Enhet Lenalundsgården äldreboende, Sollentuna Rapport med Åtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Utförd enligt författningar och övriga riktlinjer Datum 20190221 Kvalitetsgranskningen utförd av: Leg. Apotekare Christina Lindqvist Örndahl Tfn 070 300 31 43 Christina.orndahllindqvist@apoteket.se Närvarande: MAS Ida Lorenzson Rapport skickad till: Verksamhetschefen Per Johansson och MAS Ida Lorenzson Sammanfattning: Att lyfta in Apoteket för en extern översyn av läkemedelshanteringen på Lenalundsgården är att ses som ett led i verksamhetens egen kontinuerliga kvalitetssäkrings och utvecklingsarbete för att kunna säkerställa alla delar i läkemedelshanteringskedjan. Kvalitetssäkringsarbete ska pågå kontinuerligt och verksamheten uppmanas att fortsätta arbetet med egenkontroller för att säkerställa en kvalitativ läkemedelshantering. Sedan föregående år det ny chef och nya sjuksköterskor på boendet För en god och säker läkemedelshantering är det viktigt att MAS Riktlinjer och instruktioner samt lokala rutiner efterlevs. Om begreppen Tydligt Ansvar och Fullgod Spårbarhet nogsamt beaktas, finns goda förutsättningarna för god och säker vård. Den nya föreskriften HSLFFS 2017:37 som började gälla 1 januari 2018 har tagits upp och finns länkad i slutet av rapporten. Granskningen genomfördes som en oanmäld inspektion enligt rutin från MAS, boendet var inte informerad innan. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen är utförd enligt författningar och övriga riktlinjer. Alla läkemedelsdepåer på samtliga avdelningar gicks igenom vid granskningstillfället. Innehållet i de patientbundna lådorna stämdes av mot tillgänglig ordinationshandling och mot signeringssystemet MCSS. Det samlade förrådet granskades och stickprov i förbrukningsjournalerna genomfördes. Lokala instruktioner har granskats och rapporten med åtgärdplaner från föregående år har följts upp. Den sammanfattande bedömningen är att läkemedelshantering på Lenalundsgården äldreboende inte är patientsäker. Läkemedelshantering och arbetet med delegeringar följer inte lagar, föreskrifter och MAS Riktlinjer och det är smutsigt i läkemedelsdepåerna. Flera påpekanden kvarstår sedan förra årets granskning. Den lokala instruktionen är tydlig och bra men kan bli än bättre om den kompletteras enligt nedan påpekanen. I nedan framgår nya påpekanden och det som kvarstår från föregående års rapport. Det som fungerar bra tas inte upp i åtgärdplanen. Verksamheten ansvarar för att utse vem/vilka som ska följa upp nedan påpekanden. Dokumenterade åtgärder och planerade åtgärder (inkl. datum) ska åter till MAS inom fyra veckor. 1
Kvalitetsdokumenten Lokal instruktion med rutiner Se över och ändra informationen om generisk/synonym preparat under rubriken Rutin vid iordningställande och administrering av läkemedel. Texten kan förslagsvis lyda: När ett läkemedel byts ut enligt generisk substitution ska namnet på det läkemedel som levererats från apoteket framgå vid sidan av namnet på det ordinerade läkemedlet i signeringssystemet MCSS. Journalnotering ska verifieras av den sjuksköterskan som gjort anteckningen. (kvarstår) Tydliggör i lokal rutin att utvärdering av effekten av en administrerad Vid behovsdos är ytterst en sjuksköterskas ansvar. Personalen ska dock uppmanas att vara henne behjälplig i denna viktiga uppgift. (kvarstår) Uppdatera lokal rutin med information om att all personalen alltid ska räkna tabletterna i dosetten och kontrollera dosen för läkemedel som ska administreras ur originalförpackningen mot aktuellt ordinationshandling. Säkerställ sedan att rutin blir känd och efterlevs. (kvarstår) Komplettera lokal rutin under rubriken Förvaring av läkemedel med att aktuell ordinationshandling ska finnas tillgänglig i medicinvagnen tillsammans med dospåsar och ev. dosetter. (kvarstår) Tydliggör i lokal instruktion att sjuksköterskans ex av ordinationshandlingen är originalhandling och ska arkiveras med övriga journalhandlingar och att en kopia ska tas till patientens skåp. Nu när det är ny leverantör av dospåsarna rekommenderas att de lokala kvalitetsdokumenten ses över och begreppet Apodos ändras till dosdispenserade läkemedel. Apodos är Apoteket AB s namn på dosdispenserade läkemedel. 2
