Läkemedelsorsakad muntorrhet hos äldre

1 Läkemedelsorsakad muntorrhet hos äldre Drug induced oral dryness in elderly Student Daniel Ercan Helen Merzo Marie Zettechelme Handledare Inger Wårdh

2 Abstract Aim: The aim of this study was to identify older patients with low stimulated saliva, caused by high drug consumption and to evaluate the effect of saliva-stimulating tablets. Materials and methods: This work is based on certain elements of a study conducted at the emergency department at Danderyd Hospital in Stockholm. Ninety-two patients, with the average age of 75 years, who took at least four prescribed drugs and had at least 10 natural teeth, were recruited consecutively from the waiting room by a nurse. When the patient gave informed written permission, the waiting time was used to collect data such as the number and type of medications. The patients also rated whether they considered themselves to suffer from oral dryness or not with the help of VAS-scales. Measurements were made to rate stimulated saliva in five minutes after the patient chewed on a paraffinbite. Results:The results showed that the higher number of medications a patient took the lower stimulated saliva was presented. The results also showed that patients who took drugs that according to FASS have oral dryness as a common side effect reported xerostomia. Xerostomia, however, was independent of the number of medications. The follow-up study also showed that the saliva-stimulating tablets appeared to be most effective for those who did not take many different medicines. It is difficult to relate the positive effect of saliva-stimulating tablets to the type of drugs. Conclusion: Drug induced oral dryness in elderly patients appeared to be dependent on both the number and type of drugs. The objective experience of oral dryness appeared to be clearly related to the number of drugs while the subjective experience of oral dryness showed to be more dependent on the type of drugs. The saliva-stimulating tablets had no material impact on patients taking many different medications.

3 Sammanfattning Syfte Det övergripande syftet med detta examensarbete var att identifiera äldre patienter med låg stimulerad salivavsöndring, orsakat av hög läkemedelsförbrukning samt att utvärdera effekten av salivstimulerande sugtabletter. Metod Detta examensarbete bygger på vissa delar av en studie som genomfördes vid akutmottagningen på Danderyds sjukhus AB. Nittiotvå patienter, med en medelålder av 75 år, som intog minst fyra receptförskrivna läkemedel och hade minst 10 naturliga tänder, rekryterades konsekutivt från akutmottagningen av en sjuksköterska. När patienten gett informerat skriftligt tillstånd, utnyttjades väntetiden till att samla in data om: 1. Antal och typ av medicinering 2. Patienten skattade huruvida de ansåg sig vara muntorra eller ej via VASskalor. 3. Mätning av stimulerad saliv i fem minuter efter att patienten tuggat på en paraffinbit. 46 patienter randomiserades till en försöksgrupp som fick sugtabletten Xerodent och 46 patienter till en kontrollgrupp som fick sugtabletten Fludent. Båda tabletterna ordinerades enligt gängse rekommendation 1 x 6

4 per dag dvs 1080 tabletter. Efter sex månader kallades patienterna in igen för att upprepa alla mätningar. Resultat Efter datainsamling vid baseline grupperades patienterna i fyra grupper efter deras stimulerade salivavsöndring. Patienterna i grupp ett hade en stimulerad salivavsöndring mellan 0-0,26ml/min, patientgrupp två mellan 0,27-0,49ml/min, patientgrupp tre mellan 0,50 0,69 ml/min och i patientgrupp fyra låg den stimulerade salivavsöndringen på >0,7ml/min. Medelvärdet av antalet mediciner i respektive grupp räknades ut. Ju fler antal mediciner en patient intog desto lägre stimulerad salivavsöndring hade man. Resultatet visade även att de patienter som intog läkemedel som enligt FASS hade muntorrhet som en vanlig biverkan uppvisade xerostomi. Den subjektivt upplevda muntorrheten var dock oberoende av antalet mediciner. Vid uppföljningen visade studien även att sugtabletterna tycktes ha bäst effekt för de som inte tog så många mediciner men det förelåg ett stort bortfall pga försämrad hälsa hos försökspersonerna. Det är svårt att relatera den positiva effekten av salivstimulerande sugtabletter till typen av läkemedel. Konklusion Läkemedelsorsakad muntorrhet hos äldre förefaller vara beroende av både antalet och typen av läkemedel som patienten intar. Då den objektiva muntorrheten visade sig ha ett klart samband med antalet läkemedel uppvisade den subjektiva muntorrheten mer bero på typen av läkemedel. Salivstimulerande sugtabletter visde sig inte ha en påtaglig effekt på patienter som intar många olika läkemedel.

5 Författarnas insats Alla författarna har: - studerat vetenskapliga artiklar för bakgrundsdelen av arbetet - under våren 2011 varit på studiebesök hos docent Johan Fastbom, som är geriatrisk farmakolog på Aging Research Centre - arbetat med analysen - genomfört resultat- och diskussionsarbete tillsammans - kontinuerligt under examensarbetet närvarat vid möten med handledare Utöver ovannämnda har: - Daniel Ercan har ansvarat för text- och tabellbearbetning i dator - Helen Merzo har framställt medicinlistan och bearbetat metoddiskussionen - Marie Zettechelme har framställt medicinlistan och bearbetat resultatdiskussion

6 Bakgrund Saliven håller munnen fuktig och är nödvändig för den orala hälsans normala försvarssystem (Keinänen et al 1997). Muntorrhet är ett vanligt symtom bland äldre. Definitionen för muntorrhet är xerostomi och hyposalivation. Xerostomi betyder subjektivt upplevd muntorrhet och hyposalivation innebär objektivt nedsatt salivflöde med gränsvärdena stimulerad saliv < 0,7 ml/min( Nähri 2001), och vilosaliv < 0,1 ml/min( Flink et al 2005). Muntorrhet är ett vanligt tillstånd som kan medföra allvarliga konsekvenser i synnerhet bland äldre ( Nordenram 2002 ). Salivkörtlar och salivfunktion Saliv är en produkt av våra tre stora salivkörtlar: glandula parotis, glandula submandibularis och glandula sublingualis, samt av små körtlar i läpp, tunga, gom och kind. Det finns två huvudtyper av saliv, mukös och serös. Den mukösa saliven är mer trögflytande och seg medan den serösa saliven är mer vattnig och tunn. Dessa två huvudtyper av saliv produceras av olika körtlar och har därmed olika funktion i munhålan. Glandula parotis producerar rent serös saliv medan glandula sublingualis och glandula submandibularis producerar både serös och mukös saliv. I vila har man mest mukös sekretproduktion som har till uppgift att smörja slemhinnorna i munhålan och svalget. Vid xerostomi så talar man om den subjektiva upplevelsen av muntorrhet och mycket talar för att denna är relaterad till en minskad vilosekretion och därmed en minskad mukös produktion. Den serösa salivens uppgift är att medverka vid sönderdelande av föda samt vid sväljning, därmed ökar dess mängd i munhålan vid stimulering. Mängden

