Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland

2015:9 Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson & Birgitta Larsson Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården ISSN 1102-3805 www.regionostergotland.se

Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson & Birgitta Larsson

Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson och Birgitta Larsson, 2015 Byrå4, Uppsala, Sverige 2015 Rapport-FoUrnalen 2015:9 ISSN 1102-3805

Förord Landstinget i Östergötland, nuvarande Region Östergötland, och länets kommuner har vid olika tillfällen under några års tid diskuterat en överföring av ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende från landstinget till kommunerna. Efter ett omfattande utredningsarbete, på initiativ av Länskommittén för samverkan mellan landstinget och kommunerna i Östergötland (Läns-SLAKO), genomfördes hemsjukvårdsreformen i Östergötland den 1 januari 2014. Den strategiska ledningsgruppen (SLG) beslutade i januari 2014 att ge uppdraget att genomföra en uppföljning av hemsjukvården i ordinärt boende till FoU-centrum för vård och omsorg och socialt arbete. I januari 2015 utökade Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO, tidigare SLG) uppföljningen av reformen genom att uppdra åt Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland (FoU-enheten) att utvärdera hemsjukvårdsreformen med fokus på vårdprocessen. Uppdraget har genomförts av en arbetsgrupp vid FoU-enheten bestående av Eva Törnvall Med dr, (projektledare), Pia Yngman-Uhlin Med dr, Agneta Andersson Fil dr och Birgitta Larsson Fil mag. Utvärderingen har inneburit att ett antal medarbetare inom Region Östergötland och länets kommuner har avsatt tid för att dela med sig av sina erfarenheter av reformen. Vi vill här rikta ett varmt tack till alla som medverkat vid intervjuerna eller på annat sätt bidragit till att utvärderingen kunnat genomföras. Vår förhoppning är att denna rapport ska bidra till ökad kunskap om hemsjukvårdsreformens genomförande i Östergötland samt skapa underlag för fortsatt utveckling av samverkan mellan regionen och kommunerna i länet till nytta för patienterna. Linköping, november 2015 Ann-Britt Wiréhn Verksamhetschef, FoU-enheten för närsjukvården, Region Östergötland

Sammanfattning Den 1 januari 2014 genomfördes en kommunalisering av hemsjukvården i ordinärt boende i Östergötland. Reformen innebar att ansvaret för sjukvård i hemmet överfördes från Landstinget i Östergötland (nuvarande Region Östergötland) till kommunerna i länet. Syftet med denna utvärdering var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av hur hemsjukvårdsreformen påverkat vårdprocessen. Med vårdpersonal avses personal från regionens sjukhuskliniker och den kommunala hemsjukvården. Målet var att ge underlag för fortsatt utveckling av samverkan mellan kommunerna och regionen till nytta för patienterna. Totalt 62 deltagare, med olika professioner, från Region Östergötland och länets samtliga kommuner, intervjuades i 12 fokusgrupper under 2015. Fokusgruppsintervjuerna transkriberades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. I resultatet framkom 5 huvudkategorier och 15 subkategorier. Nya förutsättningar beskriver förväntningar och tillgång till information inför reformens genomförande samt upplevelser och händelser de första månaderna efter reformen. Gränsdragning och ansvarsfördelning beskriver svårigheter att tolka tröskelprincipen och belyser osäkerhet om vem som har ansvar för vilken uppgift i arbetet. Samarbete och kommunikation beskriver svårigheter att föra över information via de digitala patientjournalsystemen mellan huvudmännen och upplevelser av samarbete och kommunikation mellan vårdaktörerna. Medicinsk kompetens, utbildning och handledning belyser upplevelser av utbildningsinsatser och behov av kontinuerlig kompetensutveckling. Slutligen beskriver Konsekvenser för patienter och anhöriga hur personalen uppfattar att genomförandet av reformen har påverkat vården för patienter och anhöriga: förlängda vårdtider, ett ökat antal aktörer och risker för patientosäker vård samt otillräcklig vård för några särskilt sårbara patientgrupper. Baserat på resultatet av föreliggande utvärdering av kommunaliseringen av hemsjukvården bör följande beaktas: Beskrivna brister i informationsöverföringen, såväl inom som mellan huvudmännen fick negativa konsekvenser för samarbetet och för patientsäkerheten. Rekommendationen är att säkerställa att information når och förstås av alla som berörs av en förändring. Regelverket och ansvarsfördelningen mellan huvudmännen upplevs vara otydligt och är bristfälligt förankrat bland medarbetarna. Rekommendationen är att klargöra regelverk och ansvarsfördelning genom att skapa forum för chefer och

medarbetare över huvudmannagränser där tillämpningen diskuteras. Icke-kompatibla patientjournalsystem mellan huvudmännen medför risk för osäker vård. Rekommendationen är att tillgången till erforderlig patientjournaldata säkerställs och prioriteras. Kunskapen om de system som finns tillgängliga bör fördjupas hos personalen. Tillgången till läkarkompetens i den kommunala hemsjukvården upplevs vara otillräcklig. Rekommendationen är att tillgången till läkarkompetens säkerställs för att god vård ska kunna garanteras. Kompetensutveckling och fortbildning upplevs vara otillräcklig för personal i den kommunala hemsjukvården. Rekommendationen är att kompetensutveckling och fortbildning planeras gemensamt och genomförs kontinuerligt, företrädesvis över huvudmannagränserna. Vården för särskilt sårbara patientgrupper riskerar att försämras i den nya organisationen. Rekommendationen är att utreda vårdprocessen för dessa patientgrupper. Kommunaliseringen av hemsjukvården har inneburit att kontinuiteten för patienten har förändrats och blivit mer komplex. Rekommendationen är att utreda vårdprocessen ur detta perspektiv.

