Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 5 Psykiatriska kliniken Kungälvs sjukhus avdelning 9 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar HelenRunesund kontaktperson Vårdenhetschef helen.runesund@vgregion.se Sjukskötare: Kent Svensson, skötare: Britt-Inger Ivarsson, Marie Lammers, Susanne Koncilja, ÖL Hamid Abiri Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning: Då vi tidigare deltagit i Nyckelprojektet och med framgång fått rutin på att patienterna deltar aktivt i att upprätta sin vårdplan, vi kontaktar anhöriga/närstående inom 48 timmar. Vi erbjuder 2 strukturerade stödsamtal i veckan med kontaktperson där vi utgår ifrån vårdplanen. Patienterna får ett läkarsamtal per vecka, samt tid för uppföljning till öppenvård/primärvård vid utskrivning. En personal utses dagligen för att ansvara för dagrummet, telefon, ytterdörren och rökrum. Att vi nu fick tillfälle att delta i ett nytt genombrottsprojekt som fokuserar på att minska tvång och tvångsåtgärder passar det oss bra. Nu fick vi chansen att se över hur vi egentligen arbetar med patienter som vistas här på LPT/LRV. Vi började med att titta igenom hur många tvångsvårdade patienter vi haft de senaste 2 åren och det visade sig att vi hade i snitt 2,5 patient per månad. I och med det nya projektet kom vi överens om att skatta alla LPT/LRV patienter Bröset Violence Checklist (BVC) i minst 3 dygn. Om patienterna fortfarande skattar poäng tredje dygnet fortsätter vi skatta till dess de skattat noll i 1 dygn. Alla patienter som vårdats enligt LPT/LRV ska ha ett uppföljande samtal efter det att vården har avskrivits eller vid utskrivning där dom får beskriva sina upplevelser av vården, samt skatta sin förståelse av tvångsvården på en VAS skala där 0 betyder ingen förståelse och där 100 betyder förstår helt. De patienter som utsatts för en tvångsåtgärd, som bältesläggning, avskiljning eller 1
tvångsinjektion, ska ha ett uppföljande samtal om denna upplevelse så snart det är möjligt efter åtgärden. Vi tog även fram mallar för personalen där de fick beskriva hur/på vilket sätt BVC varit till hjälp vid behandling/bemötande av patienterna. I början var personalen tveksam och visste inte hur BVC var till hjälp för deras arbete. Detta övergick i en mer positiv anda där flera upplevde att de blev mer uppmärksamma på patientens mående och satte in åtgärder för att förhindra att tvångsåtgärder används. Personalen skulle även ha möjlighet att sätta sig ner efter en tvångsåtgärd för att utvärdera vad man trodde utlöste situationen och vad vi kunde gjort annorlunda. Bakgrund Vårt syfte med att delta i genombrottsprojektet var att minska tvångsåtgärderna på vår enhet, trots att vi endast haft en åtgärd från 1 april till projektstarten i november. I de fall där det bedöms som oundvikligt ville vi fånga upp patientens upplevelse och ge en möjlighet att förstå och bearbeta händelsen i ett uppföljande avlastningssamtal. Vi ville även få rutin på avlastningssamtal för personal som medverkat vid tvångsåtgärder dels för att tala om sin upplevelse men också se vad som fungerade och vad som kunde gjorts bättre. Detta har tidigare bara skett sporadiskt. Vår tanke var också att skatta patienter angående risk för våld, vilket vi inte gjort tidigare. Vi såg det som en förmån att testa detta i ett genombrottsprojekt. Den psykiatriska kliniken på Kungälvs sjukhus har ett upptagningsområde som omfattar fem kommuner med ca 110.000 invånare. Kliniken består av fyra heldygns avdelningar, två allmänpsykiatriska, en beroende och en psykosavdelning. Kliniken innefattar även BUP, beroendeteam, neuropsykiatriskt team, DBT team, ett behandlingshem för psykoser, samt öppenvårdsmottagningar för psykos och allmänpsykiatri och en barnombudsman. Vår psykosavdelning har 10 vårdplatser, vi arbetar i kontaktmannateam bestående av sjuksköterskor och skötare med syfte att skapa kontinuitet och trygghet för patienten. Teamen arbetar med patientens delaktighet i sin vårdplanering, stödsamtal två gånger per vecka samt erbjuder anhöriga/närstående samtal. Vi har tillgång till och samarbetar även aktivt med psykolog, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast. 2
Mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 1:1 100 % av alla som vårdats enligt LPT skall skattas de tre första dygnen med Bröset Violence Checklist för att identifiera patienter med risk för aggressionsgenombrott och undvika/förebygga tvångsåtgärder. 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. 2:1 100 % av de patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder skall ha ett uppföljande samtal inom 48 timmar. 2:2 100 % av patienterna ska skatta minst 60 på en VAS-skala 0-100 där 0 betyder ingen förståelse och 100 betyder förstår helt. 2:3 100 % av de patienter som vårdas enligt LPT eller LRV ska ha ett uppföljande samtal efter tvångsvården. 2:4 90 % ska skatta minst 60 på en VAS- skala där 0 betyder: ingen förståelse och 100 betyder: förstår helt varför man vårdats enligt LPT eller LRV. 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. 3:1 90 % av den personal som medverkat vid en tvångsåtgärd ska ha ett avlastningssamtal i nära anslutning till åtgärden. 3:2 90 % av personalen som medverkat vid en tvångsåtgärd skall besvara en enkät med frågan, vad du tror utlöst situationen som föranledde tvångsåtgärden och vad vi kunde gjort annorlunda. Förändringar som testats Bröset Violence Checklist testades först under tre dygn på LPT patienter. Detta visade sig ej hållbart då flera patienter fortfarande skattade poäng efter 3 dygn. Då beslöt vi att fortsätta skatta till dess att patienten skattade 0 under ett helt dygn. Vi utsåg en personal på varje arbetspass som höll i skattningen, skötare eller sköterska, och dokumenterade detta i journalen under observation/övervakning. Vi använde en enkät där personal som använt sig av BVC skulle skriva sina åsikter om hur/om skattningen varit till hjälp i patientarbetet. Enkäten fylldes inte i den omfattning som vi hoppats på, så vi övergick till att intervjua kollegorna istället. Intervjuerna visade sig ge ett bättre svarsresultat, då personalen svarade mera utförligt, samt att förståelsen och upplevelsen om att man blivit mera uppmärksam på patienternas mående kom fram tydligare. Personalen upplevde även att det snabbare sattes in förebyggande åtgärder. Uppföljande samtal för patienter som utsatts för tvångsåtgärd inom 48 timmar, har ej uppnåtts, varför vi istället ändrat tidsintervallen till att ha dessa samtal i så nära anslutning som möjligt efter tvångsåtgärden istället för de förut planerade 48 timmarna. 3
Uppföljande samtal för patienten efter avslutad LPT vård eller vid utskrivning, där patienten ska skatta förståelse för tvångsvården minst 60 på en VAS skala från 0-100 där 0 betyder ingen förståelse alls och 100 förstår helt. Där lade vi till möjligheten för patienten att kryssa i hur han/hon upplevde samtalet, positivt eller negativt. Resultat Totala antalet tvångsvårdade patienter under perioden 101125-110505 var 22. 1:1 100 % av alla som vårdas enligt LPT/LRV skall skattas de tre första dygnen med BVC. Vi har endast uppnått 65 %. Fyra patienter var redan inneliggande när projektet startade. En patient flyttades från annan avdelning. 6 patienter skattades ej på grund av glömska, vikarier och en lång period utan LPT-patienter, vilket gjorde att skattningen tappades bort. Brösetskattningar dag 1-3 per individ 12 10 8 6 4 2 0 Skattn 1 Skattn2 Skattn3 De två patienter som skattat högst, har genererat två tvångsåtgärder, en bältesläggning och en tvångsinjektion. Vi har ej haft någon avskiljning på vår avdelning. De patienter som skattats har skattat låga poäng vilket också beror på de omvårdnadsåtgärder som vidtagits. Exempel på detta är: samtal, promenader, extra tillsyn, x-vak, vid behovsmedicinering, bolltäcke, uppmuntran till positivt beteende och erbjuda telefonsamtal med anhörig. Vi har intervjuat personal om man tycker att skattningen varit till hjälp vid bedömningen av patientens tillstånd. Personalens uppfattning var att: Har gjort mig mera uppmärksam på patientens mående, Skattningen fungerar bra, behöver mer övning. De flesta i personalgruppen hade svårt att uttala sig om BVC då antalet skattningar varit för få. Personalen är positiv till att fortsätta 4