7 serös saliv är relaterad till salivens buffrande förmåga (Nederfors et al. 2000). Salivkörteln består av en acinusdel och en körtelgångsdel. Salivproduktionen sker huvudsakligen i acinusdelen. Salivsekretionen drivs av en aktiv transport av Cl-joner genom acinuscellen, medan Na-joner följer en passiv transport ut. Vatten dras in till lumen pga. den höga jonstyrkan som osmotiskt passerar mellan cellerna. I gångsystemet sker vare sig sekretion eller resorption, vilket innebär att minskad mängd saliv beror på händelser i salivkörtlarnas acinusdel. I acinusdelen sker en produktion av ett antal andra elektrolyter samt ett drygt fyrtiotal proteiner (Nederfors et al. 2000). Salivkörtlarna innerveras av både sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Salivens mängd och sammansättning kommer att variera beroende på vilket av systemen som är aktivt. Den serösa saliven produceras vid stimulering av parasympatiska nervsystemet medan den mukösa saliven produceras vid en sympatisk stimulering. Läkemedel kan påverka salivproduktionen genom antingen stimulerande effekt eller hämmande effekt på det sympatiska respektive parasympatiska nervsystemet. Hur och i vilken omfattning beror på faktorer som medicinernas duration, dos, samtidig annan medicinering, ålder, sjukdom och kompensationsmekanismer hos den enskilde individen. Som kliniker måste man försöka bedöma om en minskad mängd saliv hos en patient kan vara orsakad av intag av ett eller flera läkemedel. Man bör även ta hänsyn till grundsjukdom som patienten har samt läkemedlets farmakologiska effekt, likaså salivens sammansättning samt subjektiva symptom på muntorrhet. Olika läkemedel kan interferera med salivproduktionen på olika sätt. T.ex. läkemedel med antikolinerg effekt hämmar parasympatiska nervsystemet

8 och som leder till en minskad salivmängd. Det sker en blockering av receptorer men körtlarna har förmågan att kompensera blockaden genom att aktivera fler receptorer, s.k. reservkapacitet. Denna förmåga tros avta med stigande ålder vilket är en av flera förklaringar till att äldre personer oftare drabbas av såväl hyposalivation som xerostomi. Exempel på antikolinerga läkemedel är tri- och tetracykliska antidepressiva. Diuretika har till uppgift att blockera transporten av Cl-joner, som utgör en förutsättning för sekretion. Många äldre patienter är idag multisjuka och tar därmed ett flertal mediciner där muntorrhet är en vanlig bieffekt (Nederfors et al. 2000). Salivens viktigaste uppgift är att den smörjer och skyddar mekaniskt, kemiskt och termiskt munnens slemhinnor, fungerar som mineraldepå, har en buffrande förmåga samt förenklar talet och sväljning. Den försvarar kroppen mot patogena bakterier med hjälp av specifika och ospecifika försvarsfaktorer. Saliven underlättar matsmältningen via nedbrytning av stärkelse med hjälp av amylas från saliven. Dessutom påverkas salivsekretionen av kroppens vätskebalans (Nähri 2001). En annan och minst lika viktig funktion av saliven är att den är antibakteriell. Det är viktigt att det finns en fungerande första spärr mot t.ex. bakterier och svamp (Nordenram 2002). Effekten av muntorrhet Både övergående och permanenta orala och extraorala störningar kan uppkomma hos patienter med hyposalivation och xerostomi. Nattetid når salivproduktionen sin lägsta nivå. Munandning kan sförstärka detta problem.

9 Saliven skickar smaken som upplevelse direkt till smaklökarna genom att stimulera receptorer på smaklökarna och vid muntorrhet kan detta rubbas. Saliven är en viktig faktor för digestionen av föda. Patienter med nedsatt salivsekretion har svårigheter vid tuggning och sväljning, framför allt vid intag av torr föda. Dessa förändringar kan leda till förändringar i mat och dryckesval som i sin tur kan förändra nutritionen. Muntorrhet kan även leda till en ökad risk för aspirationspneumoni pga. bakteriespridning vid felsväljning. Sår i munslemhinnan kan också uppstå vid minskad saliv. Smörjning av slemhinnan och även retention för proteser kan reduceras. Patienter har även klagat på vissa subjektiva symptom som t.ex. halitosis, s.k. burning mouth syndrome och en ökad känslighet mot syrlig och stark mat. Nedsatt talförmåga och ätsvårigheter kan leda till att vissa patienter undviker sociala evenemang (Turner et al 2007). Det näst vanligaste problemet i munhålan vid muntorrhet är nya och återkommande kariesangrepp. Detta är vanligast hos äldre patienter som bevarar sina egna naturliga tänder upp i åldrarna. Hög kariesfrekvens och gingivala recessioner är predisponerande faktorer för rotytekaries. På grund av den sparsamma salivens oförmåga att stabilisera ph i munnen samt reglera bakteriepopulationen hos dessa patienter kan kariogena mikroorganismer kolonisera munhålan snabbt (Turner et al 2007). Det tar längre tid för födoämnet att sköljas ut från munhålan då salivens sekretionshastighet minskas. Samtidigt tar det längre tid att skölja bort syra från tandbeläggningar vid en minskning av oral clearence. Det är klinisk bevisat i studier att patienter med nedsatt sekretionshastighet utvecklar karies snabbare än patienter med vanlig salivsekretion. Dessutom finns det studier som visar att en del salivproteiner kan påverka kariesutvecklingen. Patienter med hyposalivation har också större risk att få erosioner jämfört

10 med personer med normal sekretionshastighet. Risken för erosion bland muntorra personer ökar ytterligare då intag av syrligt godis ökar för att lindra deras känsla av muntorrhet (Dynesen et al 2008). ÄLDRE OCH ORAL HÄLSA Det fanns ingen organiserad tandvård i början på 1900 talet då det var dyrt att gå till tandläkaren och antalet tandläkare var för få. Dessutom hade man dåliga kunskaper om den orala hälsan och tandsjukdomar samt ingen organiserad preventiv tandhälsovård. Med tiden så har kunskap, fluor och goda kostvanor lett till att ganska få ungdomar behöver restaurera sina tänder. Andelen tandlösa i åldersgruppen 65-74 år har sjunkit från 52% år 1975 till 17% år 1996. Allt fler äldre behåller sina tänder upp i åldrarna, men risken för tandsjukdomar ökar dock med stigande ålder. När man åldras är det lättare att få infektioner i tandköttet, slemhinnan i munnen och risken för karies ökar. Detta pga. att slemhinnorna blir tunnare och salivfunktionen minskar. Med stigande ålder försvagas den orofaciala muskelaktiviteten och matrester kan då bli svårt att få bort mellan tänderna och tandraderna. Gingival retraktion är en vanlig syn bland äldre som en effekt av ålderdom. Detta leder i sin tur till blottade rotytor, varvid bakterier kan fästa sig vid och utveckla karies och gingivit och sedan parodontit. Dessa ytor är oftast svårare att rengöra. Andra retentionsställen för bakterier är fyllningar och kronskarvar som ses bland äldre med hög kariesfrekvens. Muntorrhet förvärrar situationen (Tandvårdsguidens hemsida). Sambandet mellan munnens hälsa och kroppens hälsa blir tydligt när en äldre person blir sjuk. Vid allvarliga sjukdomar såsom stroke, demenssjukdomar, depressioner, Parkinsons sjukdom etc. så prioriteras inte