Ordlista ALMA-teamet Ett mobilt multiprofessionellt team som snabbt kan göra en insats i patientens hem eller på kommunalt boende. Patienten är i första hand äldre med komplexa vårdbehov. ApoDos En apotekstjänst för dosförpackade läkemedel som är till för personer som behöver hjälp med läkemedelshantering. Cosmic Cosmic är ett av de IT-stöd som finns i Patientjournalen. Vårddokumentationsmodulen i Cosmic innehåller bland annat den kronologiska journalen. I dagligt tal är Cosmic synonymt med patientjournalen. Dosett Läkemedelsbehållare i vilken vårdpersonalen delar upp de förskrivna läkemedlen till en patient. Meddix Meddix SVP är ett webbaserat IT-stöd för Samordnad vårdplanering (SVP) som används av samtliga enheter i Region Östergötland och kommunerna i Östergötland och av privata utförare. NPÖ Nationell Patientöversikt, NPÖ, är en översikt som består av en patients uppgifter från flera journalsystem i Sverige. Panorama Panorama är en översikt som samlat visar information från flera IT-stöd om en patient. Informationen kommer från flera vårdgivare inom Östergötland. Pascal Nationellt IT-stöd för receptförskrivning till patienter med dosförpackade läkemedel. Procapita Procapita Vård och Omsorg är ett heltäckande stöd för verksamheten inom kommunal vård och omsorg. TeleQ TeleQ omfattar flera olika tjänster som hanterar inkommande samtal. Tröskelprincipen Den princip som avgör ansvarsfördelningen mellan kommunerna och Regionen. Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget. Uppdrag Beskriver de insatser som ska utföras i hemsjukvård genom exempelvis Meddix meddelandefunktion från primärvården, sjukhusklinik eller hemsjukvård och kvitteras av mottagande part. Vårdplan Vårdplan är benämningen på det dokument som upprättas vid vårdplaneringen. När alla parter signerat vårdplanen scannas den och förs in i patientens journal. Vårdplanering Samordnad vårdplanering är ett strukturerat samarbete mellan kommun och region för att hantera informationsöverföring och vårdplanering när det gäller insatser efter ett slutenvårdstillfälle. I vårdplaneringen deltar flera parter, t. ex. slutenvård, öppenvård och kommun.

Innehållsförteckning Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Hemsjukvårdsavtalet... 4 Syfte... 5 Metod... 6 Deltagare... 6 Genomförande... 7 Analys... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Nya förutsättningar... 10 Förväntningar och förberedelser... 10 Tillgång till information om reformen... 11 Överväxling av patienter... 12 Gränsdragning och ansvarsfördelning... 13 Tolkning av tröskelprincipen... 13 Att ta och avsäga sig ansvar... 14 Tillgång och ansvar för hjälpmedel och läkemedel... 15 Samarbete och kommunikation... 16 Journal- och informationssystem... 16 Tillgång till kompletterande medicinsk kompetens... 17 Förberedelse för utskrivning... 18 Medicinsk kompetens, utbildning och handledning... 20 Stöd och kompetensutveckling... 20 Ifrågasatt kompetens... 21 Konsekvenser för patienter och anhöriga... 21 Förlängd vårdtid... 21 Många aktörer... 22 Risk för osäker vård... 22 Otillräcklig vård för sårbara patienter... 23 Diskussion... 26 Resultatdiskussion... 26 Nya förutsättningar... 26 Gränsdragning och ansvarsfördelning... 27 Samarbete och kommunikation... 27 Medicinsk kompetens, utbildning och handledning... 28 Konsekvenser för patienter och anhöriga... 29 Metoddiskussion... 30 Konklusion och rekommendation... 31 Referenser... 33

Introduktion I juni 2011 antog Länskommittén för samverkan mellan landstinget och kommunerna i Östergötland (Läns-SLAKO) en avsiktsförklaring och direktiv för förändring av ansvaret för hemsjukvården i Östergötland. Efter ett omfattande utredningsarbete genomfördes den 1 januari 2014 en kommunalisering av hemsjukvården i ordinärt boende i Östergötland, i den här rapporten benämnd hemsjukvårdsreformen. Reformen innebar att ansvaret för sjukvård i hemmet överfördes från Landstinget i Östergötland, nuvarande Region Östergötland, till kommunerna i länet och fastställdes genom avtal. FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland (FoU-enheten) fick i januari 2015 i uppdrag av Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO) 1 att utvärdera hemsjukvårdsreformen med fokus på vårdprocessen. Uppdraget genomfördes under 2015. Bakgrund I betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) föreslogs att huvudmannaskapet för hemsjukvården genom lag skulle överföras från landstingen till kommunerna, med undantag för läkarinsatser. Regeringen valde dock att verka för en frivillig överföring, vilket inneburit att landstingen/regionerna har hanterat hemsjukvården på olika sätt. I Östergötland diskuterades frågan om kommunalisering av hemsjukvården 2006. Landstinget och kommunerna var dock tveksamma till förändringen på grund av att det fanns stora skillnader i hur hemsjukvården bedrevs i länsdelarna och diskussionerna konkretiserades därför inte. Andra län som inte genomförde förändringen uttryckte en oro för att ett väl fungerande samarbete mellan primärvårdsläkarna och distriktssköterskorna skulle komma att splittras genom reformen (SOU 2004:68). Landstinget i Östergötland och kommunerna i länet diskuterade även vid senare tillfällen en kommunalisering av hemsjukvården. Under 2010 tillsattes en nationell samordnare vars uppgift var att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. Utredningen Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55) förordade att kommunerna skulle ta över ansvaret för hemsjukvård genom att kommunerna gavs en vidgad befogenhet att tillhandahålla hemsjukvård som var ansluten till somatisk slutenvård och psykiatrisk slutenvård. Som skäl till förändringen angavs att primärvårdsnivån inte längre ansågs vara en lämplig avgränsning och att den medicinska utvecklingen hade gått framåt. Alla former av hälsooch sjukvård föreslogs kunna ges av kommunerna upp till läkares nivå. 1 LGVO är en tjänstemannaledning i samverkan och består av kommunernas social- och omsorgschefer eller motsvarande, regionens närsjukvårdsdirektörer, hälso-och sjukvårdsdirektör samt tjänstemän från hälso- och sjukvårdsgruppen vid Ledningsstaben. 1

