Rapport Riktlinjer för en tydlig hantering av barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården Västerbottens läns landsting 2011 Lena Sjöquist Andersson, 2011-03-21 Bakgrund De psykiska sjukdomarna hos barn och unga ökar inte. Däremot ökar den psykiska ohälsan och tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin är inte tillfredsställande. En skärpt vårdgaranti kring tillgängligheten för barn och unga har beslutats. BUP är en del av ett kommunicerande kärl där, primärvård, elevhälsa, socialtjänst ingår och för att förbättra tillgängligheten till BUP måste de övriga verksamheterna engageras. En satsning på primärvården för barn och unga med psykisk ohälsa är därför mycket viktig. Under hösten 2010 tog landstingets politiska ledning beslut att primärvården ska utgöra första linjens hälsooch sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa, 0-19 år, med implementeringsstart 2011-01-01. En arbetsgrupp tog under våren 2010 fram ett förslag till tydlig ansvarsfördelning som låg till grund för det politiska beslut som fattades hösten 2010. Enligt detta beslut ska Västerbottens läns landsting utveckla en definierad första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa. Uppdraget skrivs in i Hälsovalet och en besöksersättning utgår under 2011 och 2012 för att stimulera utvecklingen. Som ett nästa steg i processen gavs ett uppdrag att fortsätta arbetet med att utforma tydligheten i uppdraget enligt nedanstående. Uppdrag 1) Att utforma ett dokument för att tydliggöra innehållet i primärvårdens uppgift angående utredning och behandling av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. 2) Att förtydliga vilka metoder och instrument som bör användas 3) Att ta fram indikatorer för uppföljning Uppdraget lämnades till Lena Sjöquist Andersson som till stöd för arbetet skapat en arbetsgrupp med följande representanter: Christine Andersson, psykolog Gunnar Engdahl, läkare, verksamhetschef Ing-Marie Nilsson, distriktssköterska Maria Konradsson-Åström, kurator Margareta Jonsson, psykolog Milly Marken, psykolog Ulf Andersson, chef BUP, Umeå Kåge-Moröbacke hälsocentral Mellanbygdens hälsocentral Hörnefors hälsocentral Ålidhems hälsocentral Barnhälsovården Memeologen 1
Arbetsgruppen har träffats vid tre tillfällen och i denna rapport beskrivs det förslag till implementering av arbetet i första linjen som gruppen har utformat. Förutsättningar i första linjen I dagsläget görs en hel del i första linjen när det gäller mindre barn som BVC har regelbunden kontakt med under uppväxten, men sedan tappar man kontakten när barnen börjar skolan. Den största förändringen kommer att vara att man nu även ska ta emot barn i skolåldern och uppåt, med psykisk ohälsa. Förutsättningarna ser också olika ut i olika delar av länet beroende på vilka verksamheter som finns på respektive ort. De som har er och Ungdomsmottagningar har redan idag erfarenhet av att ta emot barn och unga som söker för psykiska problem. Landstinget har i detta skede valt att starta processen med fokus på det interna arbetet och för att tydliggöra och stärka upp första linjens insatser. Kommunernas arbete både vad gäller skolan och socialtjänsten är givetvis viktigt och samarbete mellan första linjens enheter och dessa verksamheter behöver utvecklas. Detta bör vara med som en del i den implementering som ska genomföras för första linjens enheter. Arbetsgruppen är överens om att det som i första hand behövs för att första linjen ska kunna ta sig an uppdraget är kunskap. Första linjens ansvar för barn och unga med psykisk ohälsa är formulerat i ett tidigare uppdrag och i den rapport som skrivits finns beskrivningar av vad som ska göras. Dessa beskrivningar förslår arbetsgruppen att man använder i en första implementering och att de vid behov kan kompletteras. Beskrivning av första linjens ansvar syns i bilaga 1 och 2. I det tidigare uppdraget gjordes också en inventering av bedömningsinstrument som kan användas i arbetet med barn och unga med psykisk ohälsa. Det instrument som arbetsgruppen tror kan vara mest användbart i första linjen är SDQ. Det fångar barnets styrkor och svårigheter med hjälp av 25 frågor plus frågor om hur stor påverkan problemen har på livet. Det finns frågeformulär till; Föräldrar