Influensa- och Pneumocockvaccination Åke Örtqvist Smittskyddsläkare Stockholms läns landsting 151111 /Björn K Eriksson Bitr smittskyddsläkare
Influensavirus Förekommer i 3 typer A, B och C. Influensa A: Finns i mer än 80 undertyper (subtyper med olika kombinationer av H och N) hos änder och andra fåglar Många djurslag kan infekteras av vissa av undertyperna När en ny subtyp anpassats till att infektera människors övre luftvägar kan en pandemi uppstå Anpassning av intakt fågelvirus, ev. efter passage i gris Blandning av människoanpassade virusgener med nya ytgener i gris Influensa B och C Människa enda värden Typ B kan orsaka epidemier med typisk influensa. Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.
Ibland anpassas ett andvirus och börjar spridas mellan andra arter 2015-11-23
Faktorer som bestämmer influensavirus spridningsförmåga Tidigare immunitet Virus replikationsförmåga Människors kontaktmönster Klimat Varm och fuktig luft Influensa sprider sig genom doppar och kontakt förorenade händerslemhinna Ineffektivt spridningssätt för influensa Handtvätt kan ha effekt på spridningen? Torr och kall luft Virushöljet hårdnar och stabiliseras Bärarmolekylerna faller sönder och blir mindre Virus smittar med aerosol
Influensa Epidemi - säsongs-influensa Influensa A eller B Liten förändring av virus antigen drift Andel sjuka 2 10 (15) % December - februari Hot mot främst riskgrupper Mortalitet normalt < 1 % Normal influensaaktivitet 2 000 fler dödsfall i landet jmf influensafria år
Influensa Pandemi Influensa A Stor förändring av virus antigent skifte Ofta ursprung i Asien Immunitet saknas Oregelbundna intervall (9-39 år) Andel sjuka 15 60 % Dödlighet < 1-2.5 %
Pandemier från och med Ryska Snuvan H2? H3? 1889-92 Ryska snuvan 1898-01 H1N1 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 H1N1 1918-20 (46-48) 1957-58 1968- (1977-) 2009- Spanska sjukan Asiaten Hongkong Victoria Den nya influensan
600000 500000 Tjänsteläkarrapporter 1911-1985 (antal fall med influensaliknande sjukdom som läkaren sett/månad) 400000 Spanska sjukan 300000 200000 100000 Asiaten Hongkong 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Pandemier har flera vågor Spanska sjukan Upptäcktens mars 1918 Till Sverige i slutet på juni 1918 1:a topp okt - nov, 320 döda/100 000/2 mån (30 000 idag!) 2:a topp april 1919 25/100 000 3:e topp mars 1920 18/100 000 Färre men äldre sjuka för varje år Hög influensadödlighet 1922, 1927 och 1929 Asiaten Upptäcktes februari 1957 1:a topp i Sverige oktober november 1957 2:a dödstopp april 1958
Hongkonginfluensan = A(H3N2) Kina juli 1968 Epidemi i USA; topp december 1968 Europa; ströfall september 1968 Topp i Europa december 1969 Stor förändringsbenägenhet Vågorna sköljer fortfarande över oss
Dödsvågor i Hongkongs fotspår 2015-11-23 3000 3000 Mean number of deaths during influenza free weeks 2500 2000 1500 1000 500 Season 2500 2000 1500 1000 500 Number of Influenza cases 0 0 1994 (1) 1994 (1) 1995 (1) 1996 (1) 1997 (1) 1998 (1) 1999 (1) 2000 (1) 2001 (1) 2002 (1) 2003 (1) 2004 (1) 2005 (1) 2006 (1) 2007 (1) 2008 (1) 2009 (1) 2010 (1) Smoothed mean number of deaths during influenza free weeks Number of deaths Number of influenza cases
April 2009 - Ett nytt A(H1N1)!
