Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2012

Avvikelser i vårdsamverkan, Helårsrapport 2012 En arbetsgrupp för att hantera avvikelser i närvårdssamverkan bildades i december 2011 och hade sitt första möte 2011-12-21. Under 2012 har gruppen haft sex minnesanteckningsdokumenterade möten. Gruppen har under året bytt två medlemmar (representant för SÄS och Klara-SVPL) och har sedan starten en vakant plats (privat primärvård). Samordningen för administration och statistik fördes över från Marks kommun till Närvårdskansliet i april 2012. Samordnaren för avvikelser i närvårdssamverkan kan inte se de rapporter som sker mellan olika verksamheter inom regionen t.ex. mellan primärvård och sjukhus. Helårsrapporten för 2012 är bristfällig när det gäller gemensamma analyser och identifiering av negativa mönster i syfte att identifiera systemfel och underlag till förbättringsarbete inom närvårdssamverkan i Södra Älvsborg. Anledningen till den bristfälliga årsrapporten är att avvikelsegruppen bytt medlemmar, gemensam rutin har saknats samt att verktyg saknas för en gemensam hantering för avvikelserapporter i närvårdssamverkan. Av de rapporter som inkommit framgår det dock att läkemedelskedjan och läkemedelsfel i vårdens övergångar innebär störst risker och allvarligast konsekvenser för den enskilda patienten. Övriga avvikelserapporter verkar inte ha inneburit så stor direkt påverkan för den enskilde patienten/brukaren/klienten men felaktigheter och brister innebär självklart risker för patientsäkerheten. De berörda organisationerna anger att felen och bristerna som rapporterats har inneburit merarbete, frustration och negativ publicitet. Logiken bakom rapporteringen är att den huvudman som upptäcker en risk eller en brist/felaktighet rapporterar detta till den huvudman där händelsen inträffat. Huvudmannen som fått rapport om avvikelse i vårdsamverkan utreder händelsen och skickar svar/redogörelse till den part som upprättat rapporten. Inom regionens egna verksamheter används ett gemensamt IT-verktyg, Med Control Pro. Övriga parter har olika system och verktyg men när det gäller avvikelser i Närvårdssamverkan används rapporter i pappersformat som scannas in i MedControl PRO av samordnaren på närvårdskansliet. Vokabulär och kategorier som finns förprogrammerade i MedControl Pro är inte till fullo anpassade till det som ska/bör rapporteras som avvikelse i Närvårdssamverkan. Flödet kan ske på något av följande sätt: - från kommun till primärvård, SÄS eller Alingsås lasarett - från primärvård till kommun, SÄS eller Alingsås lasarett - från SÄS till kommun, primärvård eller Alingsås lasarett - från Alingsås lasarett till kommun eller primärvård Arbetsgruppen består av följande representanter: - Katherina Hanson, SÄS - Marie Falk, Alingsås lasarett - Gun Carlsson, Närhälsan - David Lidin, kommunerna - Carina Rödebäk, kommunerna samt KLARA-SVPL - Vakant, privat primärvård 1

Syfte Att identifiera eventuella negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättringsarbete. Uppdrag - Utveckla tydliga gemensamma rutiner, riktlinjer och instrument för avvikelserapportering - Samla in, sammanställa, analysera avvikelser samt ge förslag till förbättringar - Årligen lämna skriftlig rapport till Styrgrupp närvård innehållande; sammanställning och analys av avvikelser, förslag på förbättringsåtgärder samt planerade och genomförda åtgärder av respektive vårdgivare - Informera Referensrådet. Sammanfattning Hur många avvikelser som skett under 2012 kan redovisas på olika sätt. Baserat på datum för när avvikelsen rapporterades blir antalet avvikelserapporter 846. Baserat på datum för när händelsen skedde blir antalet avvikelserapporter 868. I en och samma avvikelserapport kan det finnas flera händelser, vilket i denna rapport har beaktats, och antal avvikande händelser blir då 891. Det är omöjligt att med hundraprocentig träffsäkerhet tolka vad respektive rapportör avser i sin rapport. Det förekommer relativt ofta att det som beskrivs i brödtext inte till fullo stämmer överens med rubricering/kategorisering av den upprättade rapporten. De 891 rapporterade händelserna har granskats och en subjektiv bedömning har gjorts manuellt och delats upp i följande kategorier: Om det finns flera händelser i en och samma rapport har avvikelsen kompletterats med dessa. Kategorisering kan göras på olika sätt och uppfattas olika, därför finns en beskrivning på de kategorier som använts i denna rapport. Kategoriseringen ska inte ses som en exakt vetenskap utan som en uppskattning av innehåll som kan ge en bild av omfattning och fördelning av avvikelser i närvårdsamverkan. Remisshantering omfattar 259 av 891 avvikande händelser 2

