Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1
Sammanfattning Uppdraget var att göra en händelseanalys av en inträffad händelse där läkemedelsbehandling blivit fördröjd. Syftet med analysen är att identifiera systemfel och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. Patienten var en nyförlöst kvinna med preeklampsi som vårdades på BB-avdelningen. Kvällen efter förlossningen får patienten skakningar, blir ljuskänslig och svår att få kontakt med. Stigande blodtryck noteras. Tillståndet bedöms av jourläkare som begynnande eklampsi. Patienten ordinerades magnesium som krampförebyggande behandling. Patienten får omgående bolusdos magnesium, men magnesiuminfusionen blir fördröjd. Detta berodde dels på att Addex- Magnesium var restnoterat och att styrkan på ersättningspreparatet var angiven i en annan enhet. Förseningen berodde också på att infusionsvätskan som magnesium enligt PM ska blandas med saknades på avdelningen. Från ordination till att infusionen startas tar det ca en timma, vilket får anses som en fördröjning då magnesiuminfusion bör påbörjas inom 15-20 min. Patienten mådde snabbt bättre och led inga men av fördröjningen, men på grund av denna utsattes hon för en risk att utveckla kramper. De viktigaste bakomliggande orsaker som vi identifierat är: I introduktionen för nyanställda saknas genomgång av magnesiumbehandling. Rutin saknas för information till medarbetare när läkemedel blir restnoterade och ersätts av preparat med annan enhet/styrka. Rutin saknas för att stämma av och uppdatera PM gentemot befintliga läkemedel. Ej tillräckligt med plats i lådor avsedda för infusionsvätskor. De viktigaste åtgärder vi föreslår är: Lägg till genomgång av magnesiumbehandling och information om eklampsilådan på avdelningens checklista för nyanställda. Skapa rutin som säkerställer att samtliga barnmorskor, sjuksköterskor och läkare på avdelningen blir informerade när läkemedel blir restnoterade och ersätts av preparat med annan styrka eller enhet. Skapa rutin för att stämma av befintliga läkemedel gentemot PM så att de läkemedel som anges i PM finns på avdelningen. Inför vätskevagn med påfyllnadsservice för att lättare kunna överblicka vilka infusionsvätskor som finns i läkemedelsrummet och att se till att infusionsvätskor finns tillgängliga i adekvat lager avseende volym och sortiment. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.5 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag Uppdraget rör en patient med uppseglande eklampsi. Patienten ordinerades magnesium som bolusdos och infusion. Magnesiuminfusionen blev fördröjd dels då läkemedelsdosen anges på olika sätt i PM och på läkemedelsförpackningen, dels då infusionsvätskan som läkemedlet skulle spädas med inte fanns på avdelningen. Syftet med analysen är att identifiera systemfel och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef VO kvinnosjukvård Region Skåne 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-09-18 Startdatum: 2018-09-18 1.3 Återföringsdatum 2019-01-31 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Barnmorska Analysledare/Läkare Analysledare/Sjuksköterska Verksamhetskunnig/Barnmorska Enhet 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från 4
- Avvikelserapport - Intervju med barnmorskor och jourläkare som tjänstgjorde vid tidpunkten för händelsen - Intervju med läkemedelsansvarig barnmorska - Intervju med enhetsansvarig läkare tillika överläkare i obstetrik och gynekologi - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner/PM - Studiebesök på aktuell avdelning 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamlingen. Se även analysgrafen i bilaga 1. Patienten, en omföderska gravid i vecka 38+0, har vid besök på barnmorskemottagning påvisad protein i urinen, stigande blodtryck samt uppgett att hon har huvudvärk och känner sig svullen. Blir därför hänvisad till specialistmödravårdens akutmottagning för bedömning. Bedöms av läkare som uppseglande preeklampsi och planeras för induktion två dagar senare. Två dagar senare läggs patienten in på förlossningsavdelningen för igångsättning av förlossningen. Patienten föder vid lunchtid dagen därpå, okomplicerad vaginal förlossning. Patienten flyttas till BB avdelning senare på eftermiddagen och mår väl, blodtrycket är 141/90. På kvällen börjar patienten skaka i sängen och är ljuskänslig. Hon upplevs av patientansvarig barnmorska (barnmorska 1) som svår att få kontakt med. Patienten