Malaria behandling och handläggning Utfärdad av: Bo Claesson Godkänd av: Rune Wejstål Granskad av: Godkänd datum: 2012-02-23 Malariamedel förvaras på avd 302. För ytterligare information se www.internetmedicin.se malaria I. Peroral behandling tillfyllest a) Klorokinkänslig stam Vuxna och barn T Klorokinfosfat à 250 mg = 155 mg bas T Klorokinfosfat à 160 mg = 100 mg bas Dag 1 10 mg bas/kg initialt följt av 5 mg/kg 6 timmar senare Dag 2 5 mg/kg x 1 Dag 3 5 mg/kg x 1 b) Klorokinresistent stam misstänks Vuxna T Malarone à atovaqvone 250 mg och proguanil 100 mg 4 tabletter x 1 i 3 dagar T Lariam à 250 mg mefloquin Dag 1 >60 kg: 3 + 2 + 1 tabl med 8 timmars intervall 45-60 kg: 3 + 2 + 0 T Kinin à 250 mg kininklorid 3 + 3 + 2 tabl dagl i 5-7 dagar Sida 1
T Riamet à 20 mg artemeter och 120 mg lumefantrin 4 tabl initialt, därefter 4 tabl efter 8, 24, 36, 48 och 60 timmar Totalt 24 tabletter Vuxna och barn > 12 år (35 kg) Dokumentation finns enbart för falciparum malaria. Kontraindikationer och biverkningar: Se FASS! Barn T. Malarone à atovaqvone 250 mg och proguanil 100 mg 11-20 kg 1 tabl x 1 i 3 dagar 21-30 kg 2 tabl x 1 i 3 dagar 31-40 kg 3 tabl x 1 i 3 dagar >40 kg vuxendosering T Lariam à 250 mg mefloquin 25 mg/kg fördelat på två doser med 12 tim intervall T Kinin à 100 250 mg 10 mg/kg x 3 dagl i 5-7 dagar OBS! Om kräkning < 1 timme efter oral dos ges ny full dos av klorokin, Malarone och kinin. För Lariam ges full dos vid kräkning 0-30 min och halv dos 30-60 min efter medicineringen. Malarone intas tillsammans med mjölk mat. II. Parenteral behandling indicerad (kräkningar, allvarlig klinisk bild) Vuxna och barn Malacef 60 (Artesunate) Artecef BV, licenspreparat. 2,4 mg/kg kroppsvikt ges initialt i.v. och 12 och 24 timmar efter första dosen. Därefter ges 2,4 mg/kg kroppsvikt x 1 i.v. under 6 dagar. Vid nedsatt njur - och leverfunktion ges oförändrad dos. Beredning av i.v. lösning: Anvisningar finns på Avd 302. Sida 2
Om fortsatt i.v. behandling med artesunat krävs efter första dygnet, lägg till doxycyklin i.v. p.o.3 mg/kg kroppsvikt x 1, vanligen 200 mg för en vuxen. Om kontraindikationer att ge doxycyklin, kan kinin ges i.v. se nedan! När patienten kan ta medicin per os, ge istället T. Riamet se ovan! Eller Kinin i.v. Inj Kinin (kinindihydroklorid) à 515 mg bas (600 mg salt)/ampull. 1 ampull löses i 500 ml fys NaCl 5,5 % glukos (ger 1 mg bas/ml. 8 mg bas (10 mg salt)/kg x 3 i v. Infusionen ges under 3 timmar med infusionspump. Vid svår malaria ges dubbel dos vid första infusionen, d v s 16 mg bas/kg under 4 timmar. III. Övrigt Övergång från kinin parenteralt till peroral terapi så snart det går, dock tidigast efter 3 doser. Övergång från i.v artesunat till Riamet så snart det är möjligt. Interaktion. Kinin och mefloquin är båda kardiotoxiska och kan förstärka varandras effekt. Kinin kan ges till hjärtfrisk patient utan EKG-övervakning. Kinin till patient med pågående mefloquinprofylax kan också genomföras utan EKG- övervakning, men man ger då inte dubbel dos i första infusionen. Underliggande hjärtsjukdom motiverar dock EKG-övervakning. Byte från kinin till mefloquin i terapidos görs ibland. 12 timmars intervall mellan de båda behandlingsregimerna rekommenderas så att kininnivån hinner sjunka. Byte från mefloquin i behandlingsdos till kinin torde sällan var aktuellt och byte till Malarone artesunat vore då att föredra. Behandling vid graviditet och amning: Kontraindicerat p g a graviditet Kontraindicerar amning Klorokin Nej Nej Kinin Nej Nej Mefloquin Nej Primaquin Nej Artesunate?? Atovakvon Halofantrin Sida 3