Den större delen rapporterade avvikelser i vårdsamverkan utgörs av remisshantering. Med remisshantering menas den formaliserade vårdbegäran som ställs till annan vårdgivare, vanligtvis av läkare. Här inberäknas inte hantering och analys av blod eller andra kroppsvätskor och remisser tillhörande dessa, däremot inbegrips remisser för röntgen eller liknande större undersökningar, även kallad patientbunden remiss. Remisshantering kan indelas i: 1. Tidsperspektiv 2. Avsaknad av remiss 3. Adressuppgifter 4. Innehåll 5. Regler 1. Tidperspektiv innebär att remissen har anlänt så sent att mottagaren har svårt att hålla vårdgarantin eller hinna utföra de åtgärder som beskrivs i remissen. 2. Avsaknad av remiss innebär att journalanteckning skickats i stället för remiss, eller att remiss saknas helt och patienten får lämna information om vilken åtgärd som önskas. Orsaken verkar vara kunskapsbrist hos remittenten om vilka remissregler som gäller. 3. Adressuppgifter innebär att avsändar-, mottagar- och patientuppgifter är felaktiga eller saknas helt eller i delar. Konsekvens är fördröjd handläggning. 4. Innehåll innebär undermåligt eller felaktigt innehåll vilket resulterar i felaktiga beslut eller fördröjer handläggning. 5. Regler innebär att patienter remitteras till fel vårdgivare eller begäran om åtgärd inte är möjlig hos mottagaren. Detta verkar bero på okunskap hos remittenten om överenskommelser och vårdstrukturer. 3

Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL), omfattar 236 av 891 avvikande händelser Med samordnad vårdplanering menas den vårdprocess där företrädare för sjukhus, kommun och primärvård tillsammans med patienten kommer överens om den fortsatta vården efter utskrivning från sjukhus. Överföring av information sker med elektroniska meddelanden via IT-stödet KLARA SVPL. Som referens för rutiner vid samordnad vårdplanering finns Samordnad vårdplanering SVPL Gemensam rutin i Västra Götaland och Regional tillämpning. Felhändelser gällande samordnad vårdplanering kan indelas i: 1. Rutin 2. Kvalitet 3. Regler 4. SVPL 5. Handhavandefel Rutin innebär avsteg från regionala riktlinjer för samordnad vård- och omsorgsplanering. Detta visar sig som brister i kommunikationen mellan vårdgivare i form av avsaknad av elektroniska meddelande. Ca 2/3 av avvikelser under kategorin Rutin handlar om avsaknad av information till kommunen att patienten skickats hem från slutenvård, att patienten skickats hem på annan tidpunkt än överenskommen eller att patienten är avliden. För resterande avvikelser under samma kategori utgörs Kontaktuppgifter av 17 avvikelser. Här återfinns ofullständigt eller felaktiga ifyllda kontaktuppgifter. Detta resulterar i att information inte kan förmedlas eller inhämtas. Här återfinns också Kallelsens skickats innan patienten är i skick att kunna vårdplaneras, vilket skapar onödigt merarbete. Kvalitet innebär att innehållet i de elektroniska meddelandena är undermåliga, felaktigt eller saknas helt. Av totalt 41 händelser som rör kvalitet har 38 ställts till sjukhus och 3 till kommunen. Regler innebär avsteg från överenskommelser om samverkan som t ex hjälpmedel eller vårdansvar. Av totalt 18 avvikelser om regler har 10 ställts till sjukhus, 5 tillkommun och 3 till primärvård. SVPL innebär att vårdplaneringsprocessen inte hanterats enligt riktlinjer, som att anhöriga inte är kallade till vårdplaneringsmöte, att patienter i behov av vårdplanering skickas hem utan planering. Av de 10 ärenden som beskriver detta är alla ställda till sjukhuset. Handhavandefel innebär fel hantering av meddelanden i det elektroniska systemet KLARA SVPL vilket förhindrar andra vårdgivare att gå vidare i processen. Av totalt 10 händelser har 5 ställts till sjukhus, 2 till primärvård och 3 till kommunen. 4

