Hur når vi ut till alla? Målgruppsanpassade informationsinsatser inom antibiotikaresistens

Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna rapport kan laddas ner från: http://www.folkhalsomyndigheten.se/omfolkhalsomyndigheten/styrdokument-och-uppdrag/avslutade/. Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, 2015.

Förord Regeringen har uppdragit åt Folkhälsomyndigheten att identifiera de faktorer som är relevanta för att nå fram med budskap om antibiotika och dess användning till särskilt svårnådda grupper. Speciellt fokus ska läggas på personer med utländsk bakgrund. Syftet är att arbetet ska leda fram till metoder och paket av budskap och kommunikationsvägar som ska kunna användas på bred nationell basis av exempelvis landstingen som komplement till de kampanjer kring rationell antibiotikaanvändning som idag drivs. Denna rapport beskriver resultaten från uppdragets genomförande. Rapporten är indelad i tre sektioner. I första sektionen beskrivs de processer som ingått i genomförandet av uppdraget. I andra sektionen presenteras resultaten från fokusgruppdiskussioner med somalier och irakier om rationell antibiotikaanvändning hos dessa grupper samt den workshop som hölls med projektets referensgrupp bestående av viktiga aktörer för uppdraget samt den kommunikationsbyrå som bidragit i arbetet med en kommunikationsplan som är en del av projektets resultat. I tredje sektionen diskuteras förslag till åtgärder för att främja rationell antibiotikaanvändning hos personer med utländsk bakgrund. Det är vår förhoppning att erfarenheter och lärdomar från uppdraget kan inspirera alla som är involverade i arbetet mot antibiotikaresistens i Sverige. Rapporten har författats av utredaren Isis Nyampame som också var projektledare för uppdraget. I projektgruppen har utredarna Jenny Hellman och Karin Carlin samt kommunikatören Aase Sten ingått. Avdelningschefen Anders Tegnell och enhetschefen Malin Grape har varit ansvariga chefer för uppdraget. Johan Carlson Generaldirektör Folkhälsomyndigheten 5

Innehåll Sammanfattning... 9 Bakgrund... 9 Resultat... 9 Slutsatser och rekommendationer... 11 Inledning... 14 Uppdraget har utgångspunkten att öka kunskapen om rationell antibiotikaanvändning. 14 Inga tidigare större kampanjer om antibiotika riktade särskilt till personer med utländsk bakgrund... 14 Somaliska och irakiska grupper valdes ut för intervjuer... 15 Syfte... 16 Bakgrund... 17 Antibiotikaresistens är ett globalt folkhälsohot... 17 Svenskt arbete mot antibiotikaresistens... 17 Både förskrivare och allmänhet i fokus i svenskt arbete... 18 Svårnådda grupper inom folkhälsoarbetet... 18 Rätten till hälsa... 18 Erfarenheter från tidigare arbete kan tas tillvara i uppdraget att nå svårnådda grupper 19 Metod... 21 TIP- respektive TAP-metoden... 21 Projektets upplägg och tillvägagångssätt... 22 Resultat... 27 Resultat från fokusgruppdiskussioner med somalier och irakier om rationell användning av antibiotika... 27 Lärdomar och erfarenheter från workshop 3... 29 Kommunikationsplan för att öka rationell användning av antibiotika hos personer med utländsk bakgrund... 30 Slutsatser och rekommendationer... 32 Det fortsatta arbetet... 33 Referenser... 34 Bilagor... 36 7

Bilaga 1 Sammanställning workshop 1... 37 Studier som redovisades som bakgrund till workshopen... 37 Erfarenheter och lärdomar från lokala Stramagruppers arbete... 38 Bilaga 2 Resultat från grupparbeten vid workshop 1... 40 Bilaga 3 Sammanställning från workshop 2... 42 Bilaga 4 Intervjuguide för diskussioner med fokusgrupperna somalier och irakier... 43 Bilaga 5 Externa experter... 44 Fokusgruppdiskussioner... 44 Referensgrupp... 44 8

