Rutin. Mabthera - behandling i njursjukvård

Transkript

1 Innehållsansvarig: Anna Wärme, Överläkare, Läkare Njurmedicin (annwa49); Ingegerd Lindsten, Sjuksköterska, Njurmedicinavdelning 55 (ingli18); Margareta Rydström, Överläkare, Läkare Njurmedicin (marry11); Björn Peters, Överläkare, Läkare Njurmedicin (bjope3) Granskad av: Henrik Hadimeri, Överläkare, Läkare Njurmedicin (henha4) Godkänd av: Stellan Ahlström, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (steah) verksamhetschef Publicerad för: M3 Revideringar i denna version Ersätter styrdokument - revisionsdatum Syfte Checklista för läkare innan start av behandling med Mabthera. Arbetsbeskrivning Före behandling, checklista läkare Se även vb reumatologens PM Riktlinjer för biologisk behandling och Skånes universitetssjukhus Vårdprogram Vaskulit: Vårdprogram vaskulit 2013 (rev131208) och Transplantationscentrum, SU/S:s RUTIN Mabthera samt FASS. Före beslut om behandling ska följande övervägas/bedömas/uteslutas: - Blodstatus och B-celler (lymfocyttal). (Behandlingen sänker CD-20 celler (B-lymfocyter) - CRP - BT o EKG - Klin/anamnestisk misstanke svårare infektion, cancer, MS, allvarlig hjärtsvikt (klass IV) eller okontrollerad hjärtsjukdom? - Immunglobulinbrist? S-IgG (el S-elfores). Vid lågt IgG som ej är primär immunbrist, utan sek till grundsjukdomen, kan förbättring förväntas på behandlingen (tex minskad nefrosgrad) och behandling med immunglobulin aktuell bara om upprepade svåra infektioner. - Latent tbc? Riktad anamnes (värdering a riskfaktorer och sannolikhet för tb-exposition) lungrtg, Quantiferontest + PPD (Samtidigt! OBS Quantiferontest får ej göras efter PPD, Q-testen kan då bli faskt pos!) - HIV-test - Hepatit (B) som kan reaktiveras? Leverstatus, HbsAg o antihbc, kontr gärna äv antihcv. - Tandstatus? Regelbunden tandläkarkontakt ua? Vb konsult sjukhustandläk - Graviditet möjlig? Graviditetstest vb - Vaccinationsstatus? Om möjligt minst 4 veckor före (om man ska få något litet svar på vaccination i alla fall 2 veckor före) influensvaccination vid säsong, samt Prevenar 13 en dos. Om möjligt ur tidsaspekt (medicinskt båskande behandling får ej fördröjas!) dessutom efter ytterligare 8 veckor 1 dos Pneumovax. Om detta inte hinner ges, ges denna dos först 6 månader efter given Mabthera. Vaccin mot andra kapslade bakterier (meningococcer och hemophilus influenzae) vanligen ej indicerat om ej andra samtidiga riskfaktorer, vid tveksamhet kontakta infektionsspecialist. En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 5)

2 ORDINATION: Ordination Mabthera och premedicinering (steroider, antihistamin och paracetamol) skrivs in i Meliors läkemedelsmodul, använd gärna njurmedicins ordinationsmallar i läkemedelsmodulen: Mabthera profylax/beh rejektion = engångsdos 375 mg/m2. (OBS fyll i anvisningen hur många mg aktuell pat ska ha!) Blandning och premedicinering anpassat till SU: s PM för behandling inför AB0-inkompatibel transplantation (1 dos) el rejektionsbehandling (i samråd m SU). Kan även användas för behandling 1 g/v i 4 veckor som alternativ behandlings-regim v t.ex. membranös GN. eller Mabthera rutinbehandling = 1000 mg med 2 veckors intervall, används vanligen vid vaskulitbehandling och glomerulonefrit-behandling. Premedicineringen är här anpassad till våra rek-listor. Vid ev. kombination med eller i direkt följd på Sendoxan och ev. högdossteroider enl. schema, eller annan immunhämmande berhandling som sänker CD4, ordineras även pneumocystis-profylax med Bactrim 400/80 mg 1x1xIII/v eller Penthaminhalation 1 g/månad (remiss inf-mott). Om relativ kontraindikation för detta, kan indikationen stärkas om kontroll av CD4 visar lågt värde. Tillse att patienten informeras om uppehåll morgonmedicin BT-sänkande. (Rytm-reglerande farmaka behålles dock.). UTFÖRANDE AV BEHANLING, vägledning sjuksköterska (med avstämning läkare): Kontrollera att patienten enligt ordination har hoppat över sin morgonmedicin BT-sänkande infusionsdagen. (Men rytm-reglerande farmaka (i princip beta-blockad) behållits). Anamnes på ev. tillkommen aktuell infektion eller hjärt/blodtrycksproblematik eller tecken på övervätskning. Prover tas på morgonen med akutsvar eller dagen innan via VC för svar innan start av behandling: Blodstatus, B-celler, CRP, vikt, BT, EKG. Avstämning med avdelningsläkare angående ovanstående innan behandlingen påbörjas. Vid första behandlingen lämnas patientkort och informationsbroschyr om läkemedlet och observanda kring behandlingen (infektionskänslighet, ev PML- spt) till patienten. (Finns på dagvården, kan beställas från Roche AB , patientkort kommer att medfölja varje förpackning framöver) Ge premedicinering enligt ordinationen i Meliors läkemedelsmodul. En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 5)