11 den orala hygienen utan faller oftast i glömska. Medicineringen ger ofta muntorrhet. Det kanske är först när en tand går av eller vid tandvärk som man söker tandvård. I de flesta fall så har skadorna blivit ganska omfattande och i vissa fall irreparabla. Det är viktigt att hålla kontakt med sin tandläkare för att ha kontroll över den orala situationen samt för att inte försämra sin livssituation ytterligare oavsett sjukdom (Tandvårdsguidens hemsida). Läkemedelsorsakad muntorrhet Det är vetenskapligt bevisat att användning av läkemedel är den vanligaste orsaken till xerostomi och hyposalivation (Nederfors 2000). Läkemedelsbiverkningar och infektioner ökar vid stigande ålder pga. fysiologiska förändringar. Diagnosen hyposalivation kan vara svår att ställa då patienten inte alltid upplever subjektiv muntorrhet (Nähri 2001). Förteckningar över läkemedel i FASS som ger en xerogen effekt kan endast användas som stöd vid bedömning av redan konstaterad muntorrhet, inte för att förutsäga om intag av ett visst läkemedel kommer att medföra muntorrhet eller inte. Det är svårt att göra studier då man vill undersöka muntorrheten när patienter samtidigt tar ett eller flera läkemedel, samt sjukdomen gör att de erhållna resultaten blir svårtolkade (Nederfors 2000). Man vet att samma mediciner kan ha olika inverkan på patienter och friska kontrollpersoner. Hos äldre patienter accentueras skillnaden i mediciners farmakodynamik och kinetik samt njurarnas funktion försvagas och mediciner elimineras därmed långsammare den vägen. Hos äldre kan även medicinernas effekt på salivsekretionen öka då salivkörtlarnas reservkapacitet minskar. Risken för hyposalivation har sagts öka om den

12 äldre patienten tar fyra eller fler preparat oberoende av de enskilda medicinernas inverkan (Nähri 2001). I en svensk studie (Nederfors et al. 1997) så undersöktes förutom läkemedelsorsakad muntorrhet bland den äldre svenska populationen, även faktorer som kön och ålder. Kvinnor rapporteras ha högre risk för xerostomi än män och att upplevelsen av muntorrhet ökar med åldern. Dock finns det inga vetenskapliga bevis för minskad salivsekretion bland friska individer som inte tar läkemedel (Nederfors et al. 1997). Användning av antingen receptbelagda eller icke receptbelagda mediciner är den vanligaste orsaken till störningar i saliven. I en studie av Sreebny och Schwartz där man listade mer än 400 mediciner som är associerade med salivkörteldysfunktion som bieffekt, visade att 80 % av de vanligaste receptbelagda medicinerna orsakar xerostomi (Sreebny & Schwartz 1997). De vanligaste medicinerna som används är mediciner mot cirkulationsvikt, smärta, reumatism och psykofarmaka. Mediciner har både en stimulerande och en inhiberande effekt på reglering av salivsekretionen och den neurologiska regleringen av denna. Som tidigare nämnts så är det över 400 farmakologiska preparat som minskar salivsekretionen. Detta har man antagit utifrån teoretiska resonemang varvid många mediciner antas orsaka hyposalivation utan vetenskaplig grund. Mediciner som blockerar de kolinergiska receptorerna minskar salivsekretionen mest, dvs. antikolinergika. Typiska exempel är Skopolamin, som används mot åksjuka, Atropin (ögondroppar), och antikolinergika som tidigare användes vid behandling av Parkinsons sjukdom. Idag används Levodopa för behandling av Parkinsons sjukdom. Denna orsakar inte lika uttalad hyposalivation. Det finns en mängd läkemedel med antikolinergiska effekter som används i samband med

13 hjärtrytmstörningar, högt blodtryck och psykiska sjukdomstillstånd. Betareceptorblockare som används mot högt blodtryck minskar salivmängden. Vid behandlingen av depression så användes förr tricykliska antidepressiva läkemedel som var kända att förorsaka hyposalivation. Således har alla antidepressiva läkemedel fått samma stämpel. I dagsläget behandlas detta tillstånd med mediciner som blockerar återtaget av serotonin som inte har någon dokumenterad nedsättande effekt på salivsekretionen. Dock kan dessa preparat förorsaka xerostomi, självupplevd muntorrhet. Behandling av ångest med benzodiazepin och vissa av dess derivat kan ge hyposalivation. Det är dokumenterat att tiaziderna som tillhör gruppen diuretika kan ge hyposalivation. Exempel på ett sådant preparat som används allmänt är Furosemid. Mediciner kan förutom att blockera acinuscellernas receptorer, även orsaka vasokonstriktion i körtelvävnadens celler samt reglera utsöndringen av elektrolyter i saliven så att hyposalivation uppstår (Nähri 2001). Mätningar av salivsekretionen En liten salivkörteldysfunktion kan ge symptom på muntorrhet. Ur kliniskt perspektiv är det viktigt att veta att salivsekretionen ger ett objektivt och sant värde av patientens kapacitet att producera saliv i relation till objektiv och subjektiv muntorrhet. Salivsekretion kan mätas genom olika metoder. Den vanligaste metoden är att den inaktiva patienten låter ostimulerad saliv rinna ner i en mätkopp. I Sverige brukar de flesta tandläkarkliniker låta sina patienter tugga på en parafin bit för att avgöra om patienten har hyposalivation. Provtagningen kan påverkas av bla tuggkraften, avtagbara proteser, stress, tid på dagen, antalet tänder och hormonella influenser.

