Antipsykotikans dubbla ansikte

Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet Antipsykotikans dubbla ansikte ett patientperspektiv Författare Mia Nilsson Examensarbete i Vårdvetenskap Inriktning mot psykiatrisk vård Avancerad nivå, 15 hp Handledare Kristina Haglund Examinator Caisa Öster VT 2012

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna studie är att beskriva patienters inställning till sin antipsykotiska medicinering och orsaker till varför läkemedelsordinationer inte följs. Metod: Enkätstudie med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Två teman och 13 kategorier framkom för att beskriva patienters inställning till läkemedlet. Dessa teman är Läkemedel som hjälp och Läkemedel som belastning. Antalet kategorier under temat läkemedel som hjälp är nio stycken och antalet kategorier under temat läkemedel som belastning är fyra. För att beskriva varför ordinationer inte följts framkom fyra kategorier. Slutsats: Huvudresultaten i denna studie är de två teman som framkom, Läkemedel som hjälp och Läkemedel som belastning. Deltagarna i denna studie uppgav både positiva och negativa attityder till sin antipsykotiska medicin. Medicinen förbättrade sjukdomsbilden och ökade deras välbefinnande, men den var också förknippad med biverkningar och att man var bunden till att äta ett läkemedel. Inställningen till antipsykotiska läkemedel var dock övervägande positiv i denna studie. Deltagare som någon gång valt att sluta med medicinen uppgav att de gjort det på grund av glömska, biverkningar och en önskan om att få vara frisk. Nyckelord: Läkemedelsföljsamhet, psykiatri ABSTRACT Objective: The purpose of this study is to describe patients attitude to their medication and reasons why they may not be compliant to the medical treatment. Method: Data was collected using questionnaires and the data was analysed using qualitative content analysis. Results: Two themes and 13 categories emerged to describe patients attitude to their medication. The themes are Medication as an aid and Medication as a burden. There were nine categories describing the theme Medication as an aid and four to describe Medication as a burden. For reasons why patients did not adhere to medication treatment four categories emerged. Conclusion: The main results in this study are the two themes that emerged, Medication as an aid and Medication as a burden. The participants in this study expressed both positive and negative attitudes towards their antipsychotic medication. The medicine improved the clinical picture and their well-being, but it was also associated with side effects and that they were tied to a drug. Participants who stated that they had quit taking their medication one time or another had done so because of forgetfulness, side effects and a desire to be healthy. Keywords: Compliance, medication adherence, psychiatry

Innehållsförteckning BAKGRUND... 3 Antipsykotikans historia... 3 Antipsykotikans effekt och biverkningar... 4 Definition på följsamhet... 5 Aktuell forskning om läkemedelsföljsamhet hos personer med antipsykotika... 6 Konsekvenser av bristande följsamhet... 7 Orsaker till bristande följsamhet... 9 Sjuksköterskans ansvar och uppgift... 11 METOD... 13 Design... 13 Urval... 13 Datainsamlingsmetod... 13 Procedur... 14 Analys... 14 Historik om innehållsanalys... 15 RESULTAT... 16 Inställning till läkemedel... 16 Orsak till bristande följsamhet... 20 DISKUSSION... 21 Resultatdiskussion... 21 Metoddiskussion... 25 Klinisk betydelse... 28 REFERENSER... 29 BILAGA 1... 35 BILAGA 2... 36

BAKGRUND I Sverige uppskattas 20-40 % av befolkningen lida av någon form av psykisk ohälsa. Av dessa är det ca 5-10 % som kräver psykiatrisk behandling och en stor del av den gruppen är individer med psykossjukdom. Psykos är ett samlingsnamn för en grupp tillstånd som utmärks av störd verklighetsuppfattning, ofta med vanföreställningar och hallucinationer. Dessa olika tillstånd skiljer sig på många olika sätt, och sjukdomens varaktighet varierar också. Det finns tillstånd som är av kortare karaktär, exempelvis kortvarig psykos, som varar mindre än en månad och därefter återfår individen sin hälsa till fullo. Vad gäller schizofreni ska symtomen ha pågått i minst sex månader för att diagnos ska ställas och det tillståndet är ofta kroniskt (Allgulander, 2008; MINI-D IV). För schizofreni, som är den vanligaste formen av psykossjukdom, rekommenderas behandling i form av en kombination av läkemedel och psykosocial behandling (Socialstyrelsen, 2009). För personer med psykotiska syndrom beräknas 80-90% i ett akut skede bli förbättrade av antipsykotiska läkemedel, i jämförelse med att gå obehandlad då siffran är 40-50 %. När det gäller specifika schizofrenidiagnoser blir 50-60 % förbättrade med läkemedel (Wiesel, 2011, s 526). Likaså har studier visat att risken för återinsjuknande ökar fem gånger om man avbryter sin antipsykotiska medicinering kort efter att man tillfrisknat från en psykos (Robinson et al., 1999). Risken för att återinsjukna av psykotiska sjukdomstillstånd som schizofreni är 80%, men med antipsykotika minskar risken två till tre gånger. (Wiesell, 2011,s. 530). Samband finns rapporterat mellan graden av följsamhet och risken för återinläggning på sjukhus. En studie visade att endast ett uppehåll från medicineringen mellan en till tio dagar fördubblade risken för återinläggning (Weiden, Kozma, Grogg & Locklear, 2004). Det finns också rapporterat att 2/3 av inläggningarna inom psykiatrin beror på bristande medicinsk följsamhet (Townsend, 2011, s 720). Antipsykotikans historia Antipsykotika, även kallad neuroleptika, är den vanligaste läkemedelsgruppen för behandling av schizofreni. Den upptäcktes på 1950-talet efter att en kirurg uppmärksammat att patienter som led 3

