Kartläggning och analys av östgötarnas vårdkontakter Del 1: Överblick och iakttagelser

Nära och likvärdig vård? Kartläggning och analys av östgötarnas vårdkontakter Del 1: Överblick och iakttagelser

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 3 Hur är rapporterna upplagda?... 3 Vilken är ansatsen med denna rapport?... 3 Vad är det för skillnad mellan närsjukvård och nära sjukvård?... 4 Varför kommunnivå?... 4 Speglar vårdkontakter likvärdig vård?... 4 Vad finns det för mönster?... 5 TOLV FRÅGOR OCH SVAR... 6 Är vården nära?... 6 Är vården likvärdig?... 6 Skiljer sig vården på sjukhus?... 7 Hur trogna är östgötarna det egna sjukhuset?... 7 Har man tillgång till snabb vårdkontakt?... 8 Får man tillgång till högspecialiserad vård oavsett i vilken kommun man bor?... 8 Linköping och Norrköping vad skiljer och förenar?... 8 Vad utmärker glesbygdskommunerna?... 8 Är det några kommuner som sticker ut?... 9 Vilket är sambandet mellan ohälsa och vårdkontakter?... 9 Vilken vård får invånarna i gränskommunen Ydre?... 9 Vilka resultat överraskar?... 10 DEN NÄRA VÅRDEN... 11 Utbud... 11 Geografisk närhet... 11 JÄMFÖRELSER MELLAN KOMMUNERNA... 13 NÄRA SJUKVÅRD DÅ, NU OCH SEDAN?... 15 Var vården mer nära förr?... 15 Hur skapades primärvården i Östergötland?... 15 När blev närsjukvård ett känt begrepp?... 16 På vilka sätt har vården kommit närmare patienten?... 16 Hur kan man överväga vad som bör göras nära och vad som bör koncentreras?... 17 Vilka är landstingets strategier för nära och koncentration?... 17 Nära och likvärdig vård Kartläggning och analys av östgötarnas vårdkontakter. Del 1: Överblick och iakttagelser Landstingets ledningsstab 8 januari 2013. Diarienummer: LiÖ 2013-47 Ansvariga för rapporten är Bengt Göran Emtinger och AnnaCarin Forsmark. Kontaktperson för rapporten: bengt.goran.emtinger@lio.se 2

Inledning Rapporten Nära och likvärdig vård? kartläggning och analys av östgötarnas vårdkontakter är gjord i två delar. Del 1 benämns Överblick och iakttagelser och hämtar det huvudsakliga underlaget från del 2 Fakta och fördjupning. Rapporterna hänger således ihop men är utformade så att de kan läsas fristående. Hur är rapporterna upplagda? Överblick och iakttagelser inleds med tolv frågor och svar som bygger på resultatet i Fakta och fördjupning. En illustration görs sedan över utbudet och den geografiska närheten. En sammanfattande bild med jämförelse mellan Östergötlands tretton kommuner utgör därpå själva kärnan: Bakgrundsfaktorer, vårdkontakter samt tillgänglighet och patienterfarenheter inom primärvård. Rapporten avslutas med ett resonemang om vad man kan mena med och förhålla sig till nära sjukvård och hur landstinget som organisation stödjer en sådan utveckling. Fakta och fördjupning beskriver i inledningen uppdraget från hälso- och sjukvårdsnämnden och den inriktning och huvudfokus som valts i rapporten. Därefter anges avgränsningar, metoder samt hur uppställningarna utformas. Efter inledningen följer kapitlen Snabbfakta år 2011, Östgötarnas vårdkontakter år 2011, Läkarbesök i öppen vård, Inneliggande vård på sjukhus, Snabb vårdkontakt, Övriga mottagningsformer, Ydreinvånarnas vårdkontakter, Ersättningssystem samt Strategier och system som stöd. Vilken är ansatsen med denna rapport? Rapporten har ett befolkningsperspektiv och ska studera om invånarna får en nära vård på lika villkor utifrån var man bor i Östergötland. Grunden för ansatsen är hälso- och sjukvårdslagen och ett skattebetalarperspektiv. I portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. En aspekt av vård på lika villkor i hela befolkningen är den geografiska. Skattesatsen till landstinget är densamma oavsett i vilken kommun man bor i och landstingsskatten utgör cirka en tredjedel av kommunalskatten. Summan är 7,2 miljarder och utslaget per invånare blir det i genomsnitt 16 700 kronor. En viktig uppgift för landstinget är att säkra att invånarna oavsett var man än bor i länet får en rimligt likvärdig vård utefter de förutsättningar som finns. Det handlar om vårdutbud, kvalitet och tillgänglighet. Denna rapport kan vara ett av kunskapsunderlagen för strategiska överväganden. Finns det angelägna vårdbehov som inte tillgodoses nära och likvärdigt? Finns det sådant som borde förändras fast det alltid varit på ett visst sätt? Är det stora skillnader för invånarna mellan kommunerna? 3