Detta innebar att anställning av läkare inom hemsjukvården skulle förbli landstings/regioners befogenhet. För patienterna bedömdes förändringen betyda bättre kontinuitet, ge färre vårdgivare och bättre tillgång till vård, behandling och omsorg. Samhällsekonomiskt förväntades förändringen minska behovet av parallella organisationer och ge bättre resursutnyttjande. Ett kommunalt ansvar för hemsjukvården antogs även skapa en grundläggande struktur på kommunal nivå som skulle underlätta för kommunerna att klara framtidens utmaningar inom vård och omsorg. Fram till 2011 hade hemsjukvården genomgått en kommunalisering i tio län. Några av dessa län utgjorde grannlän till Östergötland och andra närliggande län hade långt gångna diskussioner om en kommunalisering av hemsjukvården. Inför en framtida regionbildning bedömdes därför att hemsjukvårdsreformen även borde genomföras i Östergötland. I juni 2011 antog Läns-SLAKO direktiv för en förändring av hemsjukvårdsansvaret med följande politiska avsiktsförklaring (Läns-SLAKO 2011): Landstinget och kommunerna i Östergötland har som gemensam ambition att överföra ansvaret för hemsjukvården till kommunal regi, genom en skatteväxling den 1 januari 2014. Utgångspunkten för arbetet ska vara att så mycket som möjligt av vården i hemmet skall överföras, under förutsättning att den nya ansvarsfördelningen sammantaget gynnar patienten/brukaren. Under hösten 2011 fram till 2014 genomfördes ett omfattande utredningsarbete för att ta fram förslag till ny ansvarsfördelning. Ett inriktningsbeslut fattades av Läns-SLAKO i februari 2012 som i stora drag angav de nya ansvarsgränserna för reformens genomförande i Östergötland (Landstinget i Östergötland, LiÖ, 2012a). Under våren 2012 genomfördes en riskanalys som syftade till att belysa risker avseende patientsäkerheten till följd av reformen. I uppdraget ingick också att identifiera bakomliggande orsaker och föreslå åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna. Riskanalysen identifierade sex områden, bilaga 1, som särskilt viktiga för patientsäkerheten (LiÖ 2012b). Det slutliga beslutet om hemsjukvårdsansvaret togs av Landstinget i Östergötland och länets tretton kommuner under våren 2013 och fastställdes i avtalen Avtal om överföring av hemsjukvården från landstinget till kommunerna i Östergötland (LiÖ 2013a) och Ramavtal om läkarmedverkan i hemsjukvård ordinärt boende (LiÖ 2013b) (se figur 1). Syftet med reformen beskrevs på följande sätt (LiÖ 2013a): Ansvarsfördelningen ska utgå från att skapa en så gynnsam situation som möjligt för patienter som behöver hemsjukvårdsinsatser. 2

Skapa en tydlig ansvarsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen och så långt som möjligt undvika parallella organisationer. Ansvarsfördelningen ska leda till största möjliga samhällsnytta och tillvaratagande av de synergieffekter som finns i att ha en sammanhållen vård. Ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen ska så långt som möjligt anpassas så att den inte försvårar en eventuell framtida regionbildning. Målet med reformen var att göra tillvaron enklare och tryggare för invånarna. Med en och samma huvudman för hemsjukvården bedömdes kontakterna bli lättare och kontinuiteten öka för patienten. Ett mål riktat till medarbetarna inom hemsjukvården var en tydligare ansvarsfördelning där medarbetarna skulle ges ännu större möjligheter att fokusera på uppdraget och patienten. Motsvarande för vårdcentralerna var att verksamheten skulle bli mer renodlad när hemsjukvården bytte huvudman. Den som vårdar patienten bedömdes få en bättre helhetsbild av patienten, vilket skulle öka patientsäkerheten. I figur 1 beskrivs hemsjukvårdsreformens genomförande i Östergötland utifrån de nationella och regionala beslut som är beskrivna ovan. 3

Figur 1. Hemsjukvårdsreformens genomförande i Östergötland. Hemsjukvårdsavtalet Generellt innebär reformen att hemsjukvård ses som ett kommunalt ansvar och specialiserad hemsjukvård som ett landstingsansvar. Ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstinget utgår från den så kallade tröskelprincipen (LiÖ 2013a): Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget. Undantag från den grundläggande principen kan göras då personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg eller om synnerliga skäl föreligger. I korthet omfattar kommunernas ansvar hemsjukvårdsinsatser för alla personer oavsett ålder och diagnos med undantag av barn- och ungdomspsykiatri. Insatserna omfattar hela dygnet och gäller från den 4

dag som vårdbehoven uppstår och en vårdplan har upprättats. Ansvaret gäller såväl planerade som oplanerade insatser och avser den hemsjukvård som ges upp till och med specialistsjuksköterska samt sjukgymnast och arbetsterapeut. Ytterligare kompetenser kan aktualiseras (LiÖ 2013a). Landstinget ska tillgodose behov av läkarkompetens och stå för spetskompetens, inklusive forskning och utveckling (FoU). Landstinget ska bistå med sällankompetens samt ge den kommunala hemsjukvården konsultativt stöd (ofta team) när behov finns. I övrigt ska landstinget bedriva sådan specialiserad hemsjukvård som inte kan bedrivas i kommunerna. Landstingets Barn-LAH bedömdes som specialiserad hemsjukvård och lämnades därmed oförändrad (LiÖ 2013a). Kommunernas somatiska hemsjukvårdsansvar omfattar från och med 2014 den hemsjukvård som primärvården bedrev, primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH), delar av den lasarettsanslutna hemsjukvården (LAH) och delar av de hemsjukvårdsinsatser som utförts av den avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården. Uppdraget inkluderar blodtransfusioner, intravenösa vätske- och nutritionsbehandlingar samt intravenös antibiotikabehandling på uppdrag (LiÖ 2013a). För psykiatrisk vårdverksamhet innebär reformen att kommunerna har ansvaret för de patienter som har långvarig och allvarlig psykisk funktionsnedsättning. Barn- och ungdomspsykiatri är ett fortsatt landstingsansvar. Den grundläggande rehabiliteringen i hemmet är ett kommunalt ansvar. För habilitering gäller samma ansvarsfördelning som före reformen (LiÖ 2013a). I avtalet framgår att kommunerna övertar kostnadsansvaret för hjälpmedel (ej klinikhjälpmedel eller hjälpmedel som förskrivs inom barn- och ungdomsrehabiliteringen). Landstinget ansvarar för läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas av läkemedelsförmånen och ska säkerställa tillgång till läkemedelsförråd enligt fastställd lista. Både landstinget och kommunerna ansvarar för förskrivning och kostnad för inkontinenshjälpmedel och förbruknings- och förbandsmaterial. Ansvaret följer den huvudman som har hälso- och sjukvårdsansvar för patienten (LiÖ 2013a). Syfte Syftet var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av hur hemsjukvårdsreformen har påverkat vårdprocessen. Med vårdpersonal avses personal från regionens sjukhuskliniker och den kommunala hemsjukvården. Målet var att ge underlag för fortsatt utveckling av samverkan mellan kommunerna i Östergötland och Region Östergötland till nytta för patienterna. 5

