Bar 135 Ru Publicerat för enhet: Avdelning 42; Njurmottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 7 Innehållsansvarig: Per Dahlberg, Överläkare, Specialistmedicinklinik läkare (perda1) Giltig från: 2019-01-14 Godkänt av: Gunilla Cederbom, Verksamhetschef, Område I gemensamt (guced) Giltig till: 2020-01-13 Vid diagnos eller stark misstanke påbörjas behandling utan dröjsmål, ofta på avdelning 42, vanligen med Solumedrol i tre dagar, följt av peroral kortisonbehandling, samt efter diagnos en första Sendoxandos, samt i vissa fall även plasmaferes. Fortsatt poliklinisk behandling planeras enligt nedan. Alternativt induktionsbehandling med Mabthera (se rutin Njurmottagningen / Mabthera och Skånes Vårdprogram för vaskulit). Bra kunskapskällor: Systemisk Vaskulit, vårdprogram från Skånes Universitetssjukhus UpToDate KDIGO Förberedelser - PAL kontaktar mott-ssk för att planera in första behandling på mottagningen - PAL ordinerar kortison och plan för nedtrappning, se nedan - PAL skriver recept på tablett Ondansetron 4mg (1-2 tabl 1-2 ggr/d vid behov mot illamående första dygnen efter behandling) - PAL ordinerar profylax, se nedan - PAL informerar patienten om behandling och profylax - PAL skriver cytostatikarekvisition med preliminär dos Sendoxan (blandas i 500 ml NaCl), ange aggregat: Cyt-Ad-set - Ssk faxar cytostatikarekvisitionen till cytostatikaapoteket i Uddevalla 010-435 73 30 - Ssk kallar patienten, skickar provtagningsremisser - Förprover 2 dagar före behandling (ABS, diff, CRP, elstatus, p- glukos) svar till PAL - PAL bekräftar dosen till ssk om prover ok - Ssk ringer cytostatikaapoteket i Uddevalla och dosbekräftar (0104350881) - Sendoxanet skickas till njurmottagningen före behandlingen (hållbarhet 72 timmar efter tillredning på apoteket, med påkopplat aggregat) Behandlingsdag - ECUR, sediment, vikt, blodtryck, ANCA (MPO eller PR3, det som varit positivt) 1 (7)
- TPMT, thiopurinmetyltransferas (första gången) (enzymaktivitet och genotyp). - Fråga om patienten har någon aktuell infektion, avvakta i så fall med att starta behandlingen och rådgör med läkare - Sätt venflon - Ge Ondansetron 8mg långsamt iv mot illamående - Koppla Sendoxan (ska vara blandat av apoteket i 500ml NaCl), infusionstid 1,5 timmar, allergisk reaktion är sällsynt - Avfall slängs i särskilt avfall för cytostatika i sköljen Inför hemgång från mottagningen - Patientinformation Till Dig som fått Sendoxandropp på njurmottagningen (första gången) - Tablett Uromitexan 1 tablett 2 timmar och 6 timmar efter behandlingen, samt 1 tablett att ta 2 timmar före nästa behandling (förebygger urinvägstoxicitet av Sendoxan, dos 40 % av Sendoxandosen i mg, avrundat nedåt till 400 eller 600mg, överkänslighetsreaktioner förekommer, se FASS) - Provtagningsremisser för ABS, diff, CRP, krea, urea, albumin, leverstatus, p-glukos, efter 10 dagar - Kallelse till nästa behandling - Provtagningsremisser inför nästa behandling 2 (7)