Vad är det för skillnad mellan närsjukvård och nära sjukvård? För tio år sedan gjorde landstinget i Östergötland en omfattande förändring av organisationen för hälso- och sjukvården med en uppdelning i närsjukvård och länsövergripande centra. Det finns nu fyra centra för närsjukvård och fyra centra för övrig vård. Var och en av dessa centra organiserar och utför vård som ger effekter för befolkningen i länet. Närsjukvården verkar ofta nära befolkningen t.ex. genom de landstingdrivna vårdcentralerna, men även andra centra är viktigt att invånarna har nära till. Det kan gälla mödrahälsovård, förlossningsvård och behandlingar på sjukhus som kräver återkommande kontakter. Man ska också komma ihåg att en stor del av den vård som bedrivs i privata vårdformer finns nära befolkningen men är organisatoriskt fristående från landstingets närsjukvård. Den nära sjukvården utgår från befolkningsperspektivet: Hur invånarna får sin vård tillgodosedd oavsett om vården utförs av närsjukvård, övrig länssjukvård, högspecialiserad vård eller privata vårdgivare. Man kan också tänka på följande sätt. I politiken och bland tjänstemännen används gärna begrepp som primärvård, närsjukvård, behovsbaserad hälso- och sjukvård och ersättningssystem som ger rättvis ersättning. Om man lyssnar på de vanliga östgötarna är nog det viktigaste att man har nära och hög tillgänglighet till sin vårdcentral, att man får behandling på sjukhus när man behöver det, att det går att snabbt ta sig till akutmottagningen och att man får vård i sitt eget hem vid vård i livets slut. Och det är just östgötarnas tankar om den nära vården som denna rapport har tagit fasta på. Varför kommunnivå? Hittills har de flesta analyserna utifrån befolkningsperspektivet skett på länsdelsnivå som också ofta likställs med närsjukvård. Skälen är att det är lätt att följa organisatonsspåret men också att det krävs ett mer detaljerat underlag för att göra analyserna på kommunnivå. Kinda har ju inte så mycket gemensamt med Linköping och Norrköping har inte så mycket gemensamt med Valdemarsvik. I en del av figurerna i rapporten illustreras kommunerna på ett nytt sätt genom att dela in i sjukhusorter och jämnstora kommuner. Det handlar om att tänka bort från en struktur som vi är vana vid att visa upp. Det blir med nödvändighet så att kommunnivån är en spegling av ett genomsnittsvärde. Det finns förstås skillnader inom kommunerna av olika slag och det gäller förstås i högre grad i de största kommunerna. Det finns även skillnader i mellanstora kommuner, till exempel mellan Mjölby tätort respektive Mantorp och Skänninge. Skillnader finns i bakgrundsfaktorer som åldersfördelning, hälsa och socioekonomisk tyngd och samband med översjuklighet i svaga grupper. Det finns också skillnader inom kommunen vad gäller vårdkontakter, tillgänglighet och patientuppfattning. Studier med sådan inriktning sker i andra sammanhang och dessa mer detaljerade analyser finns inte med i denna rapport. Speglar vårdkontakter likvärdig vård? Man kan med fog invända att enbart en kartläggning av vårdkontakter inte är ett tillräckligt underlag för att avgöra om vården som ges till östgötarna är likvärdig. Även om det i rapporten finns med kompletterande mått som tillgänglighet och patienterfarenheter inom primärvård så saknas viktiga pusselbitar. Hur skiljer sig den medicinska kvaliteten? Vilken tillgänglighet har invånarna från olika kommuner till sjukhusvården? Vilken är patienternas uppfattning om be- 4

handlingar på sjukhusen? Hur upplever de patienter som också behöver kommunal vård och omsorg samarbetet med landstingets vård? Uppföljning av levnadsvanor och hälsa görs via enkäter på nationell och landstingsnivå. Ett annat uppföljningsperspektiv är utifrån organisationen på nivån landsting, sjukhus eller kliniker och vårdcentraler. En sådan uppföljning är ju viktig eftersom det är där utvecklig och förbättringar sker. I ett befolkningsperspektiv finns det inget som talar för att den medicinska kvaliteten eller bemötandet skulle skilja sig åt på det enskilda sjukhuset beroende på om man kommer från Boxholm eller Motala. Däremot kan det vara skillnader i tillgänglighet till sjukhusmottagning och behandling beroende till exempel på kontakterna mellan vårdgivare inom enskilda vårdcentraler och sjukhuskliniker. En klassisk fråga är om vårdkontakter innebär behov eller efterfrågan. Resultatet i denna rapport visar att vårdkontakterna i många avseenden är stabila över tid och relativt jämnt fördelade. Det gäller mellan åren, mellan kommuner och mellan åldersgrupper. Denna slutsats talar för att vårdkontakterna speglar ett faktiskt vårdbehov. Det kan vara alltifrån att individen är orolig för symtom man inte känt tidigare eller akut svår sjukdom som kräver ambulansvård till akutmottagning. Det är ju inte heller så att inläggningar på sjukhus numera sker utan starka medicinska indikationer. Vad finns det för mönster? Ambitionen är att försöka ge en så heltäckande bild som möjligt av invånarnas vårdkontakter. I rapporten finns inte några statistiska analyser t.ex. korrelationer av olika samband. Däremot är ansatsen att framför allt den blåvita matrisen i rapporten kan ge underlag för att se olika mönster lodrätt och vågrätt. Studien ska också ge incitament till fördjupade analyser och ibland med lite mer statistisk bearbetning. Ett användningsområde torde vara i samverkansarbetet mellan landstinget och de tretton kommunerna. Genom att spegla en större helhet kanske rapporten ger bekräftelse på sådant som vi trodde oss veta men också en del överraskande resultat och annat som inte har visats upp så mycket. 5