Sammanfattning Bakgrund Folkhälsomyndigheten har i detta uppdrag samarbetat med flera viktiga aktörer, bland annat representanter för WHO:s Europakontor, Folkhälsoinstitutet i Nederländerna (RIVM), Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), företrädare för lokala Stramagrupper och etniska grupper, forskare och sakkunniga inom arbete mot antibiotikaresistens samt hälso- och sjukvårdspersonal. Folkhälsomyndigheten valde ut två grupper med utländsk bakgrund (den irakiska och den somaliska gruppen) för att genomföra uppdraget med hjälp av TAPmetoden (Tailored Antimicrobial Resistance Programmes). TAP är en metod som bygger på att systematiskt undersöka och undanröja hinder samt identifiera möjligheter för att nå ut till svårnådda grupper. TAP-metoden är anpassad från TIP-metoden (Tailoring Immunization Programmes) och båda har utvecklats av WHO-EURO. Under november och december 2014 genomfördes fokusgruppdiskussioner bland somalier i Stockholm och irakier i södra Sverige. Syftet med fokusgrupperna var att undersöka somaliers och irakiers kunskap, uppfattning och förhållningssätt när det gäller antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens Inventera behov vad gäller tillgång till information om antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens hos somalier och irakier. Identifiera möjligheter och svårigheter bland irakier och somalier när det gäller kunskap och budskap om rationell antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens. På grund av uppdragets tidsramar kunde endast ett begränsat antal fokusgruppdiskussioner genomföras, och de betraktas därför som pilotstudier. Nedan sammanfattas resultaten från de fokusgruppsdiskussioner som hittills genomförts. Resultat Resultat från fokusgruppdiskussioner Kunskap om antibiotika Enligt de somaliska deltagarna förekommer självmedicinering med antibiotika i gruppen. Deltagarnas kunskap och attityd när det gäller antibiotika präglas av tidigare erfarenheter i hemlandet. De irakiska deltagarna kunde inte definiera begreppet antibiotika och många förväxlade det med mediciner. 9

Kunskap om antibiotikaresistens Vissa deltagare i de somaliska grupperna kände till begreppet antibiotikaresistens men många deltagare var ovetande om det hot mot folkhälsan som antibiotikaresistens utgör. Bland de irakiska deltagarna fanns stor brist på kunskap om antibiotikaresistens. Tillgång till antibiotika Deltagarna i de somaliska grupperna visste att antibiotika bara är tillgängligt mot recept i Sverige, och används för att behandla infektioner. Dock får de ibland tag på antibiotika från hemlandet genom vänner och släktningar. De irakiska deltagarna berättade att det är svårt att få tag i antibiotika i Sverige och därför skaffar de medlet från hemlandet. Antibiotikaanvändning inom grupperna Självmedicinering med antibiotika förekommer i båda grupperna. De flesta i den somaliska gruppen låter ofta bli att avsluta sin antibiotikakur för att kunna använda resten av kuren om symptomen återkommer. I båda grupperna är det vanligt att dela antibiotikakuren med vänner och släkt. Ett antal kvinnor i den irakiska gruppen angav dock att de var noggranna och följde läkarens instruktioner när deras barn fick antibiotika. Bemötande inom den svenska hälso- och sjukvården Deltagare i båda grupperna var frustrerade över bemötandet från den svenska hälso- och sjukvården. Många upplever att det dröjer innan de får träffa en specialist eller läkare, att de inte blir tagna på allvar och att svenska läkare är återhållsamma när det gäller att förskriva antibiotika. I den irakiska gruppen föredrar därför många att söka läkarvård långt hemifrån och i en storstad där de vet att det är lättare att få antibiotika förskrivet. Helst söker de sig till läkare eller apotekare från samma land som talar samma språk eller har samma bakgrund som de själva. Tillgång till information om rationell användning av antibiotika och antibiotikaresistens De somaliska deltagarna har bott i Sverige i genomsnitt tio år, men endast ett fåtal hade informerats om rationell användning av antibiotika och antibiotikaresistens. De som endast bott i Sverige en kort tid visste inte var de skulle inhämta sådan information. Irakiska deltagare litar på och vänder sig till apotekare och läkare från samma land som de själva för att få råd och information om antibiotika och biverkningar. I övriga fall söker de information på internet. Den irakiska gruppen upplever att det saknas information om rationell användning av antibiotika på arabiska. 10