till barn 4-16 år Lärare till barn 4-16 år Barn/ungdomar 11-17 år, självskattning SDQ har testats som screeninginstrument i Hörnefors och testas även i modellområdesarbetet. Fördelarna är att det är en hyggligt enkel enkät som är fri att använda och som inte kräver någon särskild utbildning. Arbetsgruppen förslår att SDQ presenteras som ett möjligt instrument att användas för att fånga upp de svårigheter som barn och unga har som söker för psykiska ohälsa i första linjen. Det är också viktigt att vi informerar och utbildar sjukvårdsrådgivningen så att man där kan ta emot samtal gällande barn och unga med psykisk ohälsa och även kan hänvisa dem till rätt instans. Vi föreslår att sjukvårdsrådgivningen bjuds in för att delta i den planerade utbildningen i höst. Mot bakgrund av ovanstående föreslår arbetsgruppen att den ansvarsfördelning som gjorts användas för att tydliggöra första linjens uppdrag och att vi nedan presenterar ett förslag till utbildning som erbjuds enheterna i första linjens hälso- och sjukvård. 2
Utbildning till enheterna i första linjen Innehållet i utbildningen bör vara inriktat på att ge praktiskt användbar kunskap och ska svara upp mot nedanstående frågeställningar. När ska man misstänka att det rör sig om psykiska problem? Hur kan man bekräfta och beskriva de problem som barnet/ungdomen har? Vilken hjälp kan erbjudas på hälsocentralen, sjukstugan eller annan enhet i första linjen? Hur ska organisationen av arbetet se ut på hemmaplan? Hur kan samarbetet med BUP se ut? Hur kan samarbetet med kommunens verksamheter se ut? Målgruppen för utbildningen bör vara medarbetare som ska arbeta med barn och unga med psykisk ohälsa. Vi ser gärna att man bildar team där alla professioner som kan tänkas arbeta med målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa är representerade. Cheferna behöver inte delta i alla moment men bör vara så insatta att man kan ansvara för att organisationen och rutinerna på hemmaplan utarbetas. Det är troligt att det kommer att se olika ut på olika ställen beroende på lokala förutsättningar, både egna och andra myndigheters. BRIS samtalsutbildning BRIS har lång erfarenhet av att samtala med barn och har även utarbetat metoder för utbildning inom detta område. Ett av grundbegreppen man jobbar med är Antonowskys Känsla av sammanhang, KASAM och hur vi som vuxna kan bidra till att de barn och ungdomar vi har kontakt med upplever detta i mötet med oss. Petter Iwarsson beskriver i sin bok Samtal med barn och unga de erfarenheter som BRIS har gjort. BRIS kan skräddarsy utbildningar i samtalsmetodik utifrån målgruppens behov och man har också en strukturerad metod man använder. En av grunderna är att använda enkla samtalsövningar som deltagarna får göra. Arbetsgruppen är enig om att det är viktigt att kunna prata med barn som mår dåligt och som söker hjälp hos oss. Vi tycker att BRIS erfarenhet och upplägg verkar användbart för att föra ut kunskap till första linjens enheter. Steg 1 - inspirationsdag Genomförs i vardera Umeå, Skellefteå och Lycksele i början av hösten 2011. Syftet med dagen är att presentera uppdraget och ge korta input kring kunskap som behövs för att ta sig an detta. Målgrupp är verksamhetschefer och team från varje hälsocentral. Programmet kan bestå av följande punkter; Bakgrund till uppdraget presenteras. Vad är målsättningen och vad vill vi uppnå inom VLL. Barns utveckling Bruno Hägglöf/ Anneli Ivarsson/ lokala experter. BRIS- att samtala med barn - presentation och kort övning. Hur ser det ut på hemmaplan- diskussion i teamen och med verksamhetschefen. Hörnefors arbete- ett gott exempel. (Andra enheter i Södra Lappland och Skellefteå) 3
