HTA-enheten CAMTÖ Underhållsbehandling med nyare antipsykotiska läkemedel vid bipolär sjukdom. Alert 2015 http://www.sbu.se/sv/publicerat/alert/underhallsbehandling-med-nyare-antipsykotiskalakemedel-vid-bipolar-sjukdom2/ Sammanfattande slutsatser enligt SBU: Bipolär sjukdom kännetecknas av ett instabilt stämningsläge med perioder av mani (sjuklig upprymdhet), depression eller en blandning av dessa och däremellan symtomfria intervall. Livstidsprevalensen i befolkningen ligger mellan 0,5-1,5 procent och är lika vanligt bland kvinnor som bland män. Sjukdomen indelas i bipolär sjukdom typ I och II där typ I inbegriper minst en manisk episod, medan typ II innebär att patienten haft en eller flera hypomanier dock ingen manisk episod samt minst en episod av egentlig depression. Bipolär sjukdom medför som regel livslång medicinering. Idag används ibland andra generationens antipsykotiska läkemedel (Second Generation Antipsychotics, SGA) som underhållsbehandling. Dessa används antingen som enda läkemedel eller i kombination med litium eller annat stämningsstabiliserande medel. Relativt många personer med bipolär sjukdom förskrivs SGA. Det nationella kvalitetsregistret BipoläR redovisar för år 2014 att SGA i kombination med stämningsstabiliserare, förskrivs till 20 procent av alla patienter som har registrerats för uppföljning. Enligt registret har endast några få procent SGA som enda behandling. Syftet med denna utvärdering är att ur ett medicinskt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv utvärdera nytta och risker med underhållsbehandling (minst sex månaders behandling) med andra generationens antipsykotiska läkemedel för personer med bipolär sjukdom. 1
Slutsatser På kortare sikt Bipolär sjukdom typ I Hos personer som har bipolär sjukdom typ I och som i manisk akutfas har svarat på aripiprazol, quetiapin eller ziprasidon som tillägg till stämningsstabiliserande läkemedel, minskar risken för återfall vid underhållsbehandling med dessa läkemedel. Det går inte att bedöma effekterna av underhållsbehandling med olanzapin, och risperidon eftersom det saknas tillräckligt bra studier. Quetiapin skulle i vissa fall kunna utgöra ett alternativ till litium för att minska återfall och behandlingsavbrott. Men risker för allvarliga biverkningar måste beaktas. Det saknas dock studier av biverkningar på lång sikt. Samtliga undersökta SGA ger ofta viktökning. Aripiprazol ger något mer skakningar och krypningar i benen än stämningsstabiliserande läkemedel. Olanzapin och quetiapin ger mer dagtrötthet och mindre sömnlöshet än stämningsstabiliserande läkemedel. Biverkningarna ska rapporteras till Läkemedelsverket och bör följas upp i kvalitetsregister. De läkemedel som är effektiva när det gäller att förebygga återfall har potential att spara in en stor del av läkemedelskostnaden genom minskade hälso- och sjukvårdskostnader kopplade till återfall. Färre återfall ger bättre livskvalitet och ökad överlevnad. Bipolär sjukdom typ II Inga slutsatser kan dras om effekten av SGA som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ II, då det saknas studier. På längre sikt Det går inte att bedöma långsiktig nytta och risk med underhållsbehandling med andra generationens antipsykotiska läkemedel (SGA) för personer med bipolär sjukdom. Orsaken är att det saknas studier som är längre än två år. Representanter från CAMTÖ: Fides Schückher, överläkare Beroendecentrum, HTA-enheten CAMTÖ fides.schuckher@regionorebrolan.se Georg Lohse, leg. sjukgymnast Örebro rehabcenter, HTA-enheten CAMTÖ georg.lohse@regionorebrolan.se 2
Mia Svantesson-Sandberg, med dr, leg. sjuksköterska, Utvecklingsenheten Karlskoga lasarett, Region Örebro Län, HTA-enheten CAMTÖ mia.svantesson-sandberg@regionorebrolan.se Representanter från verksamheten: Axel Nordenskjöld med dr, överläkare Affektiva mottagningen, USÖ Maria Ruthgård, överläkare Affektiva mottagningen, USÖ Birgitta Lernhage, apotekare, Enheten för läkemedelsfrågor, Region Örebro Län Samstämmighet/ diskrepans mellan SBU-rapportens slutsatser och klinisk praxis inom RÖL: Framtagen statistik för neuroleptika inklusive Litium förskrivning i Region Örebro län. Antalet patienter behandlade med neuroleptika för olika indikationer har inte kunnat fås fram. Det föreligger inga eller små skillnader i antal personer/1000 invånare i Örebro län jämfört med Riket som behandlas med neuroleptika inklusive Litium, dvs läkemedel i ATC-kod N05A. 3
Det finns en geografisk skillnad i förskrivning av neuroleptika inkl Litium (läkemedel i ATC-kod N05 A) till invånarna i länets kommuner. Förskrivning av SGA i definierade dygnsdoser (DDD) visar att Olanzapin förskrivs mest, därefter Litium och Quentiapin. 4