av psykossjukdom som opererats, och då fått läkemedlet Klorpromazin, förutom att bli sederade även blev klarare och mer psykiskt tillgängliga efter operationen. Fler liknande läkemedel togs sedan fram för behandling av psykossjukdomar och det spred sig snabbt över världen, men snart insåg man dess begränsningar. De minskade de psykotiska symtomen, men gav mycket starka biverkningar som myrkrypningar, skakningar, muskelkramper och stelhet. Utvecklingen fortsatte och på 1960-talet lanserades så kallade butyrofenoler som hade liknande klinisk effekt men med olika biverkningsprofiler. Samma årtionde lanserades ett annat läkemedel, som till skillnad från de föregående inte framkallade dessa besvärande biverkningar; så kallade extrapyramidala biverkningar. Däremot orsakade detta läkemedel dödsfall på grund av att det kunde försämra immunförsvaret starkt och drogs in, men är sedan 1980-talet återinfört. Då med strikta förskrivningsrestriktioner och täta kontroller för patienten. På 1990-talet lanserades nya läkemedel för behandling av psykossjukdomar. Den nya generationens antipsykotika, också kallad den andra generationens antipsykotika eller atypisk antipsykotika. Det är inte helt kartlagt vilka fördelar de nya preparaten har jämfört med den första generationens läkemedel. Dokumentationen är däremot bättre vilket ger ett bättre underlag för säkerhetsbedömning vilket bidrar till säkrare val av läkemedel och dos (Wiesel, 2010, s 525). Antipsykotikans effekt och biverkningar Antipsykotika verkar genom att minska de så kallade positiva symtomen för psykos, som vanföreställningar och hallucinationer. De dämpar också motorisk oro och ångest. De minskar även risken för återfall i sjukdomen som är viktigt då varje återinsjuknande ökar risken för ihållande psykotiska symtom. Återkommande psykoser kan också ge gradvis förlust av grå materia i hjärnan och därmed minska antipsykotikans verkan (Alvarez-Jimenez et al., 2011). Dessa läkemedel verkar mindre på de så kallade negativa symtomen, som initiativlöshet, kognitiv dysfunktion och affektstörningar. De kan snarare förvärras vid för höga doser. Egenskapen hos läkemedlen är främst att hämma dopaminets verkan på D2-receptorn i hjärnan och beroende på hur mycket påverkan som görs på receptorn motsvarar det hur mycket biverkningar som kan uppträda. Dessa är främst motoriska biverkningar och prolaktinstegring. Läkemedlen kan också orsaka 4

antikolinerga effekter som kan ge muntorrhet, förstoppning och urinretention (Wiesel, 2010, s 525; Simonsen, Aarbakke & Hasselström, 2006). Andra biverkningar kan vara sedering, hypotension, hjärtarrytmier och sexuella funktionsstörningar. Det har påståtts finnas en skillnad i biverkningsprofilen när den första generationens och den andra generationens antipsykotika jämförs. Den första generationens läkemedel ha sagts ge mer extrapyramidala biverkningar, medan den andra generationens ger metabola biverkningar. Dock visar studier att att det inte går att kategorisera så enkelt, utan man får studera de olika läkemedlen var för sig gällande benägenhet att orsaka biverkningar. Hur läkemedlet administreras och läkemedlets dos, likaså individens känslighet är faktorer som påverkar risken att få biverkningar (Tandon, 2011). Antipsykotiska läkemedel har numer börjat användas vid andra psykiatriska syndrom. Förutom för behandling av psykossjukdomar används antipsykotika även till exempel för behandling av akuta manier och andra tillstånd inom det bipolära spektrat (Grunze et al., 2003). Definition på följsamhet Ungefär hälften av de som medicinerar med antipsykotika har visats inte följa läkemedelsordinationen och enligt en undersökning gjord med psykiatriker som deltagare rankas personer med schizofreni på andra plats när det gäller svårigheter att uppnå en så pass god följsamhet i läkemedelsbehandlingen att behandlingen gör verkan (Llorca, 2008). I engelskan finns det ett flertal ord för att beskriva följsamhet. Compliance, adherence och på senare tid har också concordance börjat användas. Concordance är dock inte synonym med compliance och adherence utan syftar mer till interaktionen mellan patienten och klinikern. Compliance och adherence däremot syftar till patientens beteende gällande medicineringen (Bell, Airaksinen, Lyles, Chen & Aslani, 2007). I svensk litteratur används främst ordet följsamhet eller läkemedelsföljsamhet, och jag har valt att översätta adherence och compliance till detta. I denna uppsats kommer de orden att användas. Definitionen på följsamhet är olika i studierna som är presenterade i denna uppsats. Vissa källor har valt att definiera att en person är följsam i sin läkemedelsbehandling när denne tar minst 80% av 5

ordinerade läkemedel. Andra definierar en person som icke följsam om denne har haft uppehåll i medicineringen i mer än en vecka efter utskrivning från sjukhuset (Larco et al., 2002). Även andra definitioner förekommer. Författaren för denna studie har valt att definiera alla de olika definitionerna som bristfällig eller bristande följsamhet och kommer inte att presentera de exakta siffrorna som förekommer i studierna. Aktuell forskning om läkemedelsföljsamhet hos personer med antipsykotika I en studie från Nigeria (James & Omoaregba, 2011) där 137 öppenvårdspatienter medverkade, uppgav 42,3 % att de inte var följsamma i sin läkemedelsbehandling. Majoriteten uppgav att de upplevde biverkningar och 45,3% ansåg att de påverkade deras läkemedelsföljsamhet. Nästan alla (92,8%) ansåg dock att medicinen var till någon nytta. En av anledningarna till god följsamhet var stöd från familjen, att de var positiva till medicineringen och uppmuntrade till läkarbesöken. Orsaker till otillfredsställande följsamhet ansågs vara dosrelaterade, ju fler medicintider om dagen desto mindre benägenhet till följsamhet. Sjukdomens allvarlighetsgrad var också en faktor. En annan orsak var stigmatisering. De personer i studien som trodde att andra skulle behandla dem annorlunda om de visste att personen var psykiskt sjuk tenderade att vara mindre följsamma. Liknande siffror på följsamhet presenteras i en litteraturstudie där 39 artiklar som analyserats visar på att i medel är 40,5% av patienterna inte följsamma (Larco, Dunn, Dolder, Leckband & Jeste, 2002). Vidare presenteras också riskfaktorer gällande bristfällig följsamhet. Dessa var dålig sjukdomsinsikt, negativ attityd till läkemedel, tidigare bristfällig följsamhet och kort sjukdomstid. Vissa artiklar visade också att substansmissbruk, närvaro av psykotiska symtom och förstämningssymtom kunde vara riskfaktorer. Gällande medicineringen sågs ett samband mellan hög dos av läkemedel och bristfällig följsamhet. De fann inte att läkemedelsbiverkningar påverkade följsamheten. Inte heller fann de något samband mellan ålder, kön, etnicitet, civilstånd, utbildningsnivå och läkemedelsföljsamhet. Slutligen angavs även dålig terapeutisk allians eller otillräcklig kontakt med öppenvården samt bristfällig planering vid utskrivning från avdelning som orsaker till bristande läkemedelsföljsamhet. 6