14 Således torde upprepade provtagningstillfällen ge mer tillförlitlig information om salivsekretion. Studier som visar relevansen av oövervakad salivsekretion är inte många. I en studie av Blomberg & Hasseus (2009) fann man ingen skillnad i värdena på stimulerad salivsekretion mellan grupper som fick genomföra oövervakad samt övervakad salivprovtagning under en fem dagars period. Dessutom visade studien en intra individuell variation i salivsekretionsvärdena i den grupp som genomförde oövervakad salivprovtagning. De intra individuella skillnaderna i den oövervakade gruppen kan vara orsakade av att individerna i gruppen inte följde testprotokollet. En annan möjlig orsak är att individerna i denna grupp genomförde testen under en annan tidpunkt på dagen jämfört med individerna i den övervakade gruppen. Heintze et al. (1983) kom dock fram till att sekretionsvärdena är rätt så stabila hos individer, men det varierar från person till person. Behandling Utifrån patientens anamnes kan man troligen hitta den bakomliggande orsaken till diagnosen muntorrhet såsom t.ex. medicinering, allmänsjukdom eller strålbehandling. Om orsaken istället är salivsten eller inflammation i en körtel ses svullnader i området och patienter upplever även smärta. Den inflammerade körtelns utförsgång kan inte driva fram saliv. Det kan finnas ett samband mellan hyposalivation och kroppens vätskebalans. Det kan t.ex. finnas en odiagnostiserad reumatisk sjukdom eller diabetes som kan vara orsaken till hyposalivationen. Det är därför viktigt att man fastställer funktionsdugligheten hos patientens salivkörtlar för att hyposalivationen ska kunna behandlas. Man kan även koncentrera behandlingen till de

15 bakomliggande faktorerna om körtlarna kan fås att avsöndra saliv med mekanisk retning eller smakretning. Om medicinering är orsaken till reducerat salivsekretion är tillståndet reversibelt. Om man har en allmänsjukdom är det viktigare för patientens välbefinnande att sjukdomen behandlas väl, än att man eliminerar patientens munsjukdom. Enbart läkare kan ändra patientens medicinlista, därför bör tandläkaren alltid konsultera denne och informera om hyposalivationen samt de risker den medför för munhälsan. Att öka salivsekretionen med t.ex. salivstimulerande medel vid hyposalivation är den viktigaste behandlingen. Därmed gäller det att utnyttja salivkörtlarnas kapacitet maximalt. Det effektivaste sättet är retning via smaksinnet tex genom sura ämnen som i sin tur sänker munnens ph. Salivsekretionen stimuleras även vid tuggning, men äldre individer som använder avtagbara proteser tycker ofta inte om att tugga tuggummi. Idag finns sugtabletter som ökar salivsekretionen utan att sänka munnens ph (Nähri 2001). Första steget i behandling av individer med muntorrhet är att fastställa diagnosen. Andra steget är att schemalägga frekventa tandläkarbesök samt utredningar för att ha kontroll över patientens orala effekter av den låga salivsekretionen. Låg sockerdiet och daglig användning av fluorider och antimikrobiella munsköljmedel är viktiga för att förhindra uppkomst av karies. För att behandla torra mukosala ytor och dysfagi använder man sig av orala fuktighetsprodukter och artificiell saliv i form av saliversättningsmedel samt under nattetid kan man använda luftfuktare. Instruktion bör ges till patienter om att dricka mycket vatten under måltiderna, speciellt om maten är torr och svårtuggad. För patienter med kvarstående salivkörtelfunktion är stimulationstekniker hjälpsamma. Sockerfria tuggummin, sockerfritt godis och mint kan stimulera

16 salivationen. Oral candida är en effekt av muntorrhet och måste ibland behandlas med antimykotika. Patienter med angulär cheilit bör behandlas med en kombination av antimykotika. Tandläkarens kunskap om läkemedelsbieffekter kan komma till stor hjälp för att minska xerostomins potential orsakade av många läkemedel som används av äldre (Turner et al. 2007). Tandvården bör uppmärksamma patienter med sjukdomar och som medicinerar mot dessa. Dessa patienter känner ofta av sin orala ohälsa dagligen (Östberg et al 2009). Salivsekretionen bör mätas när patienten själv berättar om sina problem. Om patienten har hyposalivation så bör man utreda patientens sjukdomar och användning av läkemedel (möjligen kan patientens medicinlista ändras). Läkemedelsorsakad muntorrhet är oftast dosberoende, således bör dosen vara individuellt anpassad. För att lindra både subjektivt och objektivt upplevd muntorrhet finns idag en mångfald receptfria preparat som t ex sockerfria salivstimulerande tabletter och fluor tuggummin. Xerodent är en sugtablett som både stimulerar saliven och skyddar mot karies. Denna kan även skrivas ut på recept. Preventiva metoder kan sättas in av tandläkaren eller tandhygienisten så att kariesutvecklingen och övriga besvär förhindras. Fluor, saliversättningsmedel (SEM) och salivstimulerande medel (SSM) är sådana exempel på preparat (Nordenram 2007). Exempel på saliversättningsmedel är Proxident munspray (som innehåller fluor och xylitol) och Saliva Orthana (som innehåller mucin och xylitol) och exempel på salivstimulerande medel är bla Salivin sugtabletter, V6-tuggumi och Dentirol (Lagerlöf 2009). Fuktgelen Oral Balance lämpar sig bra för patienter med proteser som behöver fukta och smörja torra slemhinnor. Viktigt för muntorra patienter är en noggrann munhygien med fluortandkräm utan smaktillsatser som kan

17 göra ont i torra och sköra slemhinnor, Saluten är en sådan tandkräm. Patienter som är muntorra bör undvika drycker innehållande socker. Vatten är alltid att rekommendera till dessa individer, även Ramlösa utan smaktillsatser (Nordenram 2002). För att undvika negativa effekter av muntorrhet såsom karies, parodontit och svampinfektioner etc. är det viktigt att upprätthålla en god oral hygien. Ett annat bra och effektivt behandlingsalternativ är att ha kontakt med sin tandläkare/tandhygienist som visar hur man mest effektivt kan göra rent svåra ställen och vilka hjälpmedel man bör välja. Att ha bra ljus i badrummet och att ha glasögon på sig när man rengör sina tänder är viktigt för att få ett optimalt resultat (Tandvårdsguidens hemsida). Syfte Det övergripande syftet med detta examensarbete var att identifiera äldre patienter med låg stimulerad salivavsöndring, orsakat av hög läkemedelsförbrukning samt att utvärdera effekten av salivstimulerande sugtabletter. Frågeställningar som berör detta examensarbete: Vilken typ och mängd av mediciner är mest relaterade till låg stimulerad salivavsöndring? Vilken typ och mängd av mediciner är mest relaterade till patienternas egen upplevelse av muntorrhet (xerostomi)? Vilken typ och mängd av mediciner är mest relaterade till positiv effekt av salivstimulerande sugtabletter?