testa. 2:1 100 % av de patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder skulle haft ett uppföljande samtal inom 48 timmar, detta ändrade vi till i nära anslutning till åtgärden. Resultatet blev 50% då en av två patienter fick uppföljande samtal. 2:2 Den patient som fick samtalet skattade 100 % på VAS skalan och förstod varför det hade blivit en åtgärd. 2:3 100 % (14 patienter) av de patienter som vårdats enligt LPT/LRV skulle ha ett uppföljande samtal efter vården.64% fick samtal. En patient flyttade till annan klinik, fyra patienter fick ej samtal på grund av andra anledningar. 120 VAS förståelse LPT 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2:4 90% ska skatta minst 60 på en VAS- skala där 0 betyder ingen förståelse och 100 betyder förstår helt varför man vårdats enligt LPT eller LRV. Patient 9, 11-14 har inte fått något uppföljande samtal på grund av 1 patient flyttades till annan klinik och 4 patienter missades. 3:1 Inga avlastningssamtal har blivit gjorda för personal då vi endast har haft 2 tvångsåtgärder. Vid ena tillfället var det enbart vikarier som arbetade, dessa visste inte om att vi arbetade med detta projekt. Vid andra tillfället var det en van sjuksköterska på avdelningen tillsammans med en van skötare. Situationen var ej dramatisk för personalen. 3:2 Av samma anledning som 3:1 blev inga enkäter besvarade. Diskussion Vår slutsats är att detta är ett arbete som måste pågå under en längre tid för att få in både sättet att tänka och få rutin på det som vi haft som mål i projektet. Då vi har haft få tvångsåtgärder har vi haft liten möjlighet att testa i den utsträckning som behövs för att skapa rutiner och kontinuitet i arbetet. BVC skattningarna och uppföljande samtal kommer att implementeras på avdelningen. 5
Skattningen med BVC har givit oss ett instrument för att vara mer professionella i vår bedömning av risken för hot och våld. Under projekttiden har vi på kliniken haft genomgång av nya riktlinjer för LPT för all personal. Resultaten blev inte så bra som vi önskade, men vi tycker ändå att vi är en bit på väg. Vi måste vara ödmjuka för att vi arbetar med akutvård där vi inte alltid kan förutse hur nästa dag skall se ut. Vår plan är att fortsätta testerna över sommaren för utvärdering till hösten. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi hade två patienter som i början av projektet deltog i intervju angående hur de upplevt att vårdas enligt LPT samt varit utsatta för tvångsåtgärder. Patienterna skulle senare komma till ett möte för att delta i vårt projekt och vara behjälpliga med frågor till andra patienter. Detta har ej gått att genomföra på grund av patientens förhinder. Patienter på avdelningen har frågat om projektet och genom samtalen vi haft vid utskrivning blivit mera nyfikna på hur vi arbetar vid tvång och tvångsåtgärder. En av frågorna till patienterna i uppföljande samtal i LPT/LRV var Vilken var anledningen till att du blev tvångsvårdad?? Patient 1 Jag ville inte leva längre Patient 2 Jag uppträdde våldsamt Patient 3 Skar mig i handlederna och var orolig Patient 4 En doktor som ordnade det hela för jag påstods vara uppe i varv Flertalet av patienterna har upplevt att de blivit väl behandlade. Sammanfattning av projekttiden så här långt Vår tanke är att fortsätta med de mål vi har haft för att få en rutin på att följa upp patienter efter LPT-vård och tvångsåtgärder. BVC- skattningarna skall också fortsätta. LS4 har vi tänkt ha den 5 oktober, där vi bjudit in en brukare, att föreläsa om sina upplevelser av tvångsåtgärder. Vi kommer att bjuda in klinikens personal för att ta del av vårt arbete och diskutera hur vi skall gå vidare med spridningen av det och genombrottsmetoden. Övriga kommentarer Vi har tyckt att genombrottsmetodiken varit en bra metod att arbeta efter i förändringsarbete. Vi har haft vissa svårigheter att lära oss Projektplace. Den här typen av arbete kräver också mer tid än man tror och den kan vara svår att få till. 6