Julius, Novitsky & Rubin (2009) rapporterar i sin litteraturöversikt orsaker till bristande läkemedelsföljsamhet. Dessa är biverkningar, avsaknad av sjukdomsinsikt, negativ attityd till medicinen och tron att den inte är till någon hjälp, detta både från individen som medicinerar och dennes familj. Fler orsaker var också mer komplicerade medicintider, dålig terapeutisk allians med sin behandlare och färre möten med öppenvården. Samtidigt som de dominerande orsakerna till bristande följsamhet var biverkningar och avsaknad av sjukdomsinsikt fanns studier i litteraturöversikten som visade på att just biverkningar inte behöver påverka följsamheten. En studie från Hong Kong, där 484 personer deltog i en enkätundersökning, rapporterade deras följsamhet i relation till om de var nyinsjuknade eller var kroniskt sjuka i sin psykossjukdom. De fann att de som var nyinsjuknade var mindre benägna att vara följsamma än de som varit sjuka länge. De båda grupperna rapporterade att de skämdes över att ta medicinen, de nyinsjuknade i större utsträckning än de långtidssjuka. Studien fann också samband mellan dem med bristande följsamhet och de som sa sig ta medicinen bara när de mådde dåligt. Majoriteten i båda grupperna ansåg dock att medicinen var till deras fördel. De som tyckte att de mådde sämre utan medicin visade inget samband med att välja att sluta ta medicinen, däremot fanns ett samband mellan att de glömde bort sin att ta sin medicin (Hui et al, 2006). Konsekvenser av bristande följsamhet Som tidigare nämnts hjälper den antipsykotiska medicinen genom att minska eller till och med att helt eliminera de psykotiska symtomen. Den förhindrar också återfall i sjukdomen och därmed återinläggningar på sjukhuset (Wiesel, 2011, s 526; Townsend, 2011, s 720; Llorca, 2008). Det finns studier som rapporterar ytterligare risker med bristande följsamhet. Ascher-Svanum et al (2006) presenterar i en artikel att personer som inte är följsamma i sin läkemedelsbehandling förutom att löpa större risk för återinläggningar även använder sig av psykiatriska akutmottagningar oftare, blir i större utsträckning anhållna, är mer våldsbenägna, missbrukar, har sämre kognitiva funktioner och är i mindre utsträckning tillfreds med livet. Llorca (2008) beskriver i en litteraturstudie att bristande följsamhet blir en nedåtgående spiral som 7

inte bara leder till ökade symtom och återinläggning på sjukhuset utan i förlängningen också bidrar till funktionsnedsättning, förlorad autonomi, arbets- och utbildningsmöjligheter, hemlöshet, ökad benägenhet att avsluta all behandling för sin sjukdom och självmord. Det rapporteras i denna studie att risken för självmord är fyra gånger så hög om individerna har bristande följsamhet och sju gånger så hög om de inte tar någon medicin alls. Likaså rapporterar Novik et al. (2010) en ökad benägenhet för återfall i sjukdomen, mer inläggningar och försök till självmord för individerna som inte är följsamma i sin läkemedelsbehandling. Vidare diskuterar de i studien att man kan förutse de som inte är följsamma och hos den patientgruppen sätta in interventioner för att förbättra följsamheten. Riskfaktorer som nämns i denna studie är att vara ung, förstagångsinsjuknad, ensamstående, att uppvisa fientlighet och social inaktivitet, att nyligen ha varit inlagd på psykiatrisk slutenvårdsavdelning eller att ha ett pågående missbruk. Som ovan nämnts, kan bristande följsamhet leda till återinläggningar på sjukhuset och då inte sällan under tvångsvård. Under en endagsinventering år 2008 vårdades 1 548 personer i Sverige under lagen om psykiatrisk tvångsvård. De vanligaste förekommande diagnoserna var schizofreni och övriga psykoser (Socialstyrelsen, 2008). Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, (SFS 1991:1128) infördes 1992 och ersatte då Lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) i syfte att minska tvångsvården, stärka patientens rättigheter och förstärka samhällsskyddet. Förutsättningarna för tvångsvård är att personen ska lida av en allvarlig psykisk störning vilken medför ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än på sjukvårdsinrättning dygnet runt, eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Patienten ska också motsätta sig frivillig vård (Nilsson & Mårtensson, 2010, sid 651). Sluten psykiatrisk tvångsvård innebär, förutom ofrivillig inläggning på sjukhuset, att personen inte får lämna sjukhuset när den vill och kan behöva behandlas med tvångsåtgärder som bältesläggning och tvångsmedicinering. Det sistnämnda innebär att läkemedelstillförseln sker under fasthållning eller fastspänning om patienten motsätter sig. Enligt en studie av Olofsson och Norberg (2000), som undersökte hur patienter och personal uppfattar tvångsvård, ansåg de flesta som varit patienter att deras tvångsvård varit nödvändig men ändock hade de upplevt den negativt. De fick inte bestämma eller ta ansvar över sig själva. De förstod att tvångsåtgärder var för deras säkerhet men det fick dem 8