18 Material och Metod Detta examensarbete bygger på vissa delar av en studie som genomfördes vid akutmottagningen på Danderyds sjukhus AB. Innan studien startade erhölls tillstånd från lokal etisk kommitté och Läkemedelsverket. Data är insamlade och införda i olika Excel-dokument, en liten databas. Delar av studien är rapporterade i en svensk tidskrift (Wårdh 2009). Nittiotvå patienter, med en medelålder av 75 år, som intog minst fyra receptförskrivna läkemedel och hade minst 10 naturliga tänder, rekryterades konsekutivt från akutmottagningen av en sjuksköterska. Patienterna tillhörde medicinsk prioriteringsgrupp 3-5 och var köplacerade till läkarkonsultation. Exklusionskriterier: <65 år, Sjögrens syndrom, strålbehandling mot huvud/halsområdet, pågående cytostatikabehandling, allvarliga sjukdomstillstånd som kunde medföra att deltagande ej beräknades kunna fullföljas, språksvårigheter. När patienten gett informerat skriftligt tillstånd, utnyttjades väntetiden till att samla in data om: 1. Antal och typ av medicinering 2. Patienten skattade huruvida de ansåg sig vara muntorra eller ej via VASskalor (Pai et al 2001). Bifogas i slutet av arbetet märkt som Bilaga 4. 3. Mätning av stimulerad saliv i fem minuter efter att patienten tuggat på en paraffinbit (Nähri 2001)

19 Fyrtiosex patienter randomiserades till en försöksgrupp som fick sugtabletten Xerodent och 46 patienter till en kontrollgrupp som fick sugtabletten Fludent. Både Xerodent och Fludent är sugtabletter med liknande komposition och samma fluorhalt. Xerodent rekommenderas vid muntorrhet och har en salivstimulerande effekt på grund av den aktiva substansen buffrad äppelsyra. Fludent är en fluortablett som genom sin beredning till sugtablett förmodas ha en viss salivstimulerande effekt men indikationen är karies. Båda tabletterna ordinerades enligt gängse rekommendation 1 x 6 per dag d.v.s. 1080 tabletter. Den stimulerade salivproduktionen var i båda grupperna i medeltal 0,27 ml/min och 88 personer hade nedsatt stimulerad saliv enligt gränsvärdet 0,7 ml/min. De mest frekvent förskrivna läkemedlen tillhörde den kardiovaskulära gruppen. Efter sex månader kallades patienterna in igen för att upprepa alla mätningar. Fyrtio personer fullföljde studien, 17 personer i Xerodentgruppen och 23 personer i Fludentgruppen. Bortfallet berodde huvudsakligen på försämrad hälsa. Deltagarna i Xerodentgruppen hade i medeltal konsumerat 839 tabl och i Fludentgruppen 840 tabletter. I båda grupperna hade det skett en ökning i stimulerad saliv, dock mer i Xerodentgruppen. Även andra variabler hade påverkats i positiv riktning. Någon analys av hur dessa förändringar är relaterade till medicineringen har dock inte gjorts, då det inte var fokus för detta examensarbete. Resultat I studien förelåg ett internt bortfall där man hade patienter som exkluderades ur studien på grund av olika orsaker. De vanligaste orsakerna visade sig vara

20 att vissa patienter inte var nåbara, ville inte fullfölja studien samt att vissa patienter upplevde att det var jobbigt att ta tabletterna. Andra orsaker till att patienter exkluderades var att man fick en dålig smak i munnen av tabletterna. En patient genomgick en hjärtoperation och en patient avled under studien. Till det interna bortfallet hör även en patientgrupp på 20 patienter där man av okänd anledning inte har registrerat antal eller typ av medicinering som dessa patienter intog. Vilken typ och mängd (antal) av mediciner är mest relaterade till låg stimulerad saliv? Efter datainsamling vid baseline grupperades patienterna i fyra grupper ( Tabellerna 1-4) efter deras stimulerade salivavsöndring. Patienterna i grupp ett hade en stimulerad salivavsöndring mellan 0-0,26ml/min, patientgrupp två mellan 0,27-0,49ml/min, patientgrupp tre mellan 0,50 0,69 ml/min och i patientgrupp fyra låg den stimulerade salivavsöndringen på >0,7ml/min. Salivvärdena som samlades in uppmättes efter 5 minuter varvid samtliga värden dividerades med 5 för att få det stimulerade salivvärdet per minut. Dessutom räknades medelvärdet av antalet mediciner i respektive grupp. Patienterna i grupperna 1-3 hade således en låg stimulerad salivavsöndring enligt det valda gränsvärdet 0,7 ml/min. Hjärtmediciner, blodtryckssänkande läkemedel och blodproppshämmande läkemedel var de vanligaste medicinerna i samtliga grupper. Se bifogad medicinlista längst bak i arbetet. Patienter i dessa grupper intog även läkemedel som enligt FASS har muntorrhet som en känd angiven biverkan som t.ex. Ramipiril, Capropril (båda är ACE-hämmare), Imovan (sömnmedel), Cipramil (antidepressivt medel) och Zopiklon (sömnmedel). Den största patientgruppen hörde till grupp ett där man hade en stimulerad

21 salivavsöndring mellan 0-0,26ml/min och medelvärdet på antalet mediciner per patient låg på 7. Följt av grupp två vars medelvärde av mediciner per patient låg på 7. Medelvärdet av mediciner per patient i grupp tre låg på 6. Resultatet visade att ju fler antal mediciner en patient tar i medeltal desto lägre stimulerad salivavsöndring hade man. Se figur 1 nedan där x-axeln visar stimulerad saliv i ml/min. Figur 1: Antal mediciner och mängd stimulerad saliv i ml/min 7 6 5 4 3 2 Ant med 1 0 >0,7 0,50-0,69 0,27-0,49 0-0,27

22 Vilken typ och mängd av mediciner är mest relaterade till patienternas egen upplevelse av muntorrhet (xerostomi)? I tabell 1 ses det sammanlagda VAS-värdet från alla åtta frågorna med skattning mellan 0-100 mm för varje enskild fråga där patienten uppskattat den subjektivt upplevda muntorrheten. Efter datainsamlingen analyserades relationen mellan patienternas VASvärden och mängden respektive typen mediciner de intog. Resultatet visade att de patienter som intog läkemedel som enligt FASS hade muntorrhet som en vanlig biverkan uppvisade xerostomi. Exempel på sådana läkemedel är främst hjärtmediciner så som Captopril ( ACEhämmare ), Alfadil ( blodtryckssänkande), Imovane ( sömnmedel ) och Cipramil ( antidepressivum ). Tabellen visar även att xerostomin inte ökar av vissa typer av läkemedel som, enligt FASS har muntorrhet som en mindre vanlig biverkan. Exempel på sådana läkemedel är Enalapril och Seloken. Patienter som intagit dessa två typer av mediciner har inte givit höga VAS-värden då de intagits enskilt d.v.s. utan andra läkemedel som också har muntorrhet som en känd biverkan.

