PÅ TUNN IS STATE OF THE ART

PÅ TUNN IS STATE OF THE ART Suicid hos unga med fokus på riskbedömning och säkerhetsplanering Anna Santesson Överläkare, BUP Halland Doktorand, Lunds Universitet

A global imperative Globalt problem Drabbar >800 00 årligen i världen- 1500 i Sverige Påverkar ännu fler Barn-och unga Att förlora ett barn, ett syskon och en kompis Permanent lösning- tillfälligt problem- gäller långt ifrån alla- men ofta/ nästan alltid ambivalens- personer som genomfört suicidförsök med högt dödlighet och överlevt vittnar om ambivalens och tacksamhet över att ha överlevt Förlorade levnadsår Anhöriga hårt drabbade Turecki& Brent, 2016,

Föreläsningens innehåll Begränsningar Begrepp Förekomst Riskfaktorer Strukturerad självmordsriskbedömning Säkerhetsplanering

Begränsningar vad gäller forskningsläget Och därmed den osäkerhet som finns

Svårigheter Skiljer sig åt Ålder, kön, etnicitet, socioekonomi, geografi, politik Olika bakomliggande orsaker Beroende på ålder, kön, etnicitet, geografi, socioekonomi, politik och sannolikt andra faktorer Komplexa samband Tenderar undersöka en sak i taget Komma upp med långa listor med riskfaktorer men det rör sig snarare interaktion mellan olika faktorer som bådekan förstärka och ta ut varandra Turecki& Brent, 2016

Kunskapsläget Sällsynt tillstånd Gör det svårt att studera eftersom utfallet kommer sällan. Begrepp Överlappande begrepp och samtidigt delvist exkluderande begrepp. Suicidalitet, suicidnära, Self-harm, NSSI, S-tankar- planer osv Åldrar Statistik 15-24 men vi är intresserade av BUP-åldern Population Vanligen nationella sampel eller skolsampel, ofta från USA Få och små studier på kliniska material Högriskpopulationen är ofta inte med- alternativt risk för selektion och bias

Kunskapsläget Mätmetod Självrapportering Få longitudinella studier, uppföljningstiderna varierar Ofta enkätstudier ibland bara en fråga, sällan validerade instrument, olika utfall (suicidnärhet- fullbordat suicid) i olika studier Retrospektiva studier med de brister det ger De få metaanalyser som finns lider svårt av heterogenitet Att det är allvarligt hindrar också möjlighet att göra bra studier, högriskgrupper är ofta exkluderade i behandlingsstudier, svårt med randomisering, många läggs in för suicidprevention mm, etc, osv Brist på svenska studier Väldigt få, för att inte säga avsaknad av,metodologisk starka svenska studier med fokus på suicidalitet hos vanliga ungdomar resp BUPöppenvård, BUP-slutenvård och högriskpatienter som inte nås av vår vård

Begrepp inom suicidforskning Vad menas med.?

Suicidal process Meningslöshetstankar Hopplöshet Dödstankar S-tankar S-planer Själmordsförberedelser Självmordsförsök Självmord Spektrum av allvarsgrad, 25% av ungdomar har någon gång haft lindriga självmordstankar ( < 1 ggr/månad) Processen kan går olika fort- för unga antas det gå fortare Suicidstegen Finns vanligen med i s-riskbedömningen ofta hela bedömningen lutar sig på suicidal intention är en riskfaktor bland många. I en retrospektiva studie sett att 80% av de som senare tog sitt liv uppgav att de inte hade s-tankar vid sista besöket i vården ej statiskt utan kan ändra sig film snarare än foto 1/3 av de med s-tankar får planer och 2/3 med planer går vidare med ett självmordsförsök. De flesta självmordsförsök sker inom ett (till två) år efter debut av självmordstankar Paykel 1974

Förekomst av suicidnära beteende

Förekomst vanliga amerikanska ungdomar (13-18 år respektive 14-18 år) Självmordstankar Intervju:12 % Enkät: 20-24% Självmordsplaner Intervju:4% Enkät: 16% Självmordsförsök Intervju:4% Enkät: 3-8% Självmordstankar stiger brant i pubertet, 1% hos 12 åringar 2 % 13 åringar, planar ut i senpubertet Nock, 2013, Cha 2018, Warrneke, 2018