också att känna sig osäkra, som att de var misslyckade som människor och de upplevde att deras integritet kränktes. Johansson och Lundman (2002) rapporterar liknande resultat i sin studie om patienter som vårdats under tvångsvård. Deltagarna i studien uttryckte känslor som bitterhet, att deras integritet blivit kränkt, att de inte hade något människovärde, att de inte delgavs information om vården och inte heller gavs möjlighet att påverka sin vård. De uppgav att de kände sig hjälplösa och frihetsberövade. Men de kunde också känna att vården var nödvändig. Tvångsvården kunde uppfattas som skyddande, att tvångsvården var för deras och andras säkerhet, för patienternas bästa. Bristande följsamhet har föreslagits vara den viktigaste modifierbara faktorn som bidrar till återfall i psykos och därmed återinläggning på sjukhus (Masand et al., 2009). Vidare rapporterar Masand att inläggning på sjukhus är mer än dubbelt så vanligt hos individer som inte är följsamma i sin antipsykotiska medicinering och risken för tvångsinläggning rapporterades kunna öka trefaldigt. Orsaker till bristande följsamhet Som tidigare nämnts, var en av orsakerna till bristande följsamhet biverkningar. McCann, Clark och Lu (2008) rapporterade om upplevda biverkningar hos individer som medicinerar med antipsykotika. Majoriteten av deltagarna i studien medicinerade med atypisk antipsykotika och de vanligaste biverkningarna de upplevde var minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter, trötthet, viktuppgång, rastlöshet och ökat sömnbehov. Författarna fann en signifikant skillnad mellan yngre och äldre individer, där äldre tenderade att ha mer antikolinerga, allergiska och hormonella biverkningar, de hormonella gällde endast kvinnor. I motsats till dessa fynd visade sig att unga kvinnor oftare hade hormonella biverkningar än äldre kvinnor. Däremot fann de ingen signifikant skillnad mellan könen gällande ackumulerade biverkningar. Inte heller fann de något samband mellan upplevda biverkningar och bristande följsamhet. I en kvalitativ studie, där 20 deltagare intervjuades angående sin läkemedelsföljsamhet, framkom ett 9

antal orsaker till varför deltagarna valt att sluta med medicinen. Nitton av de tjugo deltagarna hade någon gång slutat medicinera och vissa hade gjort det på grund av att de helt enkelt inte tyckte att de behövde medicinen. Andra för att de upplevde besvärande biverkningar. En annan orsak var kopplad till självkänsla och stigmatisering. Vissa deltagare uttryckte sig att de ville känna sig normala och inte kopplas ihop med schizofreni, medan andra beskrev det som att det hjälper mig att tro att jag inte är galen, om de slutade medicinera (Tranulis et al., 2011). En annan viktig faktor som påverkar följsamheten är bristande sjukdomsinsikt. Kognitiv nedsättning är en förklaring till detta, men även andra faktorer kan spela in (Aleman et al., 2006). Enligt Pruß et al. (2012) har man funnit ett samband mellan stigmatisering och bristande sjukdomsinsikt. Detta samband fann de vara viktigare än sociodemografiska och kliniska variabler såsom ålder, utbildningsnivå, ålder för insjuknande och sjukdomsduration, symtom och kognitiv dysfunktion. Av detta drar de slutsatsen att stigmatisering är en nyckelfaktor till försämrad sjukdomsinsikt. Stigmatisering bidrar vidare till diskriminering, låg självkänsla, känslor av värdelöshet och isolering (Harrison & Gill, 2010). Det sistnämnda har tidigare visats av Novik (2010) vara en riskfaktor för bristande läkemedelsföljsamhet. Stigmatisering kan också leda till känsla av maktlöshet och författarna kommer med förslag på vad psykiatrisköterskan kan göra för att hjälpa patienterna som upplever detta. De ska arbeta med patienten, tillsammans ta beslut och hjälpa patienten utvecklas. De skriver vidare att det är viktigt att samarbeta och att bygga upp en stöttande relation med patienten. (Harrison & Gill, 2010). Relationen patient och behandlare emellan kan även benämnas terapeutisk allians. En annan definition på terapeutisk allians är en patients förmåga att samarbeta med behandlaren eftersom behandlaren uppfattas som en som är professionell med goda avsikter och med en vilja att hjälpa patienten (Julius et al., 2009). Rungruangsirpan et al. (2011) visar i sin forskning att terapeutisk allians har en direkt effekt på patientens kunskap om och upplevelse av sin sjukdom och därmed en indirekt effekt på dennes läkemedelsföljsamhet. Detta förklaras med att sjukvårdspersonal hjälper patienten genom att informera om sjukdomen, om biverkningar av behandling och om hanteringsstrategier, vilket bidrar till att patientens egen förståelse om sin sjukdomsbild växer fram och egenvårdsstrategier skapas, exempelvis följsamhet till sina läkemedel. Dassa et al (2010) visar på liknande resultat i sin studie där 291 patienter deltog. I den kom de fram 10

till att de viktigaste faktorerna för bristfällig läkemedelsföljsamhet, förutom bristande sjukdomsinsikt och hur snabbt individen fått vård efter första symtom, var dålig terapeutisk allians med sin behandlare. Sjuksköterskans ansvar och uppgift Orsaken till bristande följsamhet visar sig vara multifaktoriell. I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) och densamma för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot psykiatrisk vård (2008), står att sjuksköterskan ska i dialog motivera patienten till aktiv följsamhet i vård och behandling. Detta är en viktig del i arbetet som sjuksköterska och kunskaper i ämnet behövs för att kunna hjälpa patienten på ett så bra sätt som möjligt. Det står även i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), en av lagarna som sjuksköterskans yrkesutövande styrs av, bland annat att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och senare i lagtexten att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. I en studie från Australien, där 64 sjuksköterskor som arbetade inom psykiatrin deltog, framkom deras syn på patienters läkemedelsföljsamhet och sjuksköterskornas behov av utbildning i frågan. Sjuksköterskorna trodde att bristande följsamhet främst berodde på patienternas brist på sjukdomsinsikt, på andra plats kom påverkan från människor som stod patienterna nära och sedan rädsla för biverkningar. Gällande läkemedelsföljsamhet rapporterade majoriteten av sjuksköterskorna att de inte fått utbildning i frågan och många av dem var osäkra på om de hade kompetensen att stötta patienterna i detta (Coombs et al., 2003). I en annan studie från Australien, där 22 sjuksköterskor som jobbade inom den slutna psykiatriska vården deltog, ansåg de att den viktigaste arbetsuppgift de hade när det gällde patientens medicinering var att undervisa patienten om dennes läkemedel. Detta för att öka deras kunskap om medicinens verkan och att då lättare kunna integrera läkemedlet i patienternas livsstil för att förbättra följsamheten till läkemedlen. Dessa sjuksköterskor ansåg också att de saknade utbildning i läkemedelsfrågor. Sjuksköterskornas åsikter om hinder för patienters läkemedelsföljsamhet kom 11