Hypoglykemi. Vanligt förekommande, speciellt vid kininbehandling. Täta kontroller. Kramper. Diazepam. Njursvikt. Överväg dialys. Hyperpyrexi. Febersänkande. Fläkt. Kylmadrass. Chock. Sedvanlig behandling. Cortison kontraindicerat. Vanligt med samtidig bakteriell sepsis: antibiotika. Blodbyte har prövats vid svår malaria, d v s > 10 % av erythrocyterna parasiterade, men kontrollerade studier saknas, men har i flera fall visat en mycket god effekt på mycket svårt sjuka patienter. Vid vivax- och ovalemalaria behandlas även hypnozoiterna med T Primaquin: Vuxna 15 mg bas (1 2 tabl beroende på tablettstyrka) x 1 x XIV. Barn: 0,25 mg bas/kg x 1 x XIV. Dubbel dos ges om malaria från Sydostasien Oceanien. Referenser www.internetmedicin.se, malaria Handbook of drugs for tropical parasitic infections. Eds: Abdi YA, Gustafsson LL, Ericsson Ö, Hellgren U. Taylor & Francis Ltd, London, UK, 1995. TreatmentGuidelines2006 www.who.int/malaria/docs/.pdf Hunter s tropical medicine and emerging infectious diseases. Ed. Strickland GT. W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, Eighth edition 2000. Manson s tropical diseases. Eds: Cook GC, Zumla A. Elsevier Science Limited, London, UK. Twenty-first edition, 2003. Tropical infectious diseases principles, pathogens, & practice. Eds: Guerrant RL, Walker DH, W PF. Elsevier, Philadelphia, USA. Third edition, 2011. Parasitic disorders pathology, diagnosis and management. Ed: Sun T. William & Wilkins, Baltimore, USA. Second edition, 1999. Principles and practice of infectious diseases. Eds: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Churchill Livingstone, Philadelphia, USA. Seventh edition, 2010. Sida 4
The medical letter on drugs and therapeutics. The Medical Letter Inc, New Rochelle, USA. August 2004. www.medicalletter.org Terapirekommendationer parasitsjukdomar Infektionsklinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset. Sammanställning av Ulf Bronner, Infektionskliniken, Karolinska, Solna 090225 Svenska Läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi. www.parasitologi.se INFPREG. www.infpreg.se, vid graviditet, klicka fram till parasiter. www.janusinfo.se Rune Wejstål Verksamhetschef Bo Claesson Överläkare Sida 5
Handläggning - Malaria Anamnes Smittort Tidsrymd under vilken malariaexposition skett. Tidpunkt då exposition upphörde. Myggbiten? Farmakologisk profylax: preparat, dos, påbörjad, avslutad. Annan profylax: myggnät, spray, långärmat kvälls- nattetid etc. Vem gav information och förskrev profylax? Annan medicinering: kinoloner, tetracykliner, hjärtfarmaka? Symtomdebut: exakt tidpunkt. Påbörjad behandling: exakt tidpunkt. Provtagningsschema (rutinfall) 0 tim 48 tim 72 tim dag 71) dag 281) Datum: Klockan: Hb EVF Diff Leverstatus PK CRP LPK TPK B-glukos Tjock droppe, utstryk (EDTA-blod) 1) Provtagning dag 7 och 28 kan ske ambulant Prover inom inringat område tas endast om patologiska värden initialt. Sida 6