Metod Utvärderingen genomfördes med kvalitativ metod genom fokusgruppsintervjuer. En kvalitativ studiedesign har som ändamål att inhämta och beskriva människors erfarenheter med öppenhet och utan att resultatet skall påverkas av forskarnas förförståelse (Patton 2002). Intervju i fokusgrupper är en forskningsteknik som kan liknas vid en gruppintervju där data samlas in om ett förutbestämt ämne. Ämnet diskuteras (fokuseras) i grupp under en begränsad tid. En moderator leder intervjun med syftet att få deltagarna att diskutera fritt sinsemellan. En observatör deltar också i intervjun med uppgift att iaktta reaktioner i gruppen och fånga upp frågor som inte besvaras helt eller uttalanden som behöver fördjupas. Intervjuerna spelas ofta in och transkriberas ordagrant. Analysen genomförs därefter på ett systematiskt sätt (Wibeck 2010). Deltagare För att besvara syftet med utvärderingen genomfördes fokusgruppsintervjuer dels med sjuksköterskor, läkare och sociala samordnare på sjukhuskliniker med frekvent utskrivning till kommunens hemsjukvård dels med sjuksköterskor inom hemsjukvården. Vid några intervjuer medverkade undersköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och logopeder. Följande kliniker inom Region Östergötland deltog i utvärderingen: Medicinska akutkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Medicinska specialistkliniken, Lasarettet i Motala inklusive LAH Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset Ortopedklinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset Kirurgiska klinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset Geriatriska klinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset LAH, Universitetssjukhuset och Vrinnevisjukhuset Rörelse och hälsa (Neurorehabiliteringen), Rehab Öst och Rehab Väst Närsjukvården i Finspång Vid fokusgruppsintervjuer med den kommunala hemsjukvården deltog informanter från samtliga kommuner i Östergötland; Boxholm, Finspång, Kinda, Linköping, Mjölby, Motala, Norrköping, Söderköping, Vadstena, Valdemarsvik, Ydre, Åtvidaberg och Ödeshög. 6

Genomförande Ett informationsbrev om utvärderingen av hemsjukvårdsreformen skickades med e-post under mars 2015 till verksamhetschefer vid kliniker med frekvent utskrivning till kommunal hemsjukvård inom Region Östergötland. I brevet fanns information om FoU-enhetens uppdrag, förslag på intervjutider och en anmälningsblankett. För att få ett högt deltagande skickades flera påminnelser. Informationen om utvärderingen till kommunerna hanterades på liknande sätt under augusti 2015. Inför fokusgruppsintervjuerna utarbetades en frågeguide som stämdes av med vårdpersonal. Den övergripande frågan uppmanade informanterna att beskriva hur hemsjukvårdsreformen påverkat vårdprocessen för patienter som behöver fortsatt vård i hemmet och var den inledande frågan vid intervjuerna. Frågeställningarna utgick från områden av betydelse för vårdprocessen och ordningen kunde variera i de olika grupperna beroende på hur samtalet fortskred: Information och kunskap om hemsjukvårdsreformen Samordnad vårdplanering, individuell vårdplan Patientperspektivet Huvudmannaskap och samarbete över gränserna Möjligheter och hinder Riktlinjen När den ena handen vet vad den andra gör (SLG 2013) visades och diskuterades vid samtliga intervjuer. Fokusgruppsintervjuerna inom RÖ genomfördes av FoU-enheten under april maj 2015. Intervjuerna varade ca 1-1 ½ timme och genomfördes i närheten av deltagarnas arbetsplatser, undantaget intervjun med regionens rehabiliteringspersonal som hölls i Linköping. Vid intervjuerna deltog 2 8 personer från olika kliniker samt moderator och observatör från arbetsgruppen. Totalt genomfördes 9 intervjuer med sammanlagt 37 personer, varav 19 var sjuksköterskor, 5 läkare, 4 undersköterskor och 9 paramedicinsk personal. Fokusgruppsintervjuerna med den kommunala hemsjukvården genomfördes av FoU-enheten under augusti - september 2015. Intervjuerna hölls i Linköping, Norrköping och i Motala och varade ca 1 1/2-2 timmar. Vid intervjuerna deltog 7-9 personer från hemsjukvården samt moderator och observatör från arbetsgruppen. Totalt genomfördes 3 intervjuer med sammanlagt 25 personer, varav 21 var sjuksköterskor och 4 paramedicinsk personal. Tabell 1 visar en sammanställning av antalet fokusgruppsintervjuer inom RÖ och kommunerna i Östergötland och antalet deltagare som medverkade vid intervjuerna. 7

Tabell 1. Antal intervjuer och deltagare fördelat på Region Östergötland och kommunerna i Östergötlands län. Region Östergötland Östergötlands kommuner Intervjuer Deltagare Intervjuer Deltagare Linköping 3 12 1 9 Linköping, Rehab NS 1 8 0 0 Motala 1 2 1 7 Norrköping 4 15 1 9 Totalt 9 37 3 25 Analys Samtliga fokusgruppsintervjuer bandinspelades och transkriberades därefter ordagrant. Analysarbetet genomfördes med kvalitativ innehållsanalys enligt Hsieh och Shannon (2005) i fem steg (tabell 2) för att beskriva variationer genom att identifiera skillnader och likheter i textinnehållet. Tabell 2. Innehållsanalysens fem steg enligt Hsieh och Shannon (2005). Analyssteg 1 Genomläsning av transkribering 2 Meningsbärande enheter identifieras 3 Kondensering av meningsbärande enheter 4 Kodning av kondensering 5 Skapande av subkategorier och huvudkategorier I det första steget gjordes en genomläsning av den transkriberade texten för att förstå sammanhanget och helheten. I det andra steget identifierades meningsbärande enheter d.v.s. sammanhängande text som beskrev en händelse eller situation. Därefter kondenserades texten vilket innebar att texten kortades ned utan att förlora sitt innehåll. I det fjärde steget gjordes en kodning av den kondenserade texten vilket kan liknas vid att sätta en etikett som med något eller några ord beskriver innehållet. I det sista steget sorterades koderna till subkategorier som därefter sammanfördes till huvudkategorier. Bearbetning och analys genomfördes av arbetsgruppens medlemmar var för sig men också tillsammans. Vid flera tillfällen diskuterades kategorier och subkategorier till konsensus uppnåddes. Resultatet illustreras med citat från informanterna. Etiska överväganden Deltagandet i studien var frivilligt och materialet har behandlats konfidentiellt. Deltagarna var yrkesverksamma personer som bedömdes vara autonoma och själva kunna avgöra om de önskade delta eller inte. Resultatet presenteras så att ingen enskild individ kan identifieras. 8