Sammanfattande diskussion i samband med möte med verksamhetsrepresentanter från Affektiva enheten USÖ. Representant från Allmänpsykiatrisk öppenvård Lindesberg har tillfrågats, men inte svarat. Representanterna från verksamheten bedömer att Litium bör vara fortsatt förstahands medel vid underhållsbehandling vid bipolär sjukdom. Om patienten inte önskar medicinera med Litium inte har tillräcklig effekt av preparatet får biverkningar kan underhållsbehandling med neuroleptika övervägas. Endast en mycket liten del av patienterna använder neuroleptika som enda stämningsstabiliseraren. De flesta patienter med bipolär sjukdom medicinerar med mer än ett preparat. Vid behov kan patienterna även sättas in på neuroleptika under en avgränsad period. Ca 5-10% av patienterna på affektiva mottagningen har injektionsbehandling med depotpreparat. På affektiva mottagningen används framför allt olanzapin, quetiapin och aripiprazol. Vid de för underhållsbehandling rekommenderade doserna upplevs patienterna utveckla mycket biverkningar såsom metabolt syndrom och trötthet (olanzapi, quetiapin) men även yrsel(quetiapin), akatisi och sömnstörningar (aripiprazol). Lägre doser av neuroleptika som adjuvans till annan stämningsstabiliserare fungerar bättre och ger färre biverkningar. På affektiva mottagningen finns riktlinjer rörande somatisk utredning såsom vikt och blodtryckskontroll och lab såsom metabol screening inför insättning och uppföljning av Litium och neuroleptika. Patienten erhåller även information kring sin medicinering och man har även patientutbildning rörande bipolär sjukdom. Patientutbildningen innehåller även information om hälsobefrämjande åtgärder såsom motion och rökavvänjning. Etiskt ställningstagande enligt SBU: Kunskapen om nytta och risker för underhållsbehandling med andra generationens antipsykotika bedöms som begränsad. Samtidigt kan behandlingen hålla patienten fri från sjukdomssymtom och på så vis stärka förmågan och möjligheten att utöva självbestämmande. Eftersom det finns olika antipsykotiska läkemedel med olika biverkningsprofil medges olika behandlingsmöjligheter. Därför bör informationen om läkemedlens biverkningar vara saklig och beredskapen att upptäcka biverkningar i tid bör vara hög och inkluderas i den kliniska rutinen. Sjukdomens periodiska karaktär gör att det kan uppstå problem med samsynen mellan patient och sjukvårdspersonal avseende behovet av underhållsbehandling. Medicinering skulle då kunna uppfattas som en konflikt mellan vårdens vilja att uppnå god hälsa och livskvalitet för patienten, enligt hälso- och sjukvårdslagen, och patienternas rätt att enligt patientlagen få ge informerat samtycke till behandling. Injektionsbehandling med antipsykotika kan eventuellt öka behandlingsföljsamheten och följaktligen symtomlindring, men behandlingsproceduren med sprutor kan upplevas som en kränkning av den fysiska integriteten. I och med att behandlingseffekten står kvar under en längre tid skulle även förmågan till självbestämmande sättas ur spel under perioder. 5
Etisk kommentar från verksamheten: I och med att behandlingseffekten av injektionsbehandling står kvar under en längre tid, finns en värdefull behandlingseffekt kvar när de maniska eller psykotiska symptomen återkommer. Injektionsberedning av neuroleptika kan på det sättet innebära en etisk fördel framför tablettbehandling för patienter med hög risk för återinsjuknande i svåra skov och som under sina sjukdomsskov inte förmår att ta emot behandling, men önskar att hon/hon gjorde det i sina friska perioder. Återinsjuknande i maniska och psykotiska symptom riskerar att leda till integritetskränkande konsekvenser för patienten. Verksamheternas förslag till åtgärder: Verksamhetsrepresentanterna bedömde att inga förändringar behövs göras rörande underhållsbehandling med nyare antipsykotiska läkemedel vid bipolär sjukdom. Man planerar att öka informationen angående vikten av fysisk aktivitet för dessa patienter. Genomförda, pågående eller planerade aktiviteter inom region Örebro län utifrån denna rapport: Ej aktuellt Rapportering till Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning: Fides Schückher15-12-11 Beslut i RMK: Inga förändringar behöver göras rörande underhållsbehandling med nyare antipsykotiska läkemedel vid bipolär sjukdom. Litium bör vara förstahandsmedel vid underhållsbehandling. Maria Palmetun-Ekbäck har startat diskussion med verksamheterna angående litiumbehandling. Spridning: Via publikation på CAMTÖ.s hemsida och via verksamheternas representanter 6