Läkemedel omfattar 114 av 891 avvikande händelser I 70 av dessa avvikelser återfinns problem med överföringen av information i form av läkemedelslistor som inte stämmer överrens med annan information t ex journalanteckningar, läkemedelslistor med inaktuell information och avsaknad av läkemedelslistor. I 14 avvikelser saknar patienten recept. 17 Avvikelser beskriver fel dos och i övriga 23 återfinns dålig följsamhet till regler om läkemedelansvar, felaktiga ordinationer, felaktig dos, kontraindicerad ordination och fördröjning av förnyelse av läkemedel. Provtagning omfattar 96 av 891 avvikande händelser Med provtagning menas hantering och analys av blod eller andra kroppsvätskor och remisser tillhörande dessa. 51 av 96 avvikelser handlar om att remisserna saknar uppgifter om mottagare för svar, har felaktiga eller inga patientuppgifter. 14 händelser berör hantering som är avsteg från regler för hur prov eller provsvar ska hanteras. Resterande 31 avvikelser handlar om avsaknad av svar, avsaknad av remiss för ordinerat prov, avsaknad av underskrift, försenade svar eller felaktiga svar och avsaknad av instruktioner för provtagning. 5

Vård och behandling omfattar 74 av 891 avvikande händelser Under vård och behandling återfinns Omvårdnad vilket formuleras som brister i omvårdnaden som har lett till skador. Här finns också 12 beskrivningar på kvarglömda perifera venkatetrar samt försenat eller uteblivet socialt stöd. Med felaktig åtgärd menas felbedömda medicinska tillstånd. Regler innebär samverkansavtal som inte följs. Informationsöverföring omfattar 34 av 891 avvikande händelser Under rubriken informationsöverföring återfinns händelser som visar på okunskap om vilka regler och överenskommelser som gäller för Hälso- och sjukvård, som vilken vårdnivå patienten hör hemma, krav på journalföring, meddelande om dödsfall och att informera annan vårdgivare om utförda åtgärder. Tillgänglighet omfattar 30 av 891 avvikande händelser Under rubriken tillgänglighet återfinns beskrivet svårighet att få tag i jourhavande läkare, patienter eller vårdgivare som felaktigt hänvisas vidare och läkare som är ovilliga att träffa patienten. Här är inte medtaget avvikelser som gäller regler för remisshantering, dessa hittas under rubriken remiss. Bemötande omfattar 22 av 891 avvikande händelser Bemötande handlar om hur människor bemöter varandra i det personliga mötet. Det som beskrivs är 1) bemötande mellan personal med patienten närvarande, 2) bemötande mellan personal, 3) bemötande mot patienten. Exempel på hur dessa händelser beskrivs: Mellan personal med patient närvarande: Aggressiv diskussion över patientens huvud. Olämpligt bemötande av personal mot personal över patienten. Patienter talas om som om inte var i rummet. 6