Steg 2 lärandeseminarier Genomförs under ht 2011 och vt 2012. Vi tänker oss att varje team behöver komma på totalt tre tillfällen. Det kan vara en heldag och två halvdagar. 30-40 deltagare per seminarium är lagom antal för att få förutsättningar för interaktion. Totalt kommer det då att behöva genomföra 5 omgångar om vardera tre tillfällen, totalt 15 tillfällen. Vi räknar med att 3-4 medarbetare från totalt 35-40 enheter deltar. Syftet är att fördjupa kunskapen från inspirationsdagen och att få möjlighet att diskutera hur kompetensuppbyggnad, organisation och rutiner ska se ut på hemmaplan. Mellan läradeseminarierna arbetar teamen på hemmaplan med att få rutiner för arbetet på plats. Förslag till programpunkter; Genomgång av uppdragsmatrisen - vilka barn och unga ska vi ta emot? Genomgång av bedömningsinstrument, SDQ Samtalsmetodik med övningar Presentation av BUPs verksamhet, kort om allvarliga tillstånd och samarbetsmöjligheter Omvärldsorientering vilka andra aktörer finns i vårt närområde som vi kan samarbeta med? Hur ska vi göra på hemmaplan organisation av arbetet. Erfarenhetsutbyte vad kan vi lära av varandra? Man kan tänka sig att lärandeseminarierna anpassas efter de olika behov som finns i våra tre geografiska områden, både avseende längd på dagarna och innehåll. Steg 3 information i skriftlig form eller på nätet Ett möjligt tredje del av utbildningssatsningen har också diskuterats. Denna del skulle bestå av någon form av katalog över vilka insatser som finns som man kan hänvisa till. Det kan vara stödgrupper av olika slag, intresseföreningar, utbildningar och konsultationer. Denna del skulle med fördel kunna ligga på nätet och på så sätt vara både lättillgänglig och lätt att uppdatera. Tidplan 3 inspirationsdagar i vardera område vecka 35-36 2011 7 läradeseminarier vecka 38-50 2011 8 läradeseminarier vecka 2-19 2012 Resurs- och kompetensbehov Den ovanstående utbildningen är tänkt att utgöra en grund för första linjens enheter när det gäller att förstå det uppdrag man nu har och att även få möjlighet att organisera arbetet på enheterna för att kunna ta sig an detta. Dessutom behöver både resurser och kompetens byggas upp för att arbetet ska kunna fungera fullt ut. Som tidigare nämnts så kommer en stor förändring att vara att man nu även ska kunna erbjuda hjälp till skolbarn och tonåringar och för att kunna göra det är det troligt att den psykosociala kompetensen kommer att behöva förstärkas. Detta kan ske med hjälp av resursförstärkning och/eller kompetensutvecklig av 4
redan befintlig personal och bör ske med hänsyn till de lokala förutsättningar som finns på varje enhet. Några förlag på utbildningar som kan vara lämpliga är; Grundläggande psykoterapiutbildning, 60 hp, Barn- Familj och Samspel Utbildningen ges av Umeå universitet med kursort Umeå. Start ht-11. Barn- och ungdomspsykiatri A-B-C-D- nivå., Umeå universitet. Grundläggande psykoterapiutbildning, KBT, steg 1, Umeå universitet. Uppföljning Arbetsgruppen har diskuterat uppföljning och konstaterat att det kommer att bli lätt att ta fram siffror på antalet besök, eftersom ersättning per besök kommer att utgå. Men andra mått kan också vara bra att ha och det vore intressant om någon kunde följa processen och ge en bild av före och efter läget. En möjlighet som diskuterats är att kontakta psykologprogrammet för att höra om några studenter kan vara intresserade av detta. Några tänkbara utfall som vi är intresserade av kan vara; Antal patienter som får hjälp i primärvåden. Här borde vi se en ökning av antalet de kommande åren. Dokumentation/ kartläggning av de behandlingar som ges av första linjen. För att få en bild av de olika behandlingar som kan behövas. Antal patienter till BUP. Här bör vi se en minskning. Dokumentation/ kartläggning av de behandlingar som ges på BUP. För att se att den föreslagna ansvarfördelningen fungerar. Antal remisser från primärvården till BUP. Idag är det väldigt få som remitteras efter en första kontakt i primärvården och denna siffra borde alltså öka. Är de patienter som söker vård nöjda med den hjälp man får? Patientenkät i både första linjen och BUP. Det kvarstår att diskutera hur uppföljningen rent konkret ska gå till och organiseras. Arbetsgruppen föreslår att detta tas upp i början av implementeringsprocessen och att enheterna i första linjen får vara med i dessa diskussioner. 5