fram i studien, vilka var miljöbetingade, som hög patientomsättning på avdelningen och bristande information om patientens hemförhållanden, vilket försvårade att skapa en bild av patientens följsamhet och därmed försvårades skapandet av en vårdplan. Ett annat hinder var stigmatiseringen kring psykiatriska sjukdomar. Patienter försökte ta avstånd från sin sjukdom genom att sluta medicinera. Den tredje faktorn sjuksköterskorna nämnde var anhörigas inblandning som ett möjligt hinder för patienters läkemedelsföljsamhet. På grund av stigmatisering ville inte familjemedlemmar att deras anhöriga skulle vara sjuka och ville då inte att de skulle ta sin medicin (Happell, Manias & Pinikahana, 2002). Sammanfattningsvis finns ett flertal kvantitativa studier som belyser orsaker till varför patienter inte är följsamma gällande sin läkemedelsbehandling, av vilka några få har presenterats ovan. Det finns i litteraturen beskrivet metoder hur vårdpersonal kan hjälpa patienter och motivera dem till att bli mer följsamma. Patientens kvalitativa syn på läkemedel och följsamhet är dock ett område som inte är tillräckligt beskrivet och detta väcker frågeställningar hos författaren. Frågeställningar om patienters syn på medicinering och följsamhet, för att försöka skapa ytterligare förståelse till varför medicinordinationer inte alltid följs. Dessa frågeställningar uppstår med en förhoppning om att skapa en ökad förståelse för hur individer som medicinerar med antipsykotika känner inför sin medicinering. Detta kan också underlätta relationen och samarbetet sjuksköterska och patient emellan. Syfte Syftet är dels att beskriva patienters inställning till sin medicinering och dels vad patienter uppger som orsak till att ordinationer inte följs. Frågeställningar 1) Vad är patientens inställning till sin medicinering? 2) När ordinationen inte följs, vad är då orsaken enligt patienten? 12

METOD Design En kvalitativ metod har använts för att söka förståelse och få svar på frågeställningarna gällande följsamhet i läkemedelsordinationer. Författaren har varit verksam inom psykiatrin och har en förförståelse beträffande den aktuella patientgruppen, kring behandling och omvårdnad. Kvalitativa metoder avser forskning som bland annat genom människans egna ord ger beskrivande data. Det kvalitativa arbetssättet handlar om att karaktärisera något och undersöka hur det är skapt. Man vill skapa förståelse för någonting till skillnad från den kvantitativa forskningsmetoden där man söker förklaringar (Olsson & Sörensen, 2007). Urval Patienter tillhörande tre mottagningar för vård och rehabilitering av personer med psykosproblematik har ingått i studien. Patienterna är både män och kvinnor, vuxna över 25 år med psykossjukdom eller med annan psykiatrisk problematik som medför funktionshinder. Mottagningarna har ansvar för utredning, diagnostik, behandling, omvårdnad och psykiatrisk rehabilitering för sina patienter. Förutom detta erbjuder de även sina patienter exempelvis gruppverksamheter, hälsoinriktade insatser, närståendeutbildning och medicindelning. På mottagningarna jobbar personalen i team och olika yrkesprofessioner är anställda som arbetsterapeuter, sjukgymnaster, läkare, läkarsekreterare, dietist, kuratorer, skötare, sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Datainsamlingsmetod En enkät med öppna frågor (se bilaga 1) gällande läkemedelsföljsamhet har utarbetats av författaren 13

och delades ut till patienter på tre mottagningar för vård och rehabilitering av personer med psykosproblematik. Enkäten är utarbetad för att få svar på studiens syfte med inspiration från Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård (Hansagi & Allebeck, 1994). Enkäten innehåller fyra frågor: Vad tycker du är bra med din medicinering? Vad tycker du inte är bra med din medicinering? Brukar du någonsin avstå från att ta din medicin och i så fall, ungefär hur ofta? Om du svarat ja på föregående fråga, att du ibland avstår från att ta din medicin, vad är anledningen till att du inte tagit medicinen? Procedur Verksamhetschef och enhetschefer för aktuella mottagningar tillfrågades om tillåtelse för författaren att genomföra studien. Denna studie förankrades sedan av författaren hos personalen på berörda mottagningar, minst en sjuksköterska per mottagning. Dessa i sin tur informerade sina kolleger och sedan patienterna om studiens syfte och möjlighet till medverkan. Enkäterna delades ut av författaren till personalen som gav ut till de patienter som ville deltaga. Med enkäten medföljde också ett informationsblad (se bilaga 2) där det kort stod beskrivet studiens syfte, innebörden av medverkan och försäkran om sekretess för de medverkande. Till enkätbladen följde även frankerade kuvert med, så deltagarna kunde klistra för kuvertet för att försäkra sig om sekretessen. Kuverten har sedan skickats med posten till författaren via handledaren. I enlighet med Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (2003) har deltagarna delgetts information om studien, fått ge sitt samtycke till medverkan, garanterats anonymitet och säkerhet. Analys Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera textmaterialet. Denna analysmetod går ut på att hitta likheter och skillnader i textinnehållet. Detta görs genom att identifiera delar eller meningar 14

som svarar på studiens frågeställning, så kallade domäner, ur analysenheter. I det här fallet kom en analysenhet att vara en besvarad enkät. Ur domäner identifieras meningsenheter, den meningsbärande delen av texten. Dessa utgör sedan grunden för analysen. Meningsenheterna kondenseras och förses med koder, dessa sammanförs sedan till kategorier. En kategori utgörs av flera koder som har ett liknande innehåll och innehållet i en kategori ska vara närbesläktat och skilja sig från innehållet i andra kategorier. Ur denna analysprocess kan sedan ett eller flera teman framträda, som utgår från det underliggande, de framarbetade kategorierna och texten i helhet (Lundman & Hällgren Granheim, 2008, sid 159-172). Historik om innehållsanalys Innehållsanalys används både inom kvantitativ och kvalitativ forskning. Innehållsanalys innebär en systematisk läsning av textmassa och en typ av sådan textanalys användes redan inom teologin på 1600-talet. Denna era bidrog dock inte till någon utveckling av metoden innehållsanalys. Däremot hittade man ett århundrade senare en mycket väldokumenterad kvantitativ analys av textmassa. Detta i 1700-tals Sverige då publikationen Songs of Zion analyserades. Det uppstod skillnader över hur texten skulle tolkas, om det skulle tolkas bokstavligen eller metaforiskt. Tvisten skapade mycket debatt om metodologin som fortfarande pågår och den genererade många idéer som nu är en del av innehållsanalysen. I början på 1900-talet började innehållsanalys användas inom media. Det började med tidningar och i och med att andra medier växte fram, användes det även inom radio, tv och filmindustrin. På 1930-40-talet växte och förändrades innehållsanalysen bland annat på grund av att den började användas av socionomer och samhällsvetare och en första kort beskrivning av innehållsanalysens begrepp och metodologiska utveckling kom 1948. Den viktigaste mest storskaliga innehållsanalysen presenterades dock under andra världskriget. Då användes den för att utvinna information från propaganda och medier för att förstå och förutsäga händelser i Nazityskland. När kriget var slut analyserades materialet och jämfördes med naziarkiven vilket till slut blev en bok, Propaganda analysis, som har bidragit med att förstå innehållsanalysens syften och förlopp. Efter andra världskriget spred sig innehållsanalysen till flera discipliner och exempelvis psykologer, etnografer, antropologer och historiker började 15