Mellan personal: Sjuksköterskans bedömning av patientens behov ifrågasätts på ett otrevligt sätt. Behöver insistera för att patienten ska bli omhändertagen. Blir direkt illa bemött och det finns ingen vilja alls att samarbeta. Otrevligt sätt att bemöta frågor. Är inte intresserad av patientdata. Personal mot patient: Bemötande är otrevligt eller oförskämt. Blev dåligt bemött och fick inga råd fick om smärtstillande. Bristande respekt. Har blivit väldigt illa bemött. Patient ej nöjd med bemötandet. Oprofessionellt bemötande. Upplever att hon inte tagits på allvar. Upplevde att personalen inte lyssnade på patienten eller anhörig, att personalen var otrevlig och hårdhänt. Anhöriga blir ifrågasatta av läkare. Felaktig information som skapat oro. Oroande besked utan förklaring. Pat fick gå från sjukhuset utan att veta. Transport omfattar 13 av 891 avvikande händelser Med transport menas transport av patienter mellan hem och sjukvårdinrättning. Problemen som beskrivs är brist på transport som medför att patienten skrivs in i sluten vård i stället för att skickas hem, personal som arbetar övertid eftersom patienten inte kan lämnas i väntan på annan typ av transport. Här beskrivs också försenad transport som resulterar i att patienten kommer för sen till undersökningar eller får vänta länge på hemtransport. Patienter kan också få åka med transporten i flera timmar eller bli avsläppt på fel adress. ID-märkning omfattar 8 av 891 avvikande händelser Med ID-märkning menas hur patientens identitet kan styrkas. Här beskrivs patienter som inte själva kan uppge födelsedatum. När brister uppmärksammades gjordes ett arbete i regionen för att förtydliga vilka regler som gäller för ID-märkning. Före sommaren inkom 5 avvikelser om ID-märkning, efter sommaren och fram till dagens datum har tre avvikelser inkommit om ID-märkning. Alla ställda till kommunen trots att kommunerna inte ska ID-märka, vilket talar för att förtydligandet av reglerna inte fått full genomslagskraft. Journalhantering omfattar 5 av 891 avvikande händelser Alla dokument har vidarebefordrats till fel mottagare. Fyra har faxats fel, en har skickats fel med vanlig postgång. Tid som avvikelsen hanteras alla organisationer 7

Kommentarer/analys från Närhälsans representant Analys av sammanställningen av avvikelser i vårdsamverkan 2012: Det stora antalet avvikelser gällande remisshantering som påverkar vårdgarantin var färre de två sista månaderna under 2012. Hade det skett en översyn av rutinen kring Regelverk Remiss inom hälso- och sjukvård och spridning av kunskap inom enheten? Eller berodde det på att SÄS inte var lika flitiga att skriva avvikelser? Läkemedelsavvikelser, nytt ordinationsverktyg Pascal skapade oreda och merarbete, och läkemedelslistor från olika system som inte kan synkroniseras. Provtagning, avvikelser som gäller remiss och brist av ID-kontroll blir allt färre till antalet. Flera avvikelser som skickas till primärvården är gällande handskrivna remisser. Gäller ofta att när kommunens hemsjukvård, lämnar prover på vårdcentralen för vidare transport. Viktigt att vidaresända dessa. Informationsöverföring SVPL inga avvikelserapporter skrivna mot primärvården, kan bara betyda att våra samarbetspartner har tröttnat på att skriva avvikelser? Kommentar/analys från representant för Alingsås lasarett Den stora volymen rör samordnad vårdplanering. Vi arbetar ständigt med att förbättra våra processer för att den samordnade vårdplaneringen ska bli så smidig och korrekt som möjligt. Vi har anställt ytterligare 1,5 sjuksköterskor som enbart ska arbeta med samordnad vårdplanering Läkemedel är en typ av avvikelser som är särskilt viktig för patientsäkerheten. Det handlar om att läkemedel ej är korrekt ordinerat, läkemedelsfel vid vårdövergång, oklara ordinationer, oklara epikriser och dålig kommunikation. För att förebygga läkemedelsfel vid vårdens övergångar kommer vi att arbeta med SKL:s åtgärdsprogram Läkemedelsfel i vårdens övergångar. Avvikelser från primärvården rör bl.a. försenade röntgensvar, journalkopia skickad i stället för remiss, utebliven ordination och information, försenat röntgensvar som fördröjt patientens vård och behandling Vi arbetar med att förbättra processen med röntgensvar, det finns tydliga riktlinjer. Vi vet om att journalkopia inte gäller som remiss ändå sker detta misstag då vi har ganska stor omsättning på distriktsläkare/stafettläkare på jourmottagningen. Det finns tydliga riktlinjer som alla läkare får ta del av ändå blir det fel. Framtida utmaningar Det är förenat med olika svårigheter att sammanställa en enhetlig rapport som ger bra underlag för analys och förslag till ändamålsenliga åtgärder. Under 2012 har det inte funnits några gemensamma och tydligt nedskrivna rutiner för hur olika begrepp ska tolkas och användas. Ingen rapport om identifierade risker har inkommit. Några av svårigheterna är: - Regionens verksamheter använder MedControl PRO vilket är ett internt avvikelserapporteringssystem inom VGR. Detta innebär att vissa begrepp tolkas och sorteras på annat sätt än vad som är möjligt att göra för de parter som inte använder detta system, t.ex. kommunerna och privata vårdcentraler. En tänkbar lösning är att 8