Tolv frågor och svar Är vården nära? Om man skulle fråga östgötarna om vården är nära skulle man säkert få skiftande svar. Ett svar åt det mer sakliga hållet, som grundar sig på kartläggningen i denna rapport, skulle kunna vara följande: Nio av tio invånare har nära till sin vårdcentral och sjukhus med ett reseavstånd med bil inom en kvart respektive en halvtimma. Blir man akut svårt sjuk får man snabb tillgång till ambulanssjukvård. Om man har en svår kronisk sjukdom eller är i ett döende tillstånd kan man ofta bli erbjuden vård i sitt eget hem. En tredjedel av de patienter som ska göra läkarbesök eller läggas in på sjukhus har ett reseavstånd på mer än tre mil. Om man delar dessa vårdkontakter med 365 blir det lite schablonmässigt 460 patienter som får resa mer än tre mil per dag. 60 000 östgötar bor i en kommun utan eget sjukhus och har minst tre mil till närmaste sjukhus. För dessa invånare blir det alltid en resa på minst tre mil när man ska läggas in eller göra besök hos läkare på sjukhus. Även för invånarna i övriga kommuner blir resor ibland nödvändiga för behandlingar som är koncentrerade till annat sjukhus än det närmaste. Även om det är självklart, kan det ändå vara på sin plats att betona att det inte är samma individer som reser varje dag. För många kan det vara en gång i livet eller någon gång per år. För några få är det resor som man måste göra oftare. Östergötland är ett runt län med goda kommunikationer till de tre akutsjukhusen. Både vägnät och kollektivtrafik underlättar de resor som patienterna behöver göra. Siffran 460 kan jämföras med antalet resor över kommungränserna för att arbeta. En mätning för några år sedan visade att 45 000 östgötar gjorde sådana resor. Det är ju inte varje dag man arbetspendlar men om man lägger till de som åker för att studera över kommungränserna blir resultatet att en procent av alla resor görs för sjukvård för läkarbesök eller för att läggas in på sjukhus. Östgötatrafikens nya pendeltåg X61 innehåller 234 platser. Om man tänker sig att alla östgötar som reser utanför sin egen kommun under en dag får plats på tåget, så sitter det 2 östgötar på tåget på väg till sjukhus. Är vården likvärdig? Denna rapport bygger i huvudsak på östgötarnas vårdkontakter i öppen vård, inneliggande på sjukhus och vid behov av snabb kontakt. Med de data som vi använt i denna rapport är det svårt att peka ut någon kommun där man som invånare får sina sjukvårdsbehov tillgodosedda på ett klart sämre sätt i jämförelse med andra kommuner. Det nära utbudet varierar förstås, bor man i en större kommun finns en mer komplett verksamhet. I mindre kommuner finns alltid en vårdcentral och avancerad hemsjukvård samt i de flesta fall familjecentraler. Men man har tillgång till sjukhus och öppenvårdmottagningar på samma villkor som de som bor i de största kommunerna även om reseavståndet ofta blir längre. Man ska således inte göra likhetstecken mellan likvärdig och likformig vård vården kan vara likvärdig men olika utformad. Analysen visar att det finns skillnader mellan kommunerna när det gäller tillgänglighet till vården och patienternas erfarenheter. 6

Skillnaderna är ofta inte så stora. De flesta resultat ligger inom plus/minus tre procent av genomsnittsvärdet för Östergötland. Skiljer sig vården på sjukhus? Analyserna av invånarnas vård på sjukhus utifrån var man bor i länet försvåras av att det saknas data på kommunnivå för tillgänglighet, medicinsk kvalitet och patienterfarenheter. I ett befolkningsperspektiv finns det emellertid inget som talar för att den medicinska kvaliteten eller bemötandet skulle skilja sig åt på det enskilda sjukhuset beroende på var man bor. Däremot kan det tänkas vara skillnader i tillgänglighet till sjukhusmottagning och behandling beroende till exempel på kontakterna mellan enskilda vårdcentraler och sjukhuskliniker. Det finns emellertid publicerad data i landstingets årsredovisning samt i nationella öppna jämförelser och patientenkäter som ger en indikation på om östgötarna får en likvärdig vård oberoende av på vilket sjukhus man får vården. De faktiska väntetiderna till besök år 2011 var kortast på LiM och längst på US. Till behandlingar var väntetiderna kortast på LiM och längst på ViN och NiF. Summering av alla planerade nybesök för befolkningen i de tre länsdelarna oavsett på vilket sjukhus besöken skett visar att de faktiska väntetiderna för besök var längst för patienterna från den centrala länsdelen och kortast för befolkningen i östra länsdelen. Motsvarande resultat för alla genomförda behandlingar visar att befolkningen i östra länsdelen hade de längsta faktiska väntetiderna och befolkningen i västra länsdelen de kortaste. Den medicinska kvaliteten kan jämföras genom ett antal indikatorer i Öppna jämförelser. Det är dock inte så många indikatorer där de tre stora sjukhusen kan jämföras och patientunderlaget gör att osäkerheten är relativt stor. En mer översiktlig analys visar inga avgörande skillnader och man kan konstatera sjukhusen i jämförelsen har både bra och sämre resultat. Patienterfarenheter mäts i den nationella patientenkäten. Patienternas uppfattning om tillgänglighet stämmer överens med väntetidsmätningarna enligt ovan; mest nöjd är patienterna med väntetiderna på LiM. När det gäller förtroende och nytta av behandlingen är resultaten likvärdiga mellan sjukhusen, likaså erfarenheterna av den öppna vården vid sjukhusen. För den slutna vården ger patienterna ett högre betyg för US vad gäller att rekommendera till andra och som helhetsintryck. Hur trogna är östgötarna det egna sjukhuset? När det gäller vården på sjukhus är mönstret stabilt över tid när man jämför åren 2005 och 2011. Patienterna har ju åtminstone till vissa delar valfrihet mellan sjukhusen men man är trogen det sjukhus men är van att ha kontakt med. Invånarna i Linköping, Åtvidaberg och Kisa får nästan all vård vid Universitetssjukhuset. Det är ju inget som överraskar eftersom även den högspecialiserade vården sker här. Invånarna i Norrköping, Söderköping och Valdermarsvik får nästan all länssjukvård på Vrinnevisjukhuset. Vid Närsjukvården i Finspång vårdas enbart patienter från Finspång men sju av tio patienter från Finspång får sin inneliggande vård på Vrinnevisjukhuset. För kommunerna i västra länsdelen kan man generellt säga att hälften av läkarbesöken och den inneliggande vården sker vid Lasarettet i Motala och hälften vid Universitetssjukhuset. 7