Fullbordade självmord i Sverige 10-14-åringar 5-10/år (1/100 000) 15-19 åringar 35-55/ år (6/100 000 Dödsorsaksregistret

Köns och ålders-paradox Yngre tjejer Äldre killar Mitten av tonåren Mer suicidnära beteende Mer vård ( förstalinjen, öppen-, sluten BUP och LPTvård) Men: Unga flickor kan dock också ta sitt liv I vissa länder är det vanligen tjejer som tar sitt liv Närmar sig vuxna 2-3 ggr mer fullbordade suicid Mindre vård ( frösta linjen, öppen-, heldygns och LPTvård- mer SIS-vård och beroendevård) Men: Före tonåren är könsfördelningen lika

Vilka ungdomar tar sitt liv Tre grupper Långvarig belastning. Mer familjeproblerm, tidiga negativa livshändelser, uttalande beteendeproblem och låg skol- funktion, problem med kamrater Uttalade psykiska problem/syndrom Kort resp lång suicidal process Akut stress Plötsligt utan förvarning Varför tror man det? Små sk autopsier dvs retrospektiva studier Life chart approach Överförbarhet? Men stämmer ganska bra med klinisk erfarenhet Hawton 2012

Långsiktiga riskfaktorer och samvarierande faktorer Vad ska jag särskilt uppmärksamma för att bedöma risk akut?

Särskild sårbarhet Går i familjen Starkt stöd i forskning Tvillingstudier Adoptionsstudier Genetisk komponent Även om korrelerar för psykisk störning Miljö Kanske genom brott i familjerelationer utifrån temperament Turecki & Brent, 2016, Hawton 2012, Cha 2018

Särskild sårbarhet Impulsiv aggressivitet Kanske det man ärver Serotonin Särskilt hos äldre manliga tonåringar Reagera snabbt och starkt med svårigheter att återfå balansen Negativa känslor Svårt att känna igen känslor Regleringssvårigheter (mkt ärftligt enligt en ny studie) Brister i problemlösning och minne Hänger sannolikt ihop med negativa life events Stressvar HPA-axeln Cortisol Turecki & Brent, 2016, Hawton 2012, Cha 2018

Tidiga negativa livshändelser Omsorgsvikt Påverkan Känslomässig Våld Övergrepp Dos responseffekt Art och grad När Och av vem Brister i problemlösning, (och emotionell reglering, sociala färdigheter) osv Också beroende av bristande socialt stöd om förövare är inom familjen Turecki & Brent, 2016, O Connor 2014

Pågående riskfaktorer Familjeproblem/ närsamhälle inklusive psykisk ohälsa och missbruk hos förälder Familjerelationer som präglas av negativitet och kritik Bristande socialt stöd Fattigdom Trauma Övergrepp Våld Skolrelaterat Överkrav Skolk Skolvägran Hemmasittare Kamrater Mobbing (både förövare och offer) Eget beteende Riskbeteende Turecki & Brent, 2016 Hawton 2012 O Connor 2014

Högriskgrupper Ursprungsbefolkning ex samer Ungdomar på flykt Familjehems- eller Institutions-placerade Sexuell läggning och könsdysfori WHO 2014, Hawton, 2016; Cha 2018, Rodway 2016 Stokes 2015 Cassino 2013

Vilka är den tyngsta riskfaktorerna för självmord? Vad ska jag särskilt undersöka i min strukturerade s- riskbedömning

Tidigare självmordsförsök Å ena sidan Starkaste riskfaktorn Särskilt allvarlig menat försök Våldsam metod Ju fler desto högre risk Ju mer i närtid desto högre risk Å andra sidan Samtidigt måste man komma ihåg att de flesta ungdomar som tar sitt liv har aldrig gjort något försök Möjligen har man underskattat indexförsökets dödlighetmen många har gjort tidigare försök utan att berätta om det Turecki & Brent, 2016, Runesson 2010