Rutin för MCSS både iordningställande och administrering Rekommenderar att det i rutinen skrivs hur ofta sjusköterskan ska följa upp icke administrerade läkemedel. Detta bör ske minst 3 gånger per arbetspass. (kvarstår) Ta fram en rutin och ett arbetssätt som säkerställer att alla ordinerade läkemedel skrivs in i MCSS. Noterade läkemedel som var ordinerat men som saknades i MCSS. (kvarstår). Ansvar för vården Säkerställ att det finns en egenvårdsbedömning om patienten själv hanterar sina läkemedel. I diskussion framkom att patient själv ansvarar för att avgöra om det finns behov av det ordinerade laxermedelet. (kvarstår) Ordinationshandlingen Säkerställ att det är den aktuella ordinationshandlingen som förvaras i läkemedelsdepån. Noterade vid flera tillfällen och på många avdelningar att den inte var överensstämmande med signeringslistan i MSCC. Bl.a. kräm Locoid på avd 2 och Movicol på Avd 3B. Uppmana ansvarig läkare att nogsamt ange indikation för varje ordinerat läkemedel och att lägga ordinationerna under rätt rubrik i PASCAL. Varken sjuksköterska eller delegerad personal ska behöva tolka ordinationshandlingen. Diskutera med ansvarig läkare om medelstark glukokortikoid ( Locoid) är lämplig att hantera som en mjukgörare. Noterade det på på Avd 1. Säkerställ att alla sidorna i ordinationshandlingen finns tillgängliga på avdelningarna. Noterade på Avd 2 att någon sida saknades vilket medför att personalen inte kunde genomföra den viktiga kontrollen vid administreringstillfället. Förvara inte läkemedelslistan från Take Care i läkemedelsdepån om patienten är ansluten till dosapoteket och har sina ordinerade läkemedel i PASCAL. Det kan vara förvirrande för personalen när de ska kontrollera mot originalhandlingen vid administreringstillfället. (Avd 2.) Följ nogsamt läkarens ordinationer. Noterade på Avd 2B att mixtur Laktulos 3
var ordinerat enligt befintlig ordinationshandling men i den patientbundna lådan förvarades Movicol. I samma läkemedelsdepå noterades också patientbunden mixtur Laktulos, ordination saknades dock. På Avd 3A var kräm Canoderm ordinerat men återfanns inte i signeringssystemet. Säkerställ när en telefonordination tas emot att sjuksköteskan verifierar journalnoteringen med sitt signum. För övrigt hanterades telefonordinationer korrekt. (kvarstår) Se över hanteringen av ordinerat Waran vilket alltid är en sjuksköterskas ansvar att både iordningställa och administrera. Noterade i pärm på Avd 3B ett Waranschema på en papperslapp och de uppgifter som ska finnas med på ett Waranschema återfanns inte på lappen. Denna information ska inte finnas tillgänglig i läkemedelspärm på avdelningen. Säkerställ att de aktuella generella direktiven finns anslagna på sjuksköterskeexpedition. De som fanns var för gamla. Iordningställandet Säkerställ att en dosett är iordningställd så att det inte kan bli något fel när personalen ska administrera läkemedel. Noterade en dosett på Avd 1A där både Furix och Alvedon var dispenserat i samma fack men skulle administreras vild olika tidpunkter (Furix kl 12.00 och Alvedon kl. 14.00). Personalen skulle alltså välja vilken tablett som skulle administreras kl. 12 och vilken som skulle administreras kl. 14. Hanteringen är inte patientsäker. Följ MAS beslut vad gäller Vid behovsläkemedel. Inga Vid behovsläkemedel ska finnas i läkemedelsdepåerna förutom akutläkemedel så som spray Glytrin, inhalation Bricanyl etc. Noterade bl.a. på Avd 1A iordningställt Oxscand i Vid behovspåse och dito signeringslista. Laxantia fanns också i flera depåer. Det är en sjuksköterskas uppgift att avgöra behovet av, iordningställa och administrera Vid behovsläkemedel. 4