23 Slutligen visade det sig att den subjektivt upplevda muntorrheten var oberoende av antalet mediciner då flertalet patienter som intog ett högt antal läkemedel inte upplevde sig själva som nämnvärt muntorra. Patientnummer 39 och 80, är exempel på patienter som intog över tio olika typer av mediciner men ändå uppgav de inte ett högre VAS-värde än patienter som intog 4 olika typer av läkemedel. Se Figur 2 nedan. Figur 2: Antal mediciner och VAS-värden 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 4 med 6 med 8 med 10 med VAS

24 Vilken typ och mängd av mediciner är mest relaterade till positiv effekt av salivstimulerande sugtabletter? I samtliga fyra grupper uppmättes den ändrade stimulerade saliven efter 6 månaders användning av salivstimulerade sugtabletter, Fludent och Xerodent. Efter insamlade datavärden och ändringar i mängden av stimulerad saliv beräknades medelvärdet av den ändrade stimulerade saliven efter 6 månaders användning av dessa tabletter för varje grupp. Man tittade på de patienter som hade en ändring på mindre än 0,100 ml/min, på minst 0,400 ml/min, samt de som hade en ändring på minst 0,700 ml/min. I grupp 1 hade patientnummer 7 en ändrad stimulerad saliv på 0,706 ml/min vilket är en positiv effekt efter användning av salivstimulerade sugtabletter, Fludent. Patienten i fråga intog fyra mediciner: T Emconar (betareceptorblockare och ger inte muntorrhet enligt FASS), Varan (blodförtunnade läkemedel och ger inte muntorrhet enligt FASS), Spironolakton (blodtrycksänande läkemedel och ger muntorrhet enligt FASS) och Enalapril (ACE-hämmare och har muntorrhet som mindre vanlig biverkan enligt FASS). I denna grupp fanns även fyra patienter som visade en ändrad stimulerad saliv under 0,100 ml/min varav två av dessa uppvisade positiva värden vid intag av Xerodent. Patientnummer 54 intog sju olika läkemedel vilka var Seloken, Trombyl, Creonforte, Lupid, Lanteus, Behepan samt någon hjärtmedicin (ej registrerad. Se bifogad medicinlista längst bak i arbetet). Den här patienten uppvisade en ändring av det stimulerade salivvärdet på 0,090 ml/min efter användning av Fludent. Patientnummer 75 intog sju mediciner vilka var Citalapron teva, Indivina, Levaxin, Rinexin, Spiriva inhalator, Symbicort forte och Zopiklan (Se bifogad medicinlista längst bak i arbetet). Värdet på salivändringen för den här patienten var 0,020 ml/min.

25 Resultatet visar att sugtabletterna tycktes ha bäst effekt på de patienter som inte intog många mediciner Patientnummer 15 och patientnummer 8 är exempel på patienter som intog över sju läkemedel och där ena uppvisade negativ effekt och den andra inte fick någon ingen ändrad effekt efter användning av Fludent. Den positiva effekten av stimulerade sugtabletter är svår att relatera till typen av läkemedel då de flesta av patienterna tar olika mediciner som antingen kan ge en positiv eller en negativ effekt. Effekten beror på hur läkemedlet reagerar kemiskt till sugtabletterna och hur de olika läkemedlen påverkar varandras effekt. Det är troligen även andra faktorer som man måste ta hänsyn till. Man bör bl.a. ta hänsyn till de farmakodynamiska och farmakokinetiska processerna för varje enskilt läkemedel.

26 Tabell 1: Antal och typ av mediciner samt VAS-värden och effekt av sugtabletter i grupp ett med stimulerad saliv 0-0,26 ml/min. Stimulerad saliv/min 0-0,26 ml/min Antalet mediciner Medelvärde=7 Typ av mediciner Värde på VASskala - totalt (mm) Medelvärde=359 Ändring stimulerad saliv efter 6 månaders användning av sugtabletter, Fludent och Xerodent. Pat 5 4 Seloken, Enalapril, Imovan & Omeprazol 431 0,300 Pat 7 4 T Emconar,Varan, Spironolakton & Enalapril Pat 11 6 Ramipiril, Simvastatin, Metoprolol, Behepan, Trombyl & Duroferon Pat 15 12 Behepan, Bisoprorol, Daonil, Digoxin, Furix, Kinin, Omeprazol, Remitec, Simvastatin, Spironolakton, Levemir & Novorapid Pat 20 7 Seloken, Imdur, Optinate, Trombyl, Levaxin, Calichew D3 & Sifrol Pat 33 6 Omeprazol, Enalapril, Prednisolon, 309 0,706 175 0,240 266 0,204 221 0,120 198 0,180

27 Metoprolol, Digoxin & Fosavance Pat 38 8 Spironolakton, Furix, Norvasc (Amlodipin), Cozaar, Simvastatin, Waran, Atrovent & Imovane samt salvor mot hudutslag Pat 40 8 Trombyl, Enalapril (Renitec), Persantin, Simvastatin, Levaxin, Glucosid, Omepracol & Oestriol Pat 51 8 Omeprazol, Alfadil, Metoprolol, Plendil, Cozaar, Simvastatin, Zyloric samt Prydoerm hudkräm Pat 54 7 Seloken, Trombyl, Creonforte, Lupid, Lanteus, Behepan samt någon hjärtmedicin (ej registrerad). Pat 62 8 Omeprazol, Cozaar, Trombyl, Normorix, Lipitor, Alvedon, Oxynorm & Oxycontin Pat 66 6 Levaxin, Furix, Tryptizol, Arimidex, Imovane & Panodil/Voltaren Pat 75 7 Citalapran, Indivina, Levaxin, Rinexin, Spiriva inh. Symbicort forte & Zopiklan Pat 79 10 Omeprazol, Trombyl, Betolvidon, 282 0,188 640 0 539 312 0,090 347 400 422 0,020 378

28 Folcin, Lasix retard, Spironolakton, Tiparol, Zopiklon, Calcichew & Kåvepenin Pat 81 4 Waran, Cipramil, Stilnoct & Kalcium D+ Pat 86 4 Waran, Triatec, Bisoprolol & Simvastatin 527 299 Pat 87 12 Citalopram, Stilnoct, Allopurinol, Omeprazol, Seloken, Furix, Monoket, Enalapril, Zocord, Waran, Citodon & Sobril 0,100

29 Tabell 2: Antal och typ av mediciner samt VAS-värden och effekt av sugtabletter i grupp två med stimulerad saliv 0,27-0,49 ml/min. Stimulerad saliv/min 0,27 0,49 ml/min Antalet mediciner Medelvärde=7 Typ av mediciner Värde på VASskala - totalt (mm) Medelvärde=244 Ändring stimulerad saliv efter 6 månaders användning av sugtabletter, Fludent och Xerodent. Pat 4 4 T Emconcor, Waran, Spironolakton & Enalapril Pat 23 5 Glucophage, Simvastatin, Trombyl, Enalapril & Amlodipin Pat 39 12 Esidrex, Kalium retard, Lasix retard, Micardis, Norvasc, Orudis retard, Ramipiril, Selokenzoc depta, Simvastatin, Zyloric & injektion mot Diabetes och injektion mot potenshöjande effekt. Pat 42 4 Enalapril, Trombyl, Simvastatin & Diklofenak. 234 0,020 211 0,100 243 0,418 134 0,720 Pat 70 5 Plendil, Waran, Seloken, Simvastatin & Triatec 442