Psykisk störning Å ena sidan mycket starkt stöd Syndrom Depression Uppförandestörning Missbruk Personlighetsstörning Ätstörning ADHD PTSD Ju fler tillstånd desto högre risk Högre symtombörda och hög funktionsnedsättning ger ökad risk Kombinationen CD, depression/dystymi/subtröskeldepr ession och substansbruk särskilt allvarlig Å andra sidan mer komplext än det först verkar Psykisk störning är vanligt- alla tar inte sitt liv I autopsier mindre vanligt-men ofta journaldata/register som underlag och ej möjlighet att fråga Tänk på att vissa patientgrupper (högriskgrupperna) underrapporterar symtom en av anledningarna till dålig tillgång till barnpsykiatrisk vård? Nock, 2013, Hawton 2012 Turecki & Brent 2016

När bör alarmklockan ringa? Vad ska jag särskilt uppmärksamma för att bedöma risk akut?

Triggers/utlösande händelse Å ena sidan strakt stöd Konflikt med föräldrar Kärleksrelation Kompisrelationer inklusive mobbing Akademisk press Legala aspekter Media och omgivningssuicid Å andra sidan. Vanliga händelser som är en del av livet som många ungdomar drabbas av utan att för den delen göra ett självmordsförsök eller ta sitt liv Viktigt ur ett förståelse och riskhanteringsperspektiv Hawton 2012, Turecki & Brent 2016, Cha

Akut obalans/ Suicidnärhet/ Suicidal state Psykisk smärta Sömnsvårigheter Ångest och starka känslor Agitation Hopplöshet Irritabilitet Våld Psykisk smärta I akutsituation men också tidigare Känslomässigt dysreglering ger tunneslseende och bristande tillgång till problemlösning Ofta kort suicidal process >6 h Starkare indikation för inläggning Erfarenhet från Lex Maria: inlagd patient med stark psykisk smärta kan uppfattas som jobbig, och symtomen vägs sällan in som del av psykisk störning eller som akut riskfaktor i suicidriskbedömning Hawton 2012, Turecki & Brent 2016, Turecki 2014

Obalans problemsskapande coping (Ökande) självskadebeteende Skadligt bruk Risktagande Indirekt tecken på psykisk smärta Behöver efterfrågas och vägas in i riskbedömningen Hawton 2012, Turecki & Brent 2016, Turecki 2014 Cha 2018 Warrneke, 2018

Samtal för strukturerad självmordsriskbedömning Hur kan jag lägga upp samtalet och vad behöver jag ha med?

Samtal för strukturerad suicidriskbedömning Å ena sidan En av våra svåraste uppgifter Forskningen är nedslående Nästan omöjligt att förutspå vem som kommer ta sitt liv eller göra ett självmordsförsök Å andra sidan Beror på brister i hur och vad vi kan studera Den metod vi har att tillgå därför Konsensus världen över Vi gör alltid en bedömningfrågan är på vilka grunder Kunskap, erfarenhet och strukturerat förhållningssätt underlättar där mycket fokus läggs på att etablera en bärande relation Riktlinjer förändrar inte vården om den inte implementeras

Mål Standardiserad vårdprocess Bedöma risken ( nu och framåt) genom att använda ett strukturerat förhållningssätt Personcentrad vård Hantera akuta risken Känna igen och hantera kommande risksituationer

Samtalets kärnkomponenter Övergripande mål är att skapa trygghet för att kunna samla in tillförlitlig information Tydlig ledning Tydlighet och transparens Struktur Jobba med relationen Uppdelade samtal Tidseffektivt- så att man får med det viktigaste och hinner säkerhetsplanera innan ungdom och familj är alltför uttröttad Deplyftet samtalstöd Suicidriskbedömning

Struktur Deplyftet samtalstöd Suicidriskbedömning

Jobba med relationen Visa i ord och handling att du är beredd att lyssna och förstå Validera-validera-validera Grunden för en bra kommunikation Skapa trygghet Minskar känslomässig dysreglering och ökar chansen till problemlösning Olika valideringsnivåer Olika valideringstrategier

Förtroligt samtal Beskriv samtalets olika delar- för att skapa trygghet Vänta med att prata om händelsen ( självmordsförsöket)/ - anledning till att man sökt (självmordstankarna/ oror för självmord) till du har en bärande relation Börja gemensamt och med oladdade ämnen Successivt mer känsliga och personliga saker- här ska såväl ungdoms som föräldrar får möjlighet att prata själv