Resultat I resultatet framkomm fem huvudkategorier som illustreras i en modell, se figur 2. Modellen visar relationen mellan de fem kategorierna. Nya förutsättningar speglar de förhållanden som påverkat det initiala skedet med information, förberedelser och överväxlingen av patienter.. De initiala brister som framkom beskrevs till viss del vara lösta men problem som kvarstår i form av informationsbrist och missuppfattningar har fortsättningsvis en påverkan på Gränsdragning och ansvarsfördelning, Samarbete och kommunikation, Medicinskk kompetens, utbildning och handledning. Dessa tre kategorier representerar hur informanterna beskrev sitt vardagliga arbete efter reformen. Detta har i sin tur fått Konsekvenser för patienter och anhöriga. Konsekvenserna beskrevs både b som risker för osäker vård och otillräcklig vård för några särskilt sårbara patientgrupper. Figur 2. Modell över huvudkategoriernas inbördes relation. 9

Tabell 3. Resultat i form av huvudkategorier och subkategorier. Subkategori Förväntningar och förberedelser Tillgång till information om reformen Överväxling av patienter Tolkning av tröskelprincipen Att ta och avsäga sig ansvar Tillgång och ansvar för hjälpmedel och läkemedel Journal och informationssystem Tillgång till kompletterande medicinsk kompetens Förberedelse för utskrivning Stöd och kompetensutveckling Ifrågasatt kompetens Förlängd vårdtid Många aktörer Risk för osäker vård Otillräcklig vård för sårbara patienter Huvudkategori Nya förutsättningar Gränsdragning och ansvarsfördelning Samarbete och kommunikation Medicinsk kompetens, utbildning och handledning Konsekvenser för patienter och anhöriga I analysen framkom fem huvudkategorier och 15 subkategorier som beskrivs nedan. Citat från fokusgrupperna med informanter från Region Östergötland är numrerade från 1-9 följt av förkortningen RÖ och citaten från informanterna i den kommunala hemsjukvården är numrerade 1-3 följt av förkortningen HSV. Nya förutsättningar Huvudkategorin Nya förutsättningar innehåller utsagor som beskriver förväntningar och tillgång till information inför reformens genomförande. I kategorin beskrivs även upplevelser och händelser de första månaderna efter reformen. Förväntningar och förberedelser Informanterna från RÖ uttryckte inga speciella förväntningar inför reformen. Deras utsagor handlade istället om att de varit oförberedda på konsekvenserna av reformen och att nya rutiner inte hade utarbetats för verksamheten, vilket skapade stora problem initialt. De första månaderna beskrevs som en frustrerande period med stora påfrestningar som följd av den upplevda bristen på rutiner. Det kom som en blixt från klar himmel hos oss. Vi var ganska oförberedda på den här reformen så att det blev att, ja, man fick leta sig fram efter med hur ska vi jobba nu? Jag tror vi fick ett meddelande på torsdagen och så skulle vi köra igång på måndagen. (Intervju 5, RÖ) Första tiden var det ju kaos kan jag ju säga. (Intervju 1, RÖ) 10

Informanterna från HSV uttryckte positiva förväntningar inför reformen. De resonerade kring fördelarna med en enad organisation för vård i hemmet och beskrev i positiva ordalag förväntningar när det gällde att få vara med och påverka och bygga upp organisationen. De beskrev även infriade förhoppningar om personlig kompetenshöjning inom ramen för den nya organisationen. Personligen så tänkte jag, lite egoistiskt faktiskt, att det var kompetenshöjande [ ] ja, att man höjde sin kompetens, vilket jag tycker man har gjort också. (Intervju 2, HSV) Informanterna från HSV beskrev också att personal anställdes ett halvår före hemsjukvårdsreformens genomförande och att under den tiden hade kunnat påbörja förberedelserna med exempelvis nya rutiner. En oro som återkom i intervjuerna med personalen från HSV var att de befarade att det skulle bli svårt att få kontakt med läkare i den nya organisationen. Informanter från större kommuner beskrev betydande problem som följd av brist på rutiner och praktisk information, vilket inte var lika uttalat bland informanterna från mindre kommuner. Tillgång till information om reformen Informanterna, från både RÖ och HSV, beskrev riktlinjen När den ena handen vet vad den andra gör (SLG 2013) som ett delvis känt men sparsamt använt dokument. Personal från RÖ beskrev även att de känt till att det funnits information på intranätet, men att den var svår att hitta och att de inte hade haft tid att läsa den. Informanterna i både RÖ och HSV beskrev att informationen som de fick kom för sent och att den var svårtolkad, exempelvis avseende gränsdragningar och ansvarsområden. Regionens personal framförde önskemål om mer konkret information än den som fanns i ovan nämnda riktlinje. Jag läste den [Riktlinjen] När den ena handen vet vad den andra gör] i början men jag kommer inte ihåg vad det står. (Intervju 3, HSV). Alla vill ju göra rätt och alla vill att det ska bli bra och man försöker ha patienten i fokus, men man vet inte hur. Och det är där problemet ligger tror jag faktiskt att hitta information. (Intervju 7, RÖ) Regionens personal gav en bild av att deltagandet i informationsmöten som föregick hemsjukvårdsreformen varit lågt. De upplevde att informationen stannat på chefsnivå, vilket bidrog till en känsla av att cheferna inte lagt någon vikt vid att föra informationen vidare. Vårdenhetscheferna på US kallades till ett antal möten och minst två, jag tror det var fler möten, där man pratade om det här i detalj och behovet av att jobba med det. Så det brast väl där. På 11