Gensegment från human-, fågel- och svininfluensa
Nya influensan A/H1N1 2009-2010 Sverige Antal lab.verif. fall Ca 11 000 Sjukhusvårdade 1 471 Dödsfall 27 Stockholms län 3 305 Sjukhusvård 415 Intensivvård 54 (?) ECMO 13 (?) Dödsfall 11
Skolexempel för influensasmitta H1N1 = barn drabbas mest 2015-11-23
Ca14 000 döda i världen, 27 i Sverige 4 utanför känd riskgrupp Ålder % sjukhusvårdade av diagnostiserade Antal döda <5 21% 2 5-14 5% 0 15-39 12% 6 40-64 20% 15 >65 41% 4 totalt 8,7 27
Pandemrix skyddade Mycket effektivt vaccin, ca 90% skydd resultatet undervärderar troligen den sanna effekten, med tanke på att riskgrupperna var överrepresenterade bland de vaccinerade god effekt även året efter (2010) när antalet dödsfall i H1N1 i flera länder som inte vaccinerat så mycket var högre än under pandemin
När 10-20% av befolkningen var vaccinerade bröts smittspridningen 60 60 55 50 50 Incidens influensa per 100.000 inv 40 30 20 Incidens per vecka Andel vaccinerade > 14 d tidigare 45 40 35 30 25 20 15 Procent vaccinerade > 14 d innan 10 10 5 0 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 0 Vecka
Gav vaccinet biverkningar? Ja, helt oväntat, sågs en ökning av narkolepsi fr a hos barn 4-19 år gamla, ca 4 fall per 100 000 vaccinerade fler än hos ovaccinerade, men också lätt ökning hos personer 20-30 år.
Vaccin mot säsongsinfluensa
Riskgrupper kostnadsfritt influensa- och pneumokockvaccin Ålderspensionärer, d.v.s. födda 1950 eller tidigare Gravida Personer, oavsett ålder, med någon av följande kroniska sjukdomar: kronisk lungsjukdom, inkl. astma (för barn endast astma grad 4) kraftig övervikt (BMI>40) neuromuskulär sjukdom (t ex MS) kronisk hjärtkärlsjukdom (dock inte enbart förhöjt blodtryck) ökad risk för infektioner (t ex immunbristsjukdom, men också andra tillstånd såsom cancer eller autoimmunitet där sjukdomen i sig eller behandlingen medför en ökad risk för infektioner) kronisk lever- eller njursvikt svårinställd diabetes mellitus flerfunktionshinder hos barn
Skyddseffekt av influensavaccin hos äldre Effekt/effektivitet mot Laboratoriebekräftad influensa, 3 RCT s (n=2 217); 58% (34 to 73) Klinisk influensa, 7 studier (n 49.000); 31% (-1 to 53) Sjukhusvård för influensa eller pneumoni, 8 kohort studier; 27% (21 to 33) Död, oavsett orsak, 5 observationella studier (n 586.000); 46% (36 to 55) Manzoli, Hum Vacc & Immunother 2012, meta-analys
Skyddseffekt av influensavaccin i SLL Säsong VE -Sjukhusvård för influensa % (95% CI) Alla åldrar 65+ 65+ o co-morbiditet VE- pneumoni % (95% CI) 65+ 2012/13 46% (26-60) 51% (30-65) 52% (32-67) 11% (4-17) 2013/14 29% (0-55) 52% (22-71) 58% (30-75) 13% (4-18) 2014/15 8% (0-22) 19% (6-31) 18% (4-31) 12% (5-18)
Influensavaccinering inaktiverat säsongsvaccin ger skydd både till gravida och det nyfödda barnet Gravida har lika bra immunsvar på vaccinet som andra vuxna, d.v.s. > 50% skydd mot att insjukna i influensa Bangladesh (Zaman et al NEJM 2008;359:10) 340 kvinnor i 3:e trimestern, RCT influensa-, eller pneumokockvaccin. Barnen följdes 24 veckor Influensavaccinerade mammors barn; 63% (5-85%) lägre risk för influensa Syd-Afrika, RCT mot placebo (Madhi et al NEJM 2014; 371:918) 2116 st (hiv-neg) gravida kvinnor. Barnen följdes 24 v. Influensavaccinerade mammors barn; 49% (95% CI, 12-70) lägre risk för influensa
Influensavacc av gravida är säkert Många studier, både av pandemivaccinet (Pandemrix) och säsongsvaccin, har visat detta 2015-11-23 Influensavaccin är ofarligt för både mamma och barn av psykologiska skäl - för att undvika att vaccination sätts i samband med t ex abort eller intrauterin fosterdöd - rekommenderas att kvinnan vaccinerar sig under andra halvan av graviditeten (gärna efter ett normalt ultraljud) - om det inte finns annan medicinsk indikation för tidigare vaccination
Influensavacciner 2015 i SLL Fluarix (GSK) ska ges till majoriteten av patienterna Fluenz tetra (AZ) rekommenderas till riskbarn 2-6 år, som inte är äggallergiska, som inte har svår astma eller allvarlig immunsupression Två doser ges med > 4 v emellan
Influensavaccination vid äggallergi Liksom vid alla vaccinationer ska det alltid finnas utrustning och kompetens att handlägga en eventuell allergisk reaktion Personer som reagerat med anafylaxi svullnader i ansikte eller luftvägar, nässelutslag, stickningar/klåda, andningssvårigheter / astma, blodtrycksfall, svimning eller chock efter att ha ätit ägginnehållande produkter (t.ex. sockerkaka, pannkakor, äggröra) ska inte vaccineras med Fluarix eller Fluenz Tetra. Barn: ska i första hand remitteras till allergikunnig barnläkare för bedömning. Vid behov kan barnläkaren remittera vidare till Specialistmottagningen för barnvacciner på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset. Vuxna: remitteras till allergimottagning. Även vid annan svår allergi rekommenderas kontakt med patientens behandlande läkare eller allergolog innan vaccination.