Iordningställ och administrera endast de läkemedel som har en ordination Noterade på flera av avdelningarna läkemedel som saknade ordination men enligt signeringssystemet MCSS administrerades till patient. Säkerställ att aktuell ordinationshandling alltid utgör underlaget när sjusköterskan förbereder signeringslistan i MCSS. På flera avdelningar var detmånga ordinationer som saknades i MCSS Rekommenderar att sjuksköterskan märker ut på ordinationshandlingen de läkemedel som dispenseras i dosett, t.ex. Dosett. Det underlättar och säkerställer personalens kontroll vid administreringstillfället. (kvarstår) Märk upp ett iordningställt läkemedel enligt MAS Riktlinjer och enligt föreskriften. Noterade iordningställt Mycostatin som endast var märkt med datum och patientens förnamn och tablett Alvedon i omärkt medicinmugg, märkningen ska vara på muggen (Avd 1 och Avd 2) Underlätta för personalen när ett läkemedel har blivit utbytt enligt generisk substitution. Snedstrecka i signeringslistan och skriv namnet på läkemedlet som ska administreras. Verifiera journalnoteringen med en signatur, för mer info se nedan. Rekommenderar att sjuksköterskan märker ut på ordinationshandlingen de läkemedel som dispenseras i dosett, t.ex. med texten Dosett, det underlättar för personalen. Administreringen Säkerställ att sjuksköterskan blir informerad om personalen glömmer att administrera en dospåse. Noterade en icke administrerad dospåse på Avd 1, om avvikelse var skriven framgick inte vid granskningstillfället. Säkerställ att personalen alltid räknar tabletterna och kontrollera antalet mot aktuell ordinationshandlingen samt att de också kontrollerar dosen för läkemedel som ska administreras ur originalförpackning mot ordinations 5
handling. Vid granskningen framkom vid diskussion med personalen att det ännu inte är en fungerande rutin. Detta är ett krav i nya föreskriften. (kvarstår) Delegeringarna Hanteringen av delegeringarna måste ses över och gällande lagstiftning samt MAS Riktlinje ska efterföljas. Noterade att många i personalen saknade aktuell delegering sedan aug 2018 men fortsatte att administrerade läkemedel trots att sjusköterska som delegerat, slutat sin tjänst och ingen ny sjusköterska tagit över ansvaret för delegeringarna. Den praktiska hanteringen Säkerställ att handsprit finns tillgängligt i anslutning till läkemedelsdepån., saknades på Avd 1A. Underlätta hållbarhetskontrollen genom att nogsamt anteckna brytningsdatum för alla flytande och salvliknande beredningar. (kvarstår) Gå igenom med personalen hur de varsamt ska hantera blisterkartorna med Spiriva kapslarna. Endast en kapsel ska friläggas vid varje tillfälle då kapsel är mycket fuktkänslig och endast är hållbar ett dygn när den frilagts.( Avd 3A och Avd 2A). Rekommenderar inte att läkemedlen krossas i dospåsen pga av sämre doseringsnoggrannhet. (Avd 3B) Säkerställ hanteringen av Finasterid som krossa till patient. Finasterid ska inte hanteras, än mindre krossas av kvinnor som är gravida eller som kan tänkas bli gravida på grund av risken för absorption av finasterid och påföljande risk för ett manligt foster. (kvarstår) Narkotikahanteringen Säkerställ att alla inlägg och uttag av narkotika dokumenteras i en förbrukningsjournal. Vid granskningstillfället saknade en patientbunden förbrukningsjournal för ta Citodon. Följ lokal rutin och genomför regelbundna narkotikakontroller. Noterade att 6