använda metoden. Denna spridning av metoden resulterade i att den blev väldigt bred och tappade fokus, det tycktes nästan att allt kunde analyseras med innehållsanalys. Men å andra sidan bidrog utvidgningen till att metoden även kunde omfatta kärnan av det mänskliga beteendet; tal, konversation och kommunikation. Med datorns utveckling utvecklades även innehållsanalysen till att lättare kunna analyser stora mängder text. Det första datoriserade hjälpmedlet kom 1958 och användes för att analysera 4 000 folksagor. Sedan dess har datoriserade metoder gått i många riktningar och ökar bland annat på grund av så mycket historisk elektronisk och digital text finns tillgänglig för innehållsanalys. Åsikterna angående datorernas framtid inom innehållsanalysen är många och det påpekas att datorerna ska ses som hjälpmedel, inte som ersättare för den utvecklade mänskliga kapaciteten att läsa, transkribera och översätta skriven text (Krippendorff, 2004). Nu har innehållsanalysen huvudsakligen två användningsområden; den kvantitativa, som framförallt ses inom mediaforskning, och den kvalitativa, som används mycket inom omvårdnadsforskning (Graneheim & Lundman, 2003). Inom omvårdnadsforskning har den kvalitativa innehållsanalysen använts för att tolka och granska texter, exempelvis utskrifter av intervjuer, dagboksanteckningar, observationsprotokoll, journaler och videofilmer (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008) RESULTAT Det inkom 22 enkäter som har analyserats och under processen växte två teman och 17 kategorier fram. Dessa kommer nedan att presenteras utifrån de två frågeställningarna som studien bygger på. Inställning till läkemedel För att besvara den första frågeställningen, vad deltagarna hade för inställning till sin medicinering uppkom två teman och 13 kategorier. Dessa teman är Läkemedel som hjälp och Läkemedel som belastning. Kategorierna under temat Läkemedel som hjälp är friskhetskänsla, förebygger sjukdom, känsla av hopp och välbefinnande, läkemedelsadministration, läkemedelsdos, reducerar symtom, sömngivande, tillgänglighet och trygghet. Kategorierna under temat Läkemedel som belastning är 16

biverkningar, läkemedelsberoende, läkemedelsdos och osäker verkan. Läkemedel som hjälp Tema Läkemedel som hjälp innehåller vad deltagarna uppfattade som positivt med sin medicinering, hur de blev hjälpta av den. Hjälpen kunde vara av existentiellt innehåll och mer konkret innehåll. Temat indelas i nedanstående nio kategorier. Friskhetskänsla Några beskrev att de med medicinen kände sig friska och den gjorde så att vardagen fungerade tillfredsställande. - Jag blir helt frisk och arbetsför. Vardagen fungerar bra (enkät 17). - Att man kan fungera som en vanlig människa (enkät 6). Förebygger sjukdom Det var många som ansåg medicinen vara bra för att förebygga återfall i sin sjukdom och motverka psykos. - Den skyddar mot återfall (enkät 1). - Den motverkar kanske att få psykos (enkät 9). Känsla av hopp och välbefinnande Några beskrev också hur medicinen hjälpte dem med att känna välbefinnande och gav deras liv en känsla av hopp. -...får mig att se framåt inför framtiden. Möjligheterna blir fler i och med att jag tar min medicin (enkät 15). -... jag har insett vilken effekt det ger för mitt välbefinnande (enkät 6). Läkemedelsadministration Det fanns också positiva saker att säga om läkemedelsadministrationen. En deltagare var nöjd med att den kom i påsar varje dag och en annan var nöjd med att få en depåspruta istället för att äta tabletter dagligen. 17

- Jag tar sprutor så slipper jag ta medicin varje dag det tycker jag är bra (enkät 13). - Den kommer i påsar för varje dag (enkät 4). Läkemedelsdos En deltagare uttryckte läkemedelsordinationen som det positiva med sin medicinering. - Tar låg dos (enkät 12). Reducerar symtom Det var många som beskrev specifika symtom som förbättrades när de tog sin medicin. Några skrev att de blev lugnare, mindre rastlösa, mindre stressade, de upplevde mindre ångest, blev mindre psykotiska, klarare i tankarna och att medicinen hjälpte mot nedstämdhet. - Gör så att jag blir lugnare/balans, så att jag inte flyter iväg (enkät 22). - Annars blir ångesten outhärdlig (enkät 10). Sömngivande En deltagare ansåg det positivt med sin medicinering att den fungerade som sömntablett och han sov bra på den. - Jag tar den på kvällen och blir trött av den och sover bra på den (enkät 1). Tillgänglighet En deltagare tyckte det enda positiva med sin medicinering var att den fanns tillgänglig. På frågan om vad man tyckte var bra med sin medicinering svarade denne: - Att den i alla fall finns (enkät 5). Trygghet En deltagare beskrev att denne kunde känna sig trygg med sitt läkemedel. - Det bra är att jag kan känna mig trygg med den i min kropp (enkät 16). 18

