Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1
Varför rapportera avvikelser? För att minska risken för vårdskador Genom att kunna utreda orsakerna till det som gått fel För att kunna sätta in rätt åtgärder så risken minskar att det händer igen Lagar Hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen Vårdgivaren är skyldig att ge god vård, att förebygga vårdskador, utreda händelser som medfört/kunnat medfört vårdskada, anmäla allvarlig vårdskada och risk för allvarlig vårdskada Personalen är skyldig att bidra till hög patientsäkerhet, rapportera risker och händelser www.lvn.se 2
Felbehandling Undernäring Vad är en avvikelse? När något inte blir som det var tänkt Fördröjd eller utebliven behandling Informationsöverföring Läkemedelsfel Bristande Patientinformation Trycksår Förväxling Vårdrelaterade infektioner Fallskador mm. mm. Hinder för avvikelsehantering? Jag/vi har inte tid att rapportera avvikelser Jag har redan skrivit en avvikelse om det här Det händer ingenting om jag skriver avvikelser Jag vill inte anmäla en kollega 3
Systemtänkande vid Avvikelserapportering En avvikelserapport ska i första hand fokusera på VAD som har inträffat, inte på VEM som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om vems fel det var. Det är ett samspel mellan människa, teknik och organisation (MTO) som legat till grund då en patient drabbats eller riskerat drabbas av en vårdskada. www.lvn.se Individsyn - systemsyn Människor gör fel, begår misstag och glömmer Det går inte att ändra den mänskliga naturen I vården och omsorgen liksom i alla andra verksamheter kan människor göra fel och begå misstag. Därför måste vården och omsorgen ha väl utvecklade system och rutiner så att mänskliga felhandlingar inte leder till att patienter utsätts för risker och vårdskador. 4
Definitioner inom patientsäkerhet Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada: Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. kl 03.00 ringer hustrun 1177 efter att maken ramlat, han har ont i ryggen och är orkeslös. Får I besked om att ringa ambulans kl 07 på morgonen, det på grund av att ryggsmärta inte prioriteras. Mannen i 80-årsåldern. Kl 06.43 ringer hustrun 112 och beskriver ryggsmärta som det primära problemet men även att han har kramper och domningar i benen, samt är orkeslös och har ramlat. Mannen själv beskriver sig i det läget som svagare i vänster sida. 5
Kl 06.49 bedömer SOS ärendet som misstänkt slaganfall/stroke utifrån svaghet och plötslig kraftlöshet och/eller domningar i armar och ben. SOS prioriterar som 1 och skickar ambulans. Anhöriga uppger att patienten inte är helt orienterad när ambulansen anländer. Kl 06:57 när ambulans anländer får sjuksköterskan i sin anamnes från patienten och tillståndet beskrivet som långvarig ryggsmärta som eskalerat under senaste dygnet. Undersökning enligt RETTS görs vilket stärker detta. Det framkommer nu inget i anamnesen som gör att man längre misstänker stroke. Kl 08:06 kommer patienten med ambulans till akutmottagningen. Patienten upplevs då av mottagande personal som orienterad. Patienten uppger ryggsmärta och svaghet i båda benen. Patienten blir triagerad enligt RETTS och får smärtlindring på akutmottagningen och hänvisar vidare till ortopeden. Ca kl 12 får patienten träffa ortopedläkare 1. Röntgen av ryggen beställs, svaret är u.a och tillståndet bedöms som lumbago. På grund av ryggsmärta och svaghet i båda benen, framförallt det vänstra, läggs han in på ortopedavdelningen för smärtlindring och mobilisering.. Det är oklart om inskrivande läkare är medveten om patientens alla riskfaktorer. Ca kl 13 ramlar patienten på toaletten inne på ortopedavdelningen. Patienten kan sedan inte stå på benen och lutar kraftigt åt vänster sida. Sjuksköterska tillkallar läkare 1 som skriver remiss på CT skalle (och armbåge då patienten uppger att han har smärta även där). 6
Kl 16 genomgår patienten CT röntgen och svaret är signerat av röntgenläkare i journalen kl 17. Kl 20:42. Sjuksköterska från ortopedavdelningen uppmärksammar att det i ambulansjournalen står misstanke om stroke och ringer därför till ortopedjouren för att efterlysa CT svaret. Felhändelse: Drygt 3 timmar sedan svaret finns tillgängligt i journalen, utan åtgärd från läkare. Risk för allvarlig vårdskada: Diagnosen stroke hos waranbehandlad patient, i det här fallet thalamusblödning, fördröjs med nästan 4 timmar. 7
8
Händelseanalysarbetet Patientjournal Egna redogörelser Team Patientredogörelse / anhörigredogörelse Intervjuer Sakkunnig Säker kultur, för patienten Min chefs chef ger förutsättningar för att bedriva en säker vård. (Säker vård innebär låg förekomst av skador som kan undvikas) På min arbetsplats lär vi oss av det som fungerar bra På min arbetsplats agerar vi alltid utifrån de risker vi ser På min arbetsplats genomförs alltid förbättringar efter negativa händelser. (negativ händelse = händelse som medför något oönskat) 9
Jag påtalar när jag tror något är på väg att gå fel Jag vågar prata om mina misstag Jag blir alltid bra bemött på min arbetsplats när jag behöver hjälp På min arbetsplats har vi ett väl fungerande samarbete med andra verksamheter På min arbetsplats anpassar vi arbetet så att säkerheten bevaras när förutsättningarna förändras Jag skulle känna mig trygg om en närstående vårdades på min arbetsplats. På min arbetsplats erbjuder vi patienter att vara delaktiga i vårt patientsäkerhetsarbete. 10
Källa: https:///contentassets/bf5cfe8c0ecc 4eb4abfcd0846d099dae/rekommendationer/uts krivning-fran-sjukhus--tips-och-checklista.pdf 11
A constant wish to see the ocean. Anastasia Savinova Tack för oss Tillsammans för en säkrare vård 12