har feber: 38,5 graders och förhöjt blodtryck: 174/112. Barnmorska 1 tillkallar sin kollega (barnmorska 2) samt kontaktar jourläkare. Jourläkare kommer omgående till patienten och bedömer tillståndet som begynnande eklampsi. Jourläkare ordinerar kramplösande (Stesolid), magnesium och blodtryckssänkande läkemedel. Infektion bedöms som mindre sannolikt men för säkerhetsskull ordineras även antibiotika. Barnmorska 1 stannar hos patienten. Barnmorska 2 förbereder ordinerade läkemedel. Jourläkaren hinner inte föra in ordinationerna i Melior då hen snabbt måste bege sig till svårt sjuk patient på annan avdelning. Bolusdos och infusion av magnesium ordineras muntligt enligt PM Magnesiumbehandling vid eklampsi och vid svår preeklampsi. Patienten erhåller bolusdosen utan dröjsmål. När infusionen ska förberedas upptäcker barnmorska 2 att Addex-Magnesium, som anges i PM, är restnoterat och ersatt av ersättningspreparat. Styrkan anges på olika sätt, i PM som mmol/ml och på ersättningspreparatet som g/ml. Barnmorska 2 rådgör med den tredje tjänstgörande barnmorskan under kvällen (barnmorska 3) hur infusionen ska blandas. Det tar en stund innan de har räknat ut vilken dos som ska ges. Enligt PM ska Magnesium till infusion blandas med 5% glukos 500 ml. Barnmorska 2 och 3 letar i läkemedelsrummet, men inser att 5% glukos 500 ml inte finns på avdelningen. En undersköterska går till annan avdelning och lånar. 5
På avdelningen finns en eklampsilåda för akuta situationer. Lådan ska bland annat innehålla magnesium för bolusdos och infusion samt infusionsvätska. Vid det aktuella tillfället innehöll lådan ersättningspreparatet samt NaCl 500 ml. Det fanns även ett dokument med anvisningar om hur magnesiuminfusionen skulle blandas, men då barnmorskorna redan hade ett PM som de visste var det giltiga, skapade det dokumentet mest förvirring. Från ordination till start av infusion tar det ca en timme, exakta tider går inte att utläsa ur journalen. Patienten flyttas därefter till förlossningsavdelningen för övervakning och fortsatt magnesiumbehandling. Hon flyttas efter ett dygn åter till BB-avdelningen och kan några dagar senare skrivas hem välmående. 4.1.1 Konsekvenser Patienten fick kramplösande läkemedel (Stesolid) och bolusdos magnesium utan dröjsmål och mådde snabbt bättre. Det tog uppskattningsvis en timma från ordination av magnesiuminfusion till infusionen startades, vilket får anses som en fördröjning då magnesiuminfusion enligt uppgift från överläkare i obstetrik och gynekologi bör påbörjas inom 15-20 minuter. Patienten led inga men på grund av fördröjningen, men på grund av denna utsattes hon för en risk att utveckla kramper. 4.2 Bakomliggande orsaker 4.2.1 Utbildning & kompetens I introduktionen för nyanställda saknas genomgång av magnesiumbehandling Vid introduktion av nyanställda barnmorskor och sjuksköterskor används en checklista på saker som ska gås igenom. Genomgång av hur magnesiumbehandling ges finns inte med på checklistan. På avdelningen finns också en eklampsilåda för akuta situationer, genomgång av denna finns inte heller med på checklistan. Det framkom under intervjuerna att introduktionen till arbetsplatsen upplevdes som ostrukturerad och otillräcklig. Under introduktionen som varar 2-3 veckor går sjuksköterskan/barnmorskan med flera olika personer. Det ska finnas en utsedd handledare till varje person i introduktion men det är inte den personen som introducerar. Det finns en checklista som beskriver olika moment som ska ingå i introduktionen. Checklistan ansvarar den som blir inskolad själv för och ska bockas av med handledaren men det framkom att det fungerar olika hur väl den rutinen följs. Det är många som blir introducerade och de som jobbat länge på avdelningen kan uppleva de ständiga introduktionerna som tröttande. 4.2.2 Kommunikation & information Rutin saknas för information till medarbetare när läkemedel blir restnoterat och ersätts av preparat med annan enhet/styrka Addex-Magnesium var restnoterat och ersatt av ett licenspreparat. I PM anges koncentrationen för magnesium i mmol/ml och på ersättningspreparatet anges koncentrationen i g/ml. 6