Har man tillgång till snabb vårdkontakt? Med snabb vårdkontakt tänker man oftast i första hand på besök på akutmottagningen. Men det finns även andra vägar för att nå snabb kontakt: på telefon till vårdcentral och sjukvårdsrådgivning, besök på vårdcentral samma dag man ringer, besök på jourcentral och alarm till ambulans. Nästan en tredjedel av samtliga läkarbesök som östgötarna gör utgörs av besök med behov av snabb läkarkontakt. Antal läkarbesök på akutmottagningen har de senaste åren ökat mer än övriga läkarbesök. Kartläggningen visar att det skiljer sig mellan kommunerna på vilka vägar man söker den snabba kontakten. Skillnaderna kan ha flera orsaker. En kommun med en högre andel föräldrar med yngre barn borde medföra fler kontakter med sjukvårdsrådgivning och jourcentral. En högre andel äldre torde medföra fler besök på akutmottagning. Andra faktorer kan vara traditioner och rutiner hur man använder sin närmaste jourcentral eller akutmottagning samt geografisk närhet. Det kan också handla om väntrumstillgänglighet vid själva besöket och om man snabbt får komma till sin egen vårdcentral som alternativ till akutmottagning och jourcentral. Och tvärtom förstås, en dålig tillgänglighet till vårdcentral styr vårdsökande till akutmottagningen. Får man tillgång till högspecialiserad vård oavsett i vilken kommun man bor? När man jämför vård inom den högspecialiserade vården mellan kommunerna får man vara lite extra försiktig med slutsatser eftersom det inte är så många patienter det handlar om. Analysen visar att de mindre kommunerna ligger både i toppen och i botten på diagrammet och det är således inte sjukhusorterna som utmärker sig åt något håll. En viktig iakttagelse är att invånarna i Norrköping får tillgång till högspecialiserad vård i nivå med genomsnittet för östgötarna. Resultatet tyder på att det är behoven som styr och inte närheten till sjukhus och samma förhållande gäller också övrig inneliggande vård. Linköping och Norrköping vad skiljer och förenar? Den tydligaste skillnaden mellan de två största kommunerna i länet gäller de så kallade bakgrundsfaktorerna. I samtliga sex bakgrundsfaktorer har invånarna i Norrköping ett sämre värde. Det gäller t.ex. ohälsa, utbildning och arbetslöshet. När man jämför vårdkontakter mellan de två kommunerna har invånarna invånarna i Norrköping över lag fler kontakter per invånare. Det gäller till exempel läkarbesök på akutmottagning, på sjukhus och hos privata vårdgivare. Räknar man bort den högspecialiserade vården behöver invånarna i Norrköping åka lite mer när man ska läggas in på sjukhus jämfört med invånarna i Linköping. I genomsnitt per dag gjorde patienterna från från Norrköping sammanlagt sex vårdillfällen på US, LiM och NIF. Invånarna från Linköping gjorde tre vårdtillfällen på ViN och LiM. Det som förenar de två kommunerna mot övriga kommuner är att man får den allra mesta sjukhusvården på hemmaplan. Utbudet i kommunen är komplett med vårdcentraler, jourcentraler och sjukhus samt specialinriktade mottagningar som till exempel ungdomshälsor. Vad utmärker glesbygdskommunerna? I glesbygdskommunerna saknas ofta specialmottagningarna för särskilda patientgrupper. Det gäller bland annat psykiatrisk öppen vård och barnhälsor. Med undantag från Valdemarsvik finns inte heller privatläkare som är verksamma enligt nationella taxan. Man har tillgång till dessa vårdgivare men man får ta sig till de kommuner där utbudet finns. En annan iakttagelse är att invånarna överlag har färre kontakter med sjukvårdsrådgivningen och färre besök på jourcentral. Med undantag från Kinda är det också färre inneliggande på sjukhus. Invånarna har mer kontak- 8