30 Pat 76 4 Trombyl, Atacand, Normorix mite & medicin mot högt blodfett som sattes ut en månad innan effektmätning Pat 80 14 Pantoloc, Trombyl, Betolvidon, Folacin, Imdur, Impugan, Spironolakton, Seloken, Atacand, Lipitor, Fenantoin, Combivent inh, Glytrin & Propavan 184 262 0,410

31 Tabell 3: Antal och typ av mediciner samt VAS-värden och effekt av sugtabletter i grupp tre med stimulerad saliv 0,50 0,69 ml/min. Stimulerad saliv/min 0,50 0,69 ml/min Antalet mediciner Medelvärde=6 Typ av mediciner Värde på VAS-Ändrinskala - totalt stimulerad saliv (mm) efter 6 månaders användning av Medelvärde=326 sugtabletter, Fludent och Xerodent. Pat 12 9 Atacand, Metoprolol, Spironolakton, Calcichew, Alenat, Behepan, Furix, Meloxicam & Nitromex Pat 50 5 Durbis retard, Emconcor, Trombyl, Simvastatin & Voltaren Pat 58 5 Trombyl, Metmorfin, Citidon, Stilnoct & Lanzo Pat 92 4 Behepan, Seloken, Avodart & Digoxin 370-0,020 248 0,486 407 279 0,260

32 Tabell 4: Antal och typ av mediciner samt VAS-värden och effekt av sugtabletter i grupp fyra med stimulerad saliv >0,7ml/min. Stimulerad saliv/min >0,7 ml/min Antalet mediciner Medelvärde=4 Typ av mediciner Värde på VASskala - totalt (mm) Medelvärde=209 Ändring stimulerad saliv efter 6 månaders användning av sugtabletter, Fludent och Xerodent. Pat 22 5 Tambocor, Remitec comp, Seloken, Zocord & Waran Pat 77 5 Enalapril, Seloken, Glucosamin, Plendil & Trombyl Pat 85 3 Behepan, Enalapril & Folacin Pat 89 7 Metoprolol, Enalapril, Trombyl, Metformin, Lasix retard, Nozinan & Circadin 120-0,090 187 0,080 96-0,360 432 0,060

33 Diskussion Metoddiskussion Valdes rätt patientgrupp för den här studien? På Danderyds akutmottagning ville man rekrytera patienter som intog många mediciner och att samtliga personer skulle kunna tänka sig fullfölja en studie på 6 månader. Ett annat kriterium som man ville att patienterna skulle uppfylla var att de språkmässigt kunde förstå vad studien handlar om. I efterhand upptäckte man att det blev ett för stort bortfall. Därmed kan man ifrågesätta rekryteringen av patienter, då man kanske skulle ha valt personer ur en särskild åldersgrupp och som intog liknande mediciner. Detta innebär att patientgruppen blir mer homogen och uppföljningen av samtliga patienter underlättas och bortfallet reduceras. Det man även kan se som en bidragande faktor till bortfallet är utförandet av data insamlingen. I denna studie var det en sjuksköterska som fick göra detta. Patienterna som deltog i studien valde att vara med trots den stressiga miljön som kan ha påverkat patientens beslut om att vara med i studien. En del patienter var säkerligen mest fokuserade på sitt akutbesök. Slutligen så kan bortfallet även ha berott på att vissa patienter inte förstod studiens upplägg och därmed valde att hoppa av. Datas validitet- mätte man rätt saker? För upplevd muntorrhet, xerostomi, har VAS-skalor med 8 frågor utarbetats av Pai et al (2001). VAS-skalan är en skala som är en förkortning för visual analog skala med vilken man genom att peka på, eller skjuta en markör över en graderad skala/mätsticka.

34 Inom sjukvården används ofta denna skala. Om man ska uppskatta upplevd smärta kan ankarvärdena ( en vanlig benämning på ändvärdena ) till exempel ange "ingen smärta" = 0 och andra "värsta tänkbara smärta" = 10. I regel utläses en siffra mellan 0-10. Det kan ha varit så att vissa patienter inte riktigt förstod hur VAS-skalan skulle användas eller hade svårt att se den lilla texten. Då fick man i så fall fel resultatvärden. Det finns inga givna gränsvärden för vad som anses vara patologiskt med avseende på xerostomi. En del författare anger gränsen till 25mm (Eliasson et al 2009), medan i denna studie räknades gränsen till 50 mm för varje enskild fråga.likaså kan gränsen för stimulerad saliv vid 0,7 ml/min diskuteras, då vissa använder 0,5 ml/min som gräns för stimulerad saliv (Blomgren & Hasséus 2009). Vilka gränsvärden man väljer som gränser för vad man anser vara patologiskt kan i sig påverka resultatvärdena. Man hade initialt planerat att mäta både vilo- och stimulerad saliv men det visade sig närmast omöjligt att genomföra i studiens kontext pga att längre insamlingstid skulle då behövas samt att mätning av vilosaliv innebär känsligare rutiner. Att mäta stimulerad saliv har bättre reproducerbarhet (Moritsuka et al 2006) och dessutom har de testade sugtabletterna sin avsedda effekt på just stimulerad saliv.

35 Resultatdiskussion Frågeställning 1 De patienter som hade låg stimulerad salivavsöndring fanns i grupperna 1-3. De vanligaste medicinerna som intogs, i dessa grupper, visade sig vara tex Ramipiril (ACE-hämmare), Spiriva (antikolinergikum), Spirolakton (blodtryckssänkande läkemedel och kaliumsparande diuretikum) och Triatec ( ACE-hämmare) som samtliga enligt FASS ger muntorrhet som biverkan. I grupp 4 hade patienterna >0,7 ml/min och tog i medeltal 4 mediciner, vilket bekräftar andra författares uppgift om att minst 4 mediciner är en gräns för muntorrhet hos äldre (Nähri 2001). Olika typer av läkemedel påverkar individen genom att de har olika farmakokinetiska och farmakodynamiska processer. Ju fler läkemedel patienten intar desto fler processer kan korsreagera och ge flera biverkningar och kan därav minska salivavsöndringen. Läkemedelseffekten på patienterna blir väldigt individuell. Därmed kan man dra slutsatsen att typen och mängden av mediciner är relaterad till den låga salivavsöndringen. Dock bör inte patientens hälsotillstånd i dagsläget förglömmas då detta kan ha en inverkan på upptaget av läkemedel samt orsaka muntorrhet som inte är läkemedelsorsakad i grunden. Patienterna kan även ha andra sjukdomar som i sin tur kan försvåra analysen av resultaten som de uppvisar.