vid det blivit bättre med den regelbundna kontrollen de senaste månaderna Säkerställ spårbarheten när en ny förbrukningsjournal upprättas. Dokumentera antalet tabletter som förts över (=transport) från tidigare journal. Förvaringen Följ lokal rutin och förvara läkemedelsvagnen i undersköterskerummet på respektive våningsplan. På alla avdelningar förvarades vagnen i kök eller matsal endast på avd 1A förvarades vagnen i rum som dock var olåst och på Avd 2A och Avd 3B var nyckeln kvar i läkemedelsvagnen. Se över hur förvaringen av iordningställda sprutor med mixtur Mycostatin förvaras. På Avd 1A förvarades det i avdelningen kylskåp i köket. I princip ska läkemedel inte förvaras skilt från livsmedel, enligt lokal rutin finns kylskåp att tillgå för alla avdelningar. Förvaringen av iordningställt Mycostatin ska ses över. Städa och torka ut lådorna i läkemedelsdepåerna och säkerställ att ev. krossar diskas ur. På Avd 1 noterades en smutsig kross som delades av flera patienter. Noterade på varje avdelning att lådorna var smutsiga. (kvarstår) Genomför regelbunden hållbarhetskontroll. På Avd 2 samt i läkemedelsrum noterades läkemedel med utgångna hållbarhetsdatum. Förvara inte iordningställda Vid behovsdoser mer än 4 veckor om de inte ligger i blister. (Patinetbundet läkemedel på sjuksköterskornas expedition) Förvara läkemedel i patientens låda i läkemedelsdepån. Noterade att stora förpackningar förvarades i den stora lådan nederst i vagnen. Sjusköterskan rekommenderas att bara lämna ut den mängd läkemedel som kan förvaras i patientens egen låda, Avd 2. Enligt MAS får endast flytande laxantia förvars så. Förvara endast aktuella dokument i läkemedelsvagnen, noterade att rutinen för administrering i pärm på läkemedelsvagnen var alltför gammal på samtliga avdelningar. Ny rutin finns från MAS. (kvarstår) 7
Rekommenderar att sjuksköterskan mer regelbundet går igenom innehållet i läkemedelsdepåerna och stämmer av mot ordinationshandling och signeringslistan i MCSS, kontrollerar hållbarhet och att det inte förvaras annat än aktuella läkemedel i läkemedelsdepåerna. Det ger sjuksköterskan en bättre överblick om hur patienten mår och hur hanteringen av läkemedel sker. Kvalitetsarbetet Skriv alltid avvikelser om patienten inte får sina ordinerade läkemedel. Noterade på Avd 3A att ta Imovane var ordinerat och skulle ha iordningställts och administrerats ur dosett fram tom 1/3. Vid granskningstillfället (21/2) hade patienten enligt signeringslistan i MCSS inte fått sitt läkemedel de senaste 14 dagarna. För kännedom samt tips och idéer: Länk till den nya föreskriften för läkemedelshantering. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20604/201752.pdf Enligt den nya föreskriften är definitionen för att: Överlämna ett läkemedel: Det att ett läkemedel som ska tillföras patienten lämnas över till patienten själv eller till en tredje person som administrerar. Administrera ett läkemedel: Tillförsel av läkemedel till kroppen. Iordningställa ett läkemedel: Göra ett läkemedel tillgängligt för administrering För information om vilka läkemedel som är utbytbara enligt generisk substitution hänvisas https://lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/forskrivning/utbytbarhet/utbytbara%20l%c3%a4kemedel%20(hela%20listan)%2020160930.pdf För kännedom: Information om läkemedels hållbarhet i bruten förpackning och olika förvaringsbetingelser finns på Läkemedelsverkets hemsida. Klicka på länken för mer info: https://lakemedelsverket.se/pagefiles/14789/f%c3%b6rvaring%2c%20m%c3%a4rkning%2c%20lagrings 20och%20anv%C3%A4ndningstider%20f%C3%B6r%20l%C3%A4kemedel.pdf 8