Läkemedel som belastning Tema Läkemedel som belastning innehåller vad deltagarna uppfattade som negativt med sin medicinering, hur den blev till en belastning för dem. Temat indelas i nedanstående 4 kategorier Biverkningar Vissa deltagare hade upplevt biverkningar i varierande grad och andra hade inte det men var oroliga för att eventuellt få biverkningar. Förutom rädslan att få biverkningar svarade några att de var oroliga för vad läkemedlet gör med kroppen i det långa loppet. - Lite muntorrhet bara (enkät 17). - Biverkningarna. Har inte haft några men det är medicin ingen mat. Är rädd att den ska göra kroppen illa i längden (enkät 12). Läkemedelsberoende Någon uttryckte att de inte ville vara beroende av läkemedel och skrev att det negativa med medicineringen var att man inte kunde vara utan den. Läkemedelsdosen Det fanns även negativa upplevelser av läkemedelsdosen. Någon tyckte det var för många tabletter. En annan tyckte att denne fick sprutan för ofta. - Det är lite för ofta man får ta sprutan (enkät 13). - Det är ganska många tabletter (enkät 4). Osäker verkan Det fanns också deltagare som inte kände om läkemedlet gav någon verkan på symtomen. - Jag känner inte själv om den (injektionen) hjälper tillfredsställande för att motverka nedstämdhet som jag har rätt ofta (enkät 9). 19

Orsak till bristande följsamhet Den andra frågeställningen: vad är orsaken till att läkemedelsordinationen inte följts, framkom att deltagarna hade både kroppsliga och själsliga orsaker till att avsluta sin medicinering. Dessa presenteras i 4 kategorier, vilka är: att känna sig frisk, besvärande biverkningar, för mycket medicin och glömska. Att känna sig frisk Några deltagare hade valt att sluta medicinera med en förhoppning om att känna sig frisk utan medicinen. - Man tror att man mår bättre utan (enkät 5). - Ville känna mig helt frisk/normal (enkät 1). Besvärande biverkningar Några deltagare hade haft biverkningar av medicinen och de uttryckte det så här på frågan om varför de slutat medicinera: - Slipper bli så hungrig (enkät 5). - Det är dosen det hänger på. Får man den dos man vill ha tar man gärna tabletten. När jag tog den dos läkaren ville att jag skulle ta blev jag deprimerad och tidigare när jag hade en äldre form av neuroleptika var det ständiga spänningar i benen (enkät 10). För hög dos läkemedel Två deltagare hade valt att sluta eller minska på medicinen för att de ansåg sig få för mycket medicin, utan att vidare nämna varför de ansåg dosen vara för hög. - Ville gå ner i dos och halverade dosen (enkät 1). - För väldigt många år sedan när jag hade tabletter hoppade jag över varannan dag för jag kände att jag fick för hög dos (enkät 10). Glömska Några deltagare skrev att glömska var den enda anledning att de inte tagit medicinen. - Händer ibland att jag glömmer ta, men då tar jag den senare (enkät 14). 20

- Att jag har slut på medicinen skulle vara det enda tänkbara alternativet (enkät 16). DISKUSSION Resultatdiskussion Huvudresultaten i denna studie är de två teman som framkom i analysen: Läkemedel som hjälp och Läkemedel som belastning. Det framkom att det antipsykotiska läkemedlet uppfattades som positivt, både då det hjälpte mot konkreta psykiatriska syndrom och det var även till hjälp på ett existentiellt plan. Det framkom även att läkemedlet var till en belastning, främst på grund av biverkningarna de kunde få av läkemedlet och att de var bundna till ett läkemedel då de, som en deltagare uttryckte det; - inte kunde vara utan det. De tydligaste fynden i denna studie är att deltagarna var övervägande positiva till sin medicinering. Främst beträffande att den förebyggde återfall och reducerade psykotiska symtom. Många uttryckte också att de blev lugnare, hade mindre ångest och blev mindre stresskänsliga av medicinen. Några tyckte också att de med medicinens hjälp kände sig friska och blev välfungerande, hade en välfungerande vardag och kände ett välbefinnande. Endast få hade valt att sluta med medicinen och några av dem hade gjort det av glömska eller på grund av att medicinen var slut. De som gjort ett aktivt val att sluta gjorde det på grund av besvärande biverkningar och för att de ville vara medicinfri och känna sig frisk eller normal, som en deltagare uttryckte det. Läkemedel som hjälp Att de flesta var positiva till sin medicin och ansåg den vara till hjälp och förbättrade hälsan stöds av James och Omoaregba (2011) som fann att över 90% av deltagarna i deras studie tyckte att deras medicinering gjorde någon nytta. Även Hui et al. (2006) rapporterar liknande siffror. I deras studie ansåg ca 80% av deltagarna att medicinen var till deras fördel. Ändock var följsamheten låg i båda studierna, ca 40% var icke följsamma i sin läkemedelsbehandling. Detta sammanfaller inte med denna studies resultat angående hur många som är följsamma i sin läkemedelsbehandling. Den nu presenterade studien har inte kvanitifierat följsamheten, men det tydligaste fyndet är att majoriteten av deltagarna var positiva och var följsamma i sin medicinering. 21

Dessa fynd, att deltagarna var positiva till läkemedlet, överensstämmer även med en studie av Kikkert et al. (2006) som visar att individernas positiva upplevelse av medicinen, att den lindrar symtom och har god effekt på välbefinnandet, är den viktigaste faktor för god läkemedelsföljsamhet. Även Dassa et al. (2010) visar på betydelsen av medicinens goda effekt. Deltagarna i Dassas studie som var medvetna om medicinens effekt var i större utsträckning följsamma och Dassa skriver vidare att insikt i medicinens verkan var viktigare för följsamheten än insikt i sin sjukdom. Resultatet i denna studie kan också ha påverkats av att de som inte var nöjda med sin medicin och inte heller var följsamma i sin medicinering, kanske valde att inte ingå i studien. Detta stöds av Ascer-Svanum (2006) som fann att majoriteten av de som valde att hoppa av hans studie var icke följsamma i sin medicinering. Många av deltagarna i denna studie tyckte att det som var bra med medicinen var att den förebygger återfall i sjukdomen. Som flera studier visar så har bristande följsamhet direkt samband med återinsjuknande och återinläggning på sjukhuset (Robinson et al., 1999; Weiden et al., 2004). Som deltagarna i en kvalitativ studie om följsamhet av Tranius et al. (2011) vittnar om så kommer läkemedelsföljsamheten efter att man själv upplevt hur det är att ha slutat ta medicinen och återinsjuknat, så kallad trial and error. Den självupplevda erfarenheten bidrar då till god läkemedelsföljsamhet då man upplevt återfall när man inte tagit medicinen. En annan anledning till att patienterna i denna studie tyckte det var bra med medicin kan vara att deltagarna i denna studie har god kunskap om sin sjukdom och om behandlingen. Julius et al. (2009) skriver i sin litteraturöversikt om interventioner för att förbättra följsamheten till läkemedelsbehandling. Tre strategier räknas upp, vilka är psykoedukation, kognitiv beteendeterapi och motiverande samtal. Deltagarna i denna studie kan ha medverkat i psykoedukativa samtal individuellt eller i grupp på sin mottagning för att öka kunskapen om psykiatriska diagnoser, hur läkemedel verkar och eventuella biverkningar som kan uppkomma. En annan möjlig orsak kan vara att deltagarna har förvärvat kunskap på egen hand. De har läst på om sitt tillstånd och om olika behandlingar. Med dagens medier är information mycket lättillgängligt och trenden går mot att patienter i sjukvården blir mer och mer pålästa och involverade i sin vård. 22