Dosering av influensavaccin till barn Två doser ges med > 4 v emellan
Säsongsinfluensavaccin är väl beprövat och mycket säkert Systemiska biverkningar är relativt ovanliga (feber i <5%), ofta inte mer frekventa än efter injektion av placebo snabbt övergående när de väl uppträder, 1-2 dagar Milda lokalreaktioner ganska vanligt (> 20%) av de som fått vaccin, jämfört med runt 5-10% av personer som fått placebo. Guillain-Barrés syndrom (GBS) Ej säkerställt samband, men om det finns är risken mkt liten (<1/miljon vaccinerade) Narkolepsi finns inte något påvisat samband mellan narkolepsi och vaccination mot säsongsinfluensa, trots att en halv miljard doser årligen ges i världen sedan många år.
Vaccination rekommenderas också till Vårdpersonal, fr.a. de som kommer i kontakt med patienter med nedsatt immunförsvar av ålder, sjukdom eller behandling, både i öppen och sluten vård Nära anhöriga till personer med gravt nedsatt immunförsvar (om de anhöriga inte ingår i någon av kampanjens riskgrupper får de bekosta vaccinationen själva)
S.pneumoniae vanlig orsak till otit, pneumoni, meningit och sepsis - många olika riskfaktorer
Nasofarynx är en reservoir för pneumokockerna 1. NPH kolonisation 2015-11-23 2. Primär spridning 3. Bakteremi 4. Sekundär spridning De flesta NPH kolonisationerna leder inte till invasiv sjukdom Otit Pneumoni Meningit Sepsis
Pneumokockinfektioner kan ha hög dödlighet Dödligheten vid invasiv sjukdom, t.ex. lunginflammation med positiv blododling, eller meningit, 10-20%
Lunginflammation världens största barnadödare..19% av de 6.9 miljoner barn som dog år 2011 (WHO) 2015-11-23
Pneumokockernas paradis 2015-11-23 Barn, förskolor och virusinf Hög grad av både kolonisation och transmission Första barnet glad och ej koloniserad! Vidare spridning till familjen
Streptococcus pneumoniae bakterologi Gram positiv diplokock Polysackarid kapsel som definierar dess >93 serotyper Serogrupperna i Siffror 1 Serotyperna i Bokstäver 6: A, B
Minst 93 pneumokockserotyper 2015-11-23 Liten eller ingen korsimmunitet mellan serogrupper, Varierande korsimmunitet mellan serotyper inom en serogrupp, t.ex. 6A och 6B Serotyper kan ge olika klinisk bild bli olika lätt resistenta ändras pga kapselbyte varera över tid variera geografiskt
Pneumokockvacciner 1881 isolerades S.pneumoniae 1914 - helcellsvaccin 1983-23-valent vaccin (PPV23) = Pneumovax 2000 - protein-polysackarid konjugatvaccin T-cell beroende Ger effektivt immunsvar även hos små barn Inducerar ett immunologiskt minne och kan boostras (hos barn) Reducerar bärarskap, men bärarskap eller annan exposition innan vacc reducerar immunsvaret 7-valent vaccin (Prevenar ): Stockholm juli, 2007 (nationellt jan, 2009) 13-valent (Prevenar 13 ); 2010
Pneumokock - konjugatvacciner Prevenar13 Serotyper: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 3, 5, 6A,7F,19A Dosering: 2+1 (3,5,12 månader) Barn 12-23 mån: 2 doser, med minst 2 mån emellan Barn 2-5 år: 1 dos
40 2015-11-23 Pneumovax skyddar vuxna Friska vuxna, <55 år: Skydd mot - Invasiv pneumokocksjukdom (IPS), 70-80% effektivt - pneumokockpneumoni, 40-60% - död i pneumoni NUD, 30% Äldre, >65 år: Skyddar mot IPS, 60-80% effektivt. Mer oklart när det gäller ev. skyddet mot pneumokockpneumoni