Viktiga kanaler för att förmedla kunskap om rationell användning av antibiotika Deltagarna från Somalia föreslog att information om rationell antibiotikaanvändning bör översättas till somaliska och förmedlas genom de olika somaliska tv-kanaler som många somaliska hushåll har tillgång till. Somaliska kvinnor ansågs vara nyckelaktörer för att vidareförmedla budskapet om rationell antibiotikaanvändning till både sina familjer och andra somaliska kvinnor i Sverige. Radion nämndes som en viktig kanal för att nå ut till somaliska taxichaufförer med budskap om rationell användning av antibiotika och kunskap om antibiotikaresistens. De irakiska deltagarna ansåg att information om rationell antibiotikaanvändning bör finnas på arabiska hos arabisktalande apotekare. Sociala medier angavs också som en viktig kanal för information på arabiska. Resultat från workshoppar som hållits Workshoppar med samarbetspartners visar att det även finns andra viktiga kanaler: etniska organisationer, kvinnonätverk och religiösa företrädare frivilligorganisationer som arbetar med personer med utländsk bakgrund hälso- och sjukvårdspersonal vid barnavårdscentraler, familjecentraler och mödravårdscentraler, apotekspersonal med utländsk bakgrund samt 1177 Vårdguiden tv-kanaler på olika språk förskolepersonal SFI (Svenska för invandrare) och samhällsorienteringskurser för nyanlända. Folkhälsomyndigheten har i detta regeringsuppdrag samarbetat med Gullers Grupp avseende stöd att ta fram en kommunikationsplan. Ett ramverk för kommunikationsplanen presenteras i denna rapport. Ramverket baseras på insikter från genomförda workshoppar och fokusgruppsdiskussioner samt på intervjuer som Gullers Grupp genomfört med vidareförmedlare som anses vara viktiga aktörer i arbetet. En förutsättning för kommunikationsplanen är god kunskap om såväl vidareförmedlare som om målgrupperna planen avser. Därför kommer Gullers Grupp genomföra ytterligare intervjuer med vidareförmedlare och resultaten kommer att tas tillvara i vidareutvecklingen av kommunikationsplanen. Slutsatser och rekommendationer Personer med utländsk bakgrund är en stor och heterogen grupp. Inom ramen för detta uppdrag har personer från Somalia och Irak valts ut för fokusgruppdiskussioner. Resultaten har gett betydelsefull kunskap om behov som bör beaktas i framtida kommunikationsinterventioner om antibiotika och antibiotikaresistens riktade till personer med utländsk bakgrund. Det behövs dock 11

ytterligare kunskap för att avgöra vilka målgrupper som har störst behov av olika typer av interventioner (exempelvis baserat på utbildning, livssituation eller tid i Sverige). Fyra möjliga prioriterade målgrupper har identifierats: personer som både har låg kunskap om och liten erfarenhet av svensk sjukvård samt låg kunskap om antibiotika och antibiotikaresistens personer som bor i storstäder där målgruppen i sig är stor och där förbrukningen av antibiotika är hög föräldrar till yngre barn personer som själva söker information om antibiotika, vård och behandling. Under projektet har Folkhälsomyndigheten identifierat några saker som är särskilt relevanta att beakta när det gäller framtida kommunikationsinterventioner om rationell användning av antibiotika och antibiotikaresistens: Brist på kunskap om rationell användning av antibiotika och antibiotikaresistens. Detta kan leda till olämplig användning av antibiotika. Information om rationell antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens på andra språk upplevs inte som tillgänglig. Målgrupperna har tillgång till antibiotika från sina hemländer samt har för vana att inte avsluta antibiotikakurer. Många känner misstro mot den svenska hälso- och sjukvården och upplever att de inte tas på allvar. Det finns flera kanaler för att nå ut med information om antibiotikaanvändning, exempelvis BVC, 1177, Stramagrupper, frivilligorganisationer och nätverk samt SFI. Folkhälsomyndigheten bedömer att olika viktiga aktörer behöver samarbeta mer för att synliggöra svårnådda grupper inklusive personer med utländsk bakgrund i arbetet mot antibiotikaresistens. Vi har identifierat ett antal förslag till åtgärder samt behov och aktörer för det fortsatta arbetet: 1) Folkhälsomyndigheten behöver mer kunskap om målgrupperna för att uppskatta omfattningen av olämplig antibiotikaanvändning. 2) Folkhälsomyndigheten kommer att stödja att de centrala aktörerna som har en genomförande roll samlas för att vidare diskutera vad de kan göra för att öka kunskapen om rationell antibiotikaanvändning hos personer med utländsk bakgrund. Det gäller exempelvis representanter för landstingen och då särskilt lokala Stramagrupper, annan hälso- och sjukvårdspersonal, 1177 Vårdguiden och beslutfattare på olika nivåer. 12

