ONKOLOGISKT CENTRUM Regionala enheten för ccervixcancerprevention Tilläggsinformation till presentationen INFÖRANDET AV HPV-VACCIN I BARNVACCINPROGRAMMET Nedanstående presentation har utarbetats av Folkhälsoinstitutet i Norge. Regionala enheten för cancerprevention, Onkologiskt centrum, Göteborg har fått tillstånd att använda och omarbeta materialet för svenska förhållanden. Presentationen kan användas som stöd i samtal eller vid frågor av personal inom skolhälsovården som ska ge information om HPVvaccination till föräldrar/vårdnadshavare. Socialstyrelsen föreskrifter till skolhälsovården började gälla den 1 januari 2010 och omfattar flickor i årskurserna 5 och 6 födda 1999 eller senare. Bild 2 Pengar har inte beviljats för att vaccinera äldre flickor. All vaccinering i barnvaccinationsprogrammet är ett erbjudande, även HPV-vaccinering. Föräldrar/vårdnadshavare ska ge sitt samtycke till att barnet kan vaccineras. Flickan har också rätt till information och hänsyn ska tas till vad hon själv vill. Bild 3 HPV-virus kan vara godartade (vårtor/könsvårtor) eller cancerframkallande. Internationella och nordiska studier visar att HPV 16 och/eller 18 påvisas i ca 70% av all livmoderhalscancer. HPV-infektion kan också ge andra tumörer än livmoderhalscancer: - Cancer i ändtarmsöppningen (analcancer), vanligare hos kvinnor än hos män. Bland homosexuella män är cancer i ändtarmsöppningen vanligare än livmoderhalscancer var innan screening infördes. - Peniscancer - Cancer i munhåla och svalg Könsvårtor är en vanlig sexuellt överförd infektion orsakad av HPV. En studie visade att 10,6% av norska kvinnor mellan 18 46 år har haft könsvårtor. Detta kan även gälla för män. 90% av alla könsvårtor (kondylom) orsakas av HPV 6 och 11. Bild 4 HPV-infektion är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen. Mer än 70% av alla kvinnor smittas under sitt sexuellt aktiva liv. Fler än 90% läker ut sin infektion inom 4-24 månader. En genomgången infektion skyddar inte nödvändigtvis mot en ny infektion med samma HPV-typ senare i livet. Färre än 10% utvecklar en kronisk infektion. Den infektionen kan ge allvarliga cellförändringar som kan utvecklas till cancer men det kan ta lång tid, 10-30 år.
Bild 5 Livmoderhalscancer är en cancertyp som i motsats till andra cancrar drabbar unga kvinnor. 466 kvinnor fick livmoderhalscancer år 2007 i Sverige. Varje år upptäcks ca 30 000 fall av gynekologiska cellförändringar i Sverige. 4% av alla cellprover visar någon avvikelse. 2% går vidare med behandling. Hälften av dem är <35 år. Den operationen som görs kan ge ökad risk för sena missfall eller för tidig förlossning. Bild 6 Screening mot livmoderhalscancer är förebyggande. Den ska upptäcka och behandla förstadier och förhindra livmoderhalscancer. Screeningprogrammet är landstäckande och innebär att alla kvinnor mellan 23-50 år kallas till cellprovstagning var tredje år och mellan 50-60 år var femte år. Globalt sett är livmoderhalscancer den näst vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor men i Sverige kommer den på femtonde plats och svarar för 1,9% av all kvinnlig cancer (2008). Screeningprogrammet har gett en klar nedgång i förekomsten av livmoderhalscancer. Förekomsten har minskat med nära 60% under de senaste 50 åren tack vare att man genom cellprovskontroller har kunnat finna förstadier hos symtomfria kvinnor. Bild 7 Efter upphandling är det beslutat att Cervarix är det vaccin som ska användas i det svenska skolvaccinationsprogrammet. Skyddseffekt: Cellförändringar är en förutsättning för att livmoderhalscancer kan utvecklas. Det är bevisat att HPV-vacciner skyddar mot förstadier till livmoderhalscancer hos de kvinnor som inte är smittade av HPV 16 och 18 före vaccinering. Vaccinen ger >95% skydd mot HPV 16 och 18, som står för ca 70% av all livmoderhalscancer. Vaccinen skyddar inte mot alla HPV-typer som kan orsaka cellförändringar på livmoderhalsen. Därför är det viktigt att även vaccinerade kvinnor går på cellprovskontroller när de blir kallade. Bild 8 HPV-vaccin innehåller inga spårämnen av ägg eller kyckling, inte heller kvicksilver. Adjuvansen är aluminiumbaserad som vid andra vacciner. Adjuvans tillsätts till vacciner för att förstärka den skyddande effekten och varaktigheten av skyddet. Bild 9 Vaccinerna verkar bara förebyggande och erbjuds därför till flickor i god tid före genomsnittlig sexuell debutålder. Det är inte farligt att ge vaccin till någon som redan är smittad. Om man är smittad med en HPV-typ har vaccinet likväl effekt mot andra HPV-typer som vaccinet täcker.
