänläkare kan sköta hyperthyreos- patienter utan oftalmopati i primärvården. Struma handläggs enligt dokumentet Strumapatienter handläggning inför remittering till slutenvård 4.1.3. Bisköldkörtel sjukdomar
Beskrivning 3(6) Primär hyperparathyreoidism (phpt) handläggs i primärvården. Förhöjt albuminkorrigerat s-ca eller förhöjt p-ioniserat C++ med förhöjt parathyreoideahormon (PTH) och förhöjd calciumutsöndring i urin remitteras direkt om operationsindikation föreligger till endokrin-kirurgisk verksamhet för vidare utredning. Om kirurgi pga. ålder och/eller komplicerande sjukdomar ej är aktuell remitteras patienten till specialistvården för bedömning av medikamentell behandling. Vid misstanke om MEN remitteras patienten till specialistvården. Övriga tillstånd, dvs. höga s-ca++-värden med normala/låga PTH eller låg calciumutsöndring i urinen remitteras till Slutenvården för vidare utredning. Mycket höga calciumvärden pion Ca++ > 1.55, alb korr Ca > 3.2 remitteras till akutmottagningen. 4.1.3.1. Binjureincidentalom Antalet upptäckta binjureincidentalom ökar allt mer i takt med utförda röntgen DT och MRT-undersökningar av buken. Vid tillfällig upptäck utan tecken på hormonell överproduktion remitteras patienten till specialistvården för hormonell genomgång och vidare kontroller. Ett gemensamt program ska införas och implementeras i slutenvården. Misstanke om hypofystumör Misstanke om hormonellt aktiv hypofystumör remiss till specialistvården. Incidentalom i hypofysen remitteras till specialistvården. 4.1.4. Osteoporos Vid misstänkt/ konstaterad osteoporos utan fragilitetsfrakturer görs riskfaktorinventering och behandling av dessa inom Primärvården. Vid förekomst av osteoporos med fragilitetsfraktur behandlas enl. nationella riktlinjer i Primärvården. Detaljerad handlingsplan för osteoporos bör utformas i länet. 4.1.5. Obesitas, metabolsyndrom och hyperlipidemi Obesitas har utvecklats till en folksjukdom. Behandling av övervikt utan komplicerande sjukdomar inom ramen för metabolt syndrom bör primärt ske inom primärvården. Dietist, sjukgymnast och psykologisk behandling såsom KBT bör vara involverad och handläggs i primärvården. Vid terapiresistent obesitas efter adekvat genomförda insatser remitteras patienten till bedömning för bariatrisk kirurgi enligt regionala riktlinjer (UAS överviktsenheten) Metabolt syndrom med obesitas, diabetes, hyperlipidemi, hypertoni (+ ev. rökning) handläggs med multifaktoriella insatser inom Primärvården enl. ovan. Vid BMI> 35 remitteras patienten efter att ovanstående prövats på ett adekvat sätt för bedömning av kirurgisk-bariatrisk behandling. Om bakomliggande annan endokrin sjukdom kan misstänkas, t.ex. Cushing kan patienten remitteras för en bedömning inom specialistvården.