något sätt så levde man inom slutenvården i någon föreställning att det här inte skulle beröra oss (Intervju 5, RÖ) Det var ju väldigt bristfälligt i informationen. Alltså det skulle ju införas typ veckan efter och då hade man inte gått ut ens med hur det skulle fungera. (Intervju 3, RÖ) De av regionens personal som före reformen erbjudits att byta arbetsgivare från region till kommun upplevde dock att de fått god information. Hemsjukvårdens personal beskrev informationen som gått ut till medborgarna som bristfällig, vilket bland annat resulterat i att patienter och anhöriga använt gamla kontaktvägar och haft svårigheter att ta till sig tröskelprincipen. Det är nog nästan det som varit svårast i övergången, att få med sig medborgarna att förstå vad det här innebär. (Intervju 1, HSV) Överväxling av patienter Den ovan beskrivna upplevelsen av brist på information och rutiner skapade problem i det praktiska arbetet. Informanterna från RÖ beskrev att det tidigare fungerande samarbetet med få vårdcentraler ersattes av många aktörer i kommunen, vilket skapade otydlighet. Utsagorna kring detta innehåller mycket frustration över att inte hitta rätt kontaktvägar till de olika enheterna inom kommunerna. Jag ringer till alla utförare [ ]. Det var XX och XX säger nej, det är YY. YY säger att det är ZZ och så flyttas man fram och tillbaka och sen sista säger att: men det är XX. Lägger man in XX i Meddix, skickar in om vårdplanering och sen så får man ett samtal två timmar senare att: Vi kan inte, jag kan inte godkänna det här. Eller de godkänner det men det är fel det här är inte min patient. Den tillhör inte det här området. Och då blir det ju svårt när man ringer till alla och inte ens de själva vet vart folk tillhör. (Intervju 6, RÖ) Informanterna från RÖ beskrev att de inledningsvis upplevt en osäkerhet och otrygghet kring om patienterna skulle få den vård de behövde av hemsjukvården. De beskrev att de fick fortsätta utföra vissa uppgifter som skulle ha förts över till kommunen och de upplevde att personalen i HSV saknade adekvat kompetens. De beskrev överlämnandet av uppgifter till kommunen som trögt inledningsvis och de upplevde att kommunens personal var oförberedda både på mängden patienter och på patienternas vårdbehov. 12

Vi fick ju förhala det för att behålla våra patienter för att de skulle kunna få den hjälpen de behövde. Vi kände inte att de hade möjlighet att ta över. (Intervju 1, RÖ) Personalen i HSV, som beskrev att de varit relativt väl förberedda inför reformen, beskrev att de fick ta över betydligt fler patienter än beräknat. Detta försvårade situationen och det stora inflödet satte press på personalen och det fanns inte tid att anpassa rutinerna och skapa fungerande samarbeten. De beskrev en frustrerande situation där de försökte begränsa flödet av patienter genom att bland annat söka stöd i regelverket och tolkningen av tröskelprincipen. Jag trodde det skulle bli smidigare eftersom det var ju förberett. [ ] men vi fick ju så fruktansvärt mycket mer patienter än som var sagt så då räckte ju inte personalen. (Intervju 3, HSV) Men jag tror att vårdcentralerna jobbar på sitt sätt och distrikterna [distriktssköterskorna] åkte ut, ja då åker jag och tar blodtrycket hos den när jag ändå åker förbi. Och sen ville primärvården att vi skulle ta flera utav de här uppdragen fast de egentligen kan ta sig till [vårdcentralen] [ ]. De la ju över så mycket på oss upplevde jag i början där, så att det var ju ganska tungt i början (Intervju 2, HSV) Informanter från RÖ berättar om projektet Säker hemgångsammanhållen vård 2 som pågick parallellt med hemsjukvårdsreformen, och beskriver det som två stora förändringar som inte borde ha genomförts samtidigt. Gränsdragning och ansvarsfördelning Huvudkategorin Gränsdragning och ansvarsfördelning innehåller utsagor som handlar om att tolka tröskelprincipen 3. Subkategorierna beskriver även informanternas osäkerhet om vem som har ansvar för vilken uppgift i arbetet och ansvarsfördelning vid förskrivning av hjälpmedel och läkemedel. Tolkning av tröskelprincipen Hemsjukvårdsavtalet, innehållande bland annat tröskelprincipen, samt svårigheter att kommunicera mellan parterna diskuterades frekvent av samtlig personal. Det framkom att man tolkade gemensamma begrepp olika. 2 Säker hemgång är ett projekt för att förbättra utskrivningen från sjukhus och mottagandet i primärvården/hemsjukvården med syftet att minska antalet onödiga återinläggningar. 3 Tröskelprincipen definieras i avtalet som: Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget. 13

vi tänker olika kommuner och landsting, våra kulturer är olika och det tror jag ligger oss i fatet också att vi tror vi pratar om samma saker men i grund och botten har vi olika värdegrunder och vi har kulturer. (Intervju 8, RÖ) Medarbetarna inom både RÖ och HSV uttryckte att tröskelprincipen var enkel på papperet men betydligt svårare i praktiken och trots att många problem är lösta kvarstår fortfarande svårigheter. Informanterna från både RÖ och HSV beskrev diskussionerna, om vem som skulle ansvara för patienten, som tidsödande och energikrävande. vilka patienter hamnar var, vad är vårat bord? Ibland känner jag att vi spelar lite Svarte Petter med patienterna. Det är inte mitt bord istället för att se patientens behov i centrum (Intervju 8, RÖ) Informanterna uttryckte en oro för att svårigheterna med att tolka tröskelprincipen skulle innebära att olika personer gjorde olika bedömningar och leda till att patienter med liknande behov får olika vård. Skiftande tolkningar av tröskelprincipen beskrevs vara vanligare i tätorterna. Informanterna från HSV upplevde att ledningen inte gett dem tillräckligt stöd i tolkningsfrågor och de beskrev en situation där omsättningen på chefer varit stor, vilket påverkat arbetet negativt. Patienter med rehabiliteringsbehov och komplext sjukdomstillstånd beskrevs vara svåra att bedöma. En synpunkt som framfördes var exempelvis att antalet sjukdomar hos en patient inte behöver innebära en komplex rehabilitering, utan åtgärderna kan vara tämligen enkla. Bedömningen av komplexitet handlade istället om att patienten behövde behandling av flera professioner, ett team, eller om det var tillräckligt med en professions insatser. Och det är väl för att det var lite svårtolkat. Inte så konkret, utan ganska abstrakt och frågan kring det här med komplexitet tycker väl vi kvarstår än idag Det är ständiga diskussioner varje vecka, kan vi säga. (Intervju 9, RÖ) Att ta och avsäga sig ansvar För att HSV ska kunna ta emot en patient krävs ett uppdrag från RÖ. Anslutningen sker efter en ömsesidig bedömning av patientens behov av hemsjukvård. Personalen i HSV upplevde möjligheterna att utföra uppgifter utanför uppdragen som begränsade. Begränsningen upplevdes frustrerande, i såväl RÖ som HSV, då en sådan modell dels strider mot distriktssköterskans tidigare arbetsätt där helhetssynen på patienten varit central men också för att det uppstår diskussioner om vem som ska göra vad och att personal från respektive huvudman ibland åker hem till samma patient men utför olika uppgifter. 14