3) Folkhälsomyndigheten föreslår att viktiga identifierade aktörer samverkar för att tillgängliggöra och kulturanpassa det informationsmaterial som redan finns om rationell användning av antibiotika. Det är viktigt att representanter för personer med utländsk bakgrund får delta i arbetet med att utvärdera, anpassa och eventuellt ta fram ytterligare informationsmaterial. Exempel på representanter kan vara företrädare för etniska grupper, religiösa ledare, tolkar, hälsokommunikatörer, apotekare och annan hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk bakgrund. 4) Samarbetet kan även involvera representanter för andra kanaler, exempelvis etniska organisationer, kvinnonätverk, religiösa företrädare, frivilligorganisationer, apotekspersonal, förskolepersonal, tolkar och SFIpersonal. Information om antibiotika och antibiotikaresistens kan exempelvis inkluderas i samhällsorienteringskursen för nyanlända, i samarbete med hälsokommunikatörer. 5) Det är viktigt att vinna patienternas förtroende genom att öka deras kunskaper om hur den svenska hälso- och sjukvården fungerar samt öka hälso- och sjukvårdspersonalens kulturella kompetens. Information om den svenska hälso- och sjukvården bör tillgängliggöras på lättläst svenska och på fler språk. Landstingen och 1177 Vårdguiden har en nyckelroll i arbetet. Det fortsatta arbetet Folkhälsomyndigheten har tagit fram ett ramverk till en kommunikationsplan. För att utveckla den behöver vi kartlägga, prioritera, anpassa och tillgängliggöra det material som finns tillgängligt via befintliga kanaler samt identifierade nya kanaler. Lokala Stramagrupper och 1177 är viktiga aktörer när det gäller att vidareförmedla anpassat material, och ett samarbete med dessa aktörer ses som ett första steg i arbetet med att nå ut med information till valda målgrupper. Folkhälsomyndigheten föreslår att de berörda aktörerna, bland annat landsting genom lokala Stramagrupper, 1177 och representanter för de tänkta målgrupperna, tillsammans tar fram kommunikationsinsatser utifrån kommunikationsplanen. Myndigheten vill framhålla att TAP är en mycket värdefull metod för att ta fram målgruppsanpassade insatser, och vi anser att metoden även bör användas för andra målgrupper inom ämnet antibiotika och antibiotikaresistens i kommande projekt. Det vore en stor fördel att i ett nästa steg arbeta med samma metod riktad mot en grupp inom sjukvårdsprofessionen, för att identifiera faktorer som bidrar till beteendeförändring hos en avgränsad förskrivargrupp. Erfarenheter och lärdomar från detta projekt kan också användas i myndighetens arbete med att minska ojämlikhet i hälsa. 13