ter med läkare på vårdcentral än invånarna i de stora kommunerna. Det kan kanske också vara så att man löser mer av sjukvårdsbehoven på plats genom insatser från primärvården och ibland också i samverkan med kommunala vård- och omsorgsinsatser. Är det några kommuner som sticker ut? När man studerar den blå-vita matrisen är det en kommun som har höga värden i många indikatorer Motala. När det gäller vårdkontakter har kommuninvånarna inget värde i den vita färgen (lägre värde än genomsnittet för Östergötland) i jämförelsen. I nästan hälften av de redovisade vårdkontakterna har invånarna fler kontakter än genomsnittet för Östergötland. Detta resultat visar ett mönstersamband med bakgrundsfaktorer som sämre hälsotal, egenbedömd hälsa, socioekonomi och arbetslöshet. Däremot går det inte att uttala sig om det är rätt kontakter i tillräcklig omfattning. Finspång har ett nära utbud av sjukhusvård och akutvård som inte finns i andra kommuner utöver de tre stora sjukhuskommunerna. Kommunen har en något äldre befolkning men övriga faktorer, som hälsa och utbildning, är på samma nivå som genomsnittet för Östergötland. Invånarna gör sex procent av sina läkarbesök på sjukhus inom NiF och 15 procent av antalet inneliggande vårdtillfällen. Det kan också noteras att det bara är enstaka inneliggande patienter från andra kommuner som får inneliggande vård inom NiF. Finspång har en jourcentral med samma öppettider som övriga tre jourcentraler. Jämfört med övriga kommuner gör invånarna i Finspång flest besök på jourcentral, mer än dubbelt så många per invånare som genomsnittet för Östergötland. Vilket är sambandet mellan ohälsa och vårdkontakter? När man studerar den blåvita matrisen lodrätt, kommun för kommun, är tanken att kunna se om bakgrundsfaktorerna ger avtryck i vårdkontakter. Innebär hög ohälsa, hög arbetslöshet och låg utbildningsnivå fler vårdkontakter? Innebär låg ohälsa, låg arbetslöshet och hög utbildningsnivå färre vårdkontakter? När man jämför Linköping och Norrköping verkar det finnas ett sådant samband även om skillnaderna i vårdkontakter mellan kommunerna är ganska små. Motala tycks vara det tydligaste exemplet på samband mellan hög ohälsa och mycket vårdkontakter. När det gäller de mindre kommunerna verkar mönstret inte vara så samstämmigt. Boxholm och Ödeshög har en högre andel äldre i befolkning och höga ohälsotal men ligger under genomsnittet för Östergötland när det gäller inneliggande vård. Orsaken kan vara att det ser olika ut runtomkring de äldre vad gäller nätverk och samverkan mellan landsting och kommun. Vilken vård får invånarna i gränskommunen Ydre? Ydre kommun är inte bara Östergötlands minsta kommun med sina drygt 3 600 invånare utan också den åttonde minsta i Sverige. Ydre har en vårdcentral i kommunen men kommunens geografiska läge innebär att behov av sjukusvård tillgodoses till stor del på Höglandssjukhuset i Eksjö. Till Eksjö är det drygt tre mil och till Linköping nio mil. Ett samarbetsavtal finns med Jönköpings läns landsting om ambulanssjukvård och kommunen tillämpar också arbetssättet att räddningstjänsten kan rycka ut i väntan på ambulans. Om man räknar enbart på kostnaderna för Ydreinvånarnas vård är den i lika delar mellan den vård som utförs i Östergötland och i Jönköping. Den sammanlagda vårdkostnaden per invånare var år 2011 något lägre än kostnaden för Vadstena och något högre än kostnaden för Kinda, Åtvidaberg och Valdemarsvik. 9

Vilka resultat överraskar? Man skulle kunna säga att det mest överraskande är att det inte är så mycket som överraskar. Men det finns trots allt några iakttagelser om sådant som inte kanske riktigt stämmer med våra föreställningar. Många utbudspunkter. Det finns en god kunskap om landstingets sjukhus och vårdcentraler. Men när man kartlägger det mer kompletterande vårdutbudet av mottagningar och hemsjukvård upptäcker man att det finns ett ytterligare utbud som är anpassat efter särskilda patientgrupper. Det kanske inte behöver vara så allmänt känt men finns där när man som patient behöver just denna vårdkontakt. Mycket kontakter för snabb vård. Det finns många vägar att få en snabb och ibland akut vårdkontakt; via telefon, besök eller ambulans. Nästan en tredjedel av samtliga läkarbesök görs via en snabb kontakt. Sjukvårdsbehov står över närheten. Det verkar inte vara bostadsorten eller reseavståndet som avgör hur stor andel av invånarna som får inneliggande vård vid sjukhus. Sjukhusorterna ligger i mitten av skalan och de små kommunerna finns både i toppen och i botten i jämförelsen. Man är trogen sitt sjukhus. Mönstret är stabilt mellan åren på vilket sjukhus patienterna från olika kommuner får sin vård. Även om man till viss del har valfrihet så verkar patienterna söka det sjukhus som ligger närmast eller som man av tradition haft kontakt med. Inte så många reser för sjukvård. En stor del av läkarbesöken sker på den vårdcentral man har valt, vanligtvis den som ligger i den kommun där man bor. Bor man inte i en sjukhusort så har man förstås längre till sjukhusvård men de flesta har en restid under en halvtimma. Om man räknar hur många som reser varje dag till sjukhus blir det inte så många om man jämför med arbetspendling eller resor för studier. Och det är inte heller så att det är samma individer som reser varje dag till sjukhus. Ydreinvånarna har nära till sjukhus. Invånarna i Ydre får en stor del av sin sjukhusvård i Eksjö. Om man bara räknar på kostnaderna per invånare för den sammanlagda vården i Östergötland och Jönköping så ligger den i nivå med andra mer glesbygdsbetonade kommuner. Dessutom har invånarna i Ydre närmare till sjukhus än invånare har i flera andra kommuner. Det är olika men går ofta ihop på totalen. Mönstret i antal kontakter med läkare på vårdcentral, på sjukhus eller hos privatläkare ser olika ut i kommunerna. När man lägger ihop de sammanlagda kontakterna jämnas skillnaderna ut till ett liknande totalresultat. 10