3 Förbered infusionen enligt ordinationen i Meliors läkemedelsmodul. Mabthera-ordinationen är i antal mg som patienten skall ha totalt och volym NaCl som den ska blandas med. (Jämför tabell/lathund nedan) Mabthera finns som 100 mg inj-flaskor à 10 ml och/eller 500 mg inj-flaska à 50 ml. Mabthera-infusionen: Första infusionstillfället: Inledande infusionshastighet 50 mg/h. Infusionshastigheten ökas sedan gradvis med 50 mg/h var 30:e minut till en infusionshastighet på maximalt 400 mg/h. Lathund inledande infusionshastighet 50 mg/h, omvandlat till ml/h vid blandningar som nedan. (Modifierat från tx SU:s PM) (Inf-hastighet exakt varierar 47,6-50,1 mg/h) 400 mg Mabthera i 250 ml NaCl (ger tot volym 290 ml o 1,37 mg/ml) dropptakt 36 ml/h 500 mg 300 1,67 - dropptakt 30 ml/h 600 mg 310 1,9 - dropptakt 26 ml/h 700 mg 320 2,1 - dropptakt 23 ml/h 800 mg 330 2,4 - dropptakt 20 ml/h 900 mg 340 2,6 - dropptakt 19 ml/h 1000 mg 350 2,8 - dropptakt 17 ml/h 1000 mg i 500 ml (ger tot volym 600 ml o 1,67 mg/ml) dropptakt 30 ml/h Kontinuerligt under infusionen kontroll var 15:e minut: BT, puls, saturation, vb temp. Kan glesas ut till var 30:e minut vid efterföljande infusionstillfällen om föregående gått komplikationsfritt. Patienten observeras 1 timme efter slutförd infusion vid första infusionstillfället. Kan gå hem direkt nästa gång om föregående infusion gått komplikationsfritt. Efterföljande infusioner av Mabthera (om den första gått bra), kan ges med en inledande infusionshastighet av 100 mg/h och ökas med 100 mg/h var 30:e minut till maximalt 400 mg/h. Patienter med kliniskt signifikant kardiovaskulär sjukdom, inklusive arytmier, eller tidigare allvarliga infusionsreaktioner mot något annat biologiskt läkemedel eller mot rituximab, bör inte få den snabbare infusionen.(stäm av med läkare.) En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 5)

4 Vid misstänkt infusions-reaktion (cytokinfrisättning)(t.ex. dyspné, bronchospasm, hypoxi, feber o frossa, hypotension, hjärtarytmier, angina pectoris, lungödem mm)(källa FASS.se) - Avbryt infusionen och tillkalla ansvarig läkare - Kontrollera blodtryck, puls och ev saturation - 4 mg Betapred iv (kan ges innan läkare kommer) Värdera tillsammans med läkare: - Vid milda till måttliga reaktioner kan behandlingen återupptas med halverad infusionshastighet och förnyad ökning när symptom klingat av. - Vid svåra reaktioner, särskilt svår dyspné, bronkospasm eller hypoxi, skall infusionen omedelbart avbrytas. När symtomen avklingat fullständigt kan infusionen återupptas igen med högst halva den föregående infusionshastigheten. Om samma svåra reaktioner uppträder en andra gång bör definitivt behandlingsavbrott noggrant övervägas från fall till fall. Vid överkänslighetsreaktion: (Modifierat från SkaS övergripande PM allergi/anafylaxi) Klåda, urticaria, svullnad mun o svalg, tryck i bröstet, illamående, rodnad =>Anafylaxi m dyspné, hypotension och hypoxi - Avbryt infusionen och tillkalla läkare - Kontrollera blodtryck, puls och ev saturation - skall ej fördröja åtgärder enl nedan! - Syrgas 5-10 l på mask (kan påbörjas innan läkare kommer) - Ge 4 mg Betapred iv (kan ges innan läkare kommer) - Inf Ringer-Acetat 1000 ml iv, (kan påbörjas innan läkare kommer) - Läkarordinationer: - Inj Adrenalin 0,1 mg/ml- 3-5 ml iv (ev im) - Överväg Inj Tavegyl 1 mg/ml, 2 ml långsamt iv Vid shock=>hjärt o andningsstillestånd - Larma narkosläkare IVA-vård? =>Hjärlarm o HLR! En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 5)

5 Arbetsgrupp För Njurmedicinska kliniken SkaS Skövde förutom överläkare Margareta Rydström, även Anna Wärme och Björn Peters, överläkare samt Ingegerd Lindsten, Maria Johansson och Åsa Fröidstedt, ssk Käll- och litteraturförteckning Reumatologen SKAS PM Riktlinjer för biologisk behandling. Vårdprogram Vaskulit: Vårdprogram vaskulit 2013 (rev131208), Skånes universitetssjukhus. SU/S:s RUTIN Mabthera, Transplantationscentrum, SU. FASS. SkaS övergripande PM allergi/anafylaxi muntlig kommunikation ÖL Rolf billström, hematologi och ÖL Erik Backhaus, infektion på SKAS En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 5)