Inledning Det här avsnittet beskriver Folkhälsomyndighetens uppdrag samt hur vi inriktat uppdraget och avgränsat urvalet för de fokusgruppsdiskussioner som genomförts som en del av uppdraget. Uppdraget har utgångspunkten att öka kunskapen om rationell antibiotikaanvändning Regeringen har uppdragit åt Folkhälsomyndigheten att identifiera de faktorer som är relevanta för att nå särskilt svårnådda grupper med budskap om antibiotika och dess användning, med speciellt fokus på personer med utländsk bakgrund. Syftet är att arbetet ska leda fram till metoder och paket av budskap och kommunikationsvägar som ska kunna användas på bred nationell basis av exempelvis landstingen som komplement till de kampanjer kring rationell antibiotikaanvändning som idag drivs. En utgångspunkt för uppdraget är vetskapen om att allmänhetens attityder och kunskaper om antibiotika påverkar läkarens förskrivning av antibiotika. Ökad kunskap om problemet med antibiotikaresistens är således ett viktigt komplement till det stöd vården och förskrivarna bör få för att uppnå en rationell antibiotikaanvändning. Indikationer från bland annat en kvantitativ intervjuundersökning bland personer födda utomlands har visat att många har dåliga kunskaper om när antibiotika är till nytta, vilket antas kunna leda till en ojämlikhet vad gäller antibiotikaanvändning jämfört med andra. När det gäller användning av antibiotika bland personer med utländsk bakgrund finns fortfarande stora kunskapsluckor. Forskningen pekar dessutom åt delvis olika håll (se bilaga 1), vilket till viss del kan bero på att det är en stor och heterogen grupp och att studierna haft olika upplägg. Inga tidigare större kampanjer om antibiotika riktade särskilt till personer med utländsk bakgrund Folkhälsomyndigheten har översatt patientinformation om antibiotika vid vanliga infektioner till sex olika språk. Det finns även information om antibiotika och antibiotikaresistens på olika språk på webbplatsen 1177. Som en del av uppdraget frågade vi Stramagrupperna om deras erfarenheter av att arbeta med inriktning mot personer med utländsk bakgrund, och svaren visar att insatserna skiljer sig åt bland olika grupper i olika landsting och regioner. En del uppger exempelvis att man har informerat om de översatta patientinformationsbladen, bland annat i samband med vårdcentralsbesök. Andra uppger att de har utbildningar för läkare som är utbildade utomlands. Vi känner 14

dock inte till någon större kampanj eller större särskilda informationsinsatser om antibiotika och antibiotikaresistens riktade till personer med utländsk bakgrund. Trots översatt informationsmaterial om antibiotika saknas fortfarande kunskap om hur materialet används av de avsedda målgrupperna. Tidigare studier har dock visat att utsatta grupper i samhället sällan tar del av traditionella informationsbudskap. Målet med detta uppdrag var att ta fram kunskap som belyser målgruppernas kunskap, attityder och erfarenheter när det gäller antibiotika men också att se vilka behov som finns för att kunna utveckla adekvata insatser och öka medvetenheten om rationell användning av antibiotika bland dessa grupper. Somaliska och irakiska grupper valdes ut för intervjuer Inom gruppen personer med utländsk bakgrund valdes personer från Somalia och Irak som målgrupper för fokusgruppdiskussioner. Dessa grupper anses intressanta för uppdraget av följande skäl: Båda representerar två stora grupper av personer med utländsk bakgrund som enligt tidigare studier har specifika hälsobehov. Det finns i dag en mängd insatser och åtgärder som har riktats mot dessa grupper för att främja deras hälsa. 15

Syfte Syftet med denna rapport är att: 1. beskriva de processer som har bedrivits inom ramen för uppdraget 2. belysa de faktorer som främjar och hindrar att antibiotika används på rätt sätt samt identifiera de somaliska och irakiska målgruppernas behov av en ökad kunskap om antibiotikaresistens och rationell antibiotikaanvändning 3. presentera förslag till åtgärder baserat på identifierade problem och behov bland målgrupperna, samt ramverket för en kommunikationsplan som beskriver hur arbetet med rationell antibiotikaanvändning bland personer med utländsk bakgrund skulle kunna bedrivas. 16