I eklampsilådan i läkemedelsrummet fanns ett dokument med anvisningar om hur ersättningspreparatet skulle användas. Det var olika anvisningar i dokumentet respektive PM och barnmorskorna i tjänst valde att förlita sig till det PM som fanns på intranätet då man antog att detta var det korrekta. 4.2.3 Procedurer/rutiner & riktlinjer Rutin saknas för att stämma av och uppdatera PM gentemot befintliga läkemedel När Addex-Magnesium blivit restnoterat hade inte PM Magnesiumbehandling vid eklampsi och vid svår preeklampsi uppdaterats. Anvisningar skrevs istället i ett annat dokument som lades i eklampsilådan. I PM anges att magnesium ska spädas i Glukos 5 % 500 ml. Detta fanns inte i avdelningens basförråd. 4.2.4 Teknik, utrustning & apparatur Ej tillräckligt med plats i lådor avsedda för infusionsvätskor Vid tidpunkten för händelsen förvarades infusionsvätskorna på avdelningen i stängda lådor. De vätskor som inte fick plats i lådorna förvarades i omärkta kartonger under en bänk. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker 4.3.1 Rutiner/riktlinjer I diskussion på teammöten har frågan om hur länge patienter med preeklampsi ska vårdas på förlossningen lyfts. Det har även diskuterats om var magnesiuminfusionen ska påbörjas om det ska vara på BB eller förlossningsavdelningen och att det handläggs olika. Det finns inga PM eller riktlinjer som beskriver detta. Ett tillägg om detta i befintligt PM skulle förtydliga handläggningen så att det inte blir olika beroende på person som är i tjänst. På varje PM som skrivs på VO Kvinnosjukvård framgår att utskrivet dokument inte gäller som original. På avdelningen finns en pärm med de viktigaste PM utskrivna samt PM om läkemedel i läkemedelsrummet. Det är oklart om någon har ansvar för att uppdatera pärmen när nya PM är skrivna eller uppdaterade. Att utskrivna PM inte gäller kan upplevas som besvärligt vid akuta situationer, att det tar tid att leta upp rätt PM i dokumentportalen. Det framkom önskan om en förteckning över ansvarsfördelningen på avdelningen. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Händelsen innebar inga extra vårdskadekostnader. 7
4.5 Åtgärdsförslag Analysteamet föreslår följande åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen. Utbildning & kompetens Lägg till genomgång av magnesiumbehandling och information om eklampsilådan på avdelningens checklista för nyanställda. Tillsätt en arbetsgrupp för att arbeta utforma nya rutiner för inskolning. Omgivning och organisation Se över schemaläggningen så att det alltid finns en erfaren barnmorska i tjänst. Kommunikation & information Skapa rutin som säkerställer att samtliga barnmorskor, sjuksköterskor och läkare på avdelningen blir informerade när läkemedel blir restnoterade och ersätts av preparat med annan styrka eller enhet. Förslagsvis bör informationen spridas på flera olika sätt, exempelvis tas upp på arbetsplatsträffar och skickas ut via e-post. Procedurer/rutiner & riktlinjer Skapa rutin för att stämma av befintliga läkemedel gentemot PM så att de läkemedel som anges i PM finns på avdelningen. Sätt av tid till läkemedelsansvarig för att strukturera och eventuellt skriva innehållsförteckning för eklampsilådan. Teknik, utrustning & apparatur Inför vätskevagn med påfyllnadsservice för att lättare kunna överblicka vilka infusionsvätskor som finns i läkemedelsrummet och att se till att infusionsvätskor finns tillgängliga i adekvat lager avseende volym och sortiment. Denna åtgärd är genomförd. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 86 För analysteam 4 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 91 8
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Ovanstående genomgång är tydlig och beskriver vilka åtgärder som bör vidtas för att säkerställa möjlighet till snabbt och korrekt agerande i akuta situationer. Samtliga föreslagna åtgärder bör utföras. Ansvariga är enhetschefer och enhetsansvariga läkare på enheten. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen återkopplas lämpligast av patientsäkerhetssamordnaren på APT. 6.3 Uppföljning Patientsäkerhetssamordnaren följer upp att åtgärder är vidtagna maj 2019 tillsammans med enhetschef och enhetsansvarig läkare. Uppföljningen rapporteras till områdeschef obstetrik, sektionschef obstetrik samt verksamhetschef. 9
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Vårdskadekostnader Eklampsi Preeklampsi Induktion Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Generella kramper hos gravid eller nyförlöst med preeklampsi Havandeskapsförgiftning Igångsättning av förlossning 10
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: PM Magnesiumbehandling vid eklampsi och vid svår preeklampsi Bilaga 3: Alternativ spädningsanvisning som låg i eklampsilådan 11