Vi hade en patient som hade svåra smärtor, hon hade jättesvåra smärtor ( ). För det här var ju smärtor som inte alls hade med hjärtat att göra. Men då försökte vi få dem att bedöma den, och det tog alltså flera dagar på en sån här svårt sjuk patient. (Intervju 2, RÖ) Informanter från HSV föreslog att patienter skulle kunna vara inskrivna i hemsjukvården, i stället för enbart anslutna, och ha ett remissförfarande där man kan ta ställning till patientens behov och säga nej om man inte har möjlighet att ta sig an patienten. De önskade också ett helhetsansvar under tiden patienten är ansluten till hemsjukvården. Informanterna i HSV uttryckte även frustration över att inte kunna stötta personalen i hemtjänsten när de behövde medicinsk bedömning av brukare som inte är anslutna till hemsjukvården. Vi bara, vi måste ha ett dygn på oss. Och då har ju dom redan skickat dom och då kan ju inte vi bara vända tillbaks utan. Så har det varit flera gånger. Fast vi har ju stoppat någon gång också när dom ringer och säger att vi kommer få hem en i eftermiddag men det går inte vi är inte beredda på det. (Intervju 2, HSV) Ett återkommande mantra var att patienterna är inte anslutna, vi kan inte hjälpa er (Intervju 1, RÖ) Informanterna skildrade en situation som kan beskrivas som en kamp mellan organisationerna om vem som ska ta ansvar för patienten som inte enbart upplevdes grundad på patientens behov utan även hade inslag av ekonomiska incitament. Jag tror att det handlar väldigt mycket om pengar. Det känns som alla räknar sina kronor och ören. Som vi sa med inkontinensmaterial. Man skickar lappar fram och tillbaka, ni ska förskriva den här. Och nej vi har bara fått såhär mycket pengar så att det är vårdcentralen som ska förskriva, då. Så man blir irriterad och det är patienten som kommer i kläm. (Intervju 3, HSV) Tillgång och ansvar för hjälpmedel och läkemedel Informanterna i både RÖ och HSV beskrev att det råder olika uppfattning om vilka hjälpmedel och medicinteknisk utrustning som kommun respektive region ska stå för. Detta gällde även den utrustning, läkemedel eller omläggningsmaterial som patienten behöver ha med sig hem vid utskrivning. Informanterna i HSV uttryckte att arbetsterapeutens kompetens inte utnyttjas fullt ut vid hemgång och förskrivning av hjälpmedel. Informanternas beskrivningar skildrade även frustration över att det ibland tar lång tid att få hjälpmedel till patientens hem, som är nödvändiga för att denne ska kunna skrivas ut från sjukhuset. Den oklara ansvarfördelningen kring beställningarna av hjälpmedel beskrevs 15

som krånglig och tidsödande. Vårdsäng var det som beskrevs vara mest omständigt att få förskrivet. Det är kommunen som betalar egentligen va såvida det inte är ett arbetstekniskt hjälpmedel för landstinget men låt säga att en patient har ett jättesår som LAH ska gå in och göra någon form av avancerad behandling och då behöver man ha en säng i lagom höjd va och då är det landstings, då är det vi som ska betala den men allt annat är ju kommunen. Det här är ju sånt som drar ut på tiden (Intervju 6, RÖ) En annan diskussion som fördes bland informanterna i HSV var att de önskade att fler patienter hade ApoDos i stället för Dosett. Enligt personalen i HSV föredrog vårdcentralens personal Dosett eftersom kostnaden för ApoDos belastar vårdcentralens budget. Utan det är ju en kostnad för vårdcentralen säger ju dom, vi får inte en ApoDos där (Intervju 2, HSV) Samarbete och kommunikation Huvudkategorin Samarbete och kommunikation beskriver svårigheter med de digitala journalsystem som används för att föra över patientinformation mellan huvudmännen. I kategorin beskrivs även upplevelser av samarbete och kommunikation mellan vårdaktörerna. Journal- och informationssystem I intervjuerna framkom att flera olika journalsystem använts (Cosmic, Panorama, Procapita). Informanterna från både RÖ och HSV beskrev en rad olika problem med att inte ha tillgång till information om patienten via journalsystemen. Exempel på problem som lyftes är att inte kunna följa upp om åtgärder har utförts eller inte, att inte veta vilka ordinationer patienten fått och att dokumentationen i olika system ibland gett motstridiga uppgifter, t ex läkemedelslistor. Ja, egentligen är det helt vansinnigt att man genomför en sån här reform innan, utan att ha samma journalsystem. (Intervju, 4 RÖ) Dom kan läsa vårat men vi kan inte läsa deras och det blir ju också osäkert för oss att veta, är det gjort eller är det inte gjort, eller har det blivit dubbelt? (Intervju 1, RÖ) Informanterna berättade att de, för att överbrygga bristerna i dokumentationssystemen, har utvecklat olika ad hoc lösningar. Detta beskrevs kunna bestå av muntlig information, handskrivna lappar och fax. Informanterna uttryckte en oro för att information kan gå förlorad genom dessa metoder och därmed äventyra patientsäkerheten. 16

För då blir det plötsligt att man börjar hitta manuella pappersrutiner. (Intervju 8, RÖ) Informanterna beskrev att de dokumenterar patientinformation i flera IT-system vilket upplevdes vara ett tidskrävande dubbelarbete. Meddelandeverktyget Meddix användes i varierande grad och där det användes upplevdes Meddix fungera bra. De som arbetade på mindre orter rapporterade att där kunde personalen arbeta både i regionens LAH och i HSV vilket innebar att behörigheten till dokumentationssystemen inte längre var ett problem. Ett annat problem som beskrevs av personalen i HSV var att kommunens rehabiliteringspersonals anteckningar inte var tillgängliga för läkarna och därför kunde läkare och sjuksköterskor inom regionen inte se vilka rehabiliteringsinsatser som gjordes i kommunen. Avståndet till läkare vad gäller rehab-biten har ju också blivit skillnad i och med att läkarna som sagt är ju blinda för våra insatser, dom ser ju inte våran journal. (Intervju 3, HSV) Vård-till-vård-telefonen är den kontaktväg som ska användas mellan RÖ och HSV för rådfrågning och överrapportering av patienter även i akuta lägen. Den upplevdes av personalen i RÖ som en besvärlig kontaktväg och de föredrog att använda personliga kontakter i stället. Ja, jag ringer aldrig till vård-till-vård, för att ringer man till det så blir det strul direkt. Jag kör direkt till syrrorna ute, då kan man få de besluten man vill ha tycker jag. (Intervju 5, RÖ) Informanterna från HSV berättade att vård-till-vårdtelefonen användes som en del av koordinationen av inflödet av patienter och att man löst bemanningen genom särskild avdelad tid/tjänst för detta eller ambulerande ansvar. Inom HSV hade man behov av tydliga kriterier för att kunna avgöra om patienten var i behov av HSV eller ej och om HSV hade möjlighet att utföra uppdraget. Tillgång till kompletterande medicinsk kompetens Informanterna från både RÖ och HSV diskuterade förändringar när det gällde tillgång till kompletterande medicinsk kompetens. Informanterna från HSV poängterade särskilt att tillgängligheten till primärvårdsläkare var otillräcklig. Sjuksköterskorna inom HSV beskrev att primärvårdsläkarna sällan hade möjlighet att göra hembesök som förväntat. Andra informanter berättade att de fått kontakta vårdcentralen via TeleQ. Alltså problemet är ju när man ringer till de här akuttelefonerna till sjuksköterskorna på vårdcentralerna, då tar de emot och gör en bedömning av vår bedömning. Alltså det vill man ju inte. Vi har ju gjort en bedömning och man kanske har en kollega som 17