Bakgrund Detta kapitel belyser antibiotikaresistens ur ett globalt perspektiv samt beskriver kortfattat det svenska arbetet mot antibiotikaresistens. Vi redogör även för hur man ser på begreppet svårnådda grupper inom folkhälsoarbetet. Avslutningsvis beskriver vi hur det tidigare svenska arbetet anknyter till detta nuvarande uppdrag med svårnådda grupper. Antibiotikaresistens är ett globalt folkhälsohot Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) har förekomsten av multiresistenta bakterier ökat kraftigt globalt under de senaste åren och särskilt inom hälso- och sjukvården (1). Enligt vissa beräkningar dör årligen åtminstone 25 000 personer i Europa, 23 000 i USA och 30 000 i Thailand till följd av en infektion med resistenta bakterier. Antibiotikaresistens innebär många dödsfall men även återkommande sjukhusbesök, längre vistelser på sjukhuset, dyra behandlingar och minskad produktivitet för den som drabbas och för samhället. De ekonomiska kostnaderna i samband med antibiotikaresistens är höga och beräknas till 1,5 miljarder Euro per år inom EU. I USA är kostnaden 20 miljarder USD varje år inom hälso- och sjukvården och 35 miljarder USD för minskad produktivitet till följd av antibiotikaresistens (2, 3). En nyligen publicerad rapport från WHO behandlar antibiotikaresistens ur ett globalt perspektiv, och den visar att det krävs samlade krafttag för att minska den ökande resistensutvecklingen. En viktig åtgärd är att öka medvetenheten om antibiotika och antibiotikaresistens (4). Svenskt arbete mot antibiotikaresistens Sverige ses globalt som ett föredöme och ett föregångsland i arbetet mot antibiotikaresistens. I ett internationellt perspektiv har Sverige både en låg antibiotikaförbrukning och en låg resistensutveckling (5). Några viktiga bidragande orsaker till vårt förhållandevis gynnsamma läge är en reglerad försäljning av antibiotika och välfungerande övervakningssystem för antibiotikaförsäljning och antibiotikaresistens. Sverige har också utvecklat ett systematiskt arbetssätt mot antibiotikaresistens sedan 1990-talet där nätverket Strama (Strategigruppen för rationell användning och minskad antibiotikaresistens) haft en central roll och varit en drivkraft i arbetet. Strama bildades 1995 som ett nätverk av myndigheter och organisationer på nationell nivå, sammanknutet med ett nätverk av lokala Stramagrupper. Tidigare fanns ett nationellt Stramaorgan under Socialdepartementet men 1 juli 2010 gick det tidigare nationella Stramas uppdrag över till Smittskyddsinstitutet, nuvarande Folkhälsomyndigheten. Lokalt finns Stramagrupper i samtliga landsting och regioner. 17

Några viktiga framgångsfaktorer för det svenska arbetet är samverkan mellan olika professioner och strävan efter att stödja arbetet mot antibiotikaresistens med olika verktyg (t.ex. med behandlingsrekommendationer som vägleder läkare om förskrivning av antibiotika samt andra föreskrifter såsom basala hygienrutiner som tillämpas av all hälso- och sjukvårdspersonal i sitt arbete), såväl lokalt som nationellt samt inom och mellan olika sektorer och aktörer i samhället (6). De lokala Stramagruppernas aktiva arbete med att bland annat övervaka och följa upp antibiotikaanvändningen har bidragit till minskad onödig antibiotikaanvändning och ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer. Både förskrivare och allmänhet i fokus i svenskt arbete Läkare har ett stort ansvar för en rationell användning eftersom endast de (med vissa särskilda undantag) kan ordinera eller förskriva antibiotika. Läkare är och har därför varit en central målgrupp i arbetet för att förbättra antibiotikaanvändningen. Men även allmänhetens kunskap, attityder och beteenden spelar roll, så riktad information till patienter och grupper i befolkningen har också länge varit en del i det nationella och lokala strategiska arbetet. Svårnådda grupper inom folkhälsoarbetet Begreppet svårnådda grupper inom folkhälsoarbetet är komplext och mångtydigt, och har många innebörder beroende i vilken kontext begreppet används. Ibland kan det uppfattas stigmatiserande. Inom folkhälsoarbetet har begreppet använts för att referera till de målgrupper man har svårt att komma i kontakt med eller de grupper som har svårt att bli involverade eller mobiliserade när det gäller folkhälsointerventioner och åtgärder. Det kan handla om minoriteter, etniska grupper, hemlösa, barnfamiljer, ensamstående, äldre, unga människor, kvinnor, män, personer med olika missbruk osv. Dessa svårnådda grupper är osynliga en hidden population eller otillgängliga underserved, och dessutom saknas ofta kunskap om dessa grupper. Innovativa arbetssätt har utvecklats inom folkhälsoarbetet för att närma sig de som kallas för svårnådda grupper. Till exempel identifieras lämpliga arenor och kanaler samt anpassade budskap för att nå ut till alla (7-9). Det är dock viktigt att inte skuldbelägga svårnådda grupper utan hitta lämpliga arbetssätt och metoder som gör det lättare att samarbeta med dem (10, 11). Rätten till hälsa WHO definierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Följaktligen förespråkar WHO hälsa som mänsklig rättighet oberoende av religion, kultur eller politiska åsikter. Fysiska, psykiska och sociala faktorer är avgörande för en god hälsa. Andra faktorer såsom boende, arbetsliv, ekonomisk möjlighet, socialt nätverk är grundläggande förutsättningar för en god och jämlik hälsa och kallas för hälsans bestämningsfaktorer. 18