Bilaga 1 Första linjens uppgift- barn och unga med psykisk ohälsa Förhållningssätt Så mycket som möjligt av vård och stöd till barn och ungdomar med psykisk ohälsa ska ske i första linjens vård i närmiljön och i nära samarbete med föräldrar, skola och nätverk. Problem ska ses i sitt sammanhang och vård och stödinsatser ska ges med ett helhetsperspektiv. När barn och unga söker hjälp för psykisk ohälsa i första linjen anser arbetsgruppen att det i ett första läge är viktigt att ha ett hälsofrämjande synsätt som innebär att man ser och tar tillvara de resurser som finns hos den unge och i hans eller hennes omgivning. Det är viktigt att fråga sig hur barnet/ungdomen har det, om något hänt i barnets eller ungdomens liv som kan förklara de besvär som finns och att man försöker påverka yttre faktorer i barnets liv som kan påverka hälsan. Detta innebär också att undvika sjukdomsförklaring av normalreaktioner på yttre händelser och kriser. Bedömning För att ansvarfördelningen ska bli tydlig och lättkommunicerad krävs en enhetlig bedömning av barn och ungdomar som söker hjälp för psykisk ohälsa. I SKLs positionspapper står; En kompetent bedömningsfunktion som initialt kan bedöma den psykiska hälsan ökar förutsättningarna till ett förbättrat hälsotillstånd och ökar även effektiviteten. Det är lika viktigt att med god precision kunna säga när ett tillstånd inte behöver hälso- och sjukvårdsinsatser som att hitta de individer som behöver kvalificerade insatser snabbt. Normala livsproblem eller sociala svårigheter ska inte sjukdomsförklaras. Barnets/ungdomens funktionsförmåga och symptombelastning är viktig för bedömning av behov av insatser. Fungerar livet i stort, kan barnet eller ungdomen äta, sova och delta i dagliga aktiviteter? Svaren på dessa frågor kan ge en fingervisning om allvarlighetsgraden av de besvär barnet eller ungdomen har. Några exempel som framkommit vid inventering av bedömningsinstrument är bland annat följande instrument. SDQ- Sve skattning av styrkor och svårigheter. Finns som föräldra-, lärar- och barnformulär (4-16 år) och mäter variablerna emotionella symptom, uppförandeproblem, hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem, kamratproblem och prosocialt beteende. OSR-SRS används på vuxna och även på tonåringar. En självskattning utifrån variablerna; personligt välbefinnande, nära relationer, socialt och i livet i allmänhet. 6
Insatser Första linjen ska kunna erbjuda generella insatser som når alla, riktade insatser till riskgrupper och en första vård för lindriga och måttliga besvär som sker så tidigt som möjligt. Att tidigt uppmärksamma tecken på psykisk ohälsa och att tillsammans med föräldrar eller ungdomen själv utreda hur ofta dessa förekommer och i vilken grad ohälsan eller besvären påverkar barnet eller ungdomens liv är ett första viktigt steg. Här ingår också att kartlägga händelser i barnets eller ungdomens omgivning som kan tänkas påverka den psykiska hälsan och välbefinnandet. Den första insatsen är sedan att se till så att de vardagliga rutinerna fungerar för barnet eller ungdomen. Att barnet sover, äter och rör på sig samt har en normal dygnsrytm är en viktig grundförutsättning för all hälsa och kanske särskilt den psykiska. Om brister framkommer här kan t.ex. stöd till föräldrarna för mindre barn och livsstilskurser enligt Ungdomshälsans modell för tonåringar vara lämpliga insatser. Många tonåringar har idag en tendens att ständigt vara tillgängliga på mobiltelefon och dator och detta kan få negativa konsekvenser när det gäller möjligheten till ostörd nattsömn men också när det gäller koncentrationsförmåga och uppmärksamhet i t.ex. skolan. Korttidsbehandling i form av stödjande kontakt, psykosocial intervention alternativt KBTbehandling bör kunna erbjudas barn och ungdomar med lindrig och måttlig ångest och lättare depressiva besvär. För yngre tonåringar ska även visst familje- och kunna erbjudas. Vid behov ska även medicinering kunna förskrivas. Följande problem bör också kunna tas om hand av första linjens verksamheter Ätproblem lindriga och måttliga besvär med liten viktpåverkan. Självskadebeteende lindriga besvär som inte påverkar livsföringen alltför mycket. Riskbruk av alkohol och droger tidiga stödinsatser till ungdom och familj i samverkan med skola och socialtjänst. Första linjens verksamhet bör också kunna identifiera barn med utvecklingsavvikelser eller barn som inte uppnår förväntade färdigheter så tidigt som möjligt. I samverkan med specialistnivån ska man även kunna göra vissa utredningar. BVC och Barnhälsovården kan erbjuda föräldrastöd till familjer som bedöms ha behov av detta. Vid kroppsliga symptom som huvudvärk och ont i magen ska man kunna göra en bedömning om orsaken är