Den nära vården Utbud Nedanstående matris illustrerar det huvudsakliga vårdutbudet inom landstinget i Östergötland utan att göra anspråk på att all verksamhet är uppräknad. Utbudet är specificerat i tretton vårdgivare och i vilka kommuner vårdgivarna finns. Linköping Norrköping Motala Mjölby Finspång Söderköping Åtvidaberg Kisa Valdemvik Vadstena Ödeshög Boxholm Ydre Linköp Norrk Motala Mjölby Finsp Söderk Åtvid Kisa Valdem Vadst Ödesh Boxh Ydre Sjukhus LAH/PAH Psykiatrisk öppenvård *Vuxna *Stöd funktionshindrade *Barn- och ungdomar Vårdcentraler Jourcentral Familjecentraler Barnhälsor Ungdomshälsor/mottagningar Barnmorskemottagningar Lagetablerade läkare Lagetablerade sjukgymnaster *Vårdcentraler: Läkarmottagning, distrskötverks, BVC, arbetsterapi mm *Psykiatrisk öppenvård: Verksamheten i Norrköping har hela östra länsdelen som upptagningsområde och verksamheterna i Motala och Mjölby västra länsdelen *LAH/PAH: PAH i Åtvidaberg, Kisa, Valdemarsvik och Ydre. LAH-enheter placerade i Linköping, Norrköping, Motala, Mjölby och Ödeshög. LAH-enheterna har angränsande kommuner som upptagningsområde med 30 minuters inställelsetid *Lagetablerade vårdgivare = verkar enligt den nationella taxan Geografisk närhet Vilken är östgötarnas geografiska närhet till olika vårdgivare? I nedanstående tabell anges hur stor andel av befolkningen som har olika körtider med bil. Tidsintervall inom Vårdcentral Sjukhus Akutmott 15 minuter 93 70 65 30 minuter 7 18 22 45 minuter 0 6 7 60 minuter 0 5 5 75 minuter 0 1 1 Siffrorna anger procent av invånarna som har respektive tidsintervall Källa: Östsam, Geografisk tillgänglighet till serviceinrättningar i Östergötlands län och Tranås kommun 11

Av Östergötalands 431 000 invånare har 93 procent en körtid med bil till vårdcentral inom 15 minuter och 7 procent inom 30 minuter. Till akutmottagningarna har 87 procent av invånarna en körtid inom 30 minuter (se figur nedan). Som jämförelse med körtid inom 15 minuter kan nämnas Apotek (96 %), Systembolag (94%), Polis (93%) och Bilprovning (89%). Räddningstjänstens insatstid inom 10 minuter är 80 procent och inom 20 minuter 15 procent. Källa Geografisk tillgänglighet till serviceinrättningar i Östergötlands län och Tranås kommun. Östsam och Motala kommun, december 2009. 12

Jämförelser mellan kommunerna Nedanstående matris jämför invånarnas vårdkontakter utifrån den kommun man bor i. Siffervärden för varje kommun finns i respektive kapitel i del 2, Fakta och fördjupning. Som fond till vårdkontakterna redovisas värden för ett antal bakgrundsfaktorer samt resultat för tillgänglighet och patienterfarenheter i primärvård. Linköping Norrköping Motala Mjölby Finspång Söderköping Åtvidaberg Kisa Valdemvik Vadstena Ödeshög Boxholm =Lägre än minus = Högre än plus = Mellan minus och plus Mått Bakgrundsfaktorer Östergötland skillnad Lin Nor Mot Mjö Fin Söd Åtv Kis Val Vad Öde Box Andel äldre 65 år 19,4% +/- 10% Ohälsotal 27,9 +/- 10% Egenbedömnd hälsa, någorl/dålig 35 +/- 5% Socioekon ersättning primärvård 126 kr/inv +/- 50% Högst gymnasieutbildning 63% +/- 15% Arbetslöshet 7,60% +/- 10% 16,8 18,4 21,0 20,5 23,6 21,7 23,3 23,8 27,3 28,1 23,4 22,7 21,6 29,1 41,8 31,1 26,4 29,8 28,6 27,2 36,5 35 32,2 30,4 33 36 38 32 35 35 39 35 42 36 31 36 118 146 223 62 117 9 169 82 15 159 3 14 52 66 72 72 72 70 76 72 78 67 78 79 6,6 8,9 9,7 8,2 6,3 5,3 7,4 5,4 7,2 6,2 7,2 6,9 Vårdkontakter Antal/100 inv Vårdkontakter totalt 77,5% +/- 3% Läkarbesök i öppen vård Läkarbesök, individer 66,4% +/- 3% Läkarbesök, besök 234% +/- 3% Inneliggande vård på sjukhus Inneliggande, individer 9,9% +/- 3% Inneliggande äldre, individer 26,8% +/- 8% Inneliggande äldre, vårdtillf 47,5% +/- 8% Inneliggande äldre, vårdtid 276,0% +/- 8% Högspecvård, vårdtillf 1,4% +/- 10% Snabb vårdkontakt Sjukvårdsrådgivn, telsamtal 49,0% +/- 20% Jourcentral, läkarbesök 5,9% +/- 20% Ambulans, uppdrag 9,0% +/- 20% Akutmottagn, läkarbesök 22,6% +/- 10% Sjukgymnastik Sjukgymnast, besök 69% +/- 10% Tillgänglighet Tillgänglighet på telefon, vårdc 95% +/- 3% Läkarbesök på vårdc inom 7 dgr 97% +/- 3% Uppfattning om väntetid, vårdc 81 +/- 3% Patienterfarenheter Förtroende för läkare, vårdcentral 84 +/- 3% Rekommendera vårdc till andra 81 +/- 3% Lin Nor Mot Mjö Fin Söd Åtv Kis Val Vad Öde Box 13

Man ska läsa matrisen enligt följande exempel Andel äldre 65 år : 19,4 procent av invånarna i Östergötland är 65 år och äldre. Under rutorna finns värdet för respektive kommun. Rutorna delar in kommunerna i tre grupper: Vitt står för att värdet är minst tio procent lägre än östgötavärdet (Linköping 16,8 procent). Mörkblått står för att värdet är minst tio procent högre än östgötavärdet (Vadstena 28,1). De ljusblå rutorna innebär att värdet ligger mellan plus/minus tio procent från östgötavärdet ((Norrköping 18,4). I kolumnen Mått skillnad anges de procentsatser som använts som gränser vid jämförelsen. Matrisen kan läsas både vågrätt och lodrätt. Vågrätt när man vill jämföra en faktor eller kontakt mellan kommunerna, lodrätt när man vill jämföra bakgrundsfaktorer med vårdkontakter för en enskild kommun. Under inledningen i rapport del 1 redovisas källor till bakgrundsfaktorer, tillgänglighet och patienterfarenheter. 14