Deltagare i den här studien uppgav att deras antipsykotiska läkemedel ökade deras välbefinnande, de blev mer tillfredsställda med livet när de medicinerade. Asher-Svanum et al. (2006) visar på liknande resultat i sin studie. Deltagarna som var följsamma i sin antipsykotiska medicinering upplevde ett större välbefinnande än de som inte var det. De rapporterade att de var mer nöjda med sitt sociala liv, deras basala behov var i större utsträckning tillfredsställda och de var generellt mer nöjda med livet än de som inte medicinerade. Läkemedel som belastning Biverkningar var en av de rapporterade orsakerna till varför deltagarna slutat med sin medicinering i denna studie. James och Omoaregba (2011) stödjer detta fynd då nästan hälften av deltagarna i deras studie rapporterade biverkningar vara en faktor som påverkade deras läkemedelsföljsamhet. Julius et al. (2009) visar på liknande resultat. Deras litteraturstudie visar att ett flertal av studierna de granskat rapporterar att biverkningar har en negativ effekt på läkemedelsföljsamheten. Samtidigt som de i samma litteraturstudie presenterar studier som visar det motsatta, att biverkningar inte påverkade följsamheten. Dock var de sistnämnda studierna baserade på klinikers objektiva bedömning av biverkningar, inte på patienters erfarenheter. McMann et al. (2008) fann inte heller att biverkningar skulle påverka följsamheten. Trots att deltagarna i McManns studie upplevde biverkningar fanns inget samband med bristande följsamhet. En annan studie, av Larco et al. (2002), fann inte heller att biverkningar påverkade följsamheten, men däremot att hög dos läkemedel hade ett samband med bristande följsamhet. Detta överensstämmer med en kategori i denna studies resultat, där hög dos är en orsak till att sluta ta sin medicin. Varför hög dos av läkemedlet var dåligt framkom inte, men då hög dos av antipsykotika har samband med ökad biverkningsrisk kan ett motiv vara att det var biverkningar som orsakade den bristande följsamheten (Läkemedelsverket, 1996). En annan anledning till att deltagare i denna studie valt att sluta med sin medicin var att de ville känna sig friska och normala. Detta kan knytas till stigmatisering, vilket är något som rapporterats vara en orsak till bristande följsamhet i flera studier. James och Omoaregba (2011) rapporterar att majoriteten av deltagarna i deras studie trodde att de skulle bli behandlade annorlunda om 23

människor visste att de hade en psykiatrisk diagnos. Majoriteten av deltagarna var också obekväma med att berätta detta för exempelvis sin arbetsgivare och de trodde att deras läkemedelsföljsamhet skulle påverkas om han eller hon hade vetskap om deras psykiska ohälsa. Hui et al. (2006) skriver också om detta. Vissa deltagare i deras studie rapporterade att de skämdes över att äta medicin och detta påverkade deras följsamhet negativt. Tranius et al. (2011) kopplar också ihop antipsykotika till stigmatisering och självkänsla. Några deltagare uttryckte det som att genom att inte ta medicinen kunde man lura sig att tro att man inte var sjuk. Medicinen kopplade också ihop dem med en diagnos och de ville inte att en psykiatrisk diagnos skulle definiera vad de var. De var mer än en diagnos och ett piller var inte det som gjorde dem till en människa. Detta kan vidare kopplas ihop med Pruß et al. (2012) som i sin studie kommit fram till att stigmatisering har ett samband med sjukdomsinsikt. Ju mer stigmatisering de upplevde, desto mindre sjukdomsinsikt hade deltagarna. Och brist på sjukdomsinsikt är som tidigare redovisats en riskfaktor för bristande följsamhet i sin läkemedelsbehandling (Larco, Dunn, Dolder, Leckband & Jeste, 2002). Även vårdpersonal har vittnat om stigmatiseringens negativa inverkan. Happell et al. (2002) intervjuade sjuksköterskor i sin studie och de uppgav att stigmatiseringen kring psykiatriska diagnoser orsakar bristande följsamhet hos patienterna. De sa att patienterna inte ville äta medicin för resten av sitt liv för att medicinen inte gick ihop med vad de ansåg vara en normal livsstil. För att lösa det problemet slutade patienterna helt enkelt medicinera. Sjuksköterskorna vittnade också om att patienternas anhöriga kunde påverkas av stigmatiseringen och stöttade då inte patienten i att vara följsamma i sin medicinering. Harrison och Gill (2009) bekräftar att stigmatisering bidrar till bristande följsamhet. De skriver vidare att trots att synen på psykiatriska diagnoser förbättrats råder fortfarande mycket fördomar. Detta leder inte bara till bristande följsamhet utan även till social isolering och förlust av socialt stöd för individerna med psykiatrisk problematik. Vårdpersonalen kan här spela en viktig roll. Förutom att undervisa om den psykiska ohälsa individen lider av, så kan även individen behöva stöttning och hjälp med att stärka självkänslan och självförtroendet. Liksom Happell et al. (2002) diskuterar i sin studie, där sjuksköterskor inom psykiatrin har intervjuats, anser de att sjuksköterskorna har en viktig roll i att integrera medicineringen i patienternas livsstil för att främja patienters välbefinnande. De skriver vidare att undervisa 24