psykisk ohälsa. Liksom att utesluta somatiska problem vid psykisk ohälsa. Tecken på allvarlig psykisk sjukdom som psykos, bipolär sjukdom och självmordsrisk ska kunna uppmärksammas och hänvisas till specialistnivå. Likaså när det gäller tecken på funktionshinder som kognitiv utvecklingsstörning, autismspektrumstörning och ADHD. För beskrivning av olika tillstånd och åldersgrupper samt vilka verksamheter som gör vad, se förslag till ansvarsfördelning i bilaga 1. Generellt kan man säga att om en försämring av besvären inträder eller om ingen effekt kan ses efter sex till åtta veckors behandling bör barnet eller ungdomen slussas vidare till den specialiserade nivån. I undantagsfall kan längre behandlingstider vara befogade, t.ex. när det gäller motivationsarbete för ungdomar med psykosociala problem. 7
Bilaga 2 Ansvarsfördelning mellan första linjen och specialistnivå för barn och unga med psykisk ohälsa Tillstånd ålder Ledsna barn Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre Första linjen BVC Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Insatser Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till. Samtalskontakt föräldrar kontakt med skola kortare individuell samtalskontakt, kursverksamhet, visst familje- och Medicinska insatser Kriterier för specialistnivå BUP Deprimerade barn under 13 år. Barn som inte svarar på 6-8 veckors behandling/insats Deprimerade barn under 13 år. Barn som inte svarar på 6-8 veckors behandling/insats Långvariga, återkommande besvär, vid suicidrisk, behov av medicinsk behandling, behov av längre terapeutisk behandling Insatser, specialistnivå BUP Individuellt samtalsstöd Medicinsk behandling Oroliga barn Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre BVC Familjecentr al Ungdomsmottagning Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till. Samtalskontakt föräldrar kontakt med skola Barn med svåra och medelsvåra besvär. Barn med lindriga besvär som påverkar livsföringen och inte går över. Barn med svåra och medelsvåra besvär. Barn med lindriga besvär som påverkar livsföringen och inte går över. Vid generaliserat ångestsyndrom, Medicinsk behandling 8
Ledsna och oroliga barn Barn med koncentrationssvårigheter Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre Ungdomshälsa BVC Ungdomsmottagning Ungdomshälsa kortare individuell samtalskontakt, kursverksamhet, visst familje- och Medicinska ins. BUK BUH Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till Barnutredning, utvecklingsbedöm ning, visst föräldrastöd och bedömning. Föräldrastöd och behandling vid lindriga besvär. individuell samtalskontakt, kursverksamhet Basutredning, samverkan med skolan paniksyndrom, tvångssyndrom Självskadebeteen de + saknar insikt, behov av längre kontakt, medicinsk beh. Vid allvarlig eller kronisk sjukdom eller trauma Barn och ungdomar med funktionshinder som redan har kontakt, lindriga och måttliga besvär. BUP Utredning och behandling i samband med psykiatriska symptom Medicinering vid komplicerad ADHD Individuellt samtalsstöd Medicinsk behandling Familjestöd Föräldrastöd Individuellt stöd Remiss till BUP vid allvarlig depression Hänvisa till UM/ U- hälsan, hälsocentral BUH Utredning och behandling i samband med utvecklingsstörning Neuropsykologiska rehabteamet tar via HSL emot barn/ ungdomar med förv. hjärnskador 9
Barn som tänker annorlunda Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13år och äldre BVC Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till Barnutredning, utvecklingsbedöm ning, visst föräldrastöd och bedömning. Föräldrastöd och behandling vid lindriga besvär. individuell samtalskontakt, kursverksamhet Visst familje- och BUP Utredning och behandling i samband med psykiatriska symptom Remiss till BUP vid allvarliga problem och samsjuklighet BUH Habilitering av autismspektrumstör ning Barn som far illa Små barn 0-6 år BVC/ Uppmärksamma och anmäla till socialtjänsten Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Uppmärksamma och anmäla till socialtjänsten Uppmärksamma och anmäla till socialtjänsten Motivationsarbete samverkan, samtal- trauma BUP/ BUK Anmälan och samverkan med socialtjänsten och Barnahus BUH Remitterar till BUP och anmäler till Socialtjänsten. Uppmuntrar närmiljön till anmälningar 10