36 Frågeställning 2: Resultatet visade att de läkemedel som är mest relaterade till patienternas subjektivt upplevda muntorrhet visade sig vara de som har muntorrhet som en vanlig biverkan enligt FASS. Dessa mediciner hörde främst till läkemedelsgruppen för hjärtmediciner, vilka var de vanligaste läkemedlen som patienterna intog. Dock bör man inte förglömma de patienter som intog andra läkemedel förutom hjärtmediciner och som har muntorrhet som en vanlig biverkan enligt FASS, exempelvis Nozinan (neuroleptika), Circadin (sömnmedel) och Propavan (sömnmedel). Patientnummer 89 är ett exempel på en patient som tar både hjärtmediciner och andra läkemedel som har muntorrhet som en vanlig biverkan. Denna patient hade även ett stimulerad salivvärde >0,7ml/min men upplevde sig dock mer muntorr än patienter som hade ett mindre stimulerad salivvärde, som exempelvis patienterna nummer 39 och 80. Detta stärker teorin om att typen av läkemedel är väldigt viktig då patienten själv uppskattar sin muntorrhet som mer än vad den är, trots att den stimulerade saliven visar annat. Patientnummer 39 och 80 hade lägre stimulerade salivvärden än patient nummer 89 och upplevde sig själva, enligt VAS-värden, som mindre muntorra. Patientnummer 39 och 80 intog läkemedel som hade muntorrhet som en vanlig eller mindre vanlig biverkan enligt FASS ( se medicinlista ). Förutom att dessa patienter kände sig mindre muntorra så visar tabellen att typen läkemedel är av mer betydelse än antalet läkemedel med hänsyn tagen till patientens självupplevda muntorrhet. Som tidigare nämnts är definitionen på xerostomi en subjektiv upplevd muntorrhet. Denna blir svårbedömd då varje patient har en egen individuell uppfattning av vad de anser är muntorrhet. Xerostomin kan vara orsakad av

37 många olika individuella faktorer såsom låg vilosaliv ( Dawes 2004), munandning eller kostupplägg som kan få patienten att känna sig muntorr. Under studiens gång delades även en blankett ut med 8 frågor som följdes av 8 VAS-skalor. Man kan då ifrågasätta försökspersonernas förståelse av frågornas innebörd. Frågorna kan även ha varit formulerade på ett sätt som påverkat patientens bedömning och förklaring av sin xerostomi. En annan sak som kan ifrågasättas är att samtliga patienter i studien intog olika typer och antal läkemedel vars effekt kan ha påverkat patienterna på olika sätt. Den subjektivt upplevda muntorrheten blir därmed svår att jämföra på interindividuell nivå då det är flera faktorer som kan spela en större roll som exempelvis hur patienten kände sig då han/hon svarade på frågorna. Frågeställning 3 Resultatet till frågeställning tre är att sugtabletterna tycktes ha bäst effekt på de som inte intog många mediciner. T.ex. för patient nummer 15 som intog 12 mediciner har tre av dessa muntorrhet som en känd angiven biverkan enligt FASS, vilket inte är så många. Dessa är Omeprazol (minskar surhetsgraden i magen), Remitec ( ACE-hämmare) och Spironolakton (kaliumsparande diuretika, blodtryckshämmande läkemedel). Patienten fick under 6 månaders användning av Fludent ett negativt stimulerat salivvärde. För patientnummer 40 som intog 8 mediciner var det 3 av dessa som har muntorrhet som en känd angiven biverkan enligt FASS. Dessa är Remitec (se ovan), Enalapril (ACE-hämmare) och Omeprazol (se ovan). Dessa tre mediciner är nästan samma som de för patientnummer 15 som har

38 muntorrhet som en känd angiven biverkan. Patientnummer 40 fick ingen ändring i saliven efter användning av Fludent i 6 månader. Patientnummer 33 som intog 6 mediciner var det tre av dessa som har muntorrhet som en känd angiven biverkan enligt FASS. Dessa är Omeprazol (se ovan), Enalapril (se ovan) och Metoprolol (betareceptorblockare). Den här patienten fick en ökning av den stimulerade saliven med 0,180ml/min efter 6 månaders användning av Xerodent. Dessa tre patienter intog nästan likvärdiga mediciner som enligt FASS har muntorrhet som en känd angiven biverkan. De fick alla olika värden på den stimulerade saliven efter användning av salivstimulerade sugtabletter: ett negativt, ett oförändrat och ett positivt värde. Det är svårt att relatera den positiva effekten av salivstimulerande sugtabletter till typen av läkemedel då de flesta patienterna som fullföljde hela studien intar flera olika många mediciner som antingen kan ge positiv eller negativ effekt. Det är troligen även andra faktorer som man måste ta hänsyn till. Bl.a. hur ett läkemedel kemiskt reagerar till sugtabletter i kroppen och hur olika läkemedel påverkar varandras effekt hos en individ som intar flera mediciner dagligen p.g.a olika sjukdomar. Sedan får man även ta hänsyn till patienternas egenvård under dessa 6 månader. Man har under studiens gång inte kontrollerat eller följt upp patienternas munhygien och kanske kan det ha påverkat resultatet av de salivstimulerade sugtabletterna hos de patienter som inte eller som har skött sin munhygien samt hur ofta patienten haft tandvårdskontakt. Patienterna som ingick i studien var inte lika avseende ålder, kön, hälsotillstånd, medicinering och salivproduktion men nästan alla låg under gränsvärdet för hyposalivation avseende stimulerad saliv och en del långt

39 under. Sedan får hänsyn även tas till att äldre patienters phbuffringskapacitet och salivflöde är lägre än t.ex. hos unga patienter med generellt bättre hälsa. (Pajukoski et al 1997). Det förefaller dock som att det finns vinster för äldre patienter i en rutin att förmoda muntorrhet vid intag av minst 4 mediciner samt att ordinera salivstimulerade sugtabletter men troligen behövs andra medel för att motverka en grav läkemedelsorsakad muntorrhet. Konklusion Läkemedelsorsakad muntorrhet hos äldre förefaller vara beroende av både antal och typen läkemedel som patienten intar. Då den objektiva muntorrheten visade sig ha ett samband med antalet läkemedel, så uppvisade den subjektiva muntorrheten ett starkare samband till typen av läkemedel. Salivstimulerande sugtabletter visde sig inte ha en påtaglig effekt på patienter som intar många olika läkemedel. Acknowledgements Vi vill tacka alla som varit delaktiga i arbetet bakom detta projekt. Ett stort tack riktas till vår handledare, Inger Wårdh, som varit en positiv drivkraft och till stor hjälp under hela projektets gång. Vi har en innerlig önskan att detta projekt banar vägen vägen för framtida liknande projekt.