man har konsulterat med så vill ju vi ha läkaren, för att det är ju den kompetensen som vi eftersöker när vi ringer till vårdcentralen. (Intervju 1, HSV) Beskrivningarna av läkarmedverkan varierade dock i länet. Några informanter från HSV berättade att de tillsammans med vårdcentralen hittat lösningar exempelvis genom att avsätta tid för ronder, dagligen eller veckovis och tid dagligen för frågor. Den avsatta tiden användes för konsultation, hembesök eller till vårdcentralens patienter om inte behov fanns från hemsjukvården. Andra lösningar där en primärvårdsläkare tilldelats ett geografiskt område eller där en primärvårdsläkare med speciellt ansvar för kontakten med hemsjukvården utsetts beskrevs i positiva ordalag. Om hemsjukvård och primärvård lokalmässigt befann sig långt ifrån varandra eller om de delade lokaler upplevdes ha stor betydelse för hur samarbetet med primärvårdsläkarna fungerade. Informanter som berättade om samarbetet mellan rehabiliteringsorganisationerna beskrev, en försämrad kommunikation med personal med medicinsk kompetens efter reformen. Detta gällde främst kommunikation med sjuksköterskor, men även med läkare, för att kunna göra korrekta medicinska bedömningar om lämpliga rehabiliteringsinsatser utifrån patientens medicinska status. Nu är det liksom lite godtyckligt, det här vågar vi ju inte träna med, då måste man ringa till kardiologen, vi har egentligen inte den medicinska kompetensen men vi får på nåt sätt ta på oss den ändå, kan vi känna, för att de är ganska sjuka, patienterna. Och vi har inga sköterskor inte nåt läkarstöd så, så det kan ju kännas tveksamt när det gäller patientsäkerheten faktiskt. (Intervju 9, RÖ) Regionens rehabiliteringspersonal beskrev också samarbetet med kommunens rehabiliteringsteam som otillräckligt. Personalen från regionen beskrev att patienter med stroke ofta hade behov av större rehabiliteringsinsats än vad patienterna själva upplevde eller kunde göra gällande. Detta stärkte regionens personals uppfattning om behovet av ett team runt patienten. Förberedelse för utskrivning Utskrivningsprocessen är viktig för att patientens övergång från slutenvård till hemsjukvård ska löpa så smidigt som möjligt. Ett centralt moment som beskrevs i intervjuerna var vårdplaneringen, samordnad individuell plan (SIP). Vårdplaneringen beskrevs som grunden för att hemsjukvården skulle kunna ta emot en patient och utföra sitt uppdrag. Nej det har inte funnits någon vårdplan, då kliver man åt sidan och då gör man ingenting och det gäller inte minst i den palliativa vården. De skulle ta över en sjättedel av våra palliativa 18

cancerpatienter och det har inte funkat i något fall som jag har sett (Intervju 5, RÖ) Informanterna från flera av de intervjuade klinikerna i RÖ beskrev att de tidigare inte prioriterat vårdplaneringen, men att de efter hemsjukvårdsreformen kommit till insikt om värdet och att arbetet med vårdplanering påbörjas redan vid inskrivning. Det framkom dock att det fanns olika tolkning av begreppet vårdplan. Alltså bara man går till ordet vårdplan så har det ju skurit sig på min vårdcentral kan jag säga för att de tycker att vårdplan är någonting man upprättar kring patienten eller för patienten medan vi vill ha det som ett uppdrag. Alltså själva ordet i sig, det blir problem där. (Intervju 1, HSV) vi är ju väldigt noga med att gå igenom vårdplanerna när vi har anslutningen eller på SIP:en [samordnad individuell plan] och då tar vi liksom punkt för punkt och då är ju både hemtjänsten och hemsjukvården med. [ ] Alltså SIP det första vi gör. Så efter det så tycker jag att det har fungerat bra. (Intervju 1, RÖ) Medarbetarna beskrev att de första vårdplaneringarna fungerade enligt föreskrift med både klinikläkare och primärvårdsläkare medverkande. Detta beskrevs dock som att det tunnats ur mer och mer. Sjuksköterskorna beskrev hur de fick jaga läkarna för att få, t.ex. läkemedelslistan i ordning inför vårdplanering och utskrivning. Problem som informanterna från RÖ lyfte kring arbetet med vårdplaneringen var exempelvis att personalbrist och hög patientgenomströmning kunde medföra att vårdplaneringen gjordes med en sjuksköterska som med otillräcklig kunskap om patientens situation. Det kunde också vara svårt att hitta tider som passade primärvårdsläkaren respektive sjuksköterskan i HSV. En lösning på detta som anammats på en del håll var vårdplanering via videolänk. Hemsjukvårdens sjuksköterskor berättade att de på grund av tidspress inte hade möjlighet att delta i vid vårdplaneringsträffarna som de skulle önska men att de strävade efter att prioritera träffar där stora omvårdnads- och medicinska behov skulle planeras. Informanterna uttryckte oro för en ökad betydelse av patientens bostadsort d.v.s. att vården skulle kunna bli olika över länet. Kontakten mellan klinikläkare och primärvårdsläkare, så kallad läkar-till-läkarkontakt, beskrevs som mer sällsynt. Jo, men det gör de ju ibland men det är ju inte speciellt ofta. Det är det inte. Det är väldigt liten kontakt mellan kirurgen och primärvårdsläkaren (Intervju 5, RÖ) En diskussion som fördes bland informanterna i HSV var att patienterna i vissa fall skrevs ut för snabbt till hemmet. De beskrev vården i RÖ 19