alla parter rapporterar i samma typ av system men troligtvis innebär detta minskad rapporteringsvillighet eftersom det kan upplevas krångligt att rapportera i olika system beroende på om det är en intern eller extern avvikelse. - Många rapporter innehåller flera olika händelser, t.ex. felaktig läkemedelshantering och utebliven informationsöverföring. Statistiken blir därmed inte helt tillförlitlig eftersom detta kan kategoriseras och tolkas på olika sätt. Antalet rapporter stämmer därför inte överens med antalet händelser. Ett sätt att lösa detta på är att införa rutinen att varje händelse rapporteras var för sig. Risken med detta är att rapporteringsvilligheten minskar eftersom det kan upplevas som byråkratiskt och krångligt att skriva flera rapporter för en och samma patient. - Flera av de som skrivit en rapport om avvikelse i närvårdssamverkan har svårt att skilja olika kategorier åt. T.ex. informationsöverföring och Klara-SVPL. Många specificerade kategorier ger bättre statistikunderlag men samtidigt finns risken att rapporteringsunderlagen inte blir tillförlitliga eftersom de som rapporterar oftast inte har tid till att sätta sig in i vad de olika kategorierna betyder och innebär. Det är relativt vanligt att rapportören sätter en kategori men av löpande text kan man tolka det som att det handlar om något helt annat än den kategori som rapportören har valt. - Tidsfönster för när statistik plockas ut. För vissa händelser går det inte att avgöra när de inträffade. Det finns olika fördelar och nackdelar med att föra statistik utifrån antingen när de inträffat eller utifrån när de rapporterats. - Rapporteringsvilligheten/rapporteringsfrekvens skiljer sig kraftigt åt mellan olika parter i närvårdssamverkan. Generellt sett händer troligtvis långt många fler avvikelser i vårdsamverkan än vad som rapporteras. - Det sker avvikelser i vårdsamverkan mot andra parter än de som ingår i närvårdssamverkan, Södra Älvsborg t.ex. Sahlgrenska, NÄL etc. - Kvalitén på utredningar och svar bör öka. I dagsläget görs få analyser av händelseförloppet och bakomliggande orsaker. Det framgår inte alltid på vilket sätt patienten/klienten/brukaren har drabbats. Det förekommer ofta att svaret/utredningen på en avvikelserapport består av en ursäkt eller frånsägande av ansvar samt att åtgärden är att ta upp det inträffade på APT eller liknande. 9