Vaccinerna kan dock inte användas för att bota redan uppkomna cellförändringar. Bild 10-11 Rodnad och svullnad vid insticksstället är vanliga bieffekter liksom vasovagala reaktionr där flickor kan bli matta, yra och t.o.m. kortvarigt förlora medvetandet p.g.a. anspänning och rädsla. Kortvarig feber, huvudvärk, illamående, kräkningar, diarré och magont har förekommit som biverkningar men de var ungefär lika vanliga hos de kvinnor som fick placebo. Bild 12-13 HPV-vaccinet Cervarix är utprovat i stora internationella studier. Över 47 500 flickor och kvinnor har deltagit i kliniska studier av Cervarix och fler än 9 miljoner doser av vaccinet har distribuerats. Det har funnits på marknaden för allmänt bruk sedan hösten 2007. Värdering av säkerhet och risker för HPV-vaccin Säkerhetsvärdering för marknadsföring Vacciner är läkemedel. Alla läkemedel genomgår en grundlig säkerhetsvärdering innan de accepteras av Läkemedelsverket för personanvändning. Innan vacciner godkänns värderas produktens säkerhet både för personbruk och för vaccinationsprogram. I tillägg till data från de kliniska prövningarna av vacciner kräver myndigheterna att producenterna lägger fram planer på hur långtidsuppföljningen ska gå till s.k. risk management plans. För att ett läkemedel kan godkännas måste det finnas omfattande dokumentation från studier på djur och människor. Studierna ska genomföras i enlighet med internationella riktlinjer. Vaccinationsstudier på människor görs i flera stadier. I fas 1-studierna vaccineras relativt få personer. Avsikten är först och främst att ta reda på om vaccinet är tillräckligt säkert för vidare utprovning i större studier. I fas 2-studierna undersöks effekten i större grupper genom tester av immunologiska svar (påvisande av antikroppar etc.). I fas 3-studierna måste producenterna visa att vaccinet verkligen skyddar mot sjukdom. Dessa studier ska också ge en lägesrapport över förekomst och allvarlighet av biverkningar. Studierna är randomiserade och dubbelblindade. Några av studiedeltagarna får det vaccin som provas ut. Andra får placebovaccin eller ett annat godkänt vaccin som är aktuellt för målgruppen. De som leder studien vet inte vem som får vad. Fas 3-studier av vacciner är betydligt större än motsvarande studier för andra läkemedel, vanligtvis inkluderas 10 000 personer eller fler. Den europeiska byrån för läkemedelsvärderingar (EMEA) har godkänt HPV-vacciner för den europeiska marknaden. Säkerhetsvärdering gjort efter marknadsföringstillstånd Efter tillstånd för marknadsföring fortsätter olika länders läkemedelsmyndigheter att övervaka och värdera möjliga vaccinationsbiverkningar i ett internationellt samarbete. Detta sker parallellt med övervakning av vaccinproducenterna på det sätt de har beskrivit i sina godkända risk management plans. Avsikten är att hitta eventuella biverkningar som förekommer så sällan att de inte har blivit upptäckta i studierna före marknadsföringen. Anmälan om möjliga biverkningar tiden efter
HPV-vaccination rapporteras fortlöpande och analyseras för att se om vaccinet kan vara orsaken. Fram till nu har >40 miljoner doser HPV-vaccin distribuerats i världen. Analyser av anmälda händelser har gjorts av bl.a. WHO, EMEA och FDA (amerikanska läkemedelsmyndigheten). Med undantag av sällsynta händelser av anafylaktiska reaktioner finns det än så länge inga hållpunkter för att HPV-vacciner är orsak till långvariga eller livshotande biverkningar. Säkerhetsvärdering framöver Erfarenheterna med HPV-vacciner är stora. Vi måste likväl vara förberedda på att det kommer att dyka upp olika symtom och sjukdomar i tidsmässiga sammanhang med vaccinering. Oberoende av vaccinationen kommer någon flicka i den aktuella åldern att få sina första sjukdomssymtom av ex. diabetes, ledsjukdomar och autoimmuna sjukdomar. Några av symtomen efter vaccinering kan vara förorsakade av vacciner, andra uppträder samtidigt av ren tillfällighet. Det är en utmaning att få följa upp dessa förhållanden på ett sådant sätt att ett ev. orsakssammanhang avslöjas. Detta är de länder som vaccinerar mycket uppmärksamma på och använder uppföljningsprogrammet. Bild 14 Om skyddet avtar med åren kommer en påfyllnadsdos (boosterdos) att erbjudas, vilket man kommer att kunna se genom uppföljning av stora vaccinerade grupper, inte på individnivå. Den enskilda vaccinerade flickan ska inte undersökas med blodprov eller liknande. Bild 16-18 Administration av vacciner Cervarix ges som injektion intramuskulärt i överarmen och sprutorna ges vid tre tillfällen: 0, 1 och 6 månader, räknat från första dosen. Komplett vaccination med tre doser inom ett år krävs för att få fullgott skydd. Cervarix kan ges samtidigt med kombinerat boostervaccin som innehåller difteri, stelkramp och kikhosta, med eller utan polio, eller samtidigt med kombinerat hepatit A och hepatit B vaccin (Twinrix). Idag finns inga studier som visar om det går att blanda de båda vaccinen Gardasil och Cervarix.