Skyddseffekt hos barn, meta-analys 7, 9, och 11-valenta konjugatvacciner Invasiv pneumokocksjukdom (IPS) Vaccintyp (VT) 89% Alla serotyper 74% Otit VT 55% Alla serotyper 29% (PP) Pneumoni Klinisk 6% Rtg-verifierad 29% Pavia et al, Pediatrics 2009;123:e1103-e1110
Effekt av införandet av konjugerat pneumokockvaccin för barn i SLL 2015-11-23 40 Invasiv pneumokocksjukdom hos barn < 2 års ålder 35 30 Incidens per 100.000 barn 25 20 15 10 Total t PCV13 icke-pcv13 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Incidens invasiv pneumokocksjukdom per diagnos, 0 - <2 år, 2005-2007 jfr 2009-2011, i SLL 2015-11-23 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 Incidence 2005-2007 Incidence 2009-2011 0,00 meningitis septicemia pneumonia ethmoiditis Other Ann Lindstrand et al. Pediatrics 2014
Pneumokock-vaccination av barn skyddar också äldre barn och nästan alla - vuxna! Incidensen av invasiv pneumokocksjukdom i olika åldrar i SLL 2005-2014
Finns det skäl att vaccinera också vuxna med Prevenar13, eller med både Prevenar13 och Pneumovax? 2015-11-23 Immunfriska personer äldre än 2 år får ett bra antikroppssvar på de flesta av serotyperna av Pneumovax Skyddar till ca 60% mot invasiv sjukdom Skydd mot pneumoni?? Oklart hos riskpersoner Capita-studien (Bonten et al. N Engl J Med 2015;372:1114-25) Prevenar13. RCT 80000 personer > 65 år i Holland under 3 års tid Ca 75% skydd mot IPD, ca 40% mot pneumoni av vaccintyp Dock - totalt ca 3000 pneumonier varav endast ca 150 diagnosticerade som pneumokockpneumoni (5%) av vaccintyp
Vaccination av vuxna Pneumovax (PPV23) eller Prevenar13 (PCV)? Prevenar13 ger bättre immunstimulering och möjlighet till booster Pneumovax skyddar mot fler serotyper Genom vaccination av barnen med Prevenar13 försvinner vaccintyperna successivt från samhället, vilket minskar betydelsen av de typer som ingår i PCV Pneumovax tills vidare kvar som förstahandsval till de flesta vuxna riskpersoner. Men, utredning pågår på SoS/FoHM om vilket/vilka vaccin som ska rekommenderas
30 Rutinmässig revaccination med Pneumovax rekommenderas ej 61 personer > 50 år revaccinerade efter 4-7 år 25 GMC microgr/ml 20 15 19,06 13,11 10 6,97 7,47 5 4,06 0 Before vacc Postvacc. 4w 1 year 4-7 years, revaccination Post revacc. 4 w 47 Törling et al. Vaccine. 2003;22:96-103
Pneumokockvaccination av personer med mycket stor risk från 2 års ålder (Se även influensa- och pneumokockvaccination av vanliga riskgrupper under influensakampanjen) Fr a gravt immunsupprimerade och splenektomerade (http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/vaccinationer/konjugatvaccin-for-vaccination-av-barn-aldre-an-5-ar-ochvuxna-med-stor-risk-for-att-drabbas-av-pneumokockinfektion/) Ej tidigare vaccinerad: PCV13 följt av PPV23 efter minimum 8 v Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år Tidigare vaccinerad med PPV23: PCV13 efter att minst ett år passerat sedan PPV23 dosen Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år Tidigare vaccinerad med PCV: PPV23, minimum 8 v efter PCV Revaccination med PPV23 kan övervägas efter minimum 5 år
Tack!