Samtalets delar Introduktion Kartläggning av person, liv och funktion Kartläggning av mående här ska du främst lyssna och bara ställa klarifierande frågor för att få fram måendets konturera (gestalt) Symtom på depression- tramodell Suicidal process/ suicidförsök/ självskadebeteende Risktagande, skadligt bruk och trauma enskilt Symtom på de andra psykiska störningarna Sammanfattning, återkoppling Säkerhetsplanering

Visa att du är intresserad av vem ungdomen är och hur hens liv ser ut Skola Fritid Kompisar Rutiner Familj Relationer, stöd och support Tidiga negativa livshändelser (ELA) Person Impulsiv aggressivitet Reagera snabbt och starkt med svårigheter att återfå balansen Brister i problemlösning och minne För att skapa sig en bild av Funktionsförmåga Belastningar Stressorer Temperament och problemlösning ELA tas här och i enskilt samtal Både explicita frågor, det som sägs mellan raderna och observation i rummet

Psykisk störning Depression Uppförandestörning Missbruk Personlighetsstörning Ätstörning ADHD Börja med debut, förlopp, gestalt Ta sedan anamnes för respektive störning Depression ska allltid efterfrågas Börja då med kärnsymtom (tidseffektivt) och sen kroppsliga symtom Därefter kognitivakoncentration/minne erbjud enskilt samtal vid frågor om skuld/värdelöshet -kom sen inpå suicisstege alt självmordsförsöket Fråga sedan om skadligt bruk och trauma och checka sedan av övriga störningar med screening respektive fördjupande frågor

Noggrann genomgång av självmordsförsöket Två skäl; Riskbedömning Ex explicit och implicit avsikt och allvarlighetsgrad dvs indirekt mått på allvarlighetsgrad Terapeutisk/behandlingsinriktat för att hjälpa ungdomen sortera och få en sammanhängande beskrivning av vad som hände skapa en gemensam förståelse för risksituationer Ha som utgångspunkt när man gör upp säkerhetsplanen Styrande till skillnad från Assip

Noggrann genomgång av självmordsförsöket om självmordsförsök Planering Avsikt Kommunikation? Vad föregick? Metod (allvarlig sk våldsam metod-dödlighet) Enl plan? Vad hände efter? Omgivningens reaktioner? Inställning då? Inställning nu Aktuella kvarstående s-tankar? Hur mycket, hur plågsamma? Tillgång till dödlig metod

Noggrann genomgång av självmordsstegen om inget aktuellt självmordsförsök Meningslöshetstankar Hopplöshet Dödstankar S-tankar S-planer Själmordsförberedelse r Självmordsförsök Självmord Börja på första steg eller det steg som du bedömer lämpligast Gå upp till det steg där de negerar Fråga om debut (s-försök sker vanligen inom 1-2 år efter debut Bedöm Frekvens Intensitet Förmåga att stå emot Viktiga prediktorer för allvarsgrad Fråga också om självskadebeteende, tidigare självmordsförsök, trauma, skadligt bruk och annat riskbeteende

Vad är helhetsbedömning? Hur går det till?

Bedömning Slutsats och övervägningar dvs vad du tänker om fallet men grundar sig alltid i Bemötande Din strukturerade anamnes Psykiskt status Erfarenhet/ klinisk intuition

Hur hantera risk/skyddsfaktorer Riskfaktorer Fler riskfaktorer indikerar högre risk Går dock inte att bara summera Tänk tyngd Tänk tid Frånvaro av riskfaktorer innebär inte att det inte finns någon risk Skyddsfaktorer/skäl för att leva Skyddsfaktorer har svagare empiriskt stöd än riskfaktorer Felanvändning: Forskning inriktad på få skäl för att leva snarare än att ett skäl uppväger hög risk Går alltså inte att väga mot varandra

Säkerhetsplanering Varför och hur

Säkerhetsplanering Personcentrat Gemensam förståelse Hantera risken när den uppkommer Vid minst medelhög risk Utgår från ungdomen Görs upp tillsammans ungdom, förälder Alltid skriftlig färdigt formulär underlättar Avsluta med att gå igenom och kolla om ungdomen verkligen kommer använda sig av den Används också som en del av riskbedömningen, om ej kan delta högre vårdnivå Deplyftet Suicidriskbedömning Stanley and Brown 2012