Nära sjukvård då, nu och sedan? Var vården mer nära förr? Ofta pratar vi om att det var bättre förr när doktorn kom hem när man var sjuk. Men hur var det egentligen och hur har den nära vården utvecklats i vår nutidshistoria? År 1963 tog landstingen över ansvaret för de tidigare statligt anställda provinsialläkarna. I slutet av 1960-talet fanns i Sverige 1000 provinsialläkartjänster en tjänst per 7000 invånare. Därtill var nästan 40 procent av tjänsterna vakanta. Första vårdcentralen öppnades år 1968 i Dalby och år 1972 omvandlades provinsialläkartjänsterna till distriktsläkartjänster. Under 1970-talet startade utvecklingen av distriktsindelning med upptagningsområde för vårdcentralerna. År 1978 definierade Socialstyrelsen primärvård som alla vård som kunde bedrivas utanför lasaretten. År 1993 infördes husläkarlagen som genom nationell styrning skulle förbättra tillgänglighet och kontinuitet i primärvården. Varje invånare skulle aktivt eller passivt lista sig hos en husläkare som man skulle vända sig till. I samband med skifte av den politiska majoriteten revs husläkarlagen upp och ersattes senare med liknande, men mjukare skrivningar i hälso- och sjukvårdslagen. Landstingen valde under 15 år olika angreppssätt för att organisera primärvården och hantera frågorna om patienternas valfrihet till vårdcentralerna. Sedan 1 januari 2010 är det obligatoriskt för alla landsting att ha ett valfrihetssystem i primärvården. Hur skapades primärvården i Östergötland? Till skillnad mot många andra länder i Europa är Sveriges sjukvård mer uppbyggd på sjukhusvård än primärvård. Östergötland är inget undantag utan hör till de landsting där sjukhusvården har haft en stark ställning. Om vi går till början av 1970-talet hade Östergötland sju sjukhus: Linköping, Norrköping, Motala, Kisa, Söderköping och Vadstena (mentalsjukhus med 1000 vårdplatser för hela länet; kom man dit blev man kvar ). Närheten till vård innebar att ta sig till lasarettet och det gällde också vid mer banala sjukdomstillstånd. När barnen hade feber eller ont i öronen var det vid barnkliniken eller öronkliniken föräldrarna sökte vård. Den öppna vården bestod av läkarmottagningar och distriktssköterskeverksamhet med ledningsansvar av två personer och en handläggare inom landstingets kansli. I till exempel Linköping fanns en flerläkarstation på Torkelbergsgatan och i övrigt tre enläkarstationer i Johannelund, Abisko och Ljungsbro. På motsvarande sätt var den öppna vården utbyggd i Östergötlands övriga kommuner. År 1993 införde landstinget den nya indelningen i tre sjukvårdsdistrikt; centrala, östra och västra. Det innebar att läkarstationer och distriktsvård samordnades i ett nytt begrepp primärvård och integrerades organisatoriskt med den somatiska sjukhusvården och psykiatrin. Samtidigt upphörde Kisa som lasarett och den sista akutmottagningen vid Söderköpings lasarett lades ned. Den nya organisationen var också startskottet på en omfattande utbyggnad av primärvården. Under 15 år invigdes vårdcentraler på löpande band och det finns nu 47 vårdcentraler i Östergötland. 15

När blev närsjukvård ett känt begrepp? I samband med uppföljning av den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvård publicerade Socialstyrelsen en rapport i maj 2004 (Vision, vägval och verklighet) där den förändrade sjukvårdsstrukturen analyserades. I rapporten konstateras att mer än hälften av landstingen under år 2004 genomfört eller planerat strukturella förändringar av sina sjukvårdsorganisationer. Den vanligaste utvecklingen innebar en specialiserad sjukvård, där sjukhusens innehåll vårdinnehåll förändras och profileras, och en närsjukvård som sprids och orienteras lokalt i länet. Det som då utmärkte närsjukvården illustreras i nedanstående figur. För patienten *Huvuddelen av det vanligaste sjukvårdsbehovet *Naturliga förstahandsvalet *Både akuta tillfälliga besvär och kroniska sjukdomar *Finnas nära, lätt tillgänglig och hög kontinuitet *Erbjuda delaktighet och helhetssyn *Trygghet vid övergång till andra vårdformer För organisationen *Utgå från medborgarens och patientens behov *Integrerat arbetssätt mellan olika kompetenser *Patientens väg genom vårdkedjan överordnas organisationsgränser *Samordnad ekomomi och vårdplanering *Gemensam patientdokumentation och stödjande kommunikation *Ökad samordning med den kommunala vården och omsorgen De flesta av de landsting som införde närsjukvård ökade samarbetet och samordningen mellan primärvård och specialiserad vård. Tanken var att primärvården fortfarande utgör kärnan i närsjukvården men att den inte ensam kan lösa det framtida uppdraget. Det gäller framförallt för speciella behovsgrupper, vilka mer regelbundet har stora sjukvårdsbehov; i huvudsak personer med psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar och äldre med komplexa vårdbehov. Dessa patientgrupper behöver sammansatta kompetenser och vård både i öppen vård, i hemmet och på sjukhus. Den bärande tanken var att hela tiden utgå från patientens behov och väg i vårdprocessen. Patienten ska inte känna av avbrott i vårdkedjan, vilket fordrar ett integrerat arbetssätt mellan olika vårdformer och kompetenser. En viktig ingrediens i närsjukvården var ökad samverkan med kommunerna för gemensamma patientgrupper. På vilka sätt har vården kommit närmare patienten? I takt med att den allmänna kunskapen om hälsa och vård blir allt större har också den enskildes vilja och förmåga till deltagande i vården ökat. I kombination med de medicinska och tekniska framstegen skapar det nya förutsättningar för utveckling av vården. Rådgivning och IT-utveckling har redan medfört radikala förändringar av tillgång på information och möjligheter att kommunicera. Det innebär att sådant som man tidigare var tvungen att resa för klarar man med telefon, på Internet eller med allehanda appar. Det medför också ökad närhet till vården även om man bor utanför tätorterna. Den medicinska utvecklingen har också lett till många nya metoder som för vården närmare patienten. Sammanfattningsvis får patienten större möjligheter att bedöma om och när hon ska söka vård, att slippa ligga på sjukhus och att själv styra sitt liv även vid kronisk sjukdom. I det följande redovisas några exempel som ökat möjligheterna för patienten att delta i och få större inflytande över sin egen vård. 16

Mindre smärtsamma behandlingsmetoder innebär att även den som genomgår avancerad behandling kan vistas hemma eller i annan miljö utanför sjukhuset. Förutsättningarna för integritet och självbestämmande blir bättre. Den rekonstruktiva kirurgin med nya material för konstgjorda organ och implantat innebär att patienter inte längre är beroende av täta sjukhusbesök. Möjligheterna till självständigt liv ökar. Den biotekniska utvecklingen skapar nya möjligheter att förfina såväl diagnostik som behandling. Diagnos kan ske närmare patienten, i en del fall av denne själv eller anhörig. Den diagnostiska bildframställningen och den radikalt förändrade informations- och kommunikationstekniken har gjort det möjligt att få expertutlåtanden från hela världen. Patienten behöver inte längre resa långa sträckor. En lite undanskymd utveckling är den som skett inom ambulanssjukvården eller som den nu mer adekvat benämns, den prehospitala vården. Från att tidigare ha varit en säker transport till sjukhus är det nu en vård som påbörjas i transporten där specialistutbildade sjuksköterskor utför kvalificerade medicinska insatser med stöd av avancerad medicinsk teknologi. Hur kan man överväga vad som bör göras nära och vad som bör koncentreras? Det finns en mängd olika faktorer som man kan ha som grund för övervägande om viss vård ska spridas och göras geografiskt nära patienten eller om vården ska koncentreras till någon eller några enheter. Som ofta är det är således inte antingen eller utan både och. Utifrån sjukvårdsorganisationen handlar det om kvalitet, kostnader och effektivitet. Avgörande kan vara volymer, kompetens, rekryteringsmöjligheter och kapacitet. Andra faktorer är investeringar i medicinsk teknik, driftkostnad för jourlinjer och om det dyker upp något oväntat hos patienten som fordrar särskilda resurser. Exempel på vård som med fördel bör ske mer koncentrerat är snabbt och kvalificerat omhändertagande vid akuta tillstånd och sjukdomstillstånd som kräver specialiserad vård samt vård av sjukdomar där den enskilde patienten får en eller några få behandlingar under sin livstid. Man måste också väga patientens perspektiv när det är ändamålsenligt med geografiskt nära sjukvård. Exempel på situationer är: Kontakt som sker ofta och det kan vara svårt att åka längre sträckor, tex rehabilitering och sjukgymnastik. Psykiska tillstånd med långvarig kontakt Palliativ vård och annan avancerad och basal hemsjukvård Av vården kända patienter som har vård och omsorg både av landsting och kommun Vilka är landstingets strategier för nära och koncentration? I hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan betonas att närheten till vården har stor betydelse för hur trygga människor känner sig. Det är därför viktigt att vårdbehoven i möjligaste mån kan tillgodoses i närmiljön vilket också ger mervärde i form av lokal- och personkännedom. Samtidigt är det nödvändigt, både av kostnads- och kompetensskäl, att delar av den specialiserade sjukvården har större upptagningsområden och sker i samverkan över hela landstinget, inom sjukvårdsregionen och ibland även nationellt och internationellt. Det finns anledning att inom 17

lämpliga områden ytterligare utveckla vård och stöd på distans, så kallad e-hälsa som kan öka tillgänglighet och minska behovet av resor. Ett av de centrala målen för tillgängligheten är att primärvård ska finnas etablerad i varje kommun och i varje större tätort. Det är viktigt att den nära vården utvecklar en flexiblare tillgänglighet vilket är en av ambitionerna med Vårdval Östergötland. Primärvården ska vara "grundbulten" i landstingets sjukvårdsorganisation. Primärvården står för en mycket stor del av den basala sjukvården och är även utslagsgivande när den enskilde behöver lotsas vidare i vårdkedjan. Det är A och O i varje sjukvårdsorganisation att denna grundbult fungerar på ett bra sätt, är enkelt tillgänglig och har förmåga att följsamt utveckla sitt värdeskapande i samklang med framtida behov. I hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag till Närsjukvården ingår att man ska möta hälso- och sjukvårdsbehov som är ofta förekommande hos individen och som ställer särskilda krav på geografisk närhet till vård. Särskilt betydelsefull är närsjukvården för patienter med livslånga sjukdomstillstånd eller funktionsnedsättningar. Närsjukvården är också mycket viktig för patienter med komplexa behov med höga krav på samordning mellan vårdenheter och huvudmän och med särskilda behov av hög tillgänglighet och kontinuitet i vård. Närsjukvården utgör en sammanhållande länk mellan olika vårdgivare. 18