Beskrivning 4(6) Hyperlipidemier sköts inom Primärvården. Vid svår hyperlipidemi där hereditära tillstånd misstänks remitteras till specialistvården om: isolerad kolesterolemi med totalkolesterol > 8.5 mmol/l och LDL över 6. kombinerad hyperlipidemi trots kontroll av diabetes, hypotyreos samt kost och alkoholintag) s-kolesterol> 9 och S-Triglycerid >8. 4.2. Specialistvårdens ansvar 4.2.1. Diabetes Nydebuterad diabetes typ I med handläggs i specialistvården. Välinställda patienter med typ I DM som har konventionell multiinjektionsbehandling, som önskar sina kontroller i primärvården, bör diskuteras med familjeläkare före överremittering. Vid överremittering från barn-och ungdomssjukvården remitteras patienten till den diabetesverksamhet som ligger närmast hemorten. Patienter med DM I med diabeteskomplikationer bör skötas i specialistvården. Specialistvården sköter registerhållning av dessa patienter. Typ II diabetes mellitus med komplicerande sjukdomar och utvecklade komplikationer kan behöva remitteras till slutenvård för dessa, liksom vissa patienter som är dåligt metabolt reglerade. Remissen behöver vara välskriven med god beskrivning av tidigare läkemedelsbehandlingar, och deras effekter Vad gäller patienternas diabetes tar specialistvården i första hand ställning till vidare utredning av ev. bakomliggande annan endokrin orsak, samt terapiförändring varefter patienten återremitteras till Primärvården. Endast för de patienter som permanent bedöms ha behov av specialistvårds kontakt sköter specialistvården registerhållningen. 4.2.2. Thyreoidea sjukdomar Thyreotoxikos remitteras efter adekvat provtagning till specialistvård för handläggning och uppföljning oavsett vilket terapialternativ som valts. Patienter med misstanke om eller konstaterad endokrin ophtalmopati handläggs inom specialistvården. Uppföljning efter radiojodbehandling eller kirurgi sköts initialt inom specialistvården. Knöl i thyreoidea utreds med ultraljud, ev. scintigrafi och CT utan kontrast. Punktion av thyroidea hanteras enl. lokala traditioner och kompetensförsörjning i specialistvården. I Gävleborg utreds knöl i thyreoidea som vuxit eller på annat sätt har malignitets misstanke med endokrinkirurg remiss.
Beskrivning 5(6) 4.2.3. Bisköldkörtel sjukdomar Mycket höga calciumvärden enl. ovan hanteras akut inom specialistvården. Övriga hypercalcemier med låga/ normala PTH värden hanteras inom specialistvården. 4.2.4. Binjureincidentalom Utreds och kontrolleras inom specialistvården. Länsgemensamt program ska upprättas. 4.2.5. Misstanke om hypofystumör Utreds och hanteras inom specialistvården. Komplicerade utredningar kan behöva ske på regionnivå. 4.2.6. Osteoporos Handlingsplan för länet baserad på Nationella Riktlinjer: Rörelseorganens sjukdomar: Osteoporos bör upprättas. 4.2.7. Obesitas och metaboltsyndrom Komplicerade patienter remitteras till specialistvården för bedömning enligt ovan. 4.3. Regionvård Remiss till regionsjukhus från specialistvården sker efter internt samråd mellan endokrinologisk kompetens i länet och gäller de fall där kompetens i länet saknas eller resurser är otillräckliga. Alla remisser till endokrinologisk verksamhet utanför länet skall kontrasigneras av endokrinolog vid Gävle sjukhus. 4.4. Lab utredning 4.4.1. Primärvård Basal laboratorieutredning av de tillstånd upptagna ovan under rubrik primärvårdens ansvar sker inom Primärvården. Detta gäller även behov av t.ex. antikroppsbestämning GAD +IA2 och C-peptid inom diabetologin, antikroppar vid autoimmun thyreoideasjukdom. 4.4.2. Specialistvård Utreder alla tillstånd som ovan beskrivet inkl belastningar t.ex. synacthen-test, dexametasonhämning, GH-kurva, törstprov mm. Lokala förhållanden styr utförandet.
Beskrivning 6(6) 4.4.3. Regionvård Remitteras endast de patienter där kompetens/resurser inom länet saknas. 4.5. Läkemedel Läkemedelsbehandling ska ske enl. läkemedelskommitens rekommendationer i första hand. Avvikelse från detta, t.ex. licenspreparat för thyroideasjukdom av typen Armour Thyroid ska undvikas. 5. Referenser Dokumentnamn Nationella riktlinjer diabetes Nationella riktlinjer Rörelseorganens sjukdomar:osteoporos Plats http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/ rorelseorganenssjukdomar 6. Stöddokument Dokumentnamn Plats Adrenala incidentalom rekommendation Karolinska bröst och endokinkirurgiska för utredning av accidentelt upptäckt kliniken binjureförstoring Osteoporos SBU rapport 127 7. Dokumentinformation Detta dokument har upprättats av Rene Klötz, Överläkare Internmedicin Hudiksvall Detta dokument har granskats av Tomas Sanner Överläkare Internmedicin Gävle, Hans Präntare Överläkare Internmedicin Bollnäs, Håkan Åsberg Allmänläkare Primärvården Gävleborg/HVK.