Behandling och profylax Sendoxaninfusion En gång per månad i 6 månader. Äldre, skörare, mindre allvarlig sjukdom kan tala för denna regim. Säkert enligt vår erfarenhet. Ger dock avsevärt lägre ackumulerad dos Sendoxan. En gång varannan till var tredje vecka. Använt i jämförande studier (Cyclops vs peroralt, Rituxivas vs rituximab), etablerad regim (inklusive Skåne, UpToDate). Mål att nå remission utan allvarliga biverkningar. Värdera aktivitet / biverkningar / njurfunktion och justera vid behov doser / intervall. Behöver ej nå ANCA-negativitet, men större risk för recidiv. egfr ml/min Sendoxan mg/kg (max 1200mg) >60 15 31-60 12,5 15-30 10 <15 7,5 Ta även hänsyn till ålder och infektionskänslighet. Dosjustering beroende på LPK 10 dagar efter behandling: LPK nadir 2-4 vänta med nästa puls tills LPK >4, reducera Sendoxan med minst 20 % LPK nadir 1-2 vänta med nästa puls tills LPK >4, reducera Sendoxan med minst 40 % Kortison Ordinera dos Prednisolon och nedtrappningsplan, som sedan vid behov får justeras, till exempel vid diabetes, biverkningar eller ökad sjukdomsaktivitet. Vikt 80 kg 70 kg 60 kg 50 kg Tid från start Dos mg/d Dos mg/d Dos mg/d Dos mg/d 0 80 70 60 50 1 vecka 60 50 45 35 2 veckor 40 35 30 25 4 veckor 30 30 25 20 6 veckor 25 25 20 17,5 8 veckor 20 20 17,5 15 10 veckor 17,5 17,5 15 12,5 3 månader 15 15 12,5 12,5 4 månader 12,5 12,5 10 10 5 månader 10 10 7,5 7,5 6 månader 7,5 7,5 5 5 12 månader 5 5 5 2,5 3 (7)
Profylax Uromitexan enligt ovan. De första tre månaderna ges dessutom: Omeprazol 20mg x1 (kortison ensamt är inte indikation för profylax men de flesta av våra patienter har ytterligare riskfaktorer) Kalcipos-D 1x2 Bisfosfonat, veckotablett, om njurfunktionen tillåter. Bactrim (pneumocystisprofylax) 1 tablett mån-ons-fre. Eventuellt Mycostatin Underhållsbehandling Startas när patienten är stabilt i remission. Tidigast 2 veckor efter sista Sendoxanpuls och LPK > 4. Azathioprin Tid från start av induktionsbehandling Ålder < 75 år, mg/kg per dag (högst 200 mg eller högst 150 mg vid ålder 65-75) 6 mån 2,0 1,5 12 mån 1,5 1,5 24 mån 1,0 0,5 30 mån 0 0 Ålder > 75 år, mg/kg per dag (högst 150 mg) Vid GFR < 25ml/min reduceras dosen med 50mg (högst 150 mg). Vid TPMT-brist väljs annan behandling. Blodstatus kontrolleras 1g/v första månaden, varannan vecka andra månaden och sedan 1 gång per månad (kan glesas vid långtidsbehandling med stabila värden). Behandlingen behöver individualiseras beroende på aktivitetstecken, ANCA-nivå och biverkningar. Tillsvidarebehandling blir aktuell särskilt vid upprepade recidiv. 4 (7)
Till Dig som fått Sendoxandropp på njurmottagningen Sendoxan är en immunhämmande behandling vid inflammationssjukdom som vaskulit. Största biverkningsrisken är infektion. Vid infektionssymtom ska Du genast höra av Dig till mottagningen. Jourtid ringer Du istället Sjukvårdsupplysningen, berätta att Du fått behandling med Sendoxan. Hör också av Dig till mottagningen vid andra besvär efter behandlingen. Ibland upplevs illamående första dagarna efter behandlingen. Du kan då ta tablett Ondansetron 4mg 1-2 tabletter 1-2 gånger per dag (Din läkare har skrivit recept). (tabletten kan ge förstoppning som biverkan) Sendoxan kan ge irritation av slemhinnan i urinblåsan. För att motverka detta bör Du dricka cirka två liter under det dygn Du fått droppet. Du får även tablett Uromitexan förebyggande (en tablett 2 timmar och 6 timmar efter varje behandling, samt en tablett 2 timmar före nästa behandling). Telefon: 010-435 48 20 Telefontider: mån fre 10.00 11.00, samt mån tor 13.00 15.00 5 (7)
6 (7)
7 (7)