Säkerhetsplanens delar -även här tratt modell Aktuellt läge Minska sårbarhet Mat, sömn, fysisk aktivitet, undvika alkohol/droger Triggers Utgår från det du tagit reda på om självmordsförsök/ frekventa /intensiva s-tankar Tidiga varningstecken Tankar ( börda/ uteslutning) känslor/ kroppsliga tecken ( akuta obalans) coping osv Ungdomens strategier Bra att säga att det inte handlar om att lösa ungdomns problem utan hantera en akut risksituation Vem kan jag kontakta Och hur, gärna vänner men minst en vuxen med Föräldrastrategier Vad kan de göra för att minska/ inte trappa upp risk. Undvik om möjligt monitorering 24/7 Risksanering kan inte ta bort allt men bra att tänka kring medicinförpackningar, rep/krokar, vapen mm Professionella att vända sig till Dagtid och jourtid

Säkerhetsplan Deplyftet Säkerhetsplan 2018 adapterad efter Stanley and Brown 2012

Referenser Dödsorsaksregistret https://www.socialstyrelsen.se/register/dodsorsaksregistret Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom. Stockholm Socialstyrelsen 2017 https://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangestsyndrom SFBUP Riktlinje för depression http://www.sfbup.se/vardprogram/depression/ SFBUP Deplyftet självmordsriskbedömning http://www.sfbup.se/sjalvmordsriskbedomning/ Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2015. SBU-rapport nr 242. https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-utvarderar/instrument-for-bedomning-av-suicidrisk/ Rodway 2016 Paykel, E., Myers, J., Lindenthal, J., & Tanner, J. (1974). Suicidal feelings in the general population: a prevalence study. The British Journal of Psychiatry, 124(582), 460-469.Nock, M.K., et al., Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. JAMA psychiatry, 2013. 70(3): p. 300-310. Turecki, G., Suicide and suicidal behaviour. Lancet, 2016. 19: p. 1227-39. Hawton, K., K.E. Saunders, and R.C. O'Connor, Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 2012. 379(9834): p. 2373-2382. O'Connor, R.C. and M.K. Nock, The psychology of suicidal behaviour. The Lancet Psychiatry, 2014. 1(1): p. 73-85. Turecki, G., The molecular bases of the suicidal brain. Nature Reviews Neuroscience, 2014. 15(12): p. 802. Bridge, J.A., T.R. Goldstein, and D.A. Brent, Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of child psychology and psychiatry, 2006. 47(3 4): p. 372-394. Runeson, B., et al., Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. Bmj, 2010. 341: p. c3222. Rodway, C., Tham, S.-G., Ibrahim, S., Turnbull, P., Windfuhr, K., Shaw, J.,... Appleby, L. (2016). Suicide in children and young people in England: a consecutive case series. The Lancet Psychiatry, 3(8), 751-759. Casiano, H., Katz, L. Y., Globerman, D., & Sareen, J. (2013). Suicide and deliberate self-injurious behavior in juvenile correctional facilities: A review. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22(2), 118. Organization, W. H. (2014). Preventing suicide: A global imperative: World Health Organization. Rodway, C., Tham, S.-G., Ibrahim, S., Turnbull, P., Windfuhr, K., Shaw, J.,... Appleby, L. (2016). Suicide in children and young people in England: a consecutive case series. The Lancet Psychiatry, 3(8), 751-759. Stokes, M. L., McCoy, K. P., Abram, K. M., Byck, G. R., & Teplin, L. A. (2015). Suicidal ideation and behavior in youth in the juvenile justice system: a review of the literature. Journal of correctional health care, 21(3), 222-242. Tidemalm, D., et al., Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. Bmj, 2008. 337: p. a2205. Nock, M.K., Why do people hurt themselves? New insights into the nature and functions of self-injury. Current directions in psychological science, 2009. 18(2): p. 78-83. Posner, K., et al., The Columbia Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 2011. 168(12): p. 1266-1277. Warrneke Andreas IACAPAAP textbook of Child and Adolescent mental health Suicidkapitlet E4 sid 1-39 http://iacapap.org/wp-content/uploads/e.4-suicide-update-2018.pdf Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: a brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256-264.