Staterna ska vidta åtgärder för att säkerställa att den mänskliga rättigheten till hälsa uppfylls, och dessa åtgärder omfattar fundamentala insatser för att minska spädbarnsdödligheten, främja barns hälsa och mödravård, förbättra samhällets hälsovård och förebygga epidemier och andra hälsohot mot medborgare. Staterna ska också skapa förutsättningar som garanterar tillgången till hälso- och sjukvård för alla på lika villkor. De har en skyldighet att bedriva en politik som förebygger sjukdomar och som därmed leder till bästa uppnåeliga hälsa för alla människor. Detta går i linje med det övergripande målet för folkhälsopolitiken och den svenska hälso- och sjukvårdslagen (12). WHO menar att hälsans bestämningsfaktorer, hälso- och sjukvården och statens ansvar är avgörande för en god hälsa. Tillgängligheten till vård har fyra dimensioner: 1. icke-diskriminering 2. fysisk tillgänglighet 3. ekonomisk tillgänglighet 4. tillgänglighet till information. Erfarenheter från tidigare arbete kan tas tillvara i uppdraget att nå svårnådda grupper I detta uppdrag ska Folkhälsomyndigheten fokusera på svårnådda grupper, och särskilt personer med utländsk bakgrund. Som tidigare nämnts har vi haft fokusgruppdiskussioner för att få djupare insikter om kunskap, attityder och beteenden relaterade till antibiotika. Inom EU har en undersökning om attityder och kunskap om antibiotika och antibiotikaresistens genomförts i två omgångar (2009; 2013). Resultaten visar att det finns stora skillnader mellan medlemsstaterna. Allmänheten i Sverige har generellt goda kunskaper om antibiotika men attityderna varierar. Människor i norra Europa förbrukar generellt mindre antibiotika än människor i södra Europa (22). Kvinnor är mer villiga än män att förbruka antibiotika. Likaså är personer med låg utbildning samt låg inkomst mer villiga att använda antibiotika än personer med hög utbildning eller hög inkomst. (5). I Sverige har förbrukningen av antibiotika minskat markant med 40 procent sedan mitten av 1990-talet. Äldre och små barn tillhör de åldersgrupper som förbrukar mest antibiotika, men särskilt bland barn ses en kraftig minskning. Sedan mitten av 1990-talet har förbrukningen minskat med 71 procent i åldersgruppen 0 4 år. Såväl nationella som lokala informationsinsatser har genomförts för att minska överförskrivning av antibiotika vid vanliga infektioner hos barn. Bland dem kan nämnas föräldrautbildning om infektioner och antibiotika som genomförs av barnsjuksköterskor på BVC samt utbildningar och utbildningsmaterial riktat till förskolepersonal. Inga större särskilda insatser har alltså riktats till personer med utländsk bakgrund. Alla erfarenheter från tidigare informationsinsatser är dock värdefulla att ta lärdom av vid insatser för att nå personer med utländsk bakgrund. 19

20 Flera av de tidigare informationsinsatserna har utgått från statistik över antibiotikaförskrivning; exempelvis har en hög förskrivning till barn legat till grund för insatser till småbarnsföräldrar. Tillgången till sådan statistik kan också vägas in när det gäller att prioritera målgrupper inom ramen för detta uppdrag.