GEN Personnummer Namn Allmäna frågor 1. Var är du född? Sverige Annat land Vilket land? 2. Om du är född i ett annat land än Sverige, hur gammal var du när du flyttade till Sverige? 3. Dina föräldrars födelseland? Mor Far 4. Vilken är den högsta utbildning som du har slutfört? Grundskola Gymnasium Kvalificerad yrkesutbildning Folkhögskola Universitet/högskola Annan utbildning 5. Vilken är din sysselsättning för närvarande (ange även %, totalt 100%)? Förvärvsarbete Studerande Hemmafru/hemmaman Arbetslös Sjukbidrag/sjukpensionär Sjukskriven Ålderspensionär Föräldraledig %
GEN 6. Vilket är ditt nuvarande civilstånd? Gift Sammanboende Frånskild Separerad Änka/änkling Ogift Annat (t ex särbo, bor hos föräldrar) 7. Bor det barn yngre än 18 år hos dig? Nej Ja (minst 1/3 av tiden) 8. Bor det barn äldre 18 års ålder hos dig? Nej Ja (minst 1/3 av tiden) 9. Vår avdelning har flera internationella uppdrag, bland annat utbildning på specialistnivå av utlänska tandläkare. Kan du tänka dig att bli utredd och behandlad av en engelskspråkig tandläkare (under handledning av specialist vid avdelningen)? Nej Ja
HEALTH Hälsodeklaration 1. Får Du bröstsmärtor vid ansträngning? (II) Om Ja Har detta påverkat Ditt levnadssätt? (III) Har besvären ökat på senare tid? (IV) Har Du besvär även i vila? (IV) 2. Har du haft någon hjärtattack? (II) Om Ja Har Du fortfarande besvär? (III) Har Du haft någon hjärtattack under de senaste sex månaderna? (IV) 3. Har Du biljud från hjärtat, hjärtklaffsbesvär eller en kostgjord hjärtklaff? (II) Om Ja Har Du genomgått kärl- eller hjärtkirurgi de senaste sex månaderna? (II) Har Du haft reumatisk feber? (III) 4. Får Du hjärtklappning även när Du inte anstränger Dig? (II) Om Ja Måste Du vila (sitta ned eller ligga)? (III) Blir Du blek, får andnöd och yrsel i samband med hjärtklappningen? (IV) 5. Har Du svårt ligga plant? (II) Om Ja Behöver Du mer än två kuddar på natten? (III) Får Du andnöd på natten när Du ligger? (IV) 6. Har Du högt blodtryck? (II) 7. Har Du lätt för att blöda? (III) Om Ja Blöder Du över en tim efter att Du fått ett sår eller dragit ut en tand? (III) Får Du spontant blåmärken? (IV) 8. Har Du haft stroke under de senaste sex månaderna? (III) 9. Har Du epilepsi? (III) Om Ja Förvärras epilepsin? (III) Har Du fortfarande anfall? (IV) 10. Har Du astma? (II) Om Ja Använder Du inhalator? (III) Har Du alltid svårt att andas? (IV)
HEALTH 11. Har Du andra lungproblem? (II) Om Ja Får Du andnöd efter att ha gått 20 m? (III) Får Du andnöd av att klä på Dig? (IV) 12. Har Du någonsin fått en allergisk eller oönskad reaktion av läkemedel, tandvårdsmaterial eller medicinskt material? (II) Om Ja Har allergin någonsin utlösts vid tandvård? (III) Vad är Du allergisk mot? 13. Har Du diabetes? (II) Om Ja Behandlas Du med insulin? (II) Är Din diabetes svårinställd? (III) 14. Har Du någon sköldkörtelsjukdom? (II) Om Ja Är Din sköldkörtel överaktiv för närvarande? (III) 15. Har Du någon leversjukdom? (II) 16. Har Du någon njursjukdom? (II) Om Ja Får Du dialysbehandling? (III) Är Du njurtransplanterad? (III) 17. Har Du eller har Du haft cancer eller leukemi? (III) Om Ja Har Du behandlats med cellgifter eller benmärgstransplantation? (IV) Har Du strålbehandlats i huvudet eller nacken? (IV) 18. Har Du någon smittsam sjukdom? (II) Om Ja Vilken/vilka? 19. Har du psykisk sjukdom, uttalad nedstämdhet eller oro? (II) Om Ja Får du behandling mot detta? (II) Påverkar dessa besvär din vardag? Till viss del (II) Till stor del (III) 20. Ökar Din andhämtning avsevärt när Du blir nervös? (II) 21. Har Du någonsin svimmat under tand- eller sjukvård? (II) 22. Behöver Du antibiotika innan tandbehandling? (II) Om Ja Varför?
HEALTH 23. Har Du eller har Du haft Reumatisk sjukdom? Tumörsjukdom? Mag/tarmsjukdom Neurologisk sjukdom? Psykisk sjukdom? Tinnitus? Andra smärttillstånd? Snarkning? 24. Behandlas Du för någon annan sjukdom eller annat tillstånd? Om Ja Vilken/vilka? 25. Tar Du regelbundet någon medicin? (II) Om Ja Vilken/vilka? Övriga frågor 26. Anser Du Dig vara fullt frisk? 27. Röker Du? 28. Är Du tandvårdsrädd? *29. Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare? *30. Gör det ont när Du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? *31. Har Du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? 32. Har Du sökt hjälp och läkare, tandläkare, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor eller annan inom hälso/sjukvårde för Din ansiktssmärta, huvudvärk eller smärta? Om Ja Vilken/vilka? 33. Vilket/vilka är dina huvudsakliga besvär?
SQ Smärta och funktionsstörningar i käkar Smärta 1 Har du någonsin känt smärta i käke, tinning, i örat eller framför örat på någon sida? Vid svar "Nej", gå till fråga 5. 2 För hur många år eller månader sedan kände du smärtor i käke, tinning, örat eller framför öra för första gången?... år... månader 3 Vilket alternativ beskriver bäst dina smärtor i käken, tinningen, örat eller framför örat på någon sida under de senaste 30 dagarna. Välj ETT alternativ. Ingen smärta Vid svar "Ingen smärta", gå till fråga 5. Smärtan kommer och går Smärtan finns hela tiden 4 Har någon av följande aktiviteter påverkat (lindrat eller förvärrat) din smärta från käken, tinningen, örat eller framför örat under de senaste 30 dagarna? Tugga hård eller seg mat Gapa eller röra käken framåt eller åt sidorna Vanor som att bita samman, pressa/gnissla tänder eller tugga tuggummi Andra aktiviteter som att tala, kyssa eller gäspa Huvudvärk 5 Har du haft huvudvärk i tinningregionen under de senaste 30 dagarna? Vid svar "Nej", gå till fråga 8. Ja Nej 6 För hur många år eller månader sedan kände du huvudvärken i tinningarna för första gången?... år... månader 7 Har någon av följande aktiviteter påverkat (lindrat eller förvärrat) huvudvärken i tinningregionen under de senaste 30 dagarna? Tugga hård eller seg mat Gapa eller röra käken framåt eller åt sidorna Vanor som att bita samman, pressa/gnissla tänder eller tugga tuggummi Andra aktiviteter som att tala, kyssa eller gäspa
SQ Käkledsljud Hö Vä 8 Har du haft något käkledsljud i samband med att du har rört käken under de senaste 30 dagarna? Käklåsning 9 Har din käke någonsin låst eller hakat upp sig för ett ögonblick så att den inte gick att öppna fullständigt? Vid svar "Nej", gå till fråga 13. 10 Var låsningen eller upphakningen så allvarlig att den begränsade din förmåga att gapa och störde din förmåga att äta? 11 Har din käke låst sig under de senaste 30 dagarna så att du inte kunnat gapa fullständigt, ens för ett ögonblick, för att därefter lossna så att du kunde gapa fullständigt? Vid svar "Nej", gå till fråga 13. 12 Är din käke låst eller begränsad för närvarande så att du inte kan gapa fullständigt? Luxation Hö Vä 13 Har käken hakat upp sig eller låst sig, ens för ett ögonblick, i samband med att du har gapat stort så att du inte kunnat stänga munnen från det öppna läget, under de senaste 30 dagarna? Vid svar "Nej", gå till fråga 15. 14 Har du behövt hjälpa till för att stänga munnen när den har varit låst eller har fastnat i gapande läge genom att vila, röra eller trycka på käken under de senaste 30 dagarna? Bett och trauma 15 Har du märkt att ditt bett har förändrats under de senaste 6 månaderna? 16 Känns ditt bett obekvämt eller obehagligt när du biter samman? 17 Har du nyligen fått ett slag eller skada i ansiktet mot käken? Om du svarat "Ja", hade du smärta i käken före skadan?
JFLS- 8 Käkfunktion För varje nedanstående fråga, ange graden av begränsning i käkarna under den senaste månaden. Om det varit omöjligt att utföra aktiviteten, ange "10" Ingen begränsning Stor begränsning Tugga seg mat Tugga kyckling (t ex tillagad i ugn) Äta mjuk mat som inte behöver tuggas ( t ex potatismos, äpplekräm, pudding, puréer) Gapa tillräckligt stort för att dricka ur en mugg Svälja Gäspa Tala Le
OBCL- 6 Parafunktioner Hur oha har du gjort var och en av följande akiviteter under de senaste 30 dagarna? Om frekvensen för akiviteten varierat, välj det högre alternaivet. Vänligen markera ej svar för varje påstående och hoppa inte över något påstående. UNDER SÖMN Hur ofta har Du gjort var och en av dessa aktiviteter? Aldrig <1 natt/mån 1-3 natt/mån 1-3 nätter/v 4-7 nätter/v 1 Pressat eller gnisslat tänder i sömnen, så vitt du vet 1 Pressar eller gnisslar tänder i sömnen, baserat på all information som Du kan tänkas ha. UNDER VAKEN TID Hur ofta har Du gjort var och en av dessa aktiviteter? Aldrig Sällan Ibland Mesta tiden Hela tiden 2 Gnisslat tänder när du varit vaken 3 Pressat tänder när Du varit vaken 4 Bitit, tuggat eller lekt med tunga, kinder eller läppar 5 Tuggat tuggummi 6 Tuggat enbart på ena sidan
GCPS Smärta och dess konsekvenser 1. Hur många dagar har du haft smärta från ansikte, käkar eller mun under de senaste sex månaderna? 2. Hur skulle du gradera smärtan i ansikte, käke eller mun just nu på en skala från 0 till 10, där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta? 3. Hur intensiv var smärtan som värst under de senaste 30 dagarna? Använd samma skala där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. 4. Hur intensiv var smärtan i genomsnitt under de senaste 30 dagarna? (Det vill säga din vanliga smärta). Använd samma skala där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. 5. Ungefär hur många dagar under de senaste 30 dagarna har du avhållit dig från dina vanliga aktiviteter (arbete, skola, hushållsarbete) på grund av smärta i ansikte, käkar eller mun? 6. Hur mycket har smärta i ansikte, käkar eller mun begränsat dig under de senaste 30 dagarna i dina dagliga aktiviteter? Använd en skala från 0 till 10, där 0 är ingen begränsning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter alls. 7. Hur mycket har smärta i ansikte, käkar eller mun begränsat dig under de senaste 30 dagarna i fritids-, familje- och sociala aktiviteter? Använd en skala från 0 till 10, där 0 är ingen begränsning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter alls. 8. Hur mycket har smärta i ansikte, käkar eller mun begränsat din förmåga att arbeta (inklusive hushållsarbete) under de senaste 30 dagarna? Använd en skala från 0 till 10, där 0 är ingen begränsning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter alls.
PHQ- 4 Sinnesstämning och oro Under de senaste två veckorna, hur ofta har du besvärats av något av följande problem? Läs varje påstående noggrant och kryssa därefter i rutan. 1. Lite intresse eller glädje i att göra saker 2. Känner dig nedstämd, deprimerad eller utan hopp 3. Känt dig nervös, ängslig eller väldigt stressad 4. Inte kunnat sluta oroa dig eller kontrollera din oro Inte alls Flera dagar Mer än hälften av Nästan dagarna varje dag 0 1 2 3 Summa 0 + + + Totalt Om du kryssat i att du haft något av dessa problem, hur stora svårigheter har dessa problem förorsakat dig på arbetet, eller för att ta hand om sysslor hemma, eller komma överens med andra människor? Inga svårigheter Vissa alls svårigheter Stora svårigheter Extrema svårigheter
PDRAW Smärtlokalisation och - utbredning Ange var du upplever alla typer av smärtor genom att skugga dessa områden på de figurer som visar detta bäst. Om smärtan finns på ett exakt ställe så ange det med en tydlig punkt ( ). Om smärtan flyttar sig från ett ställe till ett annat visa med pilar hur den flyttar sig. Vä Hö Hö Vä Mun